restricción del crecimiento intrauterino

1. RESTRICCIÓN EN EL
CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
Dr. Fernando A. García Parroquín.
Residente de segundo años de ginecología y obstetricia.
CAE. Dr Rafael Lucio

2. DEFINICIÓN
Se define como Restricción de Crecimiento Fetal
(RCF), la condición por la cual un feto no expresa
su potencialidad genética de crecimiento.
Deepak Sharma, Sweta Shastri, Nazanin Farahbakhsh & Pradeep Sharma (2016) Intrauterine growth restriction – part 1, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 29:24, 3977-3987,
INCAPACIDAD DEL FETO PARA ALCANZAR UN POTENCIAL DE CRECIMIENTO DE
ACUERDO A LAS CONDICIONES PROPIAS DE LA GESTACION Y DEL ENTORNO.
La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) es la insuficiente expresión del potencial
genético de crecimiento fetal. También llamado crecimiento intrauterina restringido (CIR).

3. ANTECEDENTES
Relación del peso con
los desenlaces adversos
tempranos y tardíos
Años 60´s
USA
Percentil 10
Dr.
Lubchenco
y Usher
PERCENTIL
3
Deepak Sharma, Sweta Shastri, Nazanin Farahbakhsh & Pradeep Sharma (2016) Intrauterine growth restriction – part 1, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 29:24, 3977-3987,
Mc Intire

4. ANTECEDENTES
Mediados del siglo 20
RN pequeños
Prematuros
1960´s OMS los clasifico como RN de peso bajo
-2500 gramos
Deepak Sharma, Sweta Shastri, Nazanin Farahbakhsh & Pradeep Sharma (2016) Intrauterine growth restriction – part 1, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 29:24, 3977-3987,
RN que pesaban por debajo
de la percentil 10 fueron
llamados PBEG.

5. El crecimiento fetal tiene su
propia variación geográfica
y étnica
La utilización de curvas de
biometría fetal
individualizadas
incrementa la detección de
fetos en riesgo de óbito,
muerte neonatal y
puntuación de Apgar baja
El trabajo de Battaglia y
Lubchenco se uso como
referencia mundial
ANTECEDENTES
Tablas de referencia de biometría fetal para la población del Occidente de México Ernesto Barrios-Prieto. Ginecol Obstet Mex 2013;81:310-320

6. EPIDEMIOLOGIA
Nivel mundial 3-10% de los embarazos
6% de los embarazos tuvieron -2500g en México ENSANUT
5.8% RCIU en el INPER
Tablas de referencia de biometría fetal para la población del Occidente de México Ernesto Barrios-Prieto. Ginecol Obstet Mex 2013;81:310-320

7. CLASIFICACIÓN
Mixto
Simétrico
Asimétrico
Deepak Sharma, Sweta Shastri, Nazanin Farahbakhsh & Pradeep Sharma (2016) Intrauterine growth restriction – part 1, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 29:24, 3977-3987,
Precoz
Tardío
Hiperplasia
celular
Hipert
rofia
Genética
Útero
placentaria

8. FACTORES DE RIESGO
Morbilidad Mortalidad
Percentiles
normales
Potencial de crecimiento
Clasificación RCIU
Deepak Sharma, Sweta Shastri, Nazanin Farahbakhsh & Pradeep Sharma (2016) Intrauterine growth restriction – part 1, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 29:24, 3977-3987,
Egaña-Ugrinovic G, Sanz-Cortes M, Figueras F, Bargalló N, Gratacós E. Differences in cortical development assessed by fetal MRI in late-onset intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol
2013;209:126.e1-8.

9. ASFIXIA INTRAPARTO
HIPOGLUCEMIA
HIPOTERMIA
POLICITEMIA
CONVULSIONES
COMPLICACIONES
Deepak Sharma, Sweta Shastri, Nazanin Farahbakhsh & Pradeep Sharma (2016) Intrauterine growth restriction – part 1, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 29:24, 3977-3987,
UCIN RR 3,4
PERIODOS MAS PROLONGADOS
INTERNAMIENTO

10. FACTORES DE RIESGO
Deepak Sharma, Sweta Shastri, Nazanin Farahbakhsh & Pradeep Sharma (2016) Intrauterine growth restriction – part 1, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 29:24, 3977-3987,
Tabaquismo
Etilismo
Toxicomanías
Infecciones
virales
Toxoplasmosis
Extrínsecos

11. FACTORES MATERNOS
Edad materna
Altitud
Nivel
socioeconómico
Raza y etnia
Abuso de
drogas
Medicamentos
Paridad Periodos
intergenésicos
Antecedente de
RCIU
Reproduccion
asistida
Desnutricion
severa
Pobre ganancia
de peso
Egaña-Ugrinovic G, Sanz-Cortes M, Figueras F, Bargalló N, Gratacós E. Differences in cortical development assessed by fetal MRI in late-onset intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol
2013;209:126.e1-8. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES. IMSS-500.11

12. 9.3%
FACTORES GENÉTICOS
Cromosoma
Y
FGR
Diferencia de
peso 150g
Trisomias
Aneuploidias
Aneuploidias 2%-5% de PBEG
Responsable del 20% de RCIU
Toda RCIU antes de las 24 sdg
debe de sospecharse de
aneuploidía.
9.3%
107
MATERNAL-FETAL MEDICINE. PINCIPLES AND PRACTICE. 7TH EDITION, CREASY & RESNIKS, , Philadelphia 2014. CAPITULO 47 PAG 743

