Daniel María Lubián López

1. Psicosomática

3. • Normalmente, una PÉRDIDA PERINATAL es un acontecimiento
vital estresante, que puede dejar una huella inolvidable en la
vida de la mujer y su pareja.
• El impacto de la MUERTE de UN HIJO (sea INTRAUTERINO o no)
produce un reajuste de roles que puede generar, entre otros:
- Agotamiento emocional
- Desorientación
- Ansiedad
- Depresión.
• La morbilidad psicológica de estos pacientes ha sido considerada,
resultado de las reacciones postraumáticas agudas a la pérdida. Es
decir, se llega a entender dicha sintomatología desde la perspectiva
del Trastorno de Estrés Postraumático
(TEP).
1.- GRAN IMPACTO PSICOLÓGICO

4. 2.- SOY VICEPRESIDENTE y EXPRESIDENTE DE LA
SGOP-SEGO

5. 3.- PORQUE AUNQUE ME DEDICO A LA GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA

6. 4.- SOY…MÉDICO

7. OBJETIVOS de la Ponencia
• MEJORAR COMUNICACIÓN Profesional Sanitario-paciente/familiares
•
• DISMINUIR probabilidad DUELOS DESAUTORIZADOS Y PATOLÓGICOS.
• PREVENIR las posibles DEMANDAS derivadas de una mala praxis
o mala comunicación Profesional Sanitario-paciente-familiares.

11. …..niega que haya puesto a parir a sus pacientes
intencionadamente aunque no duda en decir
que “son unas histéricas y no hay quien las aguante”

15. Definición de mala noticia
Es la comunicación de una información, antes
desconocida, que en forma drástica y negativa,
altera la perspectiva propia del paciente o de un
familiar en relación con su futuro.

16. Reacción a una mala noticia
Factores
• Va a depender de:
– Su personalidad
– Sus creencias religiosas
– Del apoyo familiar
– Del marco antropológico-cultural en el que vive.
– De como se le da la mala noticia.
De la paciente
Profesional

18. No es un acto altruista… es un DEBER
PROFESIONAL (va en nuestro sueldo).
. A veces, LA MÁS DIFICIL.

19. Miedos del profesional a dar una mala noticia
• Miedo a causar dolor: La obligación ética de no producir dolor puede llevarnos
a tomar actitudes evasivas respecto a la comunicación de malas noticias.
• Dolor empático: Solemos sentirnos incómodos ante el estrés que le genera la
noticia al usuario.
• Miedo a ser culpado: Una situación tan difícil de afrontar fácilmente se
personaliza sobre el personal sanitario, con quien pueden descargar su rabia e
ira.
• Miedo a fallar o a la judicialización: La idea de que todo ser humano tiene
derecho a ser curado hace que cualquier fallo se vea como un fracaso
terapéutico y un error que debe tener castigo penal o civil.
• Miedo a decir “no lo sé”: A veces se cree que afirmar no saber supone
desvalorizarnos como profesionales, cuando en realidad es un gesto de
honestidad que aumenta la credibilidad.
Yáñez A. Capitulo 2.1: Cómo actuar en el hospital. En: Atención profesional a la pérdida
y el duelo durante la maternidad. Servicio Extremeño de Salud. 2015; 89-103.

22. 1992

23. PROTOCOLOS DE
COMO DAR UNA
MALA NOTICIA

24. The Oncologist 2000;5:302-311

36. Dar la primera noticia supone
todo un reto para el
médico y el propio paciente.

37. Cáncer = Muerte
Es habitual que se tienda a no emplear la palabra
“cáncer” directamente, recurriendo a otro tipo de
expresiones
No es una noticia cualquiera…es una muy MALA NOTICIA!!

38. ¿Cómo dar una
mala noticia?

39. Debemos ser “fieles a la
verdad del paciente”
Debemos ser maestros en el arte de explorar si el
paciente quiere saber la verdad y hasta qué punto
está dispuesto a escucharla.
Siempre tener en cuenta la demanda del paciente:
¿Qué sabe y que es lo
que realmente quiere saber?...
……..en cada momento…

40. ¿Cómo decir esa verdad (“ mala noticia?
• Es un deber profesional. .No es altruismo.
• IDENTIFICARSE.
• Cuidar la Comunicación verbal y No verbal:
– Elección de las palabras (evitar tecnicismos) y el marco adecuados.
– Información concisa y clara (no hiriente).
– Evitar frases o gestos "fatales“.
– Manejar los silencios: Necesario para que aparezca el pedido de ayuda,
adelantarse es iatrogénico, condiciona el discurso o lo reemplaza.
Decir SIEMPRE la verdad, SIEMPRE Y CUANDO QUIERA SABERLA.
No imponer “ La verdad”
– Dejar en lo posible una puerta abierta a la esperanza.

