Este documento compara la colecistectomía inicial (durante la admisión por pancreatitis biliar leve) vs la colecistectomía durante el intervalo. Tras revisar 9 estudios que incluyeron 998 pacientes, se encontró que la colecistectomía inicial tuvo 0% de eventos biliares recurrentes, mientras que la colecistectomía durante el intervalo tuvo una tasa de readmisión del 18% y eventos biliares recurrentes en el 25% de los pacientes. La morbilidad quirúrgica fue similar entre ambos grupos.

1. OPORTUNIDAD DE LA
COLECISTECTOMÍA DESPUES DE
UNA PANCREATITIS BILIAR LEVE
Dres. van Baal M, Besselink MG, Bakker OJ, van Santvoort
HC, Schaapherder AF, Nieuwenhuijs VB, Gooszen HG, van
Ramshorst B, Baerma D
Ann Surg 2012; 255(5): 860-866 Mayo 2012

3. • Incidencia de PA biliar en aumento mundialmente
• 80% pancreatitis es leve, 20% pancreatitis severa, con una
alta morbi-mortalidad.
• Generalmente: pacientes con PA severa deben ser
sometidos a colecistectomía cuando se han resuelto los
signos de inflamación (esto es, colecistectomía en el
intervalo).
• Después de una pancreatitis biliar leve, las guías
internacionales actuales aconsejan una colecistectomía
“temprana”. No obstante, la definición de “temprana” varía
grandemente entre las guías.
– International Association of Pancreatology (IAP)
colecistectomía tan pronto como el paciente se haya
recuperado del ataque
– American Gastroenterological Association y la British Society
of Gastroenterology recomiendan la colecistectomía con un
intervalo de 2 a 4 semanas después del egreso.
– Falta de consenso se refleja también en varias revisiones del
Reino Unido, Alemania Italia y en un estudio grande de base
de datos en EEUU.

4. • Colecistectomía temprana: reducir el riesgo de eventos
biliares recurrentes (por ej., pancreatitis biliar recidivada,
colecistitis aguda, colédoco litiasis sintomática, cólicos
biliares).
• Caso de equilibrio clínico, situación en donde no puede
hacerse una clara recomendación terapéutica, muchos
médicos realizan rutinariamente una colecistectomía en
el intervalo, porque ello no presiona sobre la lista
(generalmente bastante ocupada) del quirófano de
emergencia y por razones de reembolso.
• Se enfocaron en:
– 1) el riesgo de eventos biliares recurrentes, en el período entre
el egreso después de una pancreatitis biliar leve y la
colecistectomía de intervalo y
– 2) la seguridad de la colecistectomía inicial versus la de
intervalo, después de una pancreatitis biliar leve.

5. METODOS
Búsqueda sistemática de la literatura
• PubMed, Embase y Cochrane Library, desde el 01/01/92
hasta 31/07/10. (limitada a ese lapso, dado que antes de
1992 no había términos disponibles, aceptados
universalmente, para la PA y su curso clínico). El
simposio de Atlanta de 1992 bridó definiciones claras de
la enfermedad y sus complicaciones.
• Títulos y los resúmenes, para seleccionar aquellos que
reportaban sobre el momento de realización de la
colecistectomía, en pacientes con una pancreatitis biliar
leve.

6. Criterios de inclusión y exclusión
INCLUSION
– 1) cohortes de pacientes sometidos a colecistectomía después de
una leve (tanto colecistectomía inicial como durante el intervalo);
– 2) información de los siguientes resultados esenciales: tiempo entre
la recuperación de la pancreatitis aguda y la colecistectomía,
número de eventos biliares recurrentes antes de la colecistectomía,
complicaciones durante la colecistectomía (por ej., lesión de la vía
biliar, sangrado) y mortalidad.
EXCLUSION:
– 1) cohortes con menos de 5 pacientes;
– 2) cohortes incluyendo pancreatitis grave sin reporte por separado
de los resultados de las pancreatitis leves;
– 3) cohortes sin reporte de los resultados esenciales;
–4) cohortes en donde los pacientes fueron sometidos a una
colecistectomía inicial durante el ataque inicial de PA (antes de la
recuperación); dado que las guías IAP recomiendan colecistectomía
sólo después de la recuperación de la PA .

