Bases Fisiopatológicas y terapéuticas del dolor agudo y subagudo.

1. Dolor Agudo
• Lo que mayor sufrimiento genera en la enfermedad aguda suele ser lo
que mas nos resistimos a tratar.
• ¿es posible hablar de tto del dolor sin hablar de farmacología?
• ¿es posible hablar de tto del dolor sin hablar de neurofisiología?

13. Peptidos opiodes endógenos
• Los péptidos opioides se hallan en el plasma y reflejan la liberación de
sistemas secretores como la hipófisis y las suprarrenales que no
reflejan la liberación neuraxial.
• A la inversa, las concentraciones de estos péptidos en el cerebro y la
médula espinal y en el líquido cefalorraquídeo (CSF) se originan en
sistemas neuraxiales y no en sistemas periféricos.

16. •Primero Busca lo Simple
•Para luego desconfiar de ello.
•“La vida es mas compleja de lo que parece”
Jorge Drexler

17. CONSECUENCIAS FUNCIONALES DE LA ACTIVACIÓN, AGUDA Y CRÓNICA, DE
RECEPTORES OPIOIDEOS
La pérdida del efecto con la exposición a los opioides ocurre en intervalos a corto y a largo plazos.
INTERIORIZACIÓN. Los receptores μ y δ pueden experimentar una interiorización rápida mediada por
agonista a través de una vía endocítica característica, mediada por arrestina β, en tanto que los receptores
κ no se interiorizan después de la exposición prolongada al agonista. La interiorización de los recepto-
res μ y δ puede inducirse en forma diferencial como una función de la estructura del ligando.
DESENSIBILIZACIÓN. Cuando hay una activación transitoria (minutos a horas), ocurre tolerancia aguda
o desensibilización que es específica para ese receptor y desaparece durante un periodo paralelo a la eliminación
del agonista. La desensibilización a corto plazo probablemente conlleva fosforilación de los
receptores lo que produce un desacoplamiento del receptor y su proteína G o interiorización del receptor.
TOLERANCIA. Aquí la tolerancia designa una disminución en la eficacia evidente de un fármaco con la
administración continua o repetida del agonista (días a semanas), que, después de la eliminación del
agonista, desaparece en el curso de varias semanas. Esta tolerancia se refleja por una reducción en el efec-
to máximo alcanzable o un cambio a la derecha en la curva dosis-efecto. Esta pérdida del efecto con
exposición persistente a un agonista opioideo tiene varias propiedades clave:
• Diferentes respuestas fisiológicas presentan tolerancia con distinta rapidez. Por consiguiente, a nivel de sistemas
y órganos, algunos puntos terminales muestran la aparición de escasa o nula tolerancia (miosis pupilar),
otros muestran tolerancia moderada (estreñimiento, vómito, analgesia, sedación) y algunos más muestran
tolerancia rápida (euforígena).
• En general, los agonistas opiáceos de una determinada clase típicamente mostrarán una menor respuesta en
un sistema que se vuelve tolerante a otro compuesto de esa clase (p. ej., tolerancia cruzada entre los agonistas
μ, como la morfina y el fentanilo). Esta tolerancia cruzada no es consistente ni completa, y por tanto constituye
la base del cambio entre los fármacos opioides en el tratamiento clínico.

18. DEPENDENCIA. La dependencia representa un estado de adaptación que se manifiesta por un síndrome
de abstinencia específico de clase de receptor y de fármaco producido por el cese de la exposición al
fármaco (p. ej., por la abstinencia al fármaco) o la administración de un antagonista (p. ej., naloxona).
A nivel de órgano y sistema, la abstinencia se manifiesta por impulsos eferentes somatomotores y autonómicos
importantes (que se refleja en agitación, hiperalgesia, hipertermia, hipertensión, diarrea, dilatación
pupilar y liberación de prácticamente todas las hormonas hipofisarias y adrenomedulares) y por
síntomas afectivos (disforia, ansiedad y depresión).
ADICCIÓN. La adicción es un patrón de conducta que se caracteriza por la utilización compulsiva de un
fármaco. Los efectos positivos y recompensadores de los opioides se consideran el componente que
favorece el inicio de la utilización recreativa de los opioides. Esta propiedad de recompensa positiva está
sujeta a la aparición de tolerancia. Dado el carácter aversivo de los síntomas de abstinencia, la evitación
y el alivio de los síntomas de abstinencia puede convertirse en la motivación principal para la administración
compulsiva de la droga. La dependencia a las drogas no es sinónimo de adicción a las drogas. La
tolerancia y la dependencia son respuestas fisiológicas que se observan en todos los pacientes pero no son
indicios pronosticadores de adicción (capítulo 24). Por ejemplo, el dolor por cáncer a menudo precisa
tratamiento prolongado con dosis elevadas de opioides, lo que origina tolerancia y dependencia. Sin
embargo, la adicción en este contexto se considera poco usual.
MECANISMOS DE TOLERANCIA/DEPENDENCIA-ABSTINENCIA. Los mecanismos subyacentes a la tolerancia crónica
y la dependencia/abstinencia son debatibles. Hay varios tipos de fenómenos que pueden contribuir.
Destino del receptor.
Adaptación de los mecanismos de señalización intracelular en las neuronas portadoras de receptores opioideos.
Contra adaptación a la concentración en el sistema.

