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Perlas clínicas: estratificación del riesgo cardiovascular
- 1. Edison Muñoz Ortiz Internista y cardiólogo clínico Universidad de Antioquia Estratificación del riesgo del paciente con dolor torácico
- 2. Cohen M et al. N Engl J Med 1997;337:447-52www.perlasclinicas.com
- 3. Introducción R. Boix, S et al. Bol epidem semanal 2003;11:241-252 Department of health and human services. 2004;1:1-182 R. Boix, S et al. Boletín epidemiológico semanal. 2003;11(21):241-252 www.perlasclinicas.com
- 4. Introducción Cardona D et al. Biomédica Colombia MdSd ed. Bogotá; 2011 Cardona D et al. Biomedica2007;27:352-363www.perlasclinicas.com
- 5. Armstrong PW et al. Circulation 1998;98:1860-68 Incidencia de muerte en estudio GUSTO IIb Seguimiento IAMST IAMNST AI Mortalidad a 30 días 6,1% 5,7% 2,4% Mortalidad a 6 meses 8% 8,8% 5% Mortalidad a 1 año 9,6% 11,1% 7% www.perlasclinicas.com
- 6. Armstrong PW et al. Circulation 1998;98:1860-68 0 60 12 0 18 0 24 0 30 0 36 0 70 % 75 % 80 % 85 % 90 % 95 % 100 % Angina inestableIAMNS TIAMST Porcentajedesupervivencia Tiempo (Días) www.perlasclinicas.com
- 8. Aumento y/o caída de biomarcadores > percentil 99 del límite de referencia Clínica compatible Antecedente de enfermedad coronaria Cambios en el EKG Prueba de inducción de isquemia positiva Thygesen K et al. Eur Heart J 2012;33:2551-2567www.perlasclinicas.com
- 9. Pacientes de alto riesgo: coronariografía urgente Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910 Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054 www.perlasclinicas.com
- 10. Pacientes con riesgo bajo o intermedio Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054 Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910 www.perlasclinicas.com
- 11. Componentes de la estratificación del riesgo Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910www.perlasclinicas.com
- 12. Probabilidad de SCA secundario a enfermedad coronaria en pacientes sin elevación del ST Característica Probabilidad alta Probabilidad intermedia Probabilidad baja Historia clínica Dolor precordial o en brazo izquierdo como síntoma principal, similar a episodios previos de angina Historia conocida de enfermedad coronaria Dolor precordial o en brazo izquierdo como síntoma principal Edad > 70 años Sexo masculino Diabetes mellitus Síntomas probablemente isquémicos Uso de cocaína reciente Examen físico Insuficiencia mitral transitoria, hipotensión, diaforesis, edema pulmonar, crépitos Enfermedad vascular extracardiaca Dolor que se reproduce a la palpación EKG Desviación del ST ≥0,1 mV o inversión de la T ≥0,2 mV nueva en varias derivadas asociada a síntomas Ondas Q fijas Desviación del ST entre 0,05 y 1 mV Inversión de la T ≥0,1 mV Anormalidades del ST-T que no son nuevas Inversión o aplanamiento de la onda T < 0,1 mV EKG normal Biomarcadores Elevados Normal Normal Anderson JL et al. Circulation. 2007;116:e148-e304www.perlasclinicas.com
- 13. Clínica Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054www.perlasclinicas.com
- 14. EKG Cambios dinámicos significan SCA Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054www.perlasclinicas.com
- 15. Escalas de estratificación del riesgo Anderson JL et al. Circulation. 2007;116:e148-e304 Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054 Sabatine MS et al. Am Heart J 2002;143:988-70 www.perlasclinicas.com
- 16. Puntaje de riesgo TIMI Antman EM et al. JAMA 2000;284:835-42www.perlasclinicas.com