13. ANOMALÍAS ESTRUCTURALES
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
RCIU Defectos
cardiacos
Gastrisquisis
Anomalías
Serie 1
Anormalidades sin una
aberración genética
especifica.
22% de los RN con
RCIU.
Gastrosquisis
Anomalías cardiacas
MATERNAL-FETAL MEDICINE. PINCIPLES AND PRACTICE. 7TH EDITION, CREASY & RESNIKS, , Philadelphia 2014. CAPITULO 47 PAG 743
Cochrane 13,000 RN
15 estudios
Anomalías congénitas
Vs Fetos sin anomalías

14. FACTORES MATERNOS
Citomegalovirus
Rubeola
Toxoplasmosis
Varicela
RCIU
TORCH
Malaria
Varicela
Corioamnionitis
Pathophysiology of placental-derived fetal growth restriction Graham J. Burton, MD, DSc; Eric Jauniaux, MD, PhD, FRCOG. LONDON 2017. AJOG
5 al 10%

15. EMBARAZO MÚLTIPLE
Crecimiento intrauterino lineal de las 32 a las 36
SDG.
Del total 38% a las 35 sdg ya pesan menos del P10
Ambiente intrauterino
Crecimiento esperado 230 a 285g/wk
Gemelos Bi.Bi 160 a 170 g/wk
Embarazo de alto orden
3500g total del peso combinado
Pathophysiology of placental-derived fetal growth restriction Graham J. Burton, MD, DSc; Eric Jauniaux, MD, PhD, FRCOG. LONDON 2017. AJOG
Semanas
Peso
0
2000
4000
22-24 sdg
24-32 sdg
32-36 sdg
36-42 sdg
42 sdg
Semanas Peso

16. DESNUTRICIÓN
Desnutrición proteico-calórica
Nutrición materna
Rusia y Holanda (WWII)
Disminución de hasta 400 a 600
gramos en los RN.
Ingesta de -1500 kcal
Disminución 10% del peso de la
placenta y 15% del RN
Pathophysiology of placental-derived fetal growth restriction Graham J. Burton, MD, DSc; Eric Jauniaux, MD, PhD, FRCOG. LONDON 2017. AJOG

17. APORTE DE OXIGENO.
Principal
determinante
en el
crecimiento
fetal.
Disminucion en
la presión
parcial de
oxigeno y la
saturación de
oxigeno de la
vena umbilical.
Altura mas de
10,000 pies
snm ;peso
menor por
250gramos
Cardiopatias
cianogenas
Pathophysiology of placental-derived fetal growth restriction Graham J. Burton, MD, DSc; Eric Jauniaux, MD, PhD, FRCOG. LONDON 2017. AJOG

18. ENFERMEDADES MATERNAS
Hipertensión crónica
Preeclampsia
ERC
LES/ Glomerulonefritis
• Falla en la expansión del volumen del plasma
• Disminución en el aporte sanguíneo a la placenta
• Defectos en la invasión del trofoblasto
• Embolización de las arterias da lugar a 40% RCIU
algo parecido a los cambios producidos en estados
hipertensivos.
• Ejercicio aeróbico
Pathophysiology of placental-derived fetal growth restriction Graham J. Burton, MD, DSc; Eric Jauniaux, MD, PhD, FRCOG. LONDON 2017. AJOG

19. FACTORES MATERNOS
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
Egaña-Ugrinovic G, Sanz-Cortes M, Figueras F, Bargalló N, Gratacós E. Differences in cortical development assessed by fetal MRI in late-onset intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol
2013;209:126.e1-8.
• Se presentan hasta en un 30-40% de los embarazos
complicados con RCIU.
• 4 veces el riesgo de obtener fetos pequeños para la edad
gestacional.
Incapacidad de expandir el plasma materno
disminuyendo el flujo sanguíneo a la placenta
Invasión anormal del trofoblasto, alteraciones
en la remodelación endotelial.
Espacio Inter velloso disminuido.
Laura Marcela Pimiento Infante, Restricción del crecimiento intrauterino: una aproximación al diagnóstico, seguimiento y manejo, REV CHIL OBSTET GINECOL
2015; 80(6): 493 - 502

20. FACTORES MATERNOS
Egaña-Ugrinovic G, Sanz-Cortes M, Figueras F, Bargalló N, Gratacós E. Differences in cortical development assessed by fetal MRI in late-onset intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol
2013;209:126.e1-8.
Trastornos autoinmunes: Principalmente
aquellos en los que hay compromiso
vascular como el síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos (24%) y el lupus
eritematoso sistémico
Tendencia a
trombosis
Insuficiente
Trombos
infartos
Arterias
espirales
Isquemia

21. TRANSPORTE DE NUTRIENTES
NUTRIENT
ES
OXIGENO
PRODUCTO
S DE
DESECHO
DIXIDO DE
CARBONO
PASO
AL
FETO
PASO
A
LA
MADRE
Capitulo 17 Placental Function in Intrauterine Growth Restriction Yi-Yung Chen | Thomas Jansson
DISPONIBILIDAD DE OXIGENO
•SINCITIOTROFOBLASTO
MEMBRANA APICAL Y MEMBRANA
MICROVELLOSA
•PLASMA DE LA MEMBRANA BASAL
CAMBIOS RCIU VS PLACENTAS
NORMALES

22. TRANSPORTE DE NUTRIENTES
Capitulo 17 Placental Function in Intrauterine Growth Restriction Yi-Yung Chen | Thomas Jansson
GLUCOS
A
GLU
T 1

23. TRANSPORTE DE NUTRIENTES
Capitulo 17 Placental Function in Intrauterine Growth Restriction Yi-Yung Chen | Thomas