guía de manejo de trauma de torax

1. GUIAS Código:
MANEJO DE URGENCIAS
Versión: 01
Fecha Aprobación: 08/01/2014
Página: 1 de 10
TRAUMA DE TÓRAX
Fidel Camacho Durán, MD, FACS
Profesor de Cirugía y Director del Programa de
Postgrado de Cirugía de Tórax
Universidad El Bosque
JefeSección de Cirugía de Tórax
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Mauricio Velásquez, MD
Fellow del Programa de Postgrado de Cirugía de Tórax
Universidad El Bosque
Bogotá, Colombia
INTRODUCCIÓN
l paciente con trauma torácico representa un
gran reto para el personal de los servicios de
Durante la Segunda Guerra Mundial aparecen
guías para el manejo de las heridas torácicas.
La experiencia de las guerras avanzó el cono-
cimiento sobre el trauma torácico, que luego
urgencias, por cuanto múltiples estructuras vino a aplicarse al manejo de los heridos en los
vitales pueden resultar lesionadas, tanto por trau-
ma cerrado como por trauma penetrante, o com-
binado, y porque la conducta a seguir no solo está
influenciada por el tipo de traumatismo, sino tam-
bién por el tiempo de evolución, el mecanismo
de la lesión y la presencia o no de lesiones asocia-
das. Solo los servicios de urgencias que cuenten
con personal entrenado, con normas de manejo
definidas, con auditoría académica permanente
están en capacidad de manejar adecuadamente
estos pacientes.
En el Papiro de Edwin Smith, que data de 3000 ó
2500 a. C., se menciona una herida penetrante en el
esternón. El Papiro de Edwin Smith que repo-
sa en la Academia de Medicina de Nueva York es
una copia, de cerca del año 1600 a. C.
Los griegos y los romanos consideraron que las
heridas del tórax eran mortales. Galeno reporta el
manejo de una herida torácica abierta con empa-
quetamiento.
conflictos civiles y en las víctimas de los acciden-
tes de tránsito.
El trauma se ha convertido en una enfermedad
endémica, en gran parte por los accidentes de
tránsito. En los Estados Unidos, de todos los ingre-
sos a los servicios de urgencias de los hospitales
de tercer nivel, 369.727 pacientes (43%) ingresan
por accidentes de tránsito con trauma cerrado de
tórax, con una tasa de mortalidad de 5%, mientras
que las lesiones penetrantes por arma de fuego y
cortopunzante suman 50.189 pacientes (6%), con
mortalidad de 16%; se estiman 16.000 muertes
anuales atribuibles a trauma de tórax.
En Colombia la máxima mortalidad se debe a he-
ridas por armas de fuego, seguida de las causa-
das por trauma cerrado. La tasa de mortalidad es
de 14-20% en las producidas por arma de fuego
comparado con un 4 y 15% en los accidentes de
tránsito (DANE, 1999). Se calcula que 20 a 25% de
137
E

2. Guías para Manejo de Urgencias
todas las muertes traumáticas son debidas a trau-
mas torácicos y que estos son uno de los princi-
pales factores contribuyentes en la falla orgánica
múltiple de los pacientes politraumatizados. Sin
embargo, la gran mayoría de los traumatismos
cerrados y penetrantes pueden ser tratados con
simple observación, manejo del dolor y con tora-
costomía.
Recientemente se han publicado trabajos que re-
saltan la bondad de utilizar antibióticos profilácti-
cos en el trauma de tórax, penetrante o cerrado,
que requiera toracostomía cerrada como parte del
manejo (Sanabria, 2007): se ha demostrado que
se disminuye la incidencia de empiema y de neu-
monía postraumática (Holzheimer, 2006; Sanabria
y col., 2006).
MECANISMOS DE TRAUMA
El trauma de tórax se clasifica como
Trauma abierto
Trauma cerrado
El trauma abierto es el más común en nuestro me-
dio y es causado por heridas por arma blanca o
por arma de fuego. Las lesiones por arma blanca
se limitan al tejido comprometido en el trayecto
de la herida, a diferencia de las heridas por arma
de fuego, que afectan el tejido comprometido en
el trayecto del proyectil y también los tejidos cir-
cundantes por razón de la energía cinética trans-
ferida por el proyectil. Se consideran proyectiles
de alta o baja energía de acuerdo a la velocidad
(alta energía si >800 metros/segundo).