- 17. Puntaje de riesgo TIMI Variables Edad mayor o igual a 65 años Tres o más factores de riesgo cardiovascular tradicionales Uso de ASA en los 7 días previos Antecedente de estenosis coronaria mayor o igual a 50% Desviación del segmento ST en el electrocardiograma inicial Dos o más episodios de angina en las 24 horas previas al ingreso Elevación de biomarcadores Antman EM et al. JAMA 2000;284:835-42www.perlasclinicas.com
- 18. Muerte,IAMo revascularizaciónurgente Antman EM et al. JAMA Antman EM et al. JAMA 2000;284:835-42www.perlasclinicas.com
- 19. GRACE Eagle KA et al. JAMA 2004;291:2727-33 http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/default.aspx www.perlasclinicas.com
- 20. Escala de riesgo GRACE Parámetro Puntos Parámetro Puntos Edad Frecuencia cardiaca < 40 0 < 70 0 40 – 49 18 70 – 89 7 50 – 59 36 90 – 109 13 60 – 69 55 110 – 149 23 70 – 79 73 150 – 199 36 ≥ 80 91 ≥ 200 46 Presión arterial Creatinina (mg/dL) < 80 63 0 – 0,39 2 80 – 99 58 0,4 – 0,79 5 100 – 119 47 0,8 – 1.19 8 120 – 139 37 1,2 – 1,59 11 140 – 159 26 1,6 – 1,99 14 160 – 199 11 2 – 3,9 23 ≥ 200 0 ≥ 4 31 Killip Otros factores de riesgo Clase I 0 Paro cardiaco al ingreso 43 Clase II 21 Biomarcadores elevados 15 Clase III 43 Supradesnivel del ST 30 Clase IV 64 Eagle KA et al. JAMA 2004;291:2727-33 www.perlasclinicas.com
- 22. GRACE Categoría de riesgo Puntaje GRACE Mortalidad hospitalaria Bajo ≤ 108 < 1% Intermedio 109 – 140 1 – 3% Alto > 140 >3% Categoría de riesgo Puntaje GRACE Mortalidad a 6 meses Bajo ≤ 88 < 3% Intermedio 89 – 118 3 – 8% Alto > 188 > 8% Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054www.perlasclinicas.com
- 23. Clasificación ACCF/AHA Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910 Morbimortalidad según clasificación ACCF/AHA Riesgo ICC o arritmia ventricular Mortalidad Bajo 0% 0% Intermedio 6% 1,2% Alto 29% 1,7% www.perlasclinicas.com
- 24. Riesgo de muerte e IAM no fatal en pacientes con síntomas sugestivos de AI Característica Riesgo alto Riesgo Intermedio Riesgo Bajo Historia clínica Síntomas acelerados en últimas 48 horas IAM previo, enfermedad periférica o ECV, by pass coronario o uso de ASA Características del dolor Dolor en reposo prolongado (> 20 minutos) Prolongado (> 20 minutos) ahora resuelto, con moderada a alta probabilidad de enfermedad coronaria Angina en reposo > 20 minutos o alivio con reposo o nitroglicerina sublingual Angina nocturna Angina con umbral bajo, incremento en la frecuencia de la angina, severidad o duración. Angina nueva clase III o IV en las pasadas 2 semanas sin dolor en reposo prolongado (> 20 minutos) con probabilidad intermedia o alta de enfermedad coronaria Examen físico Edema pulmonar Insuficiencia mitral nueva o en aumento S3 o crépitos nuevos Hipotensión, bradicardia, taquicardia Edad > 75 años > 70 años EKG Angina en reposo con cambios transitorios en el ST > 0,05 mV BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo TV sostenida Cambios en la onda T Ondas Q patológicas o depresión del ST menos de 0,1 mV en varias derivadas EKG normal Biomarcadores Elevados > 0,1 ng/ml > 0,01 ng/ml pero < 0,1 ng/ml Normal
- 25. Índice de riesgo TIMI IRT = (FC x [edad/10]2) ÷ PAS Morrow DA et al. Lancet 2001;358:1571-5www.perlasclinicas.com
- 26. Wiviott SD et al. JACC 2006;47:1553-58 Diagnóstico Índice de riesgo TIMI Mortalidadhospitalaria www.perlasclinicas.com
- 27. Wiviott SD et al. JACC 2006;47:1553-58 Índice de riesgo TIMI Mortalidadhospitalaria www.perlasclinicas.com
- 29. ¿Cuál escala de riesgo? Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054 Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910www.perlasclinicas.com
- 30. ¿Cuál escala de riesgo? Bagur RH et al. Medicina (Buenos Aires) 2009;2009:526-8 Estudio retrospectivo en Argentina 204 pacientes entre mayo de 2004 y octubre de 2005 Evaluaban puntaje de riesgo TIMI Eventos cardiovasculares a 6 meses de seguimiento www.perlasclinicas.com
