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Boron. Wlter F. Fisiología médica, Elsevier 2017, pag 985 - 1010
FISIOLOGIA

Boron. Wlter F. Fisiología médica, Elsevier 2017, pag 985 - 1010

Cambios en
los receptores
GABA
Muerte
neuronal y
calcio
Alteración en
el ATP
Disfunción
mitocondrial
Especies
Reactivas de
Oxigeno
Mayor duración
Menor probabilidad
de terminarse
Falla en los mecanismos
que terminan o inician
de las crisis convulsivas
WALKER PATHOPHYSIOLOGy OF STATUS EPILEPTICUS, 2016. NEUROSCIENCE LETTERSc

Dubey D, Kalita J, Misra UK. Status epilepticus: Refractory and super-refractory. Neurol India 2017;65, Suppl S1:12-7
¿POR QUÉ PERSISTEN LAS CRISIS CONVULSIVAS?

Crisis convulsiva
• Transitorio/signos y síntomas/anormal/excesivo y
sincrónico/actividad neuronal del cerebro
• Transitorio = tiempo / claro inicio y final
Epilepsia:
• Desorden a nivel cerebral caracterizado por una
predisposición duradera de generar crisis convulsivas
DEFINICIONES

Estatus epiléptico
• Crisis convulsiva continua con duración = o > 5 minutos y/o 2 o más crisis
repetidas sin recuperación del estado de alerta entre ellas
Estatus epiléptico refractario
• Crisis convulsivas en curso a pesar de dos fármacos antiepilépticos
seleccionados y dosificados de manera adecuada
(1ª línea benzodiacepina + 2ª línea).
Estatus epiléptico super refractario
• Crisis persistentes a pesar de 3 fármacos antiepilépticos incluyendo un
anestésico.
DEFINICIONES

Diagnostico
•54% sin diagnostico de epilepsia
•Epilepsia, de manera temprana,
1era o 2da crisis convulsiva 65%
de los casos
Mortalidad
20%
>30 minuto
Causas agudas de estatus
epiléptico más comunes
Tasas más elevadas de morbo –
mortalidad
BETJEMANN, ATATUS EPILEPTICUS EN ADULTS, LNCET NEUROLOY 2015

Genéticos
• Inmunes/Infeccioso
Estructurales o metabólicos
Desconocidos
ETIOLOGIA

Bernard S. Chang, Mechanisms of disease Epilepsy, N Engl J Med 349;13
Tiempo Frecuencia % Mortalidad %
Agudo
EVC 22% 33%
Anormalidades metabólicas 15% 30%
Hipoxia 13% 53%
Infección a nivel sistémico 7% 10%
Trauma 3% 25%
Infección SNC 3% 0
Drogas 3% 25%
Tiempo Frecuencia % Mortalidad %
Crónico
Baja concentración de tx
antiepiléptico
34% 4%
Tumores, EVC, trauma 25% 14%
Alcohol 13% 20%
Tumor 7% 30%
Idiopático 3% 25%
FRECUENCIA Y MORTALIDAD ASOCIADA CON LAS CAUSAS AGUDA
Y CRÓNICO

ETIOLOGIA
Robert S. Fisher, , Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and
Terminology, Epilepsia, **(*):1–9, 2017

Bernard S. Chang, Mechanisms of disease Epilepsy, N Engl J Med 349;13
LA BUSQUEDA PARA CALMAR LA TORMENTA

Miedo o ansiedad.
Mareo
Alteraciones de la vision.
Movimientos anormales en las
extremidades.
Sensación de disociación
Cefalea
Clínica adultos
Krumholz A, Wiebe S, Gronseth GS, et al. Evidence-based guideline: management of an unprovoked first seizure in adults: report of the Guideline Development
Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology. 2015;84(16):1705-1713
Crisis convulsivas y Estado
Epiléptico
Alcohol/drogas
Mal apego a
tratamiento
Infecciones SNC
Crisis
hipertensiva
Desequilibrio
Hidroelectrolitico
TCE

Crisis Convulsivas Diagnóstico
Evento de crisis
convulsivo
Crisis epiléptica Crisis no epiléptica
Dx
diferenciales
 Sincope
 Movimientos anormales
 EVC
 Migraña
 Sx conversivo
 Alteraciones del sueño
 Alteraciones metabólicas
 Ataques isquémicos transitorios
Teran F, Harper-Kirksey K, Jagoda A. Clinical decision making in seizures and status epilepticus. Emerg Med Pract. 2015 Jan;17(1):1-24;.
O'Connor M. et al. The diagnosis and management of seizures and status epilepticus in the prehospital setting. Emerg Med Clin North Am. 2011 Feb;29(1):29-39.