El trauma de tórax cerrado resulta de la transfe-
rencia de energía secundaria a la desaceleración del
objeto que lo golpea y se asocia con una alta
mortalidad.
Además de los mecanismos físicos del trauma de
tórax, existen mecanismos fisiopatológicos, cuya
comprensión es fundamental para proveer el de-
bido tratamiento. En el tórax se concentran cinco
formas de injuria que pueden llevar rápidamente a
la muerte (Khandhar et al., 2007):
138
• Obstrucción de la vía aérea por lesiones del
árbol traqueobronquial, secreciones pulmo-
nares o hemorragia
• Pérdida de la capacidad de oxigenación o
ventilación de los pulmones por hemotórax,
neumotórax o contusión pulmonar
• Hemorragia exsanguinante
• Falla cardiaca por contusión cardiaca o ruptu-
ra de una válvula cardiaca
• Taponamiento cardiaco
EVALUACIÓN CLÍNICA
La presentación clínica depende de la gravedad
del trauma, del tipo de trauma (cerrado, penetran-
te, combinado), del tiempo transcurrido desde el
momento del trauma, de los órganos y/o sistemas
comprometidos y de las lesiones asociadas.
La evaluación de los pacientes debe ser rápida
y metódica, evitando que pasen inadvertidas
lesiones, por lo cual se recomienda seguir los li-
neamientos del ATLS®
del Colegio Americano de
Cirujanos para la evaluación de los pacientes trau-
matizados:
1. Revisión primaria.
2. Resucitación de las funciones vitales.
3. Revisión secundaria detallada.
4. Cuidados definitivos.
La hipoxia es el fenómeno común al que llevan
las lesiones torácicas y es el mayor responsable de la
mortalidad. El manejo inicial debe estar enca-
minado a reconocer las cinco lesiones que pro-
ducen hipoxia y que de no tratarse rápidamente
llevan a la muerte:
• Obstrucción de la vía aérea
• Neumotórax a tensión
• Tórax inestable

3. Guías para Manejo de Urgencias
• Hemotórax masivo
• Taponamiento cardíaco
El diagnóstico de estas lesiones se fundamenta
en un cuidadoso examen físico, y el tratamiento
se debe iniciar sin retardos por esperar los exáme-
nes paraclínicos.
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA
Es potencialmente letal, porque la incapacidad de
llevar aire a los pulmones produce hipoxemia sis-
témica y la muerte. La prioridad es asegurar una
vía aérea permeable, por cualquiera de los méto-
dos, en todo paciente con alguno de los siguien-
tes parámetros:
• Escala de Coma de Glasgow < 8
• Hemorragia no controlada de la vía aérea
• Apnea
• Incapacidad de mantener la oxigenación por
otro método
• Estridor progresivo
• Frecuencia respiratoria < de 8 ó > 32 por mi-
nuto.
• PaO2
< 50 mm Hg. Con FIO2
100%.
Los pacientes traumatizados frecuentemente se
presentan con lesiones asociadas o con la sospe-
cha de ellas, por lo cual el aseguramiento de la vía
aérea no es fácil y puede requerir el uso de dife-
rentes dispositivos, como las cánulas de Guedel, las
máscaras laríngeas, los combitubos, los dispo-
sitivos de Fast track y hasta la intubación conven-
cional o la cricotiroidotomía.
Son varias las causas de obstrucción de la vía aérea
en el paciente traumatizado: lesiones maxilofacia-
les (hemorragia, edema, pérdida del soporte de la
lengua), lesiones cervicales (inmovilización de la
columna cervical, hematoma prevertebral), lesiones
orofaríngeas, vómito, coágulos, cuerpos extraños y
el edema producido por las quemaduras. Todas ellas
deben descartarse y/o tratarse de inmediato.
