Obstrucción intestinal
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Revisión del tema: Obstrucción intestinal. Definición, Diagnostico imagenológico, y Manejo.
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Obstrucción intestinal
- 1. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Hector Melendez Estudiante Medicina Universidad de Panamá X SEMESTRE CIRUGÍA
- 2. OBJETIVOS Definición de obstrucción intestinal Casusas de obstrucción intestinal Fisiopatología Manifestaciones clínicas y diagnóstico Abordaje de la obstrucción intestinal
- 3. Revulcaba, R. Oclusión intestinal. En Tratado de Cirugía General. AMCG.2ª Edición. México. Editorial El Manual Moderno. Pag 713-728 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Cualquiera afección que impide el avance del contenido intestinal.
- 4. OBJETIVOS Definición de obstrucción intestinal Casusas de obstrucción intestinal Fisiopatología Manifestaciones clínicas y diagnóstico Abordaje de la obstrucción intestinal
- 6. Townsend Courtney, Beauchamp Daniel, Evers Mark, Mattox Kenneth. Sabiston Tratado de Cirugía – Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. 18ª edición. Elsevier. Pag 1289-1296.
- 8. OBJETIVOS Definición de obstrucción intestinal Casusas de obstrucción intestinal Fisiopatología Manifestaciones clínicas y diagnóstico Abordaje de la obstrucción intestinal
- 10. Tuca, A.(2012). Obstrucción intestinal maligna [Figura]. Recuperado de http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0025775310002812?via%3Dihub
- 11. OBJETIVOS Definición de obstrucción intestinal Casusas de obstrucción intestinal Fisiopatología Manifestaciones clínicas y diagnóstico Abordaje de la obstrucción intestinal
- 12. Manifestaciones clínicas y Diagnóstico La tomografía computarizada (TC) del abdomen no debe constituir la prueba inicial para el estudio de un paciente con obstrucción intestinal. A veces se precisan estudios de imagen más sofisticados, si el diagnóstico y la causa resultan inciertos. Para establecer el diagnóstico y tratar la obstrucción intestinal: requieren una anamnesis y una exploración física meticulosas, completadas con una radiografía simple de abdomen (serie de abdomen)
- 13. Cuadro Clínico • Cuadro clínico clásico: a. Dolor abdominal (visceral, difuso, tipo cólico) b. Distensión abdominal (LR+ 5.64-16.4, LR- 0.34) c. Constipación aguda d. Nauseas e. Vómitos
- 14. Revulcaba, R. Oclusión intestinal. En Tratado de Cirugía General. AMCG.2ª Edición. México. Editorial El Manual Moderno. Pag 713-728
- 15. Examen Físico • Pacientes con taquicardia e hipotensión secundarios a deshidratación intensa. • La fiebre hace pensar en una estrangulación. • La exploración del abdomen revela una distensión, cuyo grado depende del plano de obstrucción. • Hay que registrar las cicatrices previas de laparotomía. • En las primeras fases: ondas peristálticas y en la auscultación hiperperistaltismo, con ruidos audibles. • En las fases finales, los ruidos intestinales son mínimos o nulos. • Puede haber un dolor abdominal discreto con la palpación, asociado con una masa o no; sin embargo, un dolor localizado durante la palpación, acompañado de rebote y defensa musculares indican una peritonitis y una posible estrangulación. • Hay que efectuar una exploración cuidadosa para descartar hernias incarceradas en la ingle, triángulo femoral o agujero obturador. El tacto rectal puede revelar masas intraluminales y sirve para examinar la sangre oculta en las heces que puede denotar una neoplasia maligna, invaginación o infarto.
- 16. PRUEBAS DE LAB Y GABINETE Determinación de electrolitos BHC (Leucocitos, hematocrito) Gasometría arterial LDH Radiográficos: Suele confirmar la sospecha clínica.
- 17. Objetivos principales de la valoración diagnostica Obstrucción mecánica vs. Íleo Causa de la Obstrucción Obstrucción Parcial vs. Total Obstrucción Simple vs. Estrangulamiento.
- 18. Obstrucción=Rx • Serie Abdominal: –Rx de abdomen en decúbito lateral con rayo horizontal. –Rx PA de abdomen en BPD. –Rx Tórax PA .