Interrogatorio
Laboratorios
Gabinete
EEG

Interrogatorio
Síntomas y signos (semiología de las convulsiones)
Exploración física: general y neurológica
Interrogar
 Medicamentos
 Antecedente de trauma
 Toxicomanías

Diagnóstico
Laboratorios
• Química sanguínea (glucosa)
• Electrolitos séricos (Na, Ca, Mg)
• Prolactina
• CPK 15-96% (24-48h)
• Prueba de embarazo
• Niveles de antiepilépticos
• Perfil toxicológico
Crisis Convulsivas

Diagnóstico
Gabinete
Trauma
Malignidad
Inmunocompromiso
Anticoagulación
Déficit neurológico focalizado
Mas especifica
No útil en urgencias
QTc prolongado
QRS amplio
Prominente R en aVR
Bloqueo cardíaco
Fiebre persistente
Cefalea intensa
Inmunodepresión
Alteración del estado de
despierto
Crisis Convulsivas

Yigit O, Eray O, Mihci E, Yilmaz D, Eray B, Ozkaynak S. The utility ofEEG in the emergency department. Eur J Emerg Med . 2012.
Diagnóstico
Gabinete
Electroencefalograma
Sitio de
inicio de
convulsión
Predice
recurrencia
Tipo de
síndrome
epileptico
Dx para el
estatus no
convulsivo
No descarta
el dx
Crisis Convulsivas

LIQUIDOS
Nidhi Gupta. Intensive care management of status epilepticus. J Neuroaneth and Crit Care. 2016; 3: 83-95
Epiléptico
Soluciones cristaloides
no aumenta PIC
Solución Salina 0.9%
Más isotónica
Mantener euvolemia y
evitar hipotensión
PAS >90mmHg
PAM >70 mmHg

LIQUIDOS
Mathieu Van Der Jagt. Fluid management of the neurological patient: a concise review. Crit Care. 2016; 20 (126): 1-11.
Epiléptico

LIQUIDOS
Antoine Roquilly, et al. Balanced versus chloride-rich solutions for fluid resuscitation in brain-injured patients: a randomized double-blind pilot study. Crit Care. 2013; 17: 1-13.
Epiléptico

LIQUIDOS
Epiléptico
Monitoreo del estado del volumen puede ser beneficioso (E: moderada R:
débil)
No se puede recomendar ninguna modalidad de monitoreo invasivo y no
invasivo sobre la evaluación clínica (E: moderada R: débil)
Líneas venosas centrales no deben colocarse únicamente para obtener PVC y
no se recomienda el manejo de líquidos basado únicamente en PVC. (E:
moderada R: fuerte)
El uso de catéter de arteria pulmonar implica un riesgo y carece de evidencia
de beneficio, no se recomienda el uso de rutina (E: moderada R: fuerte)
Neurocritical Care
Society
recommendations on
critical care
Management (2011)

LIQUIDOS
Epiléptico
Se recomienda monitorización hemodinámica para establecer objetivos que
tengan en cuenta el FSC y la oxigenación (E: moderada R: fuerte)
Se recomienda monitoreo hemodinámico adicional (evaluación de volumen
intravascular, Ecocardiograma, monitores de gasto cardiaco) en pacientes
hemodinámicamente inestables (E: moderada R: fuerte)
La elección de la técnica para evaluar la precarga, la post-carga, el gasto
cardíaco y la perfusión sistémica global se guíe por evidencia específica y
experiencia local (E: moderada R: débil)
Consensus statement on
multi-modality
monitoring in
neurocritical care (2014)

VASOPRESORES
Epiléptico
Medicamentos antiepilépticos
en 3ra línea
Hipotensión
Necesidad uso de vasopresores
Mantener metas de PAS y PAM

VASOPRESORES
Epiléptico
Robert G. Kowalski, et al. Third-line antiepileptic therapy and outcome in status epilepticus: The impact of vasopressor use and prolonged mechanical ventilation. Crit Care
Med. 2012; 40(9): 2677-2684.

