Este documento describe el desarrollo de un Programa Municipal de Cuidados Paliativos en el Departamento de Salud Pública de Rosario, Argentina. El programa consiste en tres unidades: una unidad de cuidados paliativos para adultos, una unidad para niños y una unidad de cuidados domiciliarios. Los resultados muestran un aumento significativo en el consumo de opioides y una mejora en el control de síntomas después de la creación del programa. El programa atendió al 41,6% de la población que requería cuidados paliativos con un tiempo de espera

1. DISNEA EN CÁNCER
2012
Presentación realizada en
III Conferencia latinoamericana
Asociación Argentina de Medicina Respiratoria
Buenos Aires 10-12 Mayo 2012
Dr. Hugo A. Fornells

2. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE
ORIGINAL ARTICLE
Early Palliative Care for Patients with
Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer
Jennifer S. Temel, M.D. Massachusetts General Hospital Boston
N. ENGL J MED 363;8 August 19, 2010
Estudio randomizado:
Mejoría significativa en Calidad de Vida y Estado de Ánimo. Menos
tratamientos agresivos al final de la vida. Mayor sobrevida

3. Development of a Municipal Palliative Care Program in the Public Health
Department in Rosario, Argentina
Fornells H, Mc Garrell D, Alvarez M, Conforti V, Willems D, Binelli S, Armando A, Amigo P*. Municipal Palliative Care Program, Department of Public Health, Rosario, Argentina. *Capital Health Palliative Care Program,
Edmonton, Alberta, Canada.
Introduction: 100%
Methods: 90%
Rosario is a city in Argentina with a million inhabitants. The public 80% not seen
Data from all patients admitted to the program from 2004 to
health system serves 300,000 people, with around 500 deaths per 70%
2005 was reviewed. The opioid consumption was evaluated 60%
year due to cancer. The Municipal Palliative Care Program was 50% UCPAR
created in 2004, consisting of the Adult Palliative Care Unit and compared to the year before the creation of the program. 40% inpatient
(UCPAR), the Pediatric Palliative Care Unit (UCPP) and the Other items evaluated were the percentage of the palliative 30%
20% UCPAR
Domiciliary Palliative Care Unit (UCPD). population seen, the waiting time for the admission to the 10% ambulatory
0%
program, symptom control using ESAS and place of death.
Year 2004
Results:
The opioid consumption per year by adult patient expressed in
MEDD (Morphine equivalent daily dose) increased from 1,038 Symptom control:
grams before the creation of the program to 4,576.18 grams the In over 50% of the patients seen, adequate symptom
year after the creation of the program and to 4,691.31 grams the control was obtained for pain, dyspnea, nausea,
subsequent year. anxiety and low mood.
5000
Place of death:
4000 39% of adult patients admitted to the UCPAR died in
3000 2003 hospital (45 of 93 patients in 2004, 31 of 71 patients in
2004 2005), whereas 100% of the pediatric palliative patients
2000 admitted to the UCPP died in hospital (85 patients in
2005
1000 2004, 70 patients in 2005).
66% of the palliative patients admitted to UCPD died at
0
YEAR home (45 of 69 patients in 2004 and 2005).
Before the program : 2003 1038.76 grs
After the program: 2004 4576.18 grs
2005 4691.31 grs
Symptom On admission Controlled
Access: Pain 72,5% 64,8%
Multidisciplinary team: In the year 2004, of the population served by the Municipal Health
In all the Units, the teams are comprised by full-time nurses Service of Rosario, 500 deaths were due to advanced cancer. Of Low mood 54,9% 50%
and physicians; and part-time pharmacists, physiotherapists, these, 136 patients were seen by the ambulatory service and 72
patients were admitted to the UCPAR. It is estimated that 41.6% of Anxiety 47% 50%
social workers and psychologists. The care is provided mainly
the population requiring palliative care services was seen by the
to palliative cancer patients. Program, and the waiting time for the patient to be assessed was 1 Dyspnea 27% 57%
day (mean).
Nausea 15% 50%
The development of the Municipal Palliative Care Program in Rosario, Argentina was made possible by an agreement between the IAHPC and the Public Health Department of Rosario

6. DISNEA
• Es una experiencia subjetiva de disconfort
respiratorio que consiste en sensaciones
cualitativamente distintivas que varían en
intensidad
• Es subjetiva
• Taquipnea no es disnea
• Como el dolor , es multidimensional,
intensamente personal

7. DISNEA
• Prevalencia:
Pacientes con cáncer : 50%
Pacientes con cáncer en fase terminal: 70%
Pacientes con cáncer pulmón terminal: 90%
Tiempo con Disnea:
más de tres meses en estadío terminal de cáncer

8. DISNEA
en Cáncer Avanzado
CAPACIDAD FUNCIONAL
95,6% se intensifica al subir escaleras
47,8% se intensifica al caminar lento
52,2% se intensifica al vestirse
56,5% se intensifica al hablar o comer
26 % persiste aún durante el reposo

9. DISNEA
en Cáncer Avanzado
CALIDAD de VIDA
Para mejorar disnea Disminuye actividades
Aislamiento social
Depresión, fatiga, insatisfacción con la vida,
distrés emocional

10. DISNEA
en Cáncer Terminal
• El deseo de vivir se relaciona con la severidad de la
disnea
• Es causa de sedación terminal en 25 a 53% de
pacientes con síntomas no controlados que
requieren esta acción terapéutica
• Ha sido asociada a distrés espiritual
• Produce distrés en cuidadores y staff.
• Es más probable que muera en hospital.

