Este documento trata sobre el manejo del duelo y el dolor en pacientes terminales y sus familias. Explica las etapas normales y patológicas del duelo, así como estrategias para prevenir la conspiración del silencio y el aislamiento social. También describe enfoques no farmacológicos, farmacológicos e intervencionistas para el manejo integral del dolor en cuidados paliativos.

1. ENFERMO TERMINAL
Y FAMILIA
R2MF. DR. BENJAMIN
FIERRO TELIZ
DR. JESUS ROMAN BUENO
PROFESOR TITULAR DEL
CURSO DE ESPECIALIZACION
DE MEDICINA FAMILIAR
28 DE ABRILDEL 2022

2. ENFERMO TERMINAL Y
FAMILIA
• El duelo en el individuo y la
familia
• Manejo del duelo
• Conspiración del silencio
• Aislamiento social
• Manejo del dolor

3. EL DUELO EN EL INDIVIDUO Y LA
FAMILIA
• Cuando fallece un ser querido se altera el equilibrio del
sistema familiar y la consiguiente adaptación a la pérdida
supone una reorganización, a corto y a largo plazo, en la
que las etapas de duelo familiares e individuales se
influyen recíprocamente.

4. • La estructura del sistema familia, los roles desempeñados por el fallecido dentro
de la familia, la calidad de la comunicación y del apoyo entre las personas que la
componen y el tipo de muerte en el ciclo de vida familiar van a favorecer o
entorpecer el desarrollo del duelo individual
• La finalización del proceso implica la aceptación de la ausencia del fallecido,
aceptación que, en cierto modo, encierra una despedida. Sin embargo, es preciso
que, al mismo tiempo, se abra espacio para integrar un recuerdo sereno del fallecido,
la historia de experiencias compartidas y las cualidades que los supervivientes han
desarrollado gracias al contacto con aquel.

5. DUELO PATOLÓGICO
DUELO PATOLÓGICO
Cuando fracasa el proceso mental de adaptación frente a una pérdida considerada
fundamental, aparece el duelo patológico, imprevisible en cuanto a duración,
consecuencias y secuelas.
 Duelo complicado o no resuelto
 Duelo psiquiátrico

6. MANEJO DEL DUELO
ATENCIÓN AL DUELO EN ATENCIÓN PRIMARIA
 El médico de Atención Primaria tienen un papel destacado en la atención de los
procesos de duelo, gracias a su gran accesibilidad. No todos los duelos deben
“profesionalizarse”. debe concentrar sus atenciones en:
• Acompañar el duelo de los pacientes que lo comuniquen o soliciten ayuda.
• Prevenir la aparición de algunos duelos patológicos, al menos en los cuidadores de
ancianos, pacientes graves y terminales.
• Intentar reconducir duelos que toman un curso patológico.
• Valorar la aparición de psicopatología que precise atención en el CSM.

7. MANEJO DEL DUELO
ACTITUD ASISTENCIAL ANTE EL DUELO EN ATENCIÓN PRIMARIA
• Actitud receptiva, observadora y empática.
• Facilitar la comunicación verbal de vivencias.
• Valorar los factores de riesgo.
• Si hay graves trastornos del sueño: medidas higiénicas, y si es necesario
benzodiacepinas (máximo 3-4 semanas y no en personas dependientes).
• Diferenciar la evolución del duelo normal y del duelo patológico.
• En el caso del duelo normal realizar un seguimiento a los 6 meses y al año.
• En el duelo patológico valorar la posibilidad de solicitar interconsulta al CSM.

9. MANEJO DEL DUELO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Los antidepresivos deben retrasarse un periodo de 3 meses o mas
• Como primera elección son aconsejables los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina
• Paroxetina, fluoxetina, citalopram y sertralina
• El uso de benzodiacepinas esta indicado para problemas de ansiedad, se preferirá aquellas que tengan
una vida media larga a dosis bajas
• En caso de síntomas psicóticos, se valora el uso de neuroelepticos

10. MANEJO DEL DUELO
CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL CENTRO DE SALUD MENTAL
• Cuadro depresivo grave cuyos síntomas persisten de manera significativa
después de 6 meses, a pesar del tratamiento con antidepresivos.
• Presencia de un trastorno psicótico.
• Existencia de alcoholismo u otra drogodependencia.
• Riesgo suicida.

11. CONSPIRACIÓN DEL SILENCIO
La Conspiración de Silencio o también llamada Pacto de Silencio, es una barrera en
torno a la verdad, la podemos definir como el acuerdo tanto implícito como explícito
al que llega la familia, el entorno o los profesionales de la salud, de cambiar u omitir
la información que se le brinda al paciente con la finalidad de protegerlo del impacto
que pueda tener en su vida el saber sobre la situación de su enfermedad.

12. CONSPIRACIÓN DEL SILENCIO
• La conspiración de silencio constituye una acción que elimina toda posibilidad de
analizar el origen y desarrollo de la enfermedad terminal.
• En este contexto, tanto el paciente, como los familiares y el personal de salud
pueden hablar del día a día, pero no tienen autorización de hablar sobre el
nombre de la enfermedad o el pronóstico, es decir viven aparentando que la vida
cursa con normalidad.