VASOPRESORES
Epiléptico
Matthew C. Walker, Simon D. Shorvon. Treatment of tonic-clonic status epilepticus. Instit Neurol. 2015; 33: 1-12.
Corregir la
hipotensión
Evitar isquemia
cerebral
importante
Adrenalina
Noradrenalina
Dobutamina

VASOPRESORES
Epiléptico
Ghasemi Maedeh, Mehranfard Nasrin. Neurophamacology. 2018; 137: 297-308.
Se ha demostrado que la norepinefrina ejerce un potente efecto supresor en el
desarrollo de las convulsiones
Varias líneas de evidencia han demostrado que el aumento del nivel de NE es
proconvulsivo en ciertas condiciones
NE podría modular las convulsiones a través de un efecto sobre la excitabilidad neuronal, con un
efecto predominante de inhibición, afectando directamente las corrientes de Ca2+ y/o K+
dependientes de voltaje, o indirectamente modulando varios sistemas de neurotransmisores en
particular GABA y glutamato

BETABLOQUEADOR
Epiléptico
Granville G. de Oliveira, Moacir Alves Broges. Propranolol action in chronically unstable generalized epilepsy. Am J Ther. 1994; 1: 38-41.
Taquicardia Sinusal
• Síntoma cardiaco más frecuente de las convulsiones y
está presente en la mayoría de los pacientes
• 60-90%
Frecuencia Cardiaca
• Puede alcanzar hasta los 201 lpm
• FC >120 lpm se documenta en el 67% - 76% de los
pacientes

BETABLOQUEADOR
Epiléptico
K. Ravindran, et al. Epulepsy research. 2016; 127: 19-29.

BETABLOQUEADOR
Epiléptico
Granville G. de Oliveira, Moacir Alves Broges. Propranolol action in chronically unstable generalized epilepsy. Am J Ther. 1994; 1: 38-41.

VENTILACIÓN MECÁNICA
Epiléptico
Lynn P. Roppolo, Karina Walters. Airway Management in Neurologycal Emergencies. Neurocritical Care. 2004; 1: 405-414.
No existen pautas claras en las guías
sobre cuando se debe intubar al
paciente*
Posibles indicaciones:
Hipoxemia (SatO2 <90%) secundaria a hipoventilación u obstrucción de
vías respiratorias
Actividad de convulsiones >10min a pesar de terapia anticonvulsiva
apropiada
Tratamiento de etiología subyacente (ej. Aumento de PIC)
Terminación de actividad convulsiva para facilitar el trabajo de
diagnóstico (ej. TAC)
Proteger la vía aérea después de la sedación de la terapia anticonvulsiva
(ej. Benzodiazepinas, Barbitúricos)

Epiléptico
Lynn P. Roppolo, Karina Walters. Airway Management in Neurologycal Emergencies. Neurocritical Care. 2004; 1: 405-414.
Secuencia rápida de intubación de elección
porque causa cese completo de actividad motora
Bloqueo neuromuscular elimina las
manifestaciones visuales de los movimientos
tónico – clónicos
Se debe realizar monitoreo continuo del
electroencefalograma

Epiléptico
Reduce el aumento de la PIC que se
deriva del procedimiento de intubación y
puede ser un agente razonable para la
premedicación por SRI
1.5mg/kg
LIDOCAÍNA
David B. Seder, et al. Emergency Neurologycal Life Support: Airway, Ventilation, and Sedation. Neurocrit Care. 2015; 3: 1-18.

