1. Guías para el manejo de la Fibrilación Auricular
de la Sociedad Europea de Cardiología 2010
2. ¿Qué hay de nuevo?
• Tipos de FA
• Clasificación según síntomas
• Riesgo de stroke y ACO (CHA2DS2-VASc)
• Riesgo de sangrado (HAS-BLED)
• Control del ritmo vs control de frecuencia
• Nuevas drogas antiarrítmicas (Dronedarona)
• Rol de la ablación por radiofrecuencia.
3. ¿Qué hay de nuevo?
• Tipos de FA
• Clasificación según síntomas
• Riesgo de stroke y ACO (CHA2DS2-VASc)
• Riesgo de sangrado (HAS-BLED)
• Control del ritmo vs control de frecuencia
• Nuevas drogas antiarrítmicas (Dronedarona)
• Rol de la ablación por radiofrecuencia.
4. European Heart Journal Volume 29, 8 : April 2008
Prognosis, disease progression, and treatment of atrial fibrillation patients
during 1 year: follow-up of the Euro Heart Survey on AF
8. ¿Qué hay de nuevo?
• Tipos de FA
• Clasificación según síntomas
• Riesgo de stroke y ACO (CHA2DS2-VASc)
• Riesgo de sangrado (HAS-BLED)
• Control del ritmo vs control de frecuencia
• Nuevas drogas antiarrítmicas (Dronedarona)
• Rol de la ablación por radiofrecuencia.
9. Síntomas
• Palpitaciones, disnea, fatiga, mareos o síncope
1. Usualmente relacionados al > FC
2. En muchos pacientes mitigados por el uso
de drogas que < la FC
3. Raramente
• Debido a la respuesta irregular
• Debido a < del gasto cardíaco
• Poliuria
• Accidentes isquémicos transitorios
10. OLMSTED COUNTY, Minesotta
Primer episodio de FA >4000 pacientes (1980-2000)
1. 18% síntomas típicos
2. 29% FA clínicamente silente
3. 38% síntomas atípicos
4. 15% síntomas no clasificables
11. 1. Palpitaciones 49.9%
2. Síncope 3.8%
3. Disnea 31%
4. Precordialgias 15.9%
5. Mareos 15.5%
6. Fatiga 27%
7. Otros síntomas 7.7%
Registro europeo de fibrilación
auricular
12. ¿Qué hace asintomática una fibrilación auricular ?
1. La prolongación del episodio: la premanencia
2. La coexistencia de otras condiciones:
• Obesidad y falta de actividad física
• EPOC
• Vagotonismo (hipotensión, irregularidad) y
respuesta ventricular lenta
• Simpaticotonía (taquicardia habitual)
3. El tratamiento (especialmente β bloq)
4. El antecedente habitual de extrasistolia
5. La edad
13. 7,70% 8,20%
20%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Paroxistica Persistente Permanente
*p<0.001
Asintomáticos
Síntomas:
Palpitaciones 55.6%
Disnea 49%
Fatiga 19.1%
Mareos 15.7%
Angor 8.2%
Síncope 3.1%
Estudio OFFICE FA
Síntomatología
SO
CIEDAD ARGENTI
NA
DE CARDIOLOGIA
Muratore C. y col RAC 2006
17. ¿Qué hay de nuevo?
• Tipos de FA
• Clasificación según síntomas
• Riesgo de stroke y ACO (CHA2DS2-VASc)
• Riesgo de sangrado (HAS-BLED)
• Control del ritmo vs control de frecuencia
• Nuevas drogas antiarrítmicas (Dronedarona)
• Rol de la ablación por radiofrecuencia.
18. Factores de riesgo Riesgo relativo
ACV o AIT previo 2.5
Historia de hipertensión arterial 1.6
Edad avanzada (continuo, por década) 1.4
Diabetes mellitus 1.7
Insuficiencia cardíaca/deterioro función
sistólica VI
1.4
Enfermedad arterial coronaria 1.5
Población de 5 ensayos en prevención primaria - rama control
Factores de riesgo para ACV isquémico o embolismo
sistémico en pacientes con FA no valvular
ACC-AHA Physician Consortiun Atrial Fibrillation Circulation 2008; 117: 1101
19. Factores de riesgo para ACV isquémico o embolismo
sistémico en pacientes con FA no valvular
ACC-AHA Physician Consortiun Atrial Fibrillation Circulation 2008; 117: 1101
FACTORES DE RIESGO
MENOS VALIDADOS O
MÁS DÉBILES
FACTORES DE RIESGO
MODERADOS
FACTORES DE RIESGO
ELEVADOS
Sexo femenino Edad > 75 años
ACV previo, AIT o
embolismo sistémico
Edad 65 a 74 años Hipertensión Estenosis mitral
Enfermedad coronaria Diabetes Prótesis valvular
Tirotoxicosis FEVI 35% o menos
Insuficiencia cardíaca
Disfunción renal
20. Score CHADS2
ACRÓNIMO FACTOR DE RIESGO SCORE
C Congestive heart failure 1
H Hypertension 1
A Age >75 1
D Diabetes 1
S2 Stroke/Embolism 2
Gage BF. JAMA 2001;285:2864
22. Necesidad de nuevas variables y esquemas de riesgo
embólico
1. Datos de estudios realizados hace 20 años
