Abordaje general de epilepsias

1. EPILEPSIA
IMSS UMAE 25, MONTERREY NL
R1RO LUIS FERNANDO GARCÍA GNZÁLEZ

2. GENERALIDADES
Es un cambio repentino en el
comportamiento causado
por la hipersincronización
eléctrica de las redes
neuronales en la corteza
cerebral.
8-10% de la población a lo
largo de la vida, con
mortalidad 3x
1-2% de las visitas a
urgencias
¼ serán convulsiones de
primera vez
Proceso sistémico tratable o
una disfunción intrínseca del
SNC
Simuladores: síncope,
migraña, ataque isquémico
transitorio y convulsiones
psicógenas
Beghi E, Carpio A, Forsgren L, et al. Recommendation for a definition of acute symptomatic seizure. Epilepsia 2010; 51:671.

3. DEFINICIONES
• Asociación temporal entre una alteración sistémica y daño cerebral
documentado
Crisis aguda sintomática
• Etiología desconocida, en asociación a lesiones preexistentes en SNC.
Convulsiones sintomáticas remotas
• 2 convulsiones no provocadas con >24 hrs de diferencia
• 1 convulsión no provocada y riesgo de recurrencia por lesiones
estructurales o infecciones del SNC
• Diagnóstico de un síndrome de epilepsia
Epilepsia
Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, et al. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 2014;

4. DIVISIÓN DE LAS CONVULSIONES
Fisher RS, Cross JH, French JA, et al. Clasificación operativa de tipos de convulsiones por la Liga Internacional contra la Epilepsia: documento de posición de la
Comisión de Clasificación y Terminología de la ILAE. Epilepsia 2017

5. DIVISIÓN DE LAS CONVULSIONES
Fisher RS, Cross JH, French JA, et al. Clasificación operativa de tipos de convulsiones por la Liga Internacional contra la Epilepsia: documento de posición de la
Comisión de Clasificación y Terminología de la ILAE. Epilepsia 2017

6. DIVISIÓN DE LAS CONVULSIONES
Fisher RS, Cross JH, French JA, et al. Clasificación operativa de tipos de convulsiones por la Liga Internacional contra la Epilepsia: documento de posición de la
Comisión de Clasificación y Terminología de la ILAE. Epilepsia 2017

7. • Comienzo en corteza occipital generará luces
intermitentes
• Inicio en corteza motora dará movimientos
bruscos de la cara, el brazo o la pierna opuesta
• Convulsión Jacksoniana
• Corteza parietal: distorsión percepción espacial
• Corteza frontal: Dificultades del habla
Convulsiones
focales con
conciencia
retenida
Papadakis, M. A., McPhee, S. J., & Rabow, M. W. (2021). CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2021 (60.a ed.). McGraw-Hill Education / Medical.

8. •Síntomas que experimenta un paciente al
comienzo de una convulsión
•Convulsiones mínimas focales que
afectan lo suficiente del cerebro como
para causar síntomas, pero no lo
suficiente como para interferir con la
conciencia.
•Pueden pasar meses para que genere un
periodo de convulsión
Aura:
Papadakis, M. A., McPhee, S. J., & Rabow, M. W. (2021). CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2021 (60.a ed.). McGraw-Hill Education / Medical.

9. • Regresión a su línea de base del evento con una
función neurológica empeorada según la
ubicación de la convulsión.
• Convulsión motora simple brazo: parálisis
postictal de Todd
Periodo postictal
Papadakis, M. A., McPhee, S. J., & Rabow, M. W. (2021). CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2021 (60.a ed.). McGraw-Hill Education / Medical.

10. • Tipo más común de convulsiones
en adultos con epilepsia
• Pérdida de conexión con el
entorno
• Mirada al vacío
• Automatismos o inmóviles
• Suelen duran <3 minutos
• Presentan “aura consciente”
Convulsiones
focales con
deterioro de
la conciencia
Papadakis, M. A., McPhee, S. J., & Rabow, M. W. (2021). CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2021 (60.a ed.). McGraw-Hill Education / Medical.

