Clasificación y diagnóstico de los hiperandrogenismos. Hiperprolactinemia.

1. Clasificación y diagnóstico de los
Hiperandrogenismos.
Hiperprolactinemia.
Laura de la Fuente
Unidad de Medicina Reproductiva
Servicio de Obstetricia y Ginecología

2. Hiperandrogenismos

3. Hiperandrogenismos

4. Hiperandrogenismos

5. Hiperandrogenismos
CLÍNICA
PIEL:
Hirsutismo
Acné
Alopecia
APARATO GENITAL:
Oligo-Amenorrea
Esterilidad
Virilización
CARDIO-VASCULAR:
HTA
Enf microvascular
Diabetes
Dislipemia
Alt coagulación,
fibrinolisis

6. Hiperandrogenismos
Te DHT
+ rDHT
LH
SDHEA
TESTOSTERONA
ACTH

7. Hiperandrogenismos
CLASIFICACIÓN SEGÚN ORIGEN
Origen ovárico:
• SOP
•Tumor ovárico
•Hipertecosis
Origen suprarrenal
• Hiperplasia suprarrenal congénita
•Cushing
•Tumor adrenal
Hiperandrogenismo o
hirsutismo idiopático
7%4%
4%
15%
70%

8. Hiperandrogenismos
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
1- Anamnesis : instauración, signos de
virilización, c. menstruales, s. asociados, etnia;
ingesta de fármacos…
2- Exploración general + ginecológica:
obesidad, acantosis nigricans, obesidad
central , Cushing…
3- Cuantificación del grado de hirsutismo:
Escala de Ferriman Gallwey
Acantosis Nigricans

9. Hiperandrogenismos
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
4- Determinaciones hormonales:
Andrógenos: Te; SDHEA; 17 OH Progesterona
Día 3º: FSH, LH; E2; Día 21º: Prog
Si sospecha de anovulación: TSH;PRL
5- Pruebas de imagen
6. Test de estimulación

10. Hiperandrogenismos
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
17 OH Prog SDHEA TESTOSTERONA
SOP
T ↑; SDHEA: N o ↑
>10 ng/ml >2 ng/ml > 800 ng/ml > 150-200 ng/ml
Test ACTH
Hiperplasia Suprarrenal Congénita
Descartar Ca
suprarrenal
> 1,5 ng/ml 1-1,5 ng/ml
Reevaluar Descartar Ca ovárico

11. Hiperandrogenismos
SÍNDROME DE OVARIO
POLIQUÍSTICO
Criterios diagnósticos de ASRM-ESHRE: (2 de los 3):
• Anovulación crónica
• Hiperandrogenismo clínico o analítico
• Ovarios poliquísticos x eco: > 12 FA/ov; vol > 1
ml
ml
Habiendo descartado otras causas de
hiperandrogenismo
• Te: N o ↑ ( st Te libre); SHEA: N o ↑; 17 OH PROG: N
• FSH: N ; LH : N o ↑; Prog anovulatoria
• TSH: N ; PRL: N o leve ↑

12. Hiperandrogenismos
HIPERPLASIA SUPRARRENAL
CONGÉNITAHIPERPLASIASUPRARRENAL CONGENITA
Colesterol
∆5 Pregnenolona ∆5 Pregnenolona 17OH Pregnenolona Dehidroepiandrosterona
Progesterona Progesterona 17 OH Progesterona ∆4 androstendiona
DOC DOC 11-desoxicor sol
Cor costerona
18OHCor costerona
ALDOSTERONA CORTICOSTERONA CORTISOL TESTOSTERONA
GLOMERULAR FASCICULAR RETICULAR
Renina
Angiotensina P450 cc ACTH
P450 c17 P450 c17
21 hidroxilasa 21 hidroxilasa 21 hidroxilasa
HSC por déficit de
21 hidroxilasa
(CYP21A2)
95% delasHSC:
1/14 200 RN
Déficit de 21 hidroxilasa ( recesiva, 1/14200 RN)
ACTH ↑ y logra mantener síntesis de GC y
Aldosterona excepto en situaciones de estrés
Insuf GC y MC Virilizante Hiperandro
Genes CYP21A: hay 2 genes (CYP21A1 y CYP21P) no funcional y
(CYP21A2 y CYP21P) en el locus del complejo HLA, en el cromosoma 6,

13. Hiperandrogenismos
HIPERPLASIA SUPRARRENAL
CONGÉNITA
FORMA TARDÍA
• Clínica similar al SOP: hirsutismo, anovulación
• Posibilidad de Dx genético pre-implantacional.
Requieren asesoramiento genético ,
secuenciación del gen causante
• 17 OH PROG: ↑ (↑ ↑ tras estimulación con ACTH)
• Te: N o ↑ ( st Te libre); SHEA: N o ↑
• FSH: N ; LH : N o ↑; Prog anovulatoria
• TSH: N ; PRL: N
Déficit de 21 hidroxilasa
Insuf GC y MC Virilizante Hiperandro

14. Hiperandrogenismos
TUMORES PRODUCTORES DE
ANDRÓGENOS
VIRILIZACIÓN de aparición rápida
Oligo-amenorrea
Te o SDHEA ↑ ↑ ↑
Tumor de
ovario:
• Pequeño
• Buen
pronóstico
Tumor suprarrenal:
• Grande,
• Mal pronóstico
• Poco frecuente

