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Farmacologia opioides
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- 1. Morfina, Fentanilo y sus congeneres
- 2. Opioides • Es un término que se aplica de forma genérica para designar un grupo de sustancias naturales y de sus derivados semisintéticos y sintéticos, que producen analgesia; siendo la mayoría de los utilizados en clínica agonistas. Barash PG, Cullen BF, Stoeling RK, Cahalan MK. Anestesia clinica.. 8a ed. Editorial Wolkters Kluwer; 2017
- 3. Historia se identificaro n amapolas fosilizadas Primera referencia escrita del uso medicinal por los sumerios Friedrich Sertürner aisló de la savia del opio un cristal alcaloide estable que denominó morfina Alexander Wood Fue el primero en inyectar morfina de forma controlada en un paciente y le produjo más de un día de sueño Descubrimiento de la síntesis de la heroína, el cual fue realizado de manera empírica de la ebullición de la morfina junto con ácidos específicos originaba la diamorfina o heroína Año 30000 A.C Año 4,00 A.C. Año 1806 D.C ZzZzzz Año 1857 Año 1864 Barash PG, Cullen BF, Stoeling RK, Cahalan MK. Anestesia clinica.. 8a ed. Editorial Wolkters Kluwer; 2017
- 5. Composición química 1. Estructura pentaciclica 2. Estructura hexacilica (derivados de la tebaina) 3. Estructura tetraciclica 4. Estructura triciclica 5. Estructura biciclica 6. Derivados de 3,3-dinilpropilamida 7. Aminotetralinas 8. Otros Aldrete JA. Farmacología para anestesiólogos, intensivistas, emergentologos y medicina del dolor. Rosario, Argentina. Editorial Corupus. 2006.
- 7. Composición química Naturales del opio • Morfina • Codeína Semi- sinteticos • Narlofina • Heroína Derrivados norfinomicos • Oxicodona • Nalbufina • Naloxona Pentaciclica
- 9. Composición química 4Fenilpiperodinas • Petidina • Meperidina 1,2 y 1,3-diaminas • Fentanilo • Sulfentanilo Biciciclica
- 13. SITIO DE ACCION DE LOS OPIOIDES
- 15. RECEPTORES ACOPLADOS A LA FAMILIA PROTEIN G
- 16. Receptores de opioides endógenos y efectos de la activación del receptor en neuronas • El MOR, el DOR y el KOR se unen a las proteínas Gi/Go • En la activación del receptor, el acoplamiento Gi/Go da como resultado una serie de eventos intracelulares mediados por subunidades α y βγ
- 18. Péptidos opioides endógenos Los precursores peptídicos opioides son una familia proteica definida por la prohormona de la que se derivan: • Met-Encefalinas • Dinorfinas • Endomorfinas pre-propiomelanocortina
- 19. Proencefalina • Procesamiento de la información del dolor (p. ej., asta dorsal de la médula espinal, el núcleo espinal del trigémino y el PAG) • Modulación del comportamiento afectivo (p. ej., amígdala, hipocampo, locus ceruleus y la corteza cerebral frontal. • Modulación del control motor (p. ej., núcleo caudado y globus pallidus • Regulación del sistema nervioso autónomo • Regulación neuroendocrinológicas
- 20. Prodinorfina Contiene tres péptidos de diferentes (leu- encefalina): • Dinorfina A, rimorfina (dinorfina B) y neoendorfina. • Se distribuyen ampliamente en neuronas, astrocitos en todo el cerebro y la médula espinal.
- 21. Endomorfinas Los péptidos de endomorfinas pertenecen a una nueva familia de péptidos que incluyen: • Endomorfina 1 • Endomorfina 2 • Las endomorfinas tienen una estructura atípica y muestran selectividad hacia el MOR.
- 23. POLIMORFISMO GENETICO Transportador p- glucoproteina B-arrestina CYP2D6 COMT Receptores u (G118)
- 24. MECANISMO ANALGESIA OPIOIDE AFINIDAD • Facilidad de union Eficacia • Respuesta Actividad intrinseca • Agonista puro • Agonista parcial • Antoginsta
- 25. MECANISMO DE ACCION CELULAR
- 26. ANALGESIA PERIFERICA Y SISTEMA INMUNITARIO
- 29. Efectos Clínicos Analgesia • Disminución de la intensidad percibida y referida de cualquier tipo de dolor. • El efecto es la dosis: efecto máximo. • Incremento umbral nocioceptivo • Cambian las cogniciones y las emociones secundarias al dolor.
- 30. Hiperalgesia
- 31. Efectos clínicos Efectos neurológicos • Sedación dosis dependiente: es un efecto adverso. • Menor que la analgesia y mayor que la depresión respiratoria. • Sensación de pesadez y dificultad para concentrarse. • Euforia o disforia • Agitación o fenómenos psicomiméticos.
