Obstetricia FM-BUAP Primavera 2018

1. VIH Y EMBARAZO
Ismael Vásquez Espinoza
Ivan Cote Campos
Jessica Portada Ruiz
Julio Cesar Lara Muñoz

2. GENERALIDADES
Infección por Virus de la
Inmunodeficiencia Humana
Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida
Pobreza
Drogas
Sexualidad
Violación

3. EPIDEMIOLOGÍA

6. AGENTE CAUSAL
•ARN
•Familia: Retroviridae
•Subfamilia: Lentivirinae
•Maquinaria enzimática:
Transcriptasa inversa,
permitiendo paso a ADN en el
citoplasma de la célula huésped
e integración al genoma.

10. TIPOS DE TRANSMSIÓN
Sexual
Parenteral
Vertical
Fisiológicamente en embarazo
normal
DISMINUCIÓN DE LTCD4
AUMENTO DE LTCD8

11. TRANSMISIÓN VERTICAL
EMBARAZO 25-40%
PARTO 65-75%
LECHE MATERNA

13. CARGA VIRAL MATERNA
En general existe una
buena correlación entre la
carga viral plasmática y la
carga viral en el tracto
genital.

14. TIPOS DE PARTO
Vaginal
• Mayor riesgo de infección por
•Aspiración de secreciones vaginales
•Microtransfusiones sanguíneas producidas durante las contracciones uterinas
Cesárea
•La cesárea electiva, antes del comienzo del parto y con la membranas amnióticas
íntegras, reduce la transmisión vertical del VIH. En las gestantes tratadas en las
que se realiza una cesárea electiva, la tasa de transmisión es inferior al 2%
Al menos la mitad de los casos de
transmisión vertical del VIH ocurren
intraparto

15. La cesárea electiva y el TARV contribuyen de forma significativa e
independiente a reducir el riesgo de transmisión vertical del VIH
RIESGO DE TRANSMISIÓN VERTICAL EN AUSENCIA DE TERAPIA
ANTIRETROVIRAL
15-40%
(FORBES 2012)
ANTIRETROVIRAL AND INTRAPARTUM MANAGEMENT OF PREGNANT HIV-
INFECTED WOMEN AND THEIR INFANTS IN RESOURCE-RICH SETTINGS
UPTODATE FEB 2017
25% Lactantes
infectados - Muerte
en el 1 año de vida.

16. LACTANCIA
El riesgo de transmisión duran te la lactancia parece ser mayor
cuando la infección primaria de la m adre coincide con la lactancia, ya
que la viremia es muy alta antes de que comience la respuesta
inmunitaria
La tasa media de transmisión con la lactancia
Durante la infección materna es del 29%
Infección ya está establecida es del 14%

17. DIAGNÓSTICO

18. PRUEBAS
Elisa (99.5% de sensibilidad)
Western blot o Análisis inmunofluoresente (IFA)
Antígeno p24
RNA o DNA Virico

19. EFECTO DEL EMBARAZO
SOBRE
LA INFECCIÓN POR EL VIH
 ∞ No acelera la evolución de la
infección por el VIH, ni  la
supervivencia de la mujer.
 El descenso en el recuento de células
CD4 durante el embarazo se atribuye
a la hemodilución y retorna a la
normalidad tras el parto.
 ◌ Causa rara de muerte materna Vs

20. EFECTO DE LA INFECCIÓN
POR EL VIH SOBRE EL
EMBARAZO
 Se ha demostrado  en la incidencia de bajo peso
al nacer y de parto pretérmino en las mujeres
infectadas.
 Se utiliza el TARGA para llevar la carga viral a un
nivel indetectable asocia ++ incidencia de
preeclampsia y muerte fetal.
 Los fármacos pueden tener un efecto adverso
sobre el crecimiento fetal,  también es cierto
que la supresión de la replicación del VIH y la
reconstitución inmune puede ser beneficiosa para

21. CRIBADO DE LA INFECCIÓN POR EL
VIH
Se debe ofrecer a todas las embarazadas en la primera consulta
prenatal, así como en el tercer trimestre- dx seroconversiones durante
la gestación.
Primer paso clave para disminuir la transmisión vertical, ante (-),
reflejar por escrito en la historia clínica, de nuevo 28 SDG.
El cribado y diagnóstico de la infección recurre a test de ELISA-
identificación de anticuerpos VIH, Western-blot- test de confirmación,
se puede solicitar ILE.

22. ASISTENCIA DURANTE LA
GESTACIÓN
 Estabilización de la
enfermedad.
Prevención de la transmisión
maternofetal - TARV, cesárea
electiva en casos seleccionados
y lactancia artificial.
 Complicaciones obstétricas.

23. PRIMERA CONSULTA PRENATAL
Además de historia clínica habitual, recabar
información sobre:
 Fecha del dx de infección.
 Mecanismo de transmisión.
 Consumo de drogas, pasado o actual.
 Antecedente de infecciones oportunistas.
 TARV, anterior y/o actual -estudio de
resistencias.
Se insistirá en las medidas preventivas para evitar
la transmisión horizontal y se solicitarán las

24. CONSULTAS SUCESIVAS
Se deben considerar los siguientes hechos:
Si existe indicación de procedimiento invasivo, valorar de forma
individualizada los riesgos y beneficios, y siempre realizarlo bajo TARGA y
preferiblemente con carga viral indetectable.
Respetar después del asesoramiento adecuado, la decisión de la mujer de
seguir o no con el embarazo y de usar o no fármacos antirretrovirales.
Realizar ecografía Doppler a la semana 28, debido al aumento de incidencia
de crecimiento intrauterino restringido e iniciar control del estado fetal
según el resultado.
 Realizar profilaxis de las infecciones oportunistas si el recuento de CD4 es
< 200 células/mm2.
 Control del bienestar fetal: registro cardiotocográfico en caso de alteración
del Doppler o de bajo peso para la edad gestacional.