En el contexto de la atención de un paciente con
trauma torácico, cerrado o penetrante, se debe
estar atento a cualquiera de los siguientes signos
que señalarían lesión del árbol traqueobronquial:
• Estridor
• Disnea
• Hemoptisis
• Enfisema subcutáneo
• Disfonía
• Escape aéreo persistente por una toracosto-
mía bien ubicada
• Empeoramiento del estado clínico luego de
una toracostomía bien ubicada
Las lesiones del árbol traqueobronquial se dividen en
dos según su forma de presentación:
a) Herida abierta soplante.
b) Lesión con obstrucción parcial.
En cualquiera de estas dos situaciones, lo prime-
ro es mantener la calma, considerando que si el
paciente llega vivo al hospital ello significa que
ha logrado oxigenar su sangre de alguna mane-
ra, y por lo tanto se deben evitar intubaciones he-
róicas que no permitan evaluar bien la vía aérea
superior e inferior; además, se debe suministrar
suplemento de oxígeno por máscara, completar
la revisión del paciente y trasladarlo al quirófano
para que allí todo el grupo quirúrgico discuta los
pormenores de la lesión y planee una aneste-
sia sin relajación para que el paciente continúe
respirando por sus propios medios, defienda su
vía aérea y permita que se realice una broncos-
copia, rígida o flexible, que evalúe todo el árbol
traqueobronquial y se planee adecuadamente la
cirugía o el reparo de la lesión. En los pacientes
con obstrucción parcial se debe practicar larin-
goscopia indirecta en el quirófano para definir
si hay obstrucción de la vía aérea superior. Si la
hay, está indicada una cricotiroidotomía que dé
tiempo para hacer la evaluación de toda la vía
aérea y planear su reparación.
139

4. Guías para Manejo de Urgencias
Un método no invasor que está todavía en proce- mación anatómica excelente es la Tomografía con
so de investigación que permitirá evaluar comple- Multidetectores.
tamente la vía aérea en segundos y con una infor-
Figura 1. Guía de manejo de lesiones en árbol traqueobronquial
TRAUMA TRAQUEOBRONQUIAL
HERIDA ABIERTA SOPLANTE TRAUMA CERRADO,
OBSTRUCCIÓN PARCIAL
• EVITAR INTUBACIONES HERÓICAS
• OXÍGENO POR MÁSCARA
• COMPLETAR ABCDE
• TRASLADO A QUIRÓFANO
• PLANEAR EL PROCESO CON EL
ANESTESIÓLOGO
• ANESTESIA SIN RELAJACIÓN
OBSTRUCCIÓN PARCIAL:
HERIDA SOPLANTE:
• BRONCOSCOPIA RÍGIDA
REPARACIÓN LESIÓN
• LARINGOSCOPIA:
• CRICOTIROIDOTOMÍA
• BRONCOSCOPIA
RÍGIDA
INTUBACIÓN
MANEJO CONSERVADOR
CONTROL DE DAÑOS
140

5. Guías para Manejo de Urgencias
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Sucede por el acúmulo continuado de aire en
el espacio pleural, por traumatismo penetrante
o cerrado que lesiona el parénquima pulmonar,
generalmente secundario a fracturas costales,
ruptura pulmonar por desaceleración o aplasta-
miento y aumento de la presión intratorácica. Esta
lesión produce un efecto de válvula de una sola
vía que lleva al colapso pulmonar y al desplaza-
miento del mediastino con compresión del pul-
món contralateral, genera un grave compromiso
funcional que lleva a signos de taponamiento
cardíaco y paro cardiorrespiratorio. El paciente se
ve muy comprometido, con empeoramiento en
la medida que pasan los minutos, con dolor torá-
cico, disnea, taquicardia, hipotensión, desviación
de la tráquea, ingurgitación yugular, cianosis, au-
sencia de ruidos respiratorios en el lado afectado
y timpanismo o hiperresonancia a la percusión
del tórax.
Nunca se debe esperar a hacer el diagnóstico por
radiografía de tórax: esto puede retardar el ma-
nejo y conducir a paro cardiorrespiratorio durante
los traslados; el diagnóstico, entonces, es siempre
clínico.