- 32. Efectos clínicos Efectos respiratorios: • Depresión respiratoria dosis-dependiente: • Ocurre mucho después de la analgesia y cerca, pero antes de la sedación. • Disminución en la respuesta ventilatoria ante la hipoxemia y la hipercapnia: lleva una disminución de la PaO2 y un incremento en la PaCo2. • Tratamiento de disnea.
- 33. Efectos neuroendocrinos • Inhiben liberacion de GnRH • Inhibicon do CRF • Inhibicion LH y FSH
- 34. Efectos clínicos Efectos gastrointestinales: • Nausea y vomito: determinados por varios mecanismos simultáneos GI y en el SNC. • Disfunción intestinal: hipertonicidad del musculo liso y disminución de la actividad propulsiva rítmica • Disminución del vaciamiento gástrico. • Estreñimiento
- 35. Efectos clínicos Efectos hemodinámicos • El dolor ocasiona una activación del sistema nervioso autónomo: la analgesia revierte la activación. • Puede haber una simpaticolisis adicional a la secundaria a la analgesia. • Bradicardia y vasodilatación (arterial y venosa). • Disminuciones Leves del gasto cardiaco y la T/A.
- 36. Efectos clínicos Otros efectos • Disminución de reflejos tusígenos. • Disminución de la sensibilidad vesical y respuesta miccional • Contracción pupilar dosis dependiente • Espasmo del esfínter de Oddi y de la musculatura lisa de las vías biliares.
- 37. Efectos clínicos
- 38. Eficacia o Potencia • La eficacia determina el porcentaje del efecto máximo que un fármaco dado puede alcanzar. • A mayor eficacia se puede lograr mejor analgesia. • La potencia determina la dosis de concentración que se necesita para alcanzar un efecto dado. • A mayor potencia se necesitan dosis mejores (no necesariamente se puede lograr mejor analgesia).
- 39. Eficacia o potencia • La buprenorfina es hasta 100 veces mas potente que la morfina. • La nabulfina tiene la misma potencia que la morfina.
- 40. FARMACOCINETICA DE LOS OPIOIDES • Es de vital importancia enteneder la PK-PD para la dosificacion y selección • La mayoria de los opioides perioperatorios son agonistas OP3 • La finalidad es contar con una practica segura
- 42. Selección racional y uso de opioides • La anestesia se puede lograr y mantener con anestesicos volatiles o intravenosos • La adicion de opioide BALANCEA la anestesia • Sinergia farmacologica
- 43. VARIABLES PK Modelo farmacocinetico Volumen de distribucion (Vss) Eliminación Clearance (Cle) Vida media de eliminacion (t 1/2b)
- 46. Administracion de opioides en bolo Depende de la aplicacion Mientras menos tolerancia, mas importante es el margen de seguridad Evitar dosis subterapeuticas
- 47. Bolo rapido (CP)
- 48. Bolo rapido (Ce)
- 49. Relacion Ce/Cp
- 51. OPIOIDES ADMINISTRADOS EN INFUSION Usado con hipnotico para balancear la anestesia Titulado con base a las necesidades
- 54. VIDA MEDIA SENSIBLE AL CONTEXTO TIEMPO REQUERIDO PARA DISMINUIR CONCENTRACION A UN 50%.
- 62. Bibliografía • Laurence LB, Randa HL, Goodman y Gilman Las bases farmacologicas de la terapeutica,13 ed. Editorial Mc Graw-Hill; 2019 • Katzung B, Farmacología Básica y clínica, 14ª ed. Editorial Mc Graw-Hill; 2019 • Harkouk Hm Pares F, Fletcher D. Farmacologia de los opioides. Elservier Mason. 2018. • Barash PG, Cullen BF, Stoeling RK, Cahalan MK. Anestesia clínica.. 8a ed. Editorial Wolkters Kluwer; 2017. • Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Anestesia, 8va ed. Editorial Elsevier; 2015. • Heit HA. Buprenorphine. Clin J pain. Volume 24, number 2, february 2008 • Aldrete JA, Paladino MA. Farmacología para anestesiólogos, intensivistas, emergentólogos y medicina del dolor, 1er ed. Editorial Corpus; 2006. • Inturrisi CE. Clinical phrmacology of opioids for pain. The clinical Journal Pain. 18(4). 2002.
Notas del editor
- Después de la incisión, la vaina de semillas de la amapola exuda una sustancia blanca que se convierte en una goma marrón que es el opio crudo.
- 1800: Se observó que este alcaloide tenía una potencia 10 veces mayor que el opio, y pronto lo sustituyó no sólo para combatir el dolor intenso, sino también con otras finalidades como la anulación de la tos y la diarrea
- Apertura reducida de canales de Ca2+ dependientes de voltaje (reduce la liberación de neurotransmisores de las terminales presinápticas). Estimulación de la corriente de K+ a través de varios canales, (hiperpolariza e inhibe las neuronas postsinápticas).