Epiléptico
Atenúa la respuesta simpática a la
laringoscopia y también debe
considerarse si se sospecha un aumento
de la PIC
2-3mcg/kg
FENTANILO

Epiléptico
• Proporciona sedación y relajación
muscular con un efecto hemodinámico
mínimo
• Se considera el agente de inducción
hemodinámicamente más neutral de
todos los agentes de inducción
comúnmente usados
• Fármaco de elección para pacientes con
ICP elevada
• 0.3mg/kg
ETOMIDATO

Epiléptico
• Agente de inducción alternativo
• También es un potente vasodilatador
que puede causar hipotensión y puede
no ser apropiado para pacientes con
perfusión cerebral amenazada, a menos
que se administre simultáneamente con
un agente vasopresor
• 2mg/kg
PROPOFOL

Epiléptico
• Efecto cerebroprotector al disminuir la
tasa metabólica basal de la utilización de
oxígeno del cerebro y FSC, disminuyendo
así la PIC
• Potente venodilatador e inótropo
negativo con fuerte tendencia a causar
hipotensión y reducir la PPC, incluso en
pacientes hemodinámicamente estables
• 3mg/kg
TIOPENTAL

Epiléptico
• Agente disociativo hemodinámicamente
neutro
• Evidencia reciente sugiere que cuando
se proporciona sedación concurrente, es
seguro en pacientes con ICP elevada
• Su perfil hemodinámico favorable puede
llevar a un uso más generalizado como
agente de inducción
• 2mg/kg
KETAMINA

Epiléptico
• Bloqueador neuromuscular
despolarizante, se considera el agente
de elección para la intubación de
pacientes neurológicos con enfermedad
aguda con PIC elevada
• Inicio rápido y corta duración de acción
• 1.5mg/kg
SUCCINILCOLINA

Epiléptico
Francois Perier, et al. Comparison of Etomidate and Sodum Thiopentah for induction during rapid sequence intubation in convulsive status epilepticus: a retrospective single-
center stufdy. Seizure. 2018: 8: 1-29.

Epiléptico
 Modo: Ventilación Mecánica Controlada
-> Por volumen o por presión
 Volumen Corriente: 6-8 ml/kg
 FR: 8-15 ciclos/min. Se ajustará para
mantener PaCO2 deseada*
 FiO2: Usar la mínima que permita una
PaO2 >60mmHg intentando evitar FiO2
>0.60
 Relación I:E : 1:2 o 1:3
 Flujo inspiratorio: 40-60 L/min
 Presión Alveolar: <30mmHg (<27mmHg)
 Presión Pico: <45mmHg

Fármacos clásicos
Benzodiacepinas Moduladores alostéricos positivos de los
receptores GABA
Primera línea de tratamiento
Fenitoina Estabiliza la forma inactiva de los canales de Na
dependientes de voltaje.
Segunda línea a de tratamiento
Arritmogenicidad e interacciones farmacológicas
Fenobarbital Inhibición mediada por GABA / antagoniza
AMPA/inhibe neurotransmisores
Depresión respiratoria/ interacciones
farmacológicas
Valproato Aumento síntesis de GABA/inhibición de
transaminasa/estabilización de Canales
Na/inhibición canales Ca tipo T
Pancreatitis/hepatotoxicidad/ encefalopatía
hiperamonemica/trastornos hematológicos
/interacciones farmacológicas
Levetiracetam Inhibe liberación de neurotransmisor/ union a
proteina 2ª SVA2/modula glutamato : AMPA
Agitación e irritabilidad
Fármaco seguro sin interacciones
Lacosamina Mejora la inactivacion lenta de canales de Na
dependientes de voltaje
Transtornos de conduccion / sin interaciones
farmacologicas.
Infusiones continuas Midazolam, tiopental, pentobarbital o propofol SE en curso pese a tratamiento de 1° y 2° linea
Amengual-Gual, Marta, et al. Novel drugs and early polypharmacotherapy in status epilepticus, Seizure: European Journal of Epilepsy (2018)
Fármacos antiepilépticos
Epiléptico

Neuroesteroide es un esteroide
sintetizado en el cerebro por la glía y
que tiene efectos neurológicos
Esteroide neuroactivo actividad
neurológica, pero se sintetiza fuera
del sistema nervioso central
Son esenciales para las diferencias
dependientes del sexo en el
desarrollo, la función y la estructura
del cerebro
Epiléptico

Neuroesteroides: alopregnanolona, tetrahidrodeoxicorticosterona(THDOC) y androstanediol
Interactúan con los receptores GABAA (sinápticos y extrasinápticos)
Alopregnanolona: 2014, Broomall et al/ Vaitkevicius et al. i2017
STATUS trial : ± destete de los agentes de tercera línea
Epiléptico