11. DISNEA
Fisiopatología
• Es compleja y no totalmente conocida
• Respiración normal: actividad rítmica respiratoria del
centro respiratorio en tronco encefálico
• Estimulado por :
Mecanorecptores: en vías aéreas, parénquima pulmonar,
músculos intercostales, diafragma
Quimioreceptores: en aorta, cuerpos carotídeos, médula
(hipoxia e hipercapnia)

12. DISNEA
Fisiopatología en cáncer
• Usualmente por distorsión y estimulación de
mecano receptores y los gases arteriales pueden
ser normales
• Fatiga y Debilidad en Músculos Respiratorios
pueden ser factores contribuyentes

13. Esquema de la Construcción
de un Síntoma
1. PRODUCCIÓN CONSTRUCCIÓN
2. PERCEPCIÓN MODULACIÓN
ESTADO COGNITIVO
ÁNIMO
3. EXPRESIÓN CREENCIAS
CULTURA
BIOGRAFÍA
TRATAMIENTO

14. DISNEA
Manifestaciones Clínicas en Cáncer
• La propia descripción del paciente es el único
indicador confiable de disnea
• Típicamente es crónica con episodios agudos
• Disnea episódica: mayor fuente de distrés para
paciente y familia

15. DISNEA
Evaluación Clínica
• Relación con actividades diarias
• Descripción cualitativa
• Intensidad ( ESAS, the «Oxygen Cost» Diagram)
• Tiempo: aguda, crónica, episódica
• Factores precipitantes (actividades estrés)
• Factores de alivio (reposo, aire, oxígeno)
• Síntomas asociados (10)
• Historia subyacente (EPOC)
• Medicación usada y su resultado
• Otros tratamientos y sus resultados (kinesioterapia)
• Impacto: en ánimo, sueño, actividades

16. Registro

17. DISNEA
Examen físico y Tests
• Signos vitales
• Color de piel
• Músculos accesorios, labios, capacidad de hablar
• Posición
• Auscultación
• Evaluación cognitiva: MMT
• Radiografía
• ECG
• Espirometría
• Saturación de Oxígeno y Gases en Sangre

20. DISNEA
Tratamiento
• Derrame pleural maligno. Control a largo término
• Pleurodesis: 64% a 84% de éxito a un mes en radiología
o sintomático.
• Pleurodesis con un esclerosante es superior a
pleurodesis sola, y talco es el esclerosante standard.
Shaw P. Pleurodesis for malignant pleural effusions.
Cochrane Database Syst Rev. 2004;CD002916
• Ensayos randomizados pequeños (5 ensayos, 145
pacientes) técnica con toracoscopía es superior (éxito
hasta en 96%)

21. DISNEA en CÁNCER
Tratamiento
• Derrame pleural
• Drenaje pleural con catéter:
un ensayo randomizado comparado con
pleurodesis con doxycyclina: mejoría equivalente
en la disnea, calidad de vida comparable y
sobrevida equiparable. Putnmam JB. Outpacient management of of
malignant pleural effusion by a chronic indwelling pleural catheter. Ann Thorac Surg.
2000;69:369-375

22. DISNEA en CÁNCER
Tratamiento
• Oxígeno: Evidencia fuerte sobre uso de oxígeno en
EPOC, con aumento de sobrevida y mejoría de
síntomas durante ejercicio.Lorenz. Evidence for improvement palliative
care at the end of life: a systematic review. Ann Int Med. 2008; 148. 147-159.
• Evaluar respuesta sintomática, ya que no siempre
mejora la disnea, especialmente si no hay hipoxemia.
• Aire puede mejorar la disnea, enfriando la segunda y
tercera rama del trigémino
• Aire ha demostrado el mismo beneficio que oxígeno en
un estudio de pacientes con cáncer con hipoxemia
transitoria.Bruera E. A randomized controlled trial of supplemental oxygen vs air
in cancer patients with dyspnea. Palliat Med. 2003;17:659-663