2. Definición incompleta de variables asociadas a stroke
3. Disminución de la tasa de stroke
4. Mejoras en el tratamiento (ej. HTA, DM)
5. Nuevas (y viejas ) variables: Género, enfermedad vascular,
marcadores biológicos
6. Alta categorización con riesgo intermedio
23. Relación entre Score de Riesgo Clínico y los hallazgos del ECO
Transesofágico
Estudio SPAF III (n= 786 p)
Zabaigoitia M et al. J Am Coll Cardiol
Grupo de riesgo Riesgo relativo p
Riesgo moderado vs bajo
Trombos en AI 2.7 <0.001
VP flujo orejuela <20 cm/seg. 1.8 0.003
Riesgo moderado vs alto
Placa aórtica compleja 2.9 <0.001
Contraste espontáneo 2.7 <0.001
Riesgo moderado + alto vs bajo
Trombos en AI 2.5 0.04
Contraste espontáneo 3.7 <0.001
VP flujo orejuela <20 cm/seg. 1.7 0.008
Placa aórtica compleja 2.1 <0.001
26. Esquema de Riesgo
Bajo
Riesgo
Riesgo
Intermedio
Alto
Riesgo
CHADS2
Ptes. en riesgo (%)
Eventos TE (%)
20,4
1,4
34,9
1,9
44,7
3,1
CHA2DS2VASc
Ptes. en riesgo (%)
Eventos TE (%)
9,2
0,0
15,1
0,6
75,7
3,0
Comparación de esquemas de riesgo tromboembólico en
fibrilación auricular
C-statistic: Birmingham: 0,606 CHADS2 : 0,586
1577 pacientes del Euro Heart Survey on FA
Lip G et al. Chest 2010; 137: 263-272
29. Uso Subóptimo de ACO
Euro Heart Survey (n=5.333; 35 países) sobre utilización en bajo riesgo y
sobre utilización en alto riesgo
Causas: ajuste de dosis, monitoreo continuo, pobre adherencia, sangrado, interacción
dieta drogas, no indicación, potenciales contraindicaciones.
No antithrombotic
Other antithrombotic
Antiplatelet
OAC + antiplatelet
OAC
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%patients
Ineligible
(n=517)
Eligible
(n=4,736)
67%
49%
30. ¿Qué hay de nuevo?
• Tipos de FA
• Clasificación según síntomas
• Riesgo de stroke y ACO (CHA2DS2-VASc)
• Riesgo de sangrado (HAS-BLED)
• Control del ritmo vs control de frecuencia
• Nuevas drogas antiarrítmicas (Dronedarona)
• Rol de la ablación por radiofrecuencia.
33. Bleeding risk with warfarin according to
HEMORR2HAGES score
Gage BF et al. Am Heart J 2006;151:713–9
Error bars = 95% CI; Based on data for 3791 patients from the US National Registry of Atrial
Fibrillation,
mean age = 80.2 years, male/female = 43/57%
Bleeds per 100 patient-years
HEMORR2HAGESscore
25
0
2
3
4
5
0 5 10 15 20
1
Low risk
Intermediate risk
High risk
34. ¿Qué hay de nuevo?
• Tipos de FA
• Clasificación según síntomas
• Riesgo de stroke y ACO (CHA2DS2-VASc)
• Riesgo de sangrado (HAS-BLED)
• Control del ritmo vs control de frecuencia
• Nuevas drogas antiarrítmicas (Dronedarona)
• Rol de la ablación por radiofrecuencia.
35. ESTRATEGIAS DE MANEJO FA
• Control de frecuencia
– Requiere anticoagulación
– Mejora ligeramente la hemodinamia
– Evita los riesgos de la drogas antiarrítmicas
– Conlleva los riesgos de la anticoagulación
– Efectos en la calidad de vida por las drogas frenadoras
• Control del ritmo
– Requiere antiarrítmicos y muchas veces anticoagulación
– Mejora la hemodinamia mucho y mantiene la fisiología
– Toxicidad y proarritmia
– Reduce embolias y mortalidad
37. N Engl J Med 2002;347:1825-33
A COMPARISON OF RATE CONTROL AND RHYTHM CONTROL IN PATIENTS
WITH ATRIAL FIBRILLATION
38. The Atrial Fibrillation and Congestive
Heart Failure (AF-CHF) Trial
Roy D,N Engl J Med 2008; 358:2667-2677
Resultados(muerte,ACV,>ICycompuesto)
39. Placebo 2327 1858 1625 1072 385 3
DR 400mg x2 2301 1963 1776 1177 403 2
Months0
10
20
40
50
30
CumulativeIncidence(%)
6 12 18 24 300
Placebo on top of standard therapy*
DR 400mg bid on top of standard therapy*
HR=0.76
p<0.001
24%
reduction
in relative
risk
Hohnloser SH et al. N Engl J Med 2009;360:668-78.
ATHENA
MORTALIDAD E INTERNACIONES
42. ¿Qué hay de nuevo?
• Tipos de FA
• Clasificación según síntomas
• Riesgo de stroke y ACO (CHA2DS2-VASc)
• Riesgo de sangrado (HAS-BLED)
• Control del ritmo vs control de frecuencia
• Nuevas drogas antiarrítmicas (Dronedarona)
• Rol de la ablación por radiofrecuencia.
44. BIENVENIDO A FOCUS AF
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