El manejo es la descompresión inmediata del
neumotórax, que se logra simplemente con la
colocación de una aguja gruesa (12 ó 14 French) en
el segundo espacio intercostal al nivel de la
línea clavicular media. Una vez el paciente esté
más estable, se procede a completar la revisión
y, en caso necesario, a una toracostomía para el
manejo definitivo del problema.
TÓRAXINESTABLE
El tórax inestable ocurre en alrededor del 10% de
los traumatismos torácicos, con una mortalidad de
10-15%. Se define como la presencia de fracturas
en dos o más costillas contiguas, en dos o más
segmentos de estas; sin embargo, las fracturas
costales que afectan un solo segmento pero en
varios arcos costales contiguos se pueden com-
portar también como un tórax inestable. Estas le-
siones hacen que se pierda la continuidad ósea
de la pared torácica con el resto de la caja torácica,
lo que lleva a una alteración de la mecánica venti-
latoria con disminución de la capacidad vital y de
la capacidad funcional residual. Aunque estas al-
teraciones de por sí solas no son las responsables
de todo el problema, y generalmente el parénqui-
ma pulmonar también está afectado, es la suma
de estos dos factores lo que conduce a la hipoxia
y a las manifestaciones clínicas. El paciente se
presenta con intenso dolor con los movimientos
inspiratorios, disnea que puede ir de leve a seve-
ra, ansiedad, taquicardia y alteraciones en la aus-
cultación pulmonar, dependiendo del grado de
afección pulmonar y de la presencia de derrames
asociados. La radiografía de tórax es importante,
pues muestra no solo la presencia de fracturas,
sino también las alteraciones del parénquima pul-
monar y confirma la presencia de derrames o de
neumotórax.
El manejo incluye el soporte ventilatorio que el
paciente requiera, que va desde simplemente
suministrar oxígeno por máscara de no reinhala-
ción hasta soporte ventilatorio no invasor, y en los
casos severos, intubación y soporte ventilatorio
invasivo.
El suministro de líquidos endovenosos debe ser
supremamente cuidadoso, pues la sobrehidrata-
ción puede empeorar el traumatismo pulmonar y
dificultar aún más el intercambio gaseoso. El trata-
miento definitivo consiste en una muy adecuada
terapia respiratoria que permita expandir el pul-
món, evitar atelectasias, movilizar las secreciones
y evitar la hipoventilación; para ello es fundamen-
tal una adecuada analgesia, que en la mayoría de
los pacientes se logra con opioides endovenosos
o nebulizados; en pocos casos se llega a necesi-
tar analgesia peridural. La buena analgesia a fin
de evitar el dolor y poder realizar una muy buena
terapia respiratoria.
El manejo quirúrgico del tórax inestable se reserva
para los siguientes casos:
• Necesidad de toracotomía por otra lesión in-
tratorácica
141

6. Guías para Manejo de Urgencias
• Imposibilidad de retirarlos de la ventilación
mecánica
• Inestabilidad mayor de la pared torácica
• Dolor persistente grave secundario a una
mala unión de la fractura costal
• Alteración persistente o progresiva de la fun-
ción pulmonar
La estabilización quirúrgica de las fracturas costa-
les disminuye la duración del soporte ventilatorio,
la estancia en la UCI y los costos hospitalarios; ha
servido para restaurar la geometría de la pared to-
rácica, y con el tiempo mejora las pruebas de fun-
ción pulmonar; sin embargo, no se debe utilizar
en los pacientes con contusión pulmonar severa
(Pettiford et al., 2007).
HEMOTÓRAX MASIVO
El hemotórax masivo resulta de la acumulación
rápida de más de 1.500 ml de sangre en la cavi-
dad torácica. Tal condición produce aumento de la
presión dentro del hemitórax afectado, que lleva
a la compresión y desplazamiento del mediastino
hacia el lado contrario, con disminución del retor-
no venoso, que clínicamente se manifiesta por
distensión de las venas del cuello, hipotensión,
velamiento de los ruidos cardíacos y las manifes-
taciones de shock secundario a la pérdida aguda
de sangre.