15. Hiperandrogenismos
TRATAMIENTO
• MEDIDAS COSMÉTICAS: depilación
• TTO ETIOLÓGICO: cirugía de tumoraciones, corticoides en HSRC
• ACO: 1ª línea de tto:
-Inhibe gonadotropinas → < T
-Estrógenos → > SHBG
-Progestágenos → < actividad 5αreductasa en la piel.
-Leve efecto de bloqueo a nivel de receptor
• ANTIANDRÓGENOS: ACO + Antiandrógenos
Gestágeno de baja potencia
androgénica :
gestodeno
cloramidona
desogestrel
norgestimato
drosperinona
dienogest

16. Hiperandrogenismos
TRATAMIENTO ANTIANDROGÉNICO
EFECTO SOBRE RECEPTOR DE TESTOSTERONA:
- Acetato de ciproterona
- Espironolactona
• INHIBICIÓN DE LA 5 α REDUCTASA: Finasteride
Eficacia similar
Efectos secundarios
teratogénico

17. Hiperprolactinemia

18. Hiperprolactinemia
Su función es la producción de leche
en la mama previamente preparada
con estrógenos
Eje H-H-ovárico foliculogénesis Implantación
…sin embargo, se han encontrado
receptores de PRL en múltiples órganos
por lo que tendría un papel en diversos
procesos reproductivos

19. Hiperprolactinemia
Regulación de la
secreción de PRL
•Factor inhibidor: Dopamina, GABA,
GAP (precursor GnRH)
•Factores estimulantes:
Neurotransmisores (serotonina,
acetilcolina)
Estrógenos
Opiáceos
TSHRH
VIP (péptido intestinal vasoactivo)
GHRH, GnRH, Oxitocina, vasopresina
Arginina
Hipoglucemia

20. Hiperprolactinemia
• Lesiones hipotalamicas e hipofisarias:
Craneofaringioma, glioma, Granuloma,
Sección tallo Hpf, silla turca vacia,Radiacion,
traumatismo; pseudoquiste, tumor pituitario;
Enf de Cushing; Acromegalia; Prolactinoma
• Causas reflejas: Traumatismo torácico,
cirugía de mama o tórax, herpes zoster
neuritis
• Hipotiroidismo ( 1ario; tiroiditis autoinmune)
• Insuficiencia Renal
• SOP (estrógenos)
• Producción ectópica: carcinoma broncógeno;
Hipernefroma
PATOLÓGICA FARMACOLÓGICA FISIOLÓGICA
• Estrógenos : ACO con dosis altas
de EE; FSH
• Anestésicos
• Antidepresivos tricíclicos:
• Antagonistas de receptores
histamínicos H2:
• Estimulación del sistema
serotoninergico:
• Antieméticos
• Antihipertensivos:
• Sueño
• Estrés
• Postprandial
• Ejercicio
• Coito
• Ciclo Menstrual
• Embarazo
• Puerperio
• Lactancia

21. Hiperprolactinemia
• Galactorrea:
se da si hay acción estrogénica asociada, en mujer en edad fértil
indicador de hiperPRL en 10% de las mujeres
• Trastornos menstruales: Anovulación → hiper / poli/ oligo / amenorrea
Proporcional a los niveles de PRL
• Esterilidad: anovulación , difunción del eje H-H-O, foliculogénesis,
implantación…
• Hipoestronismo:
CLÍNICA

22. Hiperprolactinemia
PROLACTINOMA
• El adenoma hipofisario más frecuente ( 9-37% en autopsias).
• Microadenomas: < 10 mm, intraselares, 95% no crecen tras 4-6 años
• Macroadenomas: > 10 mm; pueden producir síntomas por compresión o
invasión local
• PRL > 100 ng/ml→ 70% tienen prolactinoma
• PRL > 1000 ng/ml → riesgo de tumor invasivo
• Para el diagnóstico: HiperPRL + imagen en RNM , descartar otras causas,
no es necesario confirmación histológica

23. PROLACTINOMA: clínica
• Clínica de HiperPRL
• Clínica neurológica:
- hemianopsia bitemporal
Hiperprolactinemia

24. PROLACTINOMA: diagnóstico
• Niveles de PRL en sangre:
- proporcionales al tamaño tumoral
• RNM :
- Tamaño del tumor
- 10% de los microadenomas no son visibles
Hiperprolactinemia

25. PROLACTINOMA: tratamiento
• Indicado:
-para reducir tamaño tumoral: macroprolactinomas o los
microprolactinomas que crecen (5%)
- Si hay clínica
- Si esterilidad
Puede plantearse el seguimiento periódico con PRL y RNM en los demás casos .
• 1ª elección :Tratamiento médico
• En caso de resistencia a tto: valorar cirugía
Hiperprolactinemia

26. Agonistas
dopaminérgicos:
Se unen a receptor D2
del lóbulo ant de la
hipófisis
CABERGOLINA
BROMOCRIPTINA
↓ s. de PRL ↓ proliferación celular ↓ tamaño tumoral
2-3 sem 3-6 meses
↓ PRL proporcional a ↓ tamaño tumoral ( variación individual)
TRATAMIENTO MEDICO: agonistas dopaminérgicos
Hiperprolactinemia

27. Hiperandrogenismos. Hiperprolactinemia.
Han de ser consideradas en
el diagnóstico diferencial de
cuadros que cursan con
anovulación .

28. Muchas gracias por su atención