Ketamina
Único antagonista del receptor de NMDA intravenoso disponible
Menos actividad cardiovascular y efectos respiratorios
Aumento de la presión intracraneal -asociación cuestionada -
Psicosis disociativa (benzodiazepina)
Epiléptico

Otros medicamentos
Topiramato Inhibición mediada por GABA, corrientes de Na, canales de Ca de tipo L,
conducción mejorada del canal de K, disminución de la transmisión
glutamatérgica e inhibición de la anhidrasa carbónica
• Acidosis metabólica
• Topiramato-valproato:
encefalopatía hiperamonémica
• Solo disponible enteralmente
Brivaracetam Inhibe la liberación de neurotransmisores (SV2A), mayor afinidad. Menos efectos secundarios de
comportamiento en comparación
con el levetiracetam.
Perampanel Receptores de glutamato no NMDA, antagonista selectivo, no competitivo de
los receptores AMPA
Sin resultados concluyentes
Inmunoterapia Hormona adrenocorticotrópica –ACTH-, hormonas esteroides corticotrópicas,
inmunoglobulinas, plasmaféresis y anticuerpos monoclonales
Mediadores proinflamatorios/
neuroinflamación
Otros Factor de necrosis tumoral alfa
Bloqueo de IL-1
Estrategias neuroprotectoras preclínicas
Cannabinoides
Bumetanida
Valnoctamida y sec-
butilpropilacetamida.
Epiléptico

Politerapia temprana
La resistencia a las benzodiazepinas
en la EE depende del tiempo
La fisiopatología de la EE sugiere que
la intervención farmacológica más
efectiva es probablemente la
politerapia
Evidencia limitada sobre eficacia de
la politerapia temprana
(escasez de estudios clínicos)
Epiléptico
Posibles combinaciones apropiadas
basadas en modelos animales.
Politerapia temprana, modelos animales
de SE.
El principal riesgo potencial de la politerapia
temprana sería el aumento de los efectos
adversos potenciales

Tratamiento
de acuerdo
a los
estadios
Temprano
(stage I)
Establecido
(stage II)
Refractario
(stage III)
Super
Refractario
Estatus
Epileptico
(stage IV)
Nelson, Sarah E. Status Epilepticus, Refractory Status Epilepticus, and Super-refractory Status Epilepticus, Continuum (Minneap Minn) 2018;24(6, Neurocritical Care):
1683–1707.
Epiléptico

Si las convulsiones continúan, 1° línea antiepilepticos
• Lorazepam iv 0.1mg/kg dosis total, puede repetirse (max. 4mg/dosis única
• Diazepam iv 0.15-0.2 mg/kg dosis total, puede repetirse (max. 10 mg/dosis única
• Midazolam 10mg im
• Alternativas
• - Diazepam rectal 0.2-0.5 mg/kg (max. 20 mg dosis
• Fenobarbital iv 15-20 mg/kg dosis de carga
• Intranasal o bucal midazolam
Cuidados iniciales
• Evaluar vía aérea , respiración y circulación
• Monitorizar signos vitales incluyendo oximetría
• Tomar glucometria capilar
• Solicitar perfil metabólico, citometria, toxicológico y niveles séricos de
antiepilépticos
Epiléptico
1683–1707.

Si la convulsiones persisten, 2° linea antiepilepticos
• Fenitoina o fosfenitoina iv
• Acido valproico iv
• Levetiracetam iv
• Otros
Epiléptico
1683–1707.

Fármacos antiepilépticos de Segunda línea
Medicamento Dosis inicial Dosis de mantenimiento Efectos adversos Interacciones
Fosfenitoina 20 mg kg/ iv con un rango
max. De 150 mg/min.
100mg IV cada 8 hrs Arritmias e hipotensión Interactúa con acido valproico
incrementando niveles
Lacosamida 200-400mg/IV 200mg IV cada 12 hrs Prolongación de PR e hipotensión Interacciones mínimas
Levetiracetam 1000-5000mg IV, con una
dosis max 4500 mg
500-1500 mg IV cada 12 hrs Cambios en la conducta de manera
ocasional
Interacciones mínimas
Fenobarbital 20 mg/kg IV 50-100 mg IV cada 12 hrs Depresión respiratoria e
hipotensión
La formulación IV contiene
propil glicol
Topiramato 200-400mg oral 300-1600 mg/dia oral dividido en 2 a
4 dosis
Acidosis metabolica No disponible IV
Acido valproico 20-40mg/kg IV 500-750 mg IV cada 8 hrs Trombocitopenia, pancreatitis,
hepatotoxicidad, hiperamonemia
Interacción con fenitoina y ácido
valproico incrementado niveles
Epiléptico
1683–1707.