11. • Caracterizada por
somnolencia, confusión y
cefalea por horas
• No recuerdan lo sucedido
Periodo postictal
Papadakis, M. A., McPhee, S. J., & Rabow, M. W. (2021). CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2021 (60.a ed.). McGraw-Hill Education / Medical.

12. •Tónico-clónicas
•Son el tipo más común
•Pérdida abrupta del conocimiento
•Rigidez de tronco y extremidades
por 1 min
•Relajación y contracciones
musculares por 2 min o más
•Afectación de cualquier grupo
muscular
Crisis
generalizadas
Papadakis, M. A., McPhee, S. J., & Rabow, M. W. (2021). CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2021 (60.a ed.). McGraw-Hill Education / Medical.

13. SUBTIPOS CRISIS GENERALIZADAS
•Más común en la infancia y suelen
durar entre 5 y 10 segundos.
•10-100x al día.
•Mirada al vacío repentina con
alteración de la conciencia.
•Si una convulsión de ausencia dura
10 segundos o más, también
puede haber parpadeo de ojos y
relamerse los labios.
Crisis de Ausencia
Papadakis, M. A., McPhee, S. J., & Rabow, M. W. (2021). CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2021 (60.a ed.). McGraw-Hill Education / Medical.

14. ETIOLOGÍAS
Sintomáticas agudas
• EVC isquémico o hemorrágico.
• TCE
• Hemorragia subaracnoidea
• Trombosis venosa cerebral
• Eclampsia
• Lesión hipóxico isquémica metabólica
• Sindrome encefalopatía posterior reversible
• Meningitis, absceso cerebral o encefalitis
Papadakis, M. A., McPhee, S. J., & Rabow, M. W. (2021). CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2021 (60.a ed.). McGraw-Hill Education / Medical.

15. EPILEPSIA SUBYACENTE
Infantes causa genética, metabólica o congénita
Adultos etiología vascular, degenerativa o
neoplásica adquirida.
• EVC
• Tumores cerebrales primarios o metastásicos
• MAVS
• Infecciones previas
• Demencia
Papadakis, M. A., McPhee, S. J., & Rabow, M. W. (2021). CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2021 (60.a ed.). McGraw-Hill Education / Medical.

16. EVALUACIÓN INICIAL
Historial médico
 Hasta un 41% antecedente de
un episodio similar no
tratado
Descripción del evento
 Circunstancias que
condujeron a la convulsión
 Comportamiento ictal y
postical
 Duración promedio de 3 min
Periodo postictal
 Duración promedio de 10-20
min
Desencadenantes
Laboratorios
 Evaluación de electrolitos
 Glucosa
 Pruebas de función renal y hepática
 EGO
 Prueba de embarazo (influye en el
tratamiento)
 Prueba de lactato elevado en 2 hrs
EKG
 Búsqueda de arritmias
 QT alargados congénitos o
adquiridos
 Intervalo QT prolongado
Papadakis, M. A., McPhee, S. J., & Rabow, M. W. (2021). CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2021 (60.a ed.). McGraw-Hill Education / Medical.

17. PRUEBAS ADICIONALES
Punción lumbar en cuadros sugestivos de proceso infeccioso o cáncer
leptomeníngeo.
EEG
 Debe realizarse en todo paciente que no regresa a valores iniciales posterior a 30-
60 minutos y presencia d secuelas en estado mental o focales
 Muestra anomalías epileptiformes en 25%
 Un EEG normal no descarta epilepsia.
Papadakis, M. A., McPhee, S. J., & Rabow, M. W. (2021). CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2021 (60.a ed.). McGraw-Hill Education / Medical.

18. NEUROIMAGEN
Todo paciente de 1ra convulsión
Área de urgencias de elección TAC simple inicial
Ambulatorio: RMN en pacientes estables
Fountain NB, Van Ness PC, Swain-Eng R, et al. Quality improvement in neurology: AAN epilepsy quality measures: Report of the Quality Measurement and
Reporting Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2011; 76:94.

19. TRATAMIENTO
•Controlar las convulsiones
•Minimizar efectos secundarios
•Mantener o restaurar la calidad de vida
•Confirmación de requerimiento farmacológico
Huff JS, Melnick ER, Tomaszewski CA, et al. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency
department with seizures. Ann Emerg Med 2014; 63:437.