El manejo de esta patología consiste en una ade-
cuada reanimación con soluciones cristaloides
por vía IV, colocación de un tubo de toracostomía,
recolección de la sangre en bolsas de transfusión
para pasarlas al paciente en caso de necesidad; el
ATLS ha definido las indicaciones para la toracoto-
mía de emergencia:
• Producción de más de 1.500 ml en la primera
hora luego del trauma.
• Producción de más de 200 ml por hora du-
rante tres horas, luego de la primera hora del
trauma.
142
• En caso de no cumplir lo anterior, el paciente
se deja en observación para cuidados de la
toracostomía.
TAPONAMIENTO CARDÍACO
El taponamiento cardíaco resulta de la acumula-
ción de sangre dentro del saco pericárdico, que
es una membrana no distensible, lo cual lleva a
compresión progresiva del corazón.
Este tipo de lesión ocurre principalmente por trau-
matismos penetrantes, pero también los trauma-
tismos cerrados pueden producir sangrado dentro del
pericardio.
El paciente se presenta en el servicio de urgencias
con signos de shock y clásicamente se ha descri-
to la tríada de Beck como patognomónico de ta-
ponamiento cardiaco. Sin embargo, estos signos
solo se encuentran en 30 a 50% de los pacientes.
Incluyen:
Ingurgitación yugular
Hipotensión
Ruidos cardíacos velados
Algunos pacientes pueden presentarse hemo-
dinámicamente estables a pesar de tener un
hemopericardio, por lo cual está indicada una
ecocardiografía subxifoidea, que ha demostrado
buena sensibilidad y buena especificidad, y que,
además, puede ser realizada por los cirujanos que
han venido entrenándose cada día más en prác-
tica de dicho estudio con un buen desempeño
(Mandfavia et al., 2004; Sisleyet al., 1998).
El tratamiento consiste en trasladar rápidamente
al paciente al quirófano para practicar toracotomía
de urgencia y una pericardiotomía que evacúe el
hemopericardio y permita explorar el corazón y
los grandes vasos en busca de la lesión primaria.
Este manejo sólo debe ser realizado por personal
bien entrenado, por cuanto los riesgos tanto de
lesiones iatrogénicas en el paciente como de le-
siones accidentales en el personal de salud son
muy altos.

7. Guías para Manejo de Urgencias
CONTUSIÓN CARDIACA
El trauma cerrado del corazón es la lesión miocár-
dica producida por la transferencia de energía al
músculo cardíaco y significa uno de los mayores
retos diagnósticos para el cirujano de trauma; esta
lesión puede variar desde una contusión cardíaca
menor hasta una ruptura cardíaca.
Las lesiones provocadas por trauma contuso del
corazón son debidas principalmente a accidentes
de tránsito a alta velocidad en la mayor proporción
y, en menor proporción, a caídas de alturas, a trau-
mas violentos directos o a lesiones por estallido;
más raro es que resulte como lesión iatrogénica
al aplicar maniobras de masaje cardíaco durante
una reanimación cardiopulmonar. Las lesiones
incluyen contusión cardiaca, ruptura de la pared
cardíaca, ruptura del septo, daño valvular, daño a
un vaso coronario y laceración al pericardio. Los
mecanismos implicados en la lesión comprenden
la desaceleración rápida, la transferencia direc-
ta de energía durante el impacto en el tórax y la
compresión del corazón entre el esternón y la co-
lumna (Orliaguet et al., 2001).
Los pacientes con lesiones graves del corazón no
alcanzan a recibir atención médica y fallecen en
el lugar de la escena, mientras que los que logran
acceder con signos vitales presentes a un centro de
trauma tienen una tasa de supervivencia de
alrededor de 50%; ello depende de la agresividad con
que se busque la lesión cardiaca.
La mayoría de los pacientes al momento de la
consulta son asintomáticos; se ha reportado que
fracturas costales múltiples, presencia de soplos
nuevos en la auscultación cardíaca y los estigmas
de traumatismo en el tórax son indicadores para
aumentar la vigilancia y sospechar lesión del co-
razón.