Infusiones continuas para estatus epiléptico refractario
Medicamento Dosis nicial Dosis de mantenimiento Efectos secundarios
Midazolam 0.2 mg/kg 0.05-2 mg/kg/h Depresión respiratoria,
hipotensión, taquifilaxis.
Propofol 1-2 mg /kg dosis de carga 30-200mcg/kg/min Depresión respiratoria,
hipotensión, sx de infusión de
propofol
Tiopental 2-7 mg/kg 0.5-5mg/kg/h Depresión cardiaca y
respiratoria, hipotensión
Ketamina 0.5-4.5 mg/kg Hasta 5mg/kg/h Hipertensión, arritmias,
anafilaxia y edema pulmonar
Isofurano No establecida Concentración tidal 0.8-2%
evaluar con EEG
Depresión cardiaca y
respiratoria, infecciones.
Epiléptico
1683–1707.

Stage III
Estatus Epiléptico refractario
• El paciente debe estar intubado, hemodinámicamente estable, con monitorización EEG
continua.
• Continuar con tratamiento antiepiléptico establecido, usar formulaciones IV si se
encuentran disponibles
Anestésicos durante 24-48 hrs
• Midazolam IV 0.2 mg/kg/ bolo, puede repetirse cada 5 a 10 min hasta alcanzar 2mg/kg;
continuar con infusión 0.1-0.2mg/kg/h
• Propofol IV 2mg/kg bolo y 150 mcg/kg/min en infusión
• Tiopental IV 4mg/kg dosis de carga, continuar con dosis de infusión de 0.3-0.4mg/kg/min
• Pentobarbital IV 10 mg/kg dosis de carga, dosis de infusión 1mg/kg/h hasta 10 mg/kg/h
• Ketamina 0.5-4.5 IV mg/kg bolo, dosis de infusión hasta 5mg/kg/h
• Monitorizar y trata agresivamente hipotensión, sepsis, atelectasias o neumonía y trombosis
venosa profunda. Valorar la necesidad de nutrición parenteral.
Epiléptico
1683–1707.

1683–1707.
Stage IV
Estado Epiléptico Súper Refractario
• Si las convulsiones continúan, iniciar una o mas de las siguientes terapias.
• Isofurano o desfurano o gabapentina o levetiracetam -Porfiria intermitente aguda-
• Topiramato 300-1600mg/dosis por sonda oro gástrica
• Magnesio IV 4g bolo, continuar con 2-6g/ en infusión- nivel sérico ˂6 mEq/L-
• Piridoxina 100-600 mg/dosis IV o SNG
• Metilprednisolona 1g/dosis IV durante 5 días, continuar con Prednisona 1mg/kg/dosis VO por 1 semana
• Inmunoglobulina Intravenosa 0.4 g/kg/dosis por 5 días.
• Plasmaferesis durante 5 sesiones
• Dieta Cetogenica 4:1
• Resección neuroquirurgica de foco epileptogeno
• Terapia Electro convulsiva
• Estimulación vagal, estimulación cerebral profunda, estimulación magnética transcraneal repetitiva.
Valorar a paciente con múltiples intentos de destete en un periodo de semanas, con relación a consideraciones
éticas.
Epiléptico

Escalas pronosticas
• STESS- Status Epilepticus Severity Score: 4 parametros: Historial de convulsiones, edad, tipo
de crisis y nivel de consciencia. mSTESS
• EMSE –Epidemiology–Based Mortalidad Score in Status Epilepticus: 6 parametros. Etiologia,
edad, comorbilidad, electroencefalograma, duracion y nivel de consciencia
• END-IT: 5 parametros: Encefalitis, EE no convulsivo, resistencia a diazepam, alteraciones en
imagen e intubacion.Resultado a 3 meses despues de egreso
1683–1707.
Epiléptico

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