43. Malas noticias en muerte perinatal
“When your parent dies, you have lost your past.
When your child dies, you have lost your future”
Luby E. Bareavement and grieving. Schiff HS, ed. The Bareaved Parent. New York: Penguin Books. 1977; 23.

44. • REACCIÓN DE LOS PROFESIONALES:
–Nos centramos en la esfera física evadiendo la
implicación psicológica.
–Podemos experimentar fracaso, resentimiento
o sensación de culpa.
–Intentamos controlar nuestra ansiedad
evitando la situación.
–50% de los padres estaban INSATISFECHOS con
la actitud del equipo médico.
(este porcentaje disminuye a medida que aumenta el soporte psicológico ).
FACTORES QUE PUEDEN MODIFICAR EL PROCESO DE DUELO PERINATAL

45. • “ La percepción que la mujer tiene de los hechos que
suceden minutos u horas inmediatamente después de
enterarse de la muerte de su hijo/a tienen máxima
importancia porque estos recuerdos forman el núcleo
del proceso de pensar” Condon, 1987
• “Los padres nunca olvidan la comprensión, el
respeto y el calor genuino que recibieron de los
cuidadores, que llega a ser tan duradero e
importante como los recuerdos materiales del embarazo
perdido y de la corta vida de su bebé”
LEON I. Perinatal loss: a critique of current
hospital practices. Clin Pediatr (Phila) 1992; 366-374 )

46. RECURSOS PARA PADRES Y FAMILIARES
Profesionales especialistas en duelo perinatal:
(Equipos interdisciplinarios)
-Obstetras
- Matronas
- Pediatras (neonatólogos)
- Médicos de Familia
- Trabajadores Sociales
- Psicólogos
- Psiquiatras

47. “Curar, a veces
Mejorar, a menudo
Confortar, siempre”
(Anónimo, s. XIV)

49. PRESENTACIÓN DEL CASO
• Mujer de 42 años de edad
• Gestante de 37 + 3 SG
• Antecedentes personales sin interés
• Antecedentes obstétricos:
– Gestaciones 4, Partos 1 ( anterior pareja en 2003), Abortos 2 ( tras 2 FIV-TE con
su actual pareja )
• Embarazo actual obtenido mediante FIV-TE
• Controlado en consultas de Tocología Alto Riesgo por:
– Edad materna
– Embarazo obtenido por FIV con 2 abortos previos de gestaciones obtenidas
también por FIV
– Diabetes gestacional clase A1 con buen control metabólico
– Ultima consulta a las 37 SG: exploración, ecografía y RCTG dentro de la
normalidad. Se citó nuevo control en una semana
• Hoy acude a Urgencias por no notar movimientos fetales desde el día de
ayer
• La R3 le realiza ecografía: Ausencia de latido cardiaco fetal
• Diagnóstico: muerte fetal tardía

50. BOWLBY J. Process of mourning. Int J Psychoanal 1961; 42: 317-328.
2.- NOSTALGIA y BÚSQUEDA:
- Búsqueda del por qué
- Buscar una culpabilidad ( hacia sí misma o en los profesionales que le han asistido )
- Intento inconsciente de buscar a la persona muerta
- Ira, culpa, con pensamientos e imágenes casi alucinatorias
- Llanto y desesperación
3.- DESORGANIZACIÓN y DESESPERANZA:
- ¿Y ahora qué?, ¿Qué me pasará?, ¿cómo se producirá el nacimiento?
- Desorientación
- Tristeza manifiesta
- Disminución de la autoestima
- Falta de atención y objetivos
- Retraimiento social
4.- REORGANIZACIÓN y RESOLUCIÓN:
- Aceptación de la pérdida como definitiva. (sem,meses,años).
- Tratamiento psicoterápico a la pareja.
- Grupos de apoyo.
1.- SHOCK ó INCREDULIDAD ó NEGACIÓN:
-Shock emocional
-Aturdimiento, perplejidad, sentido de irrealidad
-Negación como mecanismo de autodefensa
FASES DEL
DUELO
Mala Noticia