El manejo comprende electrocardiograma y mo-
nitoreo cardíaco continuo durante 24 horas mien-
tras se practica ecocardiografía buscando derra-
me pericárdico y otras lesiones. Se ha relegado
el monitoreo con CPK-MB seriada, con electrocar-
diogramas seriados u otro tipo de procedimientos
diagnósticos, excepto en el paciente con trastor-
nos metabólicos, el paciente anciano o cardiaco
y/o hemodinámicamente inestable, por la alta po-
sibilidad de comorbilidad y de lesiones asociadas,
donde se justifica el seguimiento.
CONTUSIÓN PULMONAR
Es la lesión del parénquima pulmonar secundaria a
la dispersión de la energía, bien sea por trau-
matismo cerrado o, en el área circundante, por
traumatismo penetrante, generalmente produci-
da por proyectiles de alta energía.
En este tipo de lesiones ocurre daño en la micro-
vasculatura pulmonar con la consiguiente extra-
vasación de glóbulos rojos, plasma y proteínas al
intersticio y al alvéolo, lo que lleva a cambios fisio-
lógicos que pueden ir de leves a graves, como au-
mento del shunt intrapulmonar, disminución de
la distensibilidad pulmonar con hipoventilación,
aumento del trabajo respiratorio y alteraciones en
el intercambio gaseoso.
El diagnóstico se realiza por la sospecha clínica
basada en la historia clínica de un traumatismo de
alta energía, cerrado o penetrante, y por radiogra-
fía de tórax. Los hallazgos en la radiografía depen-
den de la gravedad de la contusión; 70% de los
pacientes ya tienen infiltrados alveolares en la pri-
mera hora luego del trauma, mientras que el 30%
restante lo hace en las siguientes seis horas; por
ello una placa inicial normal no descarta la contu-
sión pulmonar. Otros hallazgos en la radiografía
incluyen signos de consolidación con broncogra-
ma aéreo y áreas de atelectasia.
El manejo de esta condición clínica depende de la
gravedad de la contusión; consiste en adecuado
soporte con oxígeno, terapia respiratoria, control
del dolor. En los siguientes casos se debe evaluar
la necesidad de soporte ventilatorio invasor:
PaO2 < 60 con FIO2 de 50%
Frecuencia respiratoria < 8 o mayor de 32 por
minuto
Relación PaO2/FIO2 < 300
143

8. Guías para Manejo de Urgencias
Un aspecto controversial en el tratamiento ha sido el
manejo de los líquidos endovenosos; aparece
claro que se debe evitar la sobrecarga de líquidos y,
de ser necesario, instalar la medición de la pre-
sión venosa central para monitoreo continuo del
volumen intravascular.
TRAUMA ESOFÁGICO
El trauma del esófago es una lesión que cada día se
observa con mayor frecuencia y que tiene el
potencial de producir gran morbimortalidad si no
se reconoce a tiempo.
El esófago puede resultar lesionado en los tres
segmentos en los que se ha dividido anatómica-
mente: cuello, tórax y abdomen, y el diagnóstico
de estas lesiones se fundamenta principalmente
en sospecha clínica basada en la localización ana-
tómica de la herida, el análisis del posible vector
de la herida, teniendo en cuenta que los trauma-
tismos cerrados que suceden cuando el paciente
tiene la glotis cerrada pueden hacer que el esó-
fago aumente la presión intraluminal hasta esta-
llarse. En el Hospital Universitario del Valle (Cali,
Colombia) se han realizado dos estudios sobre el
trauma esofágico, que incorporaron 106 pacientes
y que concluyen en que si un paciente sufre una
herida por arma cortopunzante en el cuello, la
probabilidad de tener una lesión esofágica es de
57%, y si es por proyectil de arma de fuego, esta
puede ascender hasta 95%, con una mortalidad
de 28,5%.
