El documento describe el tratamiento quirúrgico de la epilepsia en el Hospital de Pediatría CMN SXXI. Entre el 5-10% de los pacientes pediátricos con epilepsia son candidatos a cirugía de epilepsia. La cirugía es más efectiva que el tratamiento médico para la esclerosis temporal mesial, con tasas de remisión del 58% para la cirugía vs 8% para el tratamiento médico. Un enfoque multidisciplinario es crucial para el éxito de la cirugía de epilepsia.
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Cirugia epilepsia 2010
1. El tratamiento quirúrgico de la
epilepsia en el HP CMN SXXI
Jaime Diegopérez Ramírez
Neurocirugía
Hospital de Pediatría
CMN SXXI IMSS
2. Cirugía de epilepsia
Del 5 al 10% de pacientes epilépticos en edad pediátrica serán
candidatos a Cirugía de Epilepsia
En el niño predominan las lesiones multilobares y extratemporales
La evidencia de un daño psicomotor obliga a tener una visión mas
amplia para escoger al paciente que requiere cirugía
3.
4. Variabilidad en paciente
La regla general de “cada paciente
es diferente” aplica completamente
en los aspectos de etiología,
clínica y localización en la
epilepsia de tal forma que el
análisis debe individualizarse,
tanto diagnóstico como
terapéutico, para poder ofrecer
una solución AD HOC.
5. Variabilidad de los estudios
Los estudios funcionales registran
“momentos” por lo que una captura
funcional amplia modifica la
probabilidad de detectar los
verdaderos eventos que originan la
enfermedad y permitirán plantear
su solución.
6.
7. Variabilidad del conocimiento por
especialidad
Aspectos clínicos y
localización por neurología y
neurofisiología
Repercusión funcional por
neurología, neuropsicología,
psiquiatría
8. Variabilidad del conocimiento por
especialidad
Localización anatómica de la
lesión por neurorradiólogo y
cirujano
Seguimiento postoperatorio por
neurólogo, neuropsicólogo,
neurofisiólogo.
9.
10. TIPOS DE UNIDADES
Tercer nivel “convencional”
Tercer nivel con atención médico-
quirúrgica para la epilepsia.
“Cuarto nivel” Centro Médico
para atención de epilepsia.
11.
12. Elección correcta
Hay que hacerse al menos 2
preguntas básicas en este tipo de
pacientes:
¿son realmente y únicamente crisis
epilépticas?
Y, si son crisis:
¿están bien tratadas?
Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999
14. Escala Schmidt de
farmacorresistencia
(modificada por Aicardi)
Estadio 1: la epilepsia resistente a un FAE, que
no es de primera línea, no es
farmacorresistente, debemos probar otros.
Estadio 2: resistencia a FAE de primera línea
en dosis habituales.
Estadio 3: resistencia a FAE de primera línea
con niveles plasmáticos dentro de los límites
recomendados.
Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999
15. Escala Schmidt de
farmacorresistencia
(modificada por Aicardi)
Estadio 4: resistencia a FAE de primera
línea en dosis máxima tolerada; sustitución
por otro FAE de primera línea en dosis
máxima tolerada.
Estadio 5: resistencia a más de un FAE de
primera línea en dosis máxima tolerada.
Estadio 6: resistencia a la combinación de
más de un FAE de primera línea asociado
con otro de segunda línea.
Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999
16. Otros parámetros de inclusión
Determinar el origen de la lesión (focal o
generalizado).
Definir posibles causas orgánicas
Presencia de deterioro cognitivo
Que las crisis impidan una vida normal
para el paciente
Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999
18. Nuevos conceptos para analizar y
definir el tipo de cirugia
Zona Irritativa: área de la córteza
que genera espigas interictales.
Detectada con EEG
Zona ictal: área de la córteza
origen de las crisis. Por EEG
19. Nuevos conceptos para analizar y
definir el tipo de cirugia
Lesión epileptogénica: lesión estructural
causal de la epilepsia. Mejor identificada
con IRM (contraste, Flair, pruebas
funcionales)
Zona sintomatogénica área de la córteza
que produce el inicio de la
sintomatología clínica. Se identifica con
video EEG y RM funcional.
20. Nuevos conceptos para analizar y
definir el tipo de cirugia
Zona déficit funcional área de la corteza de
disfusión no epiléptica. Utilizar SPECT y
PET
Zona epileptogénica Región cerebral que
genera las crisis epilépticas. El quitarlo o
desconectarlo es necesario para la
abolición de las crisis. Se trata de un
concepto teórico por lo tanto no siempre
identificable
21.
22.
23. Contraindicaciones a cirugía
Afectación somática grave con riesgos
operatorios importantes
Cuadro global de déficit en el que las
crisis tienen una importancia menor
Afectación psíquica grave, no estable o
alteraciones mentales anteriores con
riesgo de reactivación tras la operación
Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999
25. Esclerosis temporal mesial
Tratamiento médico con remisión:
8%
Tratamiento quirúrgico con
remisión:
58%
Weibe S y Cols N Engl J Med 345 ( 5): 311-8; 2001
Engel y Cols. Neurology 60:538–547, 2003
26. Esclerosis temporal mesial
Solo hay deterioro cognitivo
predominantemente en la
memoria y en lenguaje en lóbulo
temporal dominante
No afecta significativamente la
calidad de vida en cirugía en lado
no dominante o extratemporal
Engel y Cols. Neurology. 60:538–547, 2003
Viteri y Cols. Rev. Neurol. 30 (Suppl.1): S141-S153, 2000
29. Cambios para la familia
Incremento en la calidad de
vida en el 77% de todos los
casos operados
Índice de satisfacción
apropiado en el 97% de los
casos
Shimizu H. Epilepsia 46 (Suppl. 1): 30-31, 2005
30. Calidad de vida
Diversos métodos empleados
Escala de Engel
Epilepsy Surgery Inventory 55
Escala psicosocial de Washington para
epilepsia
Escala QOLIE- (10, 31, 39 y 89)
1. Torres X y Cols. Rev Psiquiatría Fac Med Barna 27(7); 406-413; 2000
2. Informe Técnico de la AETS del Ministerio de Sanidad y Consumo. España 1998
31. Interacción clínica
“En todas las fases del programa
resulta esencial la participación de
epileptólogos clínicos, propiciando la
integración de diversas opiniones, y
asegurando la máxima coherencia en
la línea diagnóstica y terapéutica
propuesta para cada paciente.”
Scaramelli A y Cols. Rev. Med Uruguay 22: 36-45; 2006.
32.
33. Estimación casos nuevos a tratar
por año en España en 1998
Incidencia de epilepsia 30/100.000 50/100.000
Casos nuevos al año 10.000 20.000
Farmacorresistencia 10% 1.000 2.000
Valoración quirúrgica 150 300
Indicación quirúrgica 75 150
Farmacorresistencia 20% 2.000 4.000
Valoración quirúrgica 300 600
Indicación quirúrgica 150 300
Informe Técnico de la AETS del Ministerio de Sanidad y Consumo. España 1998