- 19. Hallazgos Radiológicos • Asas de intestino delgado > 3cm de diámetro • Niveles hidroaéreos en las RX en BPD. • Escasez de aire en el colon .
- 20. Signo del collar de perlas y de pila de monedas
- 21. Erick Paulson, William Thompson. Review of SBO: The diagnosis and when to worry. RNSA. Radiology: Volume 275: Number 2- May 2015.
- 22. • Asa intestinal dilatada en forma de U o de C acompañada de una distribución radial de los V. Mesentéricos que convergen en un punto de torsión, sugieren una asa cerrada.
- 25. Signo de Grano de Café o tubo interno doblado • Torsión del colon sigmoides • Convexidad del asa situada en el QSD contrario al sitio de obstrucción.
- 28. Vólvulo cecal • Estructura llena de aire en forma de riñón. • QSI contrario al sitio de obstrucción.
- 29. Vólvulo del Colon transverso
- 30. Megacolon
- 31. CA de Colon
- 32. Síndrome de Ogilvie • Dilatación aguda severa sin obstrucción mecánica • Mas frecuentemente asociada a pacientes encamados, uso de narcóticos y una enfermedad recurrente. • Efecto de la disfunción autónoma e ileo adinámico grave.
- 33. POCUS para obstrucción intestinal
- 36. OBJETIVOS Definición de obstrucción intestinal Casusas de obstrucción intestinal Fisiopatología Manifestaciones clínicas y diagnóstico Abordaje de la obstrucción intestinal
- 38. MANEJO CONSERVADOR Iniciamos un tratamiento conservador mediante: • Reposición hidroelectrolítica, guiada por ionograma. • Colocación de sonda nasogástrica aspirativa si existe dilatación de asas de delgado o vómitos asociados. • Control de diuresis: valorar si precisa sondaje vesical. • Antibioterapia empírica: — Cefalosporina con actividad anaerobicida (cefoxitina, cefotaxima). — Betalactámicos (amoxicilina-clavulánico, piperacilina- tazobactán). — Quinolonas (cipro o levofloxacino).
- 39. ALGORITMO DEL ABORDAJE DE UNA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
- 41. Learning Points “Nunca debe ocultarse o salir el sol sin haber resuelto una obstrucción intestinal completa” Obstrucción de colon. 1-5% en diverticulitis. 5-10% en carcinoma. 40-50% en vólvulos con necrosis colónica. La mortalidad operatoria depende del sitio de obstrucción y depende de la causa. Se acepta que en términos generales es de: Obstrucción de intestino delgado: 0-5%
- 42. Referencias Bibliográficas • Revulcaba, R. Oclusión intestinal. Tratado de Cirugía General. AMCG.2ª Edición. México. Editorial El Manual Moderno. Pag 713-728. • Andersen Dana, Billiar Timothy, Dunn David, Hunter John, Jeffrey Mattews, Pollock Raphael. Schwartz Principios de Cirugía. 10ma edición. Editorial McGraw Hill. Pag 1146-1151. • Townsend Courtney, Beauchamp Daniel, Evers Mark, Mattox Kenneth. Sabiston Tratado de Cirugía – Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. 18ª edición. Elsevier. Pag 1289-1296.
- 43. Referencias Bibliográficas • Erick Paulson, William Thompson. Review of SBO: The diagnosis and when to worry. RNSA. Radiology: Volume 275: Number 2- May 2015. • Frago, R., Ramirez, E.M., Millan, M., Kreisler, E., Valle, E.F., & Biondo, S. (2014). Current management of acute malignant large bowel obstruction: a systematic review. American journal of surgery, 207 1, 127-38 . • José Díaz, Dan Cullinane, John Mayberry, Faran Bokhari. Guidelines for Management of SBO. Articule in The Journal of Trauma – July 2008. • Intestinal Obstruction: Evaluation and Management. Jackson Patrick and Mariana Vigiola. Medstar Georgetown University Hospital , Washington, District of Columbia. AAFP. Vol 98. Number 6. Sep 15- 2018.