7. Extracción de datos
• Siguientes variables:
– definición de pancreatitis biliar leve,
– N de pacientes sometidos a colecistectomía después de una PA leve,
– número de CPER y enfinterotomías endoscópicas realizadas,
– tiempo entre la primera admisión hospitalaria y la colecistectomía,
– razones para el retraso de la cirugía,
– N de readmisiones durante el tiempo entre la primera admisión
hospitalaria y la colecistectomía, número total de eventos biliares
recurrentes (por ej., PA, CA y cólicos biliares) que requirieron
readmisión durante el tiempo entre la primera admisión hospitalaria y
la colecistectomía,
– conversión a colecistectomía abierta,
– complicaciones y
– mortalidad.
Colecistectomía inicial: colecistectomía durante la admisión hospitalaria inicial por PAB.
Colecistectomía durante el intervalo: colecistectomía durante una nueva admisión hospitalaria
para dicho propósito, usualmente realizada al menos 1 semana después del egreso.

8. 2413
Articulos
38
elegibles
29
excluidos
9 incluidos
6
retrospectiv
os de
cohorte
2 cohorte
pasados
1 ensayo controlado y randomizado
Aboulian y col randomizado entre
colecistectomia durante ataque inicial de
PA vs colecistectomia despues de
recuperacion pero durante admisión inicial.

9. 998 pacientes colecistectomía
después de PA (19-281)
483
colecistecto
mía durante
admisión
inicial
No
nuevos
eventos
biliares
515 colecistectomía durante el intervalo.
Mediana 40d (19-58 dias) después del egreso
18%
reingreso
8% PB
recurrent
e
17% CA
7% colico
biliar que
requirio
readmision.

10. 796 colecistectomías
7% conversión por
adherencias
intrabdominales
116 complicaciones
3 lesiones de via bilar
común sin mortalidad.

11. DISCUSIÓN
• Alta de readmisión (18%) para la colecistectomía
durante el intervalo.
• Morbilidad fue comparable entre la colecistectomía
inicial y la del intervalo, parece que la colecistectomía
durante la admisión inicial debería ser la estrategia
preferida para los pacientes con pancreatitis leve.

12. ¿Porque los médicos realizan tan frecuentemente
la colecistectomía durante el intervalo?
– Lankisch y col. cuestionario a 190 gastroenterólogos
alemanes: la falta de disponibilidad de quirófano y las
restricciones presupuestarias eran la razón de que
sólo el 23% de los pacientes hubiera sido sometido a
una colecistectomía durante la admisión hospitalaria
inicial por una pancreatitis biliar leve.

13. • Anteriormente los cirujanos elijen de la
colecistectomía durante el intervalo, por la
creencia de que la colecistectomía durante la
admisión inicial podría asociarse con disección
difícil, por edema causado por la pancreatitis, lo
que podría llevar a más complicaciones
quirúrgicas y a conversiones “innecesarias”.
– En contraste con esa creencia, en 107 pacientes con
pancreatitis biliar leve, Sinha y col. hallaron que la
disección dificultosa del triángulo de Calot, ocurrió
más frecuentemente en la colecistectomía durante el
intervalo, en comparación con la colecistectomía
inicial (42% vs 12%, P < 0,001).

14. • 1% a 8,7% de los pacientes sufre una pancreatitis biliar.
– 4% al 50% de los casos de PAB recurrente son graves, lo que
puede llevar a la mortalidad.
• Pacientes con pancreatitis biliar leve, sin signos de
colangitis (potencial), no se benefician con la
esfinterotomía endoscópica.
– CPER previene la pancreatitis recurrente en una gran extensión,
no previene contra la colecistitis aguda y los cólicos biliares (8%
con CPER y 9% sin CPER); la CPER disminuye la incidencia de
complicaciones relacionadas con la presencia de cálculos en la vía
biliar común, pero no previene las complicaciones relacionadas
con los cálculos en la vesícula biliar, como los cólicos biliares y la
colecistitis aguda.

15. • Aunque la colecistectomía durante el intervalo se asocia
claramente con una tasa alta de readmisiones, los estudios
incluidos fueron de calidad insuficiente para excluir un
desvío de selección. Por lo tanto, estudios controlados y
randomizados deberían confirmar la eficacia y seguridad de
la colecistectomía durante la admisión inicial por una

16. GRACIAS!!