20. Efectos clínicos de los Opioides:
• Analgesia
• Somnolencia
• Euforia (cambios en el estado de ánimo y obnubilación)
• A dosis terápéuticas no tiene actividad anticonvulsiva, no produce voz
farfullante, labilidad emocional ni incoordinación motriz importante
• Sin embargo en personas sin dolor el efecto puede ser francamente
desagradable:
• Somnolencia
• dificultad cognitiva
• apatía
• disminución de la actividad física
• Las dosis bajas de morfina producen reducciones en la afectividad pero no en
la intensidad dolor

21. Efectos clínicos de los Opioides:
• Depresión respiratoria:
• Otros fármacos con efectos aditivos: anestésicos generales, tranquilizantes,
alcohol, o sedantes-hipnóticos.
• Sueño. El sueño natural disminuye la sensibilidad del centro medular al CO2
• Edad. Los recién nacidos pueden mostrar depresión respiratoria importante y desaturación.
Los pacientes ancianos tienen más riesgo de depresión debido a una disminución de la
elasticidad pulmonar,rigidez de la pared torácica y disminución de la capacidad vital.
• Enfermedades. Cardiopulmonares o Renales crónicas y EPOC pueden manifestar una
desensibilización de la respuesta a un aumento del CO2.
• Alivio del dolor. El dolor estimula la respiración; la abolición del trastorno
doloroso (como en el caso de la analgesia producida por la aplicación
terapéutica del opioide) reducir el estímulo ventilatorio y originará una
depresión respiratoria evidente.

22. Efectos clínicos de los Opioides:
• EFECTOS NEUROENDOCRINOS:
• Hormonas sexuales :
• Inhibición de la función suprarrenal
• Disminución de LH y FSH
• Tto prolongado hipogonadismo hipogonadotrófico.
• Aumento de Prolactina, Hormona antidiurética y oxitocina y de Histamina
(hipotensión)
• Miosis
• Proepiléptico ppalmente en pediatría y a dosis altas
• Antitusigeno
• Náuseas y Vómitos
• Cardiovascular:
• Hipotensión .Solo Ortostatica por dilatación de arteriolas y venas periféricas.
• Se ha demostrado que la morfina produce efectos cardioprotectores. La morfina puede simular
el fenómeno de preacondicionamiento isquémico, en el que un breve episodio de isquemia
protege paradójicamente al corazón contra la isquemia adicional

23. • Rigidez Muscular: en altas dosis o uso crónico
• Esófago. La morfina inhibe la relajación del esfínter esofágico inferior
• Estómago. prolonga el tiempo de vaciado gástrico y aumenta la
probabilidad de reflujo esofágico.
• Intestino. La morfina disminuye la actividad propulsiva del intestino
delgado y el intestino grueso y disminuye las secreciones intestinales.
• Vías biliares. La morfina constriñe el esfínter de Oddi,
• Estreñimiento: 40 a 95%
• Otros musculos lisos : Uréteres, Vejiga, Utero
• Piel: vasodilatación e histaminergia
• Sistema inmunitario
• Regulación de la temperatura
Efectos clínicos de los Opioides:

25. AINEs
Inhibidores de la ciclooxigenasa

30. Coadvyudantes
• Naaa
• quedan para la clase de dolor crónico

33. Evaluar el dolor
Y un poco mas…
¿Como se siente?
¿Tiene miedo?
Ansioso? Deprimido? Harto?

39. Recordar que neurocirugías y cx oftalmológica
tienen contraindicado el uso de AINEs