- 32. ¿Cuál escala de riesgo? Correia LCL et al. Arq Bras Cardiol 2010;94:595-601 Estudio prospectivo en Brasil 154 pacientes con SCA sin ST Agosto de 2007 a enero de 2009 Predicción de eventos hospitalarios www.perlasclinicas.com
- 36. Primarios Troponinas positivas Cambios dinámicos del ST o la onda T Secundarios Diabetes mellitus Insuficiencia renal (TFG < 60 ml/min) FE < 40% Angina posinfarto ICP reciente By pass coronario previo GRACE intermedio a alto (> 109) Criterios de alto riesgo de la ESC para manejo invasivo Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054www.perlasclinicas.com
- 37. Tiempo de la estrategia invasiva Estrategia Indicación Urgente (< 2 horas) Muy alto riesgo Angina refractaria Falla cardiaca Arritmia ventricular amenazante para la vida Inestabilidad hemodinámica Temprana (< 24 horas) GRACE > 140 Al menos un criterio primario de alto riesgo Convencional (< 72 horas) Al menos un criterio de alto riesgo Síntomas recurrentes Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054www.perlasclinicas.com
- 38. Pacientes estratificados como riesgo bajo www.perlasclinicas.com
- 39. Estratificación no invasiva Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054 Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910www.perlasclinicas.com
- 41. Predictores pronósticos Udelson JE et al. Braunwald’s Heart Disease. 2012;9 edition:293-336www.perlasclinicas.com
- 42. Índice de Duke ID = Tiempo ejercicio – (5 x descenso del ST en mm) – (4 x angina con ejercicio) 0: Sin angina 1: No limitante 2: Limitante Interpretación >5: Bajo riesgo 4 a -10: Riesgo intermedio < - 11: Riesgo alto www.perlasclinicas.com
- 43. Perfusión miocárdica Udelson JE et al. Braunwald’s Heart Disease. 2012;9 edition:293-336www.perlasclinicas.com
- 44. www.perlasclinicas.com Udelson JE et al. Braunwald’s Heart Disease. 2012;9 edition:293-336
- 45. Udelson JE et al. Braunwald’s Heart Disease. 2012;9 edition:293-336www.perlasclinicas.com
- 51. Resonancia magnética Raymond YK et al. Braunwald’s Heart Disease. 2012;9 edition:340-59www.perlasclinicas.com
- 53. Weinsaft JW et al. Magn Reson Imaging Clin N Am 2007;15:505-525www.perlasclinicas.com
- 54. Schinkel AFL et al. Curr Probl Cardiol 2007;32:375-410www.perlasclinicas.com
- 55. ¿Cuál prueba no invasiva escoger? www.perlasclinicas.com
- 56. ¿El paciente es capaz de hacer ejercicio? ¿El paciente tiene alguna de las siguientes? • BCRIHH • Marcapasos • HVI • Pre-excitación • Anormalidades del ST ≥ 1 mm • Uso de digoxina • Revascularización previa • Se desea evaluar viabilidad o localizar zona isquémica ¿El paciente tiene BCRIHH, marcapasos o FA? Si No Medicina nuclear con vasodilatador ¿El paciente tiene alteraciones extensas en el movimiento de la pared en reposo? Si No Medicina nuclear con vasodilatador o dobutamina y especialmente si se desea evaluar viabilidad (idealmente PET) Ecocardiografía de estrés con dobutamina o medicina nuclear con vasodilatador Si No Prueba de esfuerzo en banda Prueba con imagen ¿El paciente tiene BCRIHH o marcapasos? Si No Medicina nuclear con vasodilatador ¿El paciente tiene alteraciones extensas en el movimiento de la pared en reposo? Medicina nuclear con ejercicio (idealmente PET si se desea viabilidad) Si Ecocardiografía o medicina nuclear con ejercicio No Si No www.perlasclinicas.com
- 58. Estrategia de tratamiento luego de completar la estratificación Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054 Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910 www.perlasclinicas.com