20. ¿CUÁNDO INICIAR TERAPIA
FARMACOLÓGICA?
1RA CONVULSION NO PROVOCADA
1. Riesgo de recurrencia de 21-45% a dos años
2. Variables clínicas asociadas en estudio
Tratamiento inmediato reduce riesgo de
recurrencia a dos años, pero a >3 años no
mejora el pronóstico, calidad de vida o
remisión sostenida de las convulsiones
Tratamiento
inmediato
Aplazar hasta una
segunda convulsión no
provocada
Huff JS, Melnick ER, Tomaszewski CA, et al. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency
department with seizures. Ann Emerg Med 2014; 63:437.

21. RIESGO DE RECURRENCIA
Cada factor aumenta 2.5x el riesgo
Anomalías epileptiformes en el EEG
Causa sintomática remota, (p. Ej., Tumor cerebral, malformación
cerebral, traumatismo craneoencefálico con pérdida del
conocimiento, infección previa del SNC o cirugía cerebral)
Examen neurológico anormal, hallazgos focales y discapacidad
intelectual
Una primera convulsión que ocurre durante el sueño
Huff JS, Melnick ER, Tomaszewski CA, et al. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency
department with seizures. Ann Emerg Med 2014; 63:437.

22. 2DA CONVULSION NO PROVOCADA
 Todos reciben tratamiento farmacológico
 Riesgo de otra convulsión después de dos convulsiones no provocadas es
del 73% a los 4 años
CRISIS AGUDA SINTOMÁTICA
 En caso de prolongación del tratamiento de base iniciar anticonvulsivante
ESTADO EPILÉPTICO
 Todos requiere tratamiento farmacológico inicial
¿CUÁNDO INICIAR TERAPIA
FARMACOLÓGICA?
Huff JS, Melnick ER, Tomaszewski CA, et al. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency
department with seizures. Ann Emerg Med 2014; 63:437.

23. 1721 pacientes con epilepsia
focal y 716 pacientes con
epilepsia generalizada
EFICACIA COMPARATIVA
Brazo A: Carbamazepina (CBZ) versus
gabapentina (GBP) versus lamotrigina
(LTG) versus oxcarbazepina (OXC)
versus topiramato (TPM).
Brazo B: valproato (VPS) versus LTG
versus TPM.
Marson AG, Appleton R, Baker GA, et al. A randomised controlled trial examining the longer-term outcomes of standard versus new antiepileptic drugs. The SANAD trial. Health
Technol Assess. 2007;11(37):iii-134. doi:10.3310/hta11370
O: Comparar la elección de los
médicos de uno de los
tratamientos farmacológicos
estándar para la epilepsia.
CONCLUSIONES
LTG puede ser una alternativa clínica y rentable al
tratamiento farmacológico estándar existente
CBZ, para los pacientes diagnosticados de
convulsiones parciales.
VPS Para los pacientes con epilepsia generalizada
idiopática o epilepsia difícil de clasificar.

24. EFICACIA COMPARATIVA
Marson A, Burnside G, Appleton R, et al. The SANAD II study of the effectiveness and cost-effectiveness of levetiracetam, zonisamide, or lamotrigine for newly
diagnosed focal epilepsy: an open-label, non-inferiority, multicentre, phase 4, randomised controlled trial. Lancet 2021; 397:1363.
990 pacientes con 2 o más
crisis focales
Ensayo aleatorizado, abierto y
controlado comparó levetiracetam y
zonisamida con lamotrigina como
tratamiento de primera línea para
pacientes con epilepsia focal recién
diagnosticada
O: Evaluar la no inferioridad de
levetiracetam y zonisamida frente a
lamotrigina para el resultado primario
de tiempo hasta la remisión de 12
meses.
CONCLUSIONES
Estos hallazgos no apoyan el uso de levetiracetam
o zonisamida como tratamientos de primera línea
para pacientes con epilepsia focal. La lamotrigina
debe seguir siendo un tratamiento de primera
línea para pacientes con epilepsia focal y debe ser
el tratamiento estándar en ensayos futuros.