Notas del editor
- La obstrucción intestinal produce cambios importantes en la absorción y secreción de líquidos intestinales. En condiciones normales el intestino posee una gran capacidad de absorción y pasan a él entre 8 y 12 litros de secreciones (biliares, pancreáticas, gástricas e intestinales) que se resorben en su mayoría; 400 a 500 ml llegan a la válvula ileocecal y sólo entre 150 y 200 ml de agua se excretan por las heces. En las fases iniciales de la obstrucción (<12 h) se acumulan líquidos y electrolitos a nivel intraluminal debido a las alteraciones de la absorción intestinal. La irrigación arterial del intestino es inversamente proporcional a la presión intraluminal. En forma experimental se sabe que presiones de 30 mmHg interrumpen el flujo capilar intestinal y que las presiones mayores de 60 mmHg detienen el flujo de algunos vasos. Esto puede ocasionar hipoxia en la mucosa, después en la pared y al final en la serosa (con perforación). En casos de obstrucción la microflora cambia de modo radical cualitativa y cuantitativamente y los gérmenes aislados pueden llegar inclusive hasta 109 por ml (E. coli, S. faecalis, Klebsiella, Proteus, Clostridium y bacteroides). La flora prolifera en relación directa con el tiempo y la longitud de la obstrucción.
- Estos síntomas varían según el lugar y el tiempo de obstrucción. El dolor abdominal espasmódico característico de intervalos paroxísticos de 4-5 minutos y es menos común con la obstrucción distal. Dolor persistente: sospechar de compromiso isquémico. Las náuseas y los vómitos ocurren más con las obstrucciones altas Toda obstrucción distal se asocia con menos vómitos. Conviene recordar que los pacientes, sobre todo en las primeras etapas de la obstrucción intestinal, pueden referir antecedentes de diarrea secundaria al hiperperistaltismo. Así pues, el mensaje más importante es que no cabe excluir una obstrucción intestinal completa si el paciente refiere antecedentes inmediatos de diarrea. Las características del vómito también son importantes en la anamnesis. Conforme se complica la obstrucción con el sobrecrecimiento bacteriano, el vómito tiende a ser más fecaloide, lo que revela una obstrucción intestinal tardía y establecida.
- Bioquímica y hemograma: • La deshidratación producirá hemoconcentración. • La leucocitosis indicará hemoconcentración o compromiso vascular. • Anemia: puede ser debida a pérdidas crónicas por neoplasias. — La amilasa sérica puede estar moderadamente elevada, así como la LDH en afectación isquémica de asas. — Las alteraciones en la bioquímica (hiponatremia, hipocaliemia, acidosis/alcalosis metabólica, elevación de urea/creatinina) pueden ser: • Consecuencia del secuestro de volumen. • Causa metabólica responsable del íleo paralítico.
- Asas intestinales centrales dilatadas, superando los 3cm de diámetro. La dilatación normal es de unos 1’8cm. − Niveles hidroaéreos largos (de más de 2’5cm de longitud) y en escalera, es decir, a distinta altura dentro de una misma asa. No confundirlos con los niveles hidroaéreos cortos (de 1 a 1’5cm), que pueden observarse en sujetos sanos durante la digestión. Cuando aparece en una RX de abdomen uno de estos signos, indica OI en el 100% de los casos: 1. Niveles hidroaéreos largos. 2. Signo del collar de perlas. 3. Niveles hidroaéreos cortos. 4. Asas dilatadas > 3cm.
- Pila de monedas-> asas yeyunales-> valvulas conniventes (de Kerckring)
- Dilated loop of colon (>6 cm) with visible haustra
- No debemos olvidar que la primera patología a descartar en obstrucciones de IG son las neoplasias, ya que son la causa más frecuente. Un hallazgo radiológico característico del cáncer de colon es el denominado “corazón de manzana”. Se corresponde con la silueta de un corte transversal de una manzana, en el que se observa un centro hiperdenso (tallo y semillas del fruto) rodeado por dos masas semicirculares hipodensas (pulpa del fruto)
- Ultrasound criteria for diagnosing SBO Specific criteria used in the sonographic diagnosis of an SBO vary slightly in the medical literature, but the publications reviewed considered a fluid-filled small bowel lumen >2.5 cm to be consistent with the diagnosis of SBO.13,16–18 Fluid seen outside of the dilated loops of bowel are thought to confer a worse prognosis.