La presentación de estos pacientes depende de la
localización anatómica, del grado de contamina-
ción de la herida y del tiempo transcurrido desde la
injuria inicial; en general, los signos son:
• Disfagia
• Disnea
• Enfisema subcutáneo
• Neumomediastino
• Fiebre
• Dolor localizado
144
La radiografía de tórax puede mostrar alteraciones en
62-82% de los casos, que consisten en:
Neumotórax
Neumomediastino
Neumopericardio
Aumento del espacio retrofaríngeo
Derrame pleural
Ante una radiografía de tórax anormal o sospe-
cha de posible lesión esofágica, se procede con
esofagograma y esofagoscopia, bien sea rígida o
flexible. Estos exámenes son complementarios y
no excluyentes, y alcanzan sensibilidad de 100%
y especificidad de 99%. Además, sirven para loca-
lizar la lesión y contribuyen a planear el abordaje
quirúrgico.
El tratamiento de las heridas esofágicas está fun-
damentado en los siguientes puntos:
• Ubicación y abordaje quirúrgico adecuados
de la lesión
• Desbridamiento de la lesión
• Derivación del esófago
• Drenaje de la contaminación o colecciones
secundarias
• Evitar la desnutrición
El esófago cervical se aborda por cervicotomía iz-
quierda; el torácico, si es proximal, por toracotomía
posterolateral derecha; y si es distal, por toracoto-
mía posterolateral izquierda. Esto, por razón de las
variaciones en la ubicación del esófago en su cami-
no hasta el estómago. Las lesiones se deben repa-
rar con material absorbible de calibre 3-0, y siempre
colocar una sonda nasogástrica para alimentación.
En el caso de lesiones asociadas de la tráquea o de
lesiones vasculares, se debe interponer un parche
de músculo, bien sea de esternocleidomastoideo
o de un intercostal para cubrir la herida y evitar la
fístula. Las lesiones del esófago distal se deben
acompañar de una gastrostomía de descompre-
sión y de una yeyunostomía de alimentación.

9. Guías para Manejo de Urgencias
En algunos casos debidos a un diagnóstico tardío se
debe derivar a los pacientes con un esofagos-
toma cervical, que es necesario cuando hay:
• Contaminación extensa del tórax
• Mediastinitis
• Shock séptico
• Lesiones asociadas
• Retardo en la cirugía
TRAUMADEAORTAYGRANDESVASOS
Las lesiones de la aorta y/o los grandes vasos son
la causa común de muerte súbita en los pacientes
con traumatismos cerrados, especialmente por
accidentes automovilísticos o por caídas de altura,
aunque con el aumento de la violencia callejera
también se han convertido en lesiones comunes
secundarias a trauma penetrante por proyectiles
de armas de fuego, que aumentan de manera
dramática en los servicios de urgencias.
Las lesiones por traumatismo cerrado se produ-
cen porque existen puntos fijos en estos vasos
(las venas pulmonares y la vena cava a la aurícu-
la derecha, y la aorta descendente al ligamento
arterioso) y con el mecanismo de desaceleración
o compresión de estas estructuras contra las vér-
tebras dorsales ocurren desgarros en las paredes
vasculares, que pueden ser graves y llevar a una
hemorragia descontrolada, exanguinante, y a la
muerte; también ocurren desgarros pequeños
con sangrados que se controlan por la presión del
hematoma en el mediastino. La supervivencia de-
pende del diagnóstico y el tratamiento rápidos.
El diagnóstico de estas lesiones se fundamenta en
la sospecha clínica por el mecanismo del trauma,
en un examen físico apropiado y en una radiogra-
fía del tórax. En los centros médicos más avanza-
dos se utiliza la TAC Multidetector, que aporta imá-
genes en segundos para la evaluación en forma
extensa de todos los órganos intratorácicos.
La historia clínica debe detallar muy bien los si-
guientes aspectos:
• Tipo de arma, número de proyectiles y la dis-
tancia a la que se le disparó
• Accidentes de alta o baja energía
• Magnitud del trauma (otras víctimas en la es-
cena, estado final del vehículo, estado de las
otras víctimas, etc.)