13. DATO EPIDEMIOLÓGICO
• La evidencia demuestra que un 80 a 90% de los pacientes sabe que va a fallecer, y
que el 70% de ellos desea hablar con su familia al respecto

14. TIPOS DE CONSPIRACIÓN DE SILENCIO
• La clasificación de la Conspiración de Silencio se realiza dependiendo del origen
del bloqueo de información, como necesidad familiar o como negación del
paciente.
• puede ser adaptativa, aquella en la cual el paciente no lo habla, lo niega, evita o
parece que no quiere saber; nace de la necesidad de tiempo que tiene el paciente
para que pueda procesar lo que le está pasando
• ser desadaptativa, cuando la familia o el profesional de salud no informan al
paciente, a pesar de que el paciente terminal desea saber la información; la
justificación es la protección, evitar el sufrimiento y la angustia al paciente

15. JUSTIFICACIÓN FAMILIAR A LA CONSPIRACIÓN DE
SILENCIO
• El factor de riesgo predominante para el surgimiento de la conspiración del
silencio es el miedo a las consecuencias negativas que pueda generar la
comunicación del estado real del paciente: la depresión, la anhedonia y el
empeoramiento del estado físico
• Es evidente que el ocultar la información, tiene como trasfondo las dificultades
propias de la familia para afrontar la crisis no normativa que significa la
enfermedad terminal en el ciclo familiar y todos los procesos de adaptación que
requerirá para a generar un nuevo equilibrio en la familia posterior al diagnóstico
(“autoprotección”)

16. EL PAPEL DEL PROFESIONAL DE SALUD EN LA
CONSPIRACIÓN DE SILENCIO
• En este contexto es importante definir las malas noticias, que en síntesis es
cualquier información que potencialmente pueda cambiar el sentido de una
trayectoria personal o de la salud de una persona
• En estos momentos la comunicación se debilita en los tres ángulos de nuestra
estructura y se ha visto que muchos médicos se sienten incomodos con las
emociones que evocan las malas noticias.

17. PREVENCIÓN
• El profesional debe sentar las bases adecuadas de comunicación desde el inicio de la relación
médico-paciente y familia
• Desde el enfoque inicial se debe considerar que el paciente es el dueño de la información y que es
él quien decide qué personas de su entorno deben conocer la información
• Es importante que en el primer contacto del médico con el paciente, este vaya acompañado de las
personas que tienen su confianza, preguntarle acerca de cuánta información tiene acerca de su
enfermedad
• Si de acuerdo al criterio médico, la información a brindar al paciente es considerada como un grave
peligro para su salud, el médico está exento de informar al paciente la situación

18. REDUCCIÓN DE LA CONSPIRACIÓN DE SILENCIO
• Iniciar entrevistando a la familia y centrarse en ella, no en el paciente.
• Se debe explorar los temores sobre la información de por medio “¿Qué temen que suceda si su paciente llega
a conocer toda la verdad?”
• No argumentar, al menos no inicialmente, evitar reproches o reclamos acerca de vulnerar la autonomía del
paciente
• Aclarar que el objetivo de todos es disminuir en lo posible el sufrimiento del paciente y enfatizar que es el
objetivo principal
• Señalar las consecuencias de la conspiración de silencio, “¿Cómo cree usted que él se sentirá cuando sienta
lo avanzado de la enfermedad y que se le ha estado engañando?
• Garantizar a la familia, que aunque hablemos a solas con el paciente, el no sabrá nada que él no pida saber.

19. CONSPIRACIÓN DE SILENCIO
• En el caso de presentarse conspiración de silencio no reductible, es
decir que la familia se niegue rotundamente a darle información al
paciente a pesar que este desea y solicita saber, siempre dando
preferencia al beneficio del enfermo.

20. AISLAMIENTO SOCIAL
• El aislamiento social es la situación objetiva de tener mínimos contactos con otras
personas, bien sean familiares o amigos.
• La soledad, en cambio, es la sensación subjetiva de tener menor afecto y
cercanía de lo deseado en el ámbito íntimo (soledad emocional), de experimentar
poca proximidad a familiares y amigos (soledad relacional) o de sentirse
socialmente poco valorado (soledad colectiva).

21. AISLAMIENTO SOCIAL
• Desde hace décadas se conoce que las relaciones sociales están vinculadas a la
salud física y mental.
• El aislamiento social y la soledad influyen decisivamente en el bienestar y la
calidad de vida.
• La cantidad y la calidad del sueno˜ también pueden verse afectadas en personas
que padecen soledad, provocando una mayor fatiga durante el día.

22. DERECHO FUNDAMENTAL
• Todo paciente tiene derecho a estar acompañado en la fase terminal de su vida
por familiares, conocidos o incluso personas ajenas que puedan ofrecerles auxilio
espiritual, siempre de acuerdo con las preferencias del afectado y si ello no
supone un riesgo para su salud.
• Este derecho universal se incluye en las bases de los cuidados paliativos, que
buscan, además de controlar los síntomas del paciente, aliviar su malestar
psicosocial y espiritual, y el de sus allegados.