51. 1ª FASE DEL DUELO:
SHOCK / NEGACIÓN

52. EJEMPLO SOBRE EL CASO
• La paciente acude a Urgencias con su pareja
• Es atendida por Médico Residente de Ginecología de tercer
año que en la exploración ecográfica observa ausencia de
latido fetal.
• Tras un tiempo de ecografía la pareja nota que algo no va
bien y pregunta con ansiedad: “ ¿ Está todo bien, Doctor ? “
• Terminada la exploración, se comunica a la pareja que no
hay buenas noticias pero que permanezcan en la
habitación unos instantes pendientes de darles más
información.
• Se deja a la pareja en la habitación de exploración y se
llama al Médico Adjunto para confirmar exploración e
informar conjuntamente.
• “¿ Que ocurre ?”. “ ¿ Es que algo va mal ?”.

53. • Pasan unos minutos y entran en la
habitación un Médico Adjunto
acompañado de dos Residentes
• Tras repetir la exploración se comunica a
la pareja: “ Sentimos decirles que el feto
no tiene latido “
• La paciente y pareja entran en estado de
shock y negación: “ no puede ser, hace
tres días nos dijeron en la consulta que
estaba todo bien “
• Se le responde: “ no hay que estar triste “,
“el tiempo lo cura todo”, “el próximo
embarazo seguro que va mejor”
“entendemos su dolor”
EJEMPLO SOBRE EL CASO

55. DISCUSIÓN
• Se trata de un embarazo muy deseado, obtenido por FIV tras dos
abortos previos, en una mujer de 42 años que , probablemente,
no pensaba tener más hijos.
• Muy importante: Cuidar la comunicación
– Comunicación verbal:
• Primero PRESENTARNOS: nombre y cargo
• Preguntar nombre del bebé y usarlo para darle identidad
• Evitar la palabra “ feto “ como impersonal
• Mejor que “este feto no tiene latido”, “el corazón de Marta/Pablo ha
dejado de latir”
– Comunicación no verbal:
• DAR LA MANO, actitud, tono de voz, no dar sensación de prisa,
mostrar cercanía, contacto visual, postura, expresión facial, no cruzar
brazos
• No dejar solos con la incertidumbre

56. • La pareja se siente intimidada y aumenta grado de
ansiedad al ver entrar más Ginecólogos: “Algo no va
bien”, “¿ porque no me lo dicen? “
• Hemos actuado bien repitiendo la exploración, pero
hay que mostrarles ausencia de latido: disminuye
sensación de irrealidad de esta fase
• Hacemos bien en informar a la pareja. Evitar dar la
noticia a la madre sólo
DISCUSIÓN

57. • INFORMACIÓN:
– Detallada. Les hace sentir que tienen algo de control sobre la situación
– No información conlleva sentimientos de culpabilidad y ansiedad
• Hay que escuchar y ofrecer respuestas sinceras
• Mostrar cercanía. Estar dispuesto a mostrar nuestra propia emoción
• No intentar encontrar algo positivo a la muerte del niño/a aún en casos de
malformaciones. NO MINIMIZAR LA PÉRDIDA.
• FRASES INAPROPIADAS:
– “ No hay que estar triste”, hay que dejar que desarrollen su duelo: llanto,
rabia, etc
– “El tiempo lo cura todo”, puede molestar porque se minimiza la situación
– “El próximo embarazo seguro que va mejor”, no consuela, cada persona es
irreemplazable. Además “¿Habrá próximo embarazo?”
– “Entendemos su dolor”. Evitar salvo que hayamos pasado por algo similar
DISCUSIÓN

58. • Dar un tiempo para que la pareja medite y tenga
intimidad.
• Hacer partícipes a personas cercanas. Preguntar si
vienen con familia.
• PERMITIR EXPRESAR DESEOS, temores y necesidades.
• Ofrecer compasión, empatía, paciencia, comprensión y
comunicación.
• No utilizar jerga médica (No tecnicismos).
• Explicar las posibles reacciones que pueden
experimentar y que son normales del proceso que están
viviendo.
• MANTENER LA CALMA incluso en casos de posible
negligencia.
DISCUSIÓN