• Estabilidad hemodinámica durante el trans-
porte
El examen físico debe registrar los siguientes
signos:
• Evidencia externa de traumatismo severo
• Fractura palpable del esternón
• Hematoma expansivo en la zona I del cuello
• Soplo interescapular
• Diferencia en la palpación de los pulsos peri-
féricos de manos y pies
• Presión venosa central elevada
• Hipotensión
La radiografía del tórax debe hacer sospechar una
lesión de grandes vasos cuando presenta
• Trayectoria transmediastinal de un proyectil
• Ensanchamiento mediastinal mayor de 8 cen-
tímetros a nivel de T4
• Borramiento del cayado aórtico
• Desviación de la tráquea hacia la derecha
• Opacidad en el ápex pleural derecho
• Elevación y desviación hacia la derecha del
bronquio derecho
• Desviación hacia abajo del bronquio izquierdo
• Obliteración de la ventana aortopulmonar
• Desviación del esófago hacia la derecha (ayu-
dado por una sonda nasogástrica)
Ante la sospecha de una lesión de grandes vasos,
se debe realizar una angiografía, que puede ser
145

10. Guías para Manejo de Urgencias
diagnóstica y terapéutica. Con el desarrollo de la
tomografía axial computadorizada con múltiples
detectores, la angioTAC, que tiene la capacidad de
reconstruir en tres dimensiones las imágenes, el
diagnóstico de este tipo de lesiones es más fácil
y rápido; se deja la angiografía convencional solo
para cuando existan posibilidades de tratamiento
endovascular.
La mayoría de los pacientes mueren en el sitio
de la escena; algunos alcanzan a llegar a los ser-
vicios de urgencias con inestabilidad hemodiná-
mica; las tasas de mortalidad quirúrgica de estos
pacientes son igualmente altas, principalmente
por hemorragia exsanguinante. Sin embargo, en
los pacientes que llegan estables, cada día que
pasa disminuye la mortalidad operatoria, en parte
debido a que con mayor frecuencia y experiencia
se logran resolver las lesiones por vía endovas-
cular y a una mayor experiencia de los cirujanos
cardiovasculares, que en forma electiva y con cir-
culación extracorpórea o sin ella logran reparar
estas lesiones.
En el paciente inestable que acude al servicio
de urgencias es de vital importancia el aborda-
je quirúrgico, y cuando se sospecha herida de
grandes vasos, el mejor abordaje es la esterno-
tomía, que permite controlar la aorta en sus di-
ferentes porciones y los troncos innominados,
incluidos los vasos subclavios y las carótidas y
yugulares en sus orígenes. No siempre se posee
el entrenamiento adecuado para realizar una
esternotomía, y realizarla implica un gran riesgo
de iatrogenia; entonces, lo recomendable sería
una toracotomía anterolateral bilateral o una in-
cisión en “clamshell”, la cual se puede practicar
con menor riesgo de lesiones iatrogénicas y con
igual rapidez y posibilidades de control vascular
y reparo de lesiones.
TRAUMA DIAFRAGMÁTICO
Las lesiones del diafragma se presentan en 10 a
15% de los traumatismos penetrantes, y en 1 a 7%
de los cerrados (Scharff et al., 2007). Se encuen-
tran con mayor frecuencia cuando existen lesio-
nes penetrantes en las áreas toracoabdominales
146
izquierda y derecha, pero siempre se deben tener en
cuenta en cualquier lesión penetrante torácica o
abdominal, especialmente en heridas por pro-
yectil de arma de fuego y en traumatismos cerra-
dos de alta energía.
Lo que ocurre es la pérdida de continuidad en el
músculo diafragmático, con herniación de las vís-
ceras abdominales hacia el tórax.
El diagnóstico se hace por la sospecha clínica, y
nunca descartarlas por un estudio de imaginoló-
gico convencional que parezca normal. El desarro-
llo de la TAC con multidetectores permite la visua-
lización detallada para la identificación de estas
lesiones.
La toracoscopia ha demostrado buena sensibilidad y
especificidad no solo para descartar la lesión del
diafragma, sino también para su reparación.