25. FÁRMACOS DE ELECCIÓN
•Epilepsia del lóbulo temporal
Gabapentina
•Crisis de ausencia
Etosuximida
Vecht CJ, van Breemen M. Optimizing therapy of seizures in patients with brain tumors. Neurology 2006; 67:S10.

26. CONSIDERACIONES
PSIQUIÁTRICAS
Estabilizadoras del
estado de ánimo
• Valproato, lamotrigin
a, carbamazepina,
oxcarbazepina.
Mejores para el
trastorno bipolar, y
atractivos en
pacientes con
ansiedad y depresión
comórbidas.
Potenciadores de
ácido gamma-
aminobutírico
(GABA)
• Fenobarbital, tiagabin
a, vigabatrina topira
mato, causan o
exacerban un estado
de ánimo depresivo,
deberían evitarse en
pacientes con
depresión.
Fármacos que
provocan psicosis
• Levetiracetam,
topiramato,
vigabatrina, zonisami
da,
etosuximida y peram
panel pueden ser
menos deseables en
pacientes con esa
historia.
Mula M, Hesdorffer DC, Trimble M, Sander JW. The role of titration schedule of topiramate for the development of depression in patients with epilepsy.

27. TUMORES CEREBRALES
van Breemen MS, Wilms EB, Vecht CJ. Epilepsy in patients with brain tumours: epidemiology, mechanisms, and management. Lancet Neurol 2007; 6:421.
30-70% generan convulsiones
Hipoxia, acidosis, inflamación, efecto masa, alteración homeostasis local
Primarios: más común en tumores de bajo grado (hasta 85%)
IDH1 RR.2
Melanoma metastásico (67%, altamente epileptógeno)
Levetiracetam o Gabapentina
No se recomienda uso profiláctico

28. Multicéntrico aleatorizado (157:157)
PORT temprana de 54 Gy en fx de 1,8 Gy
Radioterapia diferida hasta la progresión (grupo
de control).
O: comparar la radioterapia
temprana con la radioterapia tardía
en sobrevida global y periodo libre
de progresión
Mediana de SLP fue de 5,3 años en el grupo de
radioterapia temprana y de 3,4 años en el grupo
de control (p <0,0001).
Mediana SG radioterapia temprana fue de 7,4
años en comparación con 7,2 años en el grupo
de control (p = 0,872)
CONCLUSIONES
Tratamiento temprano con radiación se
asocia con una tasa más baja de
convulsiones al año (25 frente al 41%),
pero no afecta la supervivencia global
van den Bent MJ, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low-grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults:
the EORTC 22845 randomised trial [published correction appears in Lancet. 2006 Jun 3;367(9525):1818]. Lancet. 2005;366(9490):985-990. doi:10.1016/S0140-

29. OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
EN AT SNC Y RADIOTERAPIA
Fenitoína, fenobarbital y carbamazepina
•Mayor riesgo de reacciones Mucocutáneas graves
•Aumentan aclaramiento y disminuyen eficacia de los corticosteroides
•Aumentan metabolización por Citocromo P450 (menor eficacia en QT)
Acido valproico
•Inhibe CYP por lo que aumenta toxicidad a QT
Se recomienda el uso de levetiracetam y Gabapentina
Remisión de convulsiones por >1 año con hallazgos de Imagenología pueden normar el
suspender tratamiento
Michelucci R. Optimizing therapy of seizures in neurosurgery. Neurology. 2006;67(12 Suppl 4):S14-S18. doi:10.1212/wnl.67.12_suppl_4.s14

30. Hospitalización
• Pacientes con estado postictal prolongado
• Recuperación incompleta
• Lesión grave documentada
• Estado epiléptico
• Enfermedad sistémica o neurológica
• Pacientes paliativos uso de benzodiacepinas
como método de rescate
Huff JS, Melnick ER, Tomaszewski CA, et al. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency
department with seizures. Ann Emerg Med 2014; 63:437.

31. PREVENCIÓN
Educación del paciente
Factores desencadenantes
comunes de convulsiones
Evitar actividades sin
supervisión
Conducción (México: Criterios
de aptitud neurológica Códigos
NE02 Y NE03)
Krauss GL, Ampaw L, Krumholz A. Individual state driving restrictions for people with epilepsy in the US. Neurology