23. DISNEA en CÁNCER
Tratamieto
• OPIOIDES:
Principal tratamiento de la disnea al final de la vida
Numerosos estudios randomizados en EPOC al
final de la vida. JENNING AL. A systematic review of the use of opioids in
the manegement of dyspnea. Thorax 2002; 57. 939-954
Dos estudios randomizados en pacientes con
cáncer opioides vs placebo, mejoría en disnea.
BenAharom I.Interventions for alleviating cancer related dyspnea. A systematic review. J
Clin Oncol. 2008; 26:2396-2404

24. DISNEA en CÁNCER
Tratamiento
• OPIOIDES
Temor de algunos clínicos por depresión
respiratoria o acelerar el proceso de muerte.
Pacientes alivian la disnea, pueden disminuir
frecuencia respiratoria, no baja O2, no aumenta
CO2. Clements KE. Is there a higher risk of respiratory depression in opioid
naive palliative care patients during symptomatic therapy of dyspnea with strong
opioids? J Palliat Med. 2008;11:208-216.
Clements KE. Effects of hydromorphone on ventilation in palliatve care patients
with dyspnea. Support Care Cancer. 2008; 23: 157-160.

25. DISNEA en CÁNCER
TRATAMIENTO
• OPIOIDES
Dosis de inicio:
sin opioides previos: c/ 4hs
5 mg de morfina
o
5 mg de oxicodona
o
1 mg de hidromorfona
con opioides previos:
subir 25 a 50% la dosis

26. DISNEA en CÁNCER
TRATAMIENTO
• OPIOIDES NEBULIZADOS
7 ensayos: 5 en EPOC, 2 en cáncer no mostraron
beneficios. Viola R. The management of dyspnea in cancer patients. A systematic
review. Support Care Cancer 2008; 16:329-337
Un estudio no randomizado mostró beneficio en
82% de pacientes con fetanilo nebulizado.Coyne PJ.
Nebulized fentanyl citrate improves patient’s perception of breathing, respiratory rate, and
oxygen saturation in dyspnea. J Pain Symptom Manage. 2002; 23: 157-160

27. DISNEA en CÁNCER
Tratamiento
• Opioides nebulizados Relief of incidental dyspnea in
palliative cancer patients: a pilot, randomized, controlled trial
comparing nebulized hydromorphone, systemic hydromorphone,
and nebulized saline. J. Pain Symptom Manage. 2008; 36: 29-38
Disnea incidental. En cada paciente se comparan las 3 opciones:
5 mg de hidromorfona en 10 minutos de nebulización, hidromorfona sistémica
(entre 0,2 y 11 mg), y solución salina nebulizada. Disnea se evaluó por
EVA 10, 20, 30 y 60 minutos luego del tratamiento.
Intensidad media de la disnea entre 5,3 y 5,6.
Alivio de 1 (hm nebuliz), 0,9 (hm parenteral), 0,8 (suero nebuliz), con mejoría
en ritmo cardíaco, frecuencia respiratoria y saturación O2.
Apreciación subjetiva de los pacientes, no hubo diferencia con cada tto.

28. Opioides en Disnea
Vía de administración
• “No hay evidencia que los opioides nebulizados sean
superiores a los sistémicos.
• Los estudios positivos de opioides nebulizados fueron casi
todos no controlados con placebo.
• Los resultados con opioides sistémicos están demostrados
en múltiples estudios contra placebo.
• No está claro si son efectivos los opioides nebulizados, por
eso siempre preferimos opioides subcutáneos, endovenosos
u orales”. Prof. Eduardo Bruera. 30 abril 2012.

29. DISNEA en CÁNCER
TRATAMIENTO
• TRANQUILIZANTES:
Ansiolíticos:
pueden ser efectivos en circunstancias
específicas como episodios de ansiedad mayor.
Interacción farmacológica con opioides.
Prometazina: en EPOC un ensayo a doble ciego
controlado con placebo la combinación de
morfina más prometazina mejoró la tolerancia al
ejercicio. Light RW. CHEST. 1996; 109, 975-981

31. Disnea en Agonía
Disnea en Agudización
• 0
E
Agudización
De
C Enfermedad crónica
1
O
2
G
3
4
T I E M P O

32. DISNEA en CÁNCER
Medidas no farmacológicas
• Actividad: plan, descansos, asistencia en
alimentación, higiene
• Medio ambiente: tranquilo, ordenado, ventana,
no vapor, no humo, no olores fuertes,
accesibilidad a medicamentos, oxígeno
• Educación paciente y familia: miedo,
ansiedad, signos y síntomas de alarma
• Otras: masaje, kinesioterapia,
acupuntura, música, técnicas de
relajación

33. Disnea en Cáncer
• Es una experiencia subjetiva
• Taquipnea no es disnea
• Evaluación, medir intensidad para guiar el tratamiento
• Opioides son el pilar del tratamiento
• Es posible mejorar la calidad de vida y el sufrimiento del
paciente disneico con adecuado Cuidado Paliativo