59. RECOMENDACIONES: L.A.S.T.
• Cuatro pasos básicos para un apoyo notable:
– LISTEN: Escuchar.
– ACKNOWLEDGEMENT: Reconocimiento del dolor y de la no
explicación de la pérdida.
– SUPPORT: Apoyo.
– TOUCH: Tacto, tono de voz,
gestos, postura, mirada…

64. Entonces….. ¿Cómo podemos ayudar?
Si no sabes qué decir,
mejor no digas nada.
RECOMENDACIONES: L.A.S.T.

66. ¿CÓMO PUEDEN APRENDERSE LAS
HABILIDADES DE COMUNICACIÓN?
• La responsabilidad sobre cómo se ofrece
la información recae siempre sobre el
profesional y es ineludible.
• No se puede “no hacer”, o “hacerlo mal”.
• Si hay que buscar ayuda, se busca ayuda.
• Si se tiene uno que formar, se forma.

67. Ventajas y desventajas de las diferentes opciones de
enseñanza de habilidades para dar malas noticias.
Estrategia Ventajas Inconvenientes
Conferencias, el método más utilizado. Presenta conceptos básicos a un gran
número de estudiantes de manera
eficiente.
Tiempos y recursos mínimos de la
facultad.
Los estudiantes son anónimos.
Oportunidad para el uso eficiente de la
demostración de habilidades y la
utilización de paneles de altavoces se
puede hacer de manera eficiente.
Poca oportunidad para la discusión.
No hay oportunidad para la práctica y el
feedback.
Pequeños grupos de discusión. Oportunidad para discutir temas,
habilidades y preocupaciones, donde el
grupo identifica los errores cometidos.
No hay oportunidad para la práctica y la
retroalimentación.
Supone tiempo de la Facultad.
Grupo pequeño, juego de rol de
iguales.
Oportunidad para discutir temas,
habilidades y preocupaciones.
Práctica de habilidades con
retroalimentación.
Ofrece un enfoque de la perspectiva del
paciente.
Capacidad variable de los estudiantes
para representar a los pacientes.
Tiempo de la Facultad.
Juegos de rol con pacientes
estandarizados en grupos pequeños.
Múltiples escenarios muestran el rango de
enfoques y respuestas de los pacientes.
Habilidades prácticas con el feedback de
profesores, compañeros y pacientes
estandarizados.
Más realista que el juego de rol entre
iguales.
Pérdida de rendimiento.
Pacientes estandarizados y tiempo
intensivo.
Menos realista.
Encuentro uno-a-uno con el
paciente estandarizado.
Habilidades prácticas con la
retroalimentación de pacientes
estandarizados.
Más realistas que los encuentros grupales.
No hay discusión de grupo.
No hay exposición a diferentes enfoques y
respuestas de los pacientes.
Profesores o pacientes estandarizados
intensivos.
Momentos de enseñanza en situaciones
clínicas.
Contexto actual de la atención al paciente.
Observación, demostración y
Limitaciones clínicas de tiempo.
Privacidad del paciente.
APRENDIZAJE “POR OSMOSIS”
del “MAESTRO”

70. INTERVENCIONES PSICOLOGICAS
(Manejo psicoterapéutico)
“Es más fácil sacar al niño del
útero de su madre que sacarlo
de su pensamiento".willke

71. “Los pacientes tienen además sentimientos, por lo que, al igual que cualquier otra persona
en situación de desamparo o crisis, tienen necesidad de afecto……..
En este sentido cabría recordar que la mejor tecnología disponible sigue siendo la
comunicación profesional sanitario-
paciente y el mejor procedimiento para favorecer dicha relación es la
confianza mutua, basada en el respeto, la comprensión y el afecto”
(Jovell,1999).
“Medicina basada en la Afectividad”
(A. Jovell, 1999)

72. “La mejor forma de evitar un duelo
patológico (…y una demanda)… es
sabiéndo “Informar y ACOMPAÑAR”
¡Creo que
perdimos a la
paciente !
¡No tratamos pacientes con
fetos muertos…..sino MADRES!

73. o Campus virtual SEGO.
o ISPOG, JPOG
o Perinatología Psicosomática
www.ispog.org