- Una molécula biológica que se encuentra dentro del cerebro, que actúa a través de un receptor opioide, es un opioide endógeno. Cada una deriva de una proteína precursora distinta, pre-propiomelanocortina preproencefalina y preprodinorfina cada una codificada por un gen correspondiente. El procesamiento de estos péptidos se ve alterado por las demandas fisiológicas, lo que conduce a la liberación de una mezcla diferente de péptidos derivados de la traducción por una célula dada en diferentes condiciones.
- Proencefalina: Se dice que estan relacionadas con el procesamiento de la informacion del dolor… Los péptidos de la proencefalina también se encuentran en las células de cromafina de la médula suprarrenal y en los plexos nerviosos y en las glándulas exocrinas del estómago y el intestino. Los productos proencefalinos circulantes se consideran derivados en gran parte de estos sitios.
- Transportador se asocia con la concentracon del opioide en el lcr y su elevador, b-arrestina
- Efectos neurológicos: Sensacion sedacion y pesadez. Normalmente durante los primeros dias de tratamiento y desarrollan tolerancia mucho antes que la tolerancia analgesica y pueden aparecer durante las primeras 2 semanas
- Depresión respiratoria no es dejar de respirar, la forma mas extrema es dejar de respirar. Disminucion de la respiracion del centro respiratorio. Agonistas completos de receptores MU. Una persona con insuficiencia respiratoria va a sentir que le falta aire y generalmente esta sensacion ocurre cuando hay un CO2 y O2 distintos a los que busca el centro respiratorio.
- Alrededor de 30% Nausea y vomito 40-50%: estreñimiento, el SN entérico también tiene receptores MU. Disfunción intestinal opioide.
- Disminución de la sensibilidad vesical y respuesta miccional: Generalmente solamente por vias espinales
- EL EFECTO SE BASA EN LA CONCENTRACION SITIO EFECTO NO PLASMA
- Remifenta y alfenta tienen inicio mas rapido 1.8 min Remifenta disminuye mas rapido que el alfenta Fenta y sufente alcanzan cemax icasi cigual Sufenta mas rapido que el fenta Morfina alcnza el 67% en los prmeroz 5 minutos Lo que nos lleva a concluir que si necesitamos una analgesia rapida remi y alfenta son la opcion sin embargo tiene un umbral apneico bajo AHORA BIEN EL FENTANIL TIENE UNA CAPTACION MAS LENTA
- La captacion cerebral de fentanil es mas alta que la de alfentanil, por lo que para obtener la misma efcicacia analgesica de remi necesitamos un 30% mas de alfenta, Lo que nos lleva a lo siguiente, para mantener una adecuada analgesia es necesario repetir los bolos REGRESA A LA DIAPO ANTERIOR AHORA BIEN EL FENTA TIENE UN CAPTACION MAS LENTA POR LO QUE TENEMOS UN UMBRAL APNEICO MAS ELEVADO
- el pico mas alto lo necesiamos en la laringoscopia, conforme va pasando la cirugia se tiene que bajar la concentracion para poder asi tener un despertar oportuno manteniendo la anglesia Este modelo esta basado en remifenta, donde para la laringoscopia necesitamos una CAM bar para avolir la respuesta simpatica, sin embargo es dificil de alcanzar y pues eso no es quitar dolor, entonces lo que hace el opioide es “emular” una CAM tan elevada que si nuestra CAM BAR es 2 por ejemplo para el sevflorano, solo neceistamos alrededor de 20% de este
- SIGUIENDO UNA CINETICA DE ORDEN 0 LA CUAL A LA VELOCIDAD A LA QUE TRANSCURRE LA INFUSION ES CONSTANTE EN EL TIMPO, INDEPENDIENTEMENTE DE LA CONCENTRACION Es por eso que para alcanzar las concentraciones ideals varian las velocidades de infusion para mantener la misma concentracion Aquí es donde entra la vida media sensible al conteto, que es
- SI SE NECESITA UN DISMINUCION DEL 25% DE LA CONCENTRACION PARA DESPERTAR AL PACIENTE ES RAZONABLE USAR EL FNETANIL YA QUE COMO PODEMOS VER NO SE ACUMLA TANTO, SIN EMBARGO VEMOS COMO AL ALCANZAR DOSIS MAS ALTAS PUEDE ALCANZAR EL EQUILIBRIO DE LOS COMPARTIMENTOS LO QUE INCREMENTA LA CONCENTRACION. EL UNICO QUE NOS VA A PERMITIR UN DESPERTAR RAPIDO ES EL REMIFENTANIL