23. DAÑOS COLATERALES
• El hecho de denegar los recursos para afrontar la muerte, como es la compañía de sus seres
queridos, provoca que el paciente se sienta emocionalmente alterado y perciba impotencia, falta de
control sobre la situación y un mayor sufrimiento
• Este estado emocional, a su vez, puede aumentar la intensidad o presencia de los síntomas
propios de la enfermedad y afectar el estado de salud general. En pocas palabras, la soledad
empeora su situación psíquica y física.
• El aislamiento social aumenta la incidencia de enfermedades y de muertes prematuras
• Uno de los efectos más notables del aislamiento es que disminuye la eficacia del sistema
inmunitario

24. MANEJO DEL DOLOR
• La IASP Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor
como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular
real o potencial.
• El dolor es la principal causa de consulta médica. El costo económico del dolor es
brutal. Tan solo en Estados Unidos, en el 2010, se estiman costos totales entre
$560 y $635 billones de dólares.

25. MANEJO DEL DOLOR
• El dolor es la principal causa de consulta, trayendo consigo una serie de
comorbilidades que terminan afectando por completo la calidad de vida.
• Entre estas comorbilidades se incluyen depresión, trastornos del sueño,
inmunosupresión y falta de socialización.
• El dolor crónico se convierte en una enfermedad “per se”, más que un síntoma.

26. GENERALIDADES DEL MANEJO DEL DOLOR
• Podemos dividirlas en no farmacológicas, farmacológicas e intervencionismo.
• Pueden usarse de manera aislada o en conjunto dependiendo de cada caso, pero se sugiere en
principio un manejo multimodal y siempre teniendo en cuenta el balance entre riesgo y beneficio.
• Someter a un paciente a tratamientos prolongados lleva un riesgo de causar iatrogenias
• La fisioterapia / rehabilitación es fundamental en el manejo del dolor crónico musculoesquelético.
• Medidas físicas como calor o frío local, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y los
masajes son terapias que se emplean en fisioterapia y que se pueden aplicar en casa con facilidad.
• También están bien sustentadas técnicas psicológicas de relajación; y principalmente la terapia
cognitiva conductual.

27. GENERALIDADES DEL MANEJO DEL DOLOR
• De las herramientas farmacológicas, con mucho las más utilizadas son los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
• El paracetamol es la primera línea de tratamiento para el dolor, si bien no es la más
potente de las opciones, si es la más segura.
• Los AINE son de gran importancia en el manejo del dolor agudo, perdiendo
importancia en el dolor crónico
• Los AINE son muy socorridos y, al ser de venta libre, con mucha frecuencia se abusa
de ellos y se cae en su mal uso al utilizar sobredosiss, o bien al usar combinaciones de
varios AINE, sin que esto incremente su potencia analgésica

28. GENERALIDADES DEL MANEJO DEL DOLOR
• Los analgésicos opioides son adicionados a los AINE/paracetamol cuando no se obtiene suficiente
alivio con estos.
• Su utilización en dolor agudo postoperatorio y en dolor por cáncer está bien fundamentada.
• Su uso en dolor crónico no oncológico está también aceptada
• Clínicamente se han clasificado en opioides débiles y fuertes.
• Lo que limita mucho el uso de los opioides en dolor crónico son dos cosas: Sus efectos adversos y
el estigma que tiene sobre mal uso y adicción
• Los efectos adversos más frecuentes son nausea y vómito, mareo, sedación, constipación,
hipogonadismo y depresión respiratoria.

29. GENERALIDADES DE MANEJO DEL DOLOR
• El uso de neuromoduladores, como algunos antidepresivos y algunos anticonvulsionantes, ha
demostrado ser muy útil en algunas patologías de dolor crónico, particularmente cuando presentan
dolor neuropático.
• Intervencionismo Se estima que el 10% de los pacientes con dolor crónico se pudiera ver
beneficiado por algún tipo de intervencionismo.
• Nos referimos a bloqueos antiinflamatorios y a procedimientos neurolíticos
• Fármacos intratecales Finalmente, desde hace varias décadas en pacientes que no han
progresado con todo lo anterior, se pueden implantar bombas para administración de drogas
intratecales, (Principalmente morfina, bupivacaína y clonidina) o estimuladores de cordones
posteriores de médula espinal.

30. BIBLIOGRAFÍA
• Manejo básico del dolor agudo y crónico, Anestesia en México 2017; Volumen 29:
(Supl. No.1) 77-85
• Salud mental. Reto de futuro en Atención Primaria, SEMERGEN 2004;30(Supl. 1):
3-16
• Conspiración de silencio: una barrera en la comunicación médico, paciente y
familia, Espinoza-Suárez N, et al, Rev Neuropsiquiatria 80 (2), 2017.
• Aislamiento social y soledad: ¿qué podemos hacer los equipos de atención
primaria?, J. Gené-Badia et al., Aten Primaria. 2016;48(9):604-609.