25. TRATAMIENTO
Aspectos a considerar:
Estado inmunológico de la
gestante
Comorbilidades
Estado inmunológico de la
gestante
Tolerancia y simplicidad del
esquema
Características de los fármacos
disponibles
Interacciones medicamentosas y
efectos adversos
Prevención, diagnóstico y tratamiento en el binomio madre-hijo con infección por el VIH. México: Secretaría

26. TRATAMIENTO: FÁRMACOS
Inhibidores de la transcriptasa reversa
 Análogos de nucleósidos
 No nucleósidos
Inhibidores de la proteasa
Inhibidores de la entrada
Inhibidores de la integrasa
González-Merlo J et al. Obstetricia. [Sexta edición]. España (2013). Elsevier.

27. FÁRMACOS
Inhibidores de la
entrada Inhibidores de la
retro-
transcriptasa
Inhibidores de la
integrasa
Inhibidores de la
proteasa
Pau KA, George MJ. Antiretroviral Therapy. Current Drugs. Infect Dis Clin N Am 28

28. TRATAMIENTO: FÁRMACOS
Prevención, diagnóstico y tratamiento en el binomio madre-hijo con infección por el VIH. México: Secretaría

29. TRATAMIENTO: PACIENTES EN
SOSPECHA
Censida (2018) Guía para la detección del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), México:

30. TRATAMIENTO: PACIENTES EN
SOSPECHA
Censida (2018) Guía para la detección del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), México:

31. TRATAMIENTO: PACIENTE
CONFIRMADOS
Continuar con la terapia, si se implementó. Algunos
fármacos pueden requerir ajustes o cambiar el
esquema
Efavirenz e indanivir no se recomiendan continuarlos.
Didanosina y estavudina representan un riesgo
aumentado para la madre.
Prevención, diagnóstico y tratamiento en el binomio madre-hijo con infección por el VIH. México: Secretaría

32. TRATAMIENTO
Considerar estado inmunológico de la paciente
Estadios clínicos
Conteo de células T
CD4+
(unidades/mm3) y
(%)
A (Asintomático) B (Sintomático) C (indicadores de
SIDA)
>500 (28%) A1 B1 C1
>200-499 (15-28%) A2 B2 C2
<200 (14%) A3 B3 C3
1993 revised classification system for HIV
infection

33. TRATAMIENTO
Inmunode
ficiencia
asociada a
VIH
Conteo de CD4 de acuerdo a la edad
<11
meses
(%CD4+)
12-35
meses
(%CD4+)
36-59
meses
(%CD4+)
>5 años
(unidades
/mm3) y
(%)
Ninguna o
insignifica
nte
>35 >30 >25 >500
Leve 30-35 25-30 20-25 350-499
Avanzada 25-29 20-24 15-19 200-349
Severa <25 <20 <15 <200 o
<15
Todas las pacientes con diagnóstico confirmatorio deben
iniciar terapia antiretroviral y mantenerla la duración del
embarazo (y lactancia)
Síntomas asociados a la
infección por VIH
Clasificación clínica OMS
Asintomática 1
Síntomas leves 2
Síntomas avanzados 3
Síntomas severos 4
WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification of HIV-related disease in

34. ASISTENCIA AL PARTO
Administración de zidovudina
intravenosa (2mg/kg en la primera
hora, 1mg/kg hasta el nacimiento).
En cesárea electiva, se recomienda la
administración de antibióticos como
profilaxis
Krist HA. Obstetric Care in Patients in HIV Disease. Am Fam Physician 2001:63:107-16,121-2.

35. ASISTENCIA AL PARTO
Parto vaginal Cesárea electiva
Cumplimiento del esquema de
terapia antiretroviral
Carga viral < 1000 copias/mL
Gestación a término
Desconocimiento previo al parto
de la infección
Carga viral >1000 copias/mL o
desconocida
No tener terapia antiretroviral
Decisión de la persona
González-Merlo J et al. Obstetricia. [Sexta edición]. España (2013). Elsevier.
Krist HA. Obstetric Care in Patients in HIV Disease. Am Fam Physician 2001:63:107-16,121-2.

36. CUIDADOS POSTNATALES
Continuar con la adherencia al tratamiento
antiretroviral en la madre.
Administrar zidovudina oral al neonato (2mg/kg, cada
6 horas, durante 4-6 semanas)
Considerar bajo peso al nacer o anemia como posibles
indicadores de infección por VIH en el neonato
(implementar medidas profilácticas).
González-Merlo J et al. Obstetricia. [Sexta edición]. España (2013). Elsevier.
Krist HA. Obstetric Care in Patients in HIV Disease. Am Fam Physician 2001:63:107-16,121-2.

37. CUIDADOS POSTNATALES
Estado del menor (<18 meses) con exposición a VIH
Censida (2018) Guía para la detección del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), México:

38. MODIFICACIONES DEL CUIDADO
PRENATAL
Krist HA. Obstetric Care in Patients in HIV Disease. Am Fam Physician 2001:63:107-16,121-2.

39. MEDIDAS PRECONCEPCIONALES
Informar del riesgo de transmisión vertical (y
horizontal)
Implementar un método de contracepción mientras se
obtiene un estado óptimo.
González-Merlo J et al. Obstetricia. [Sexta edición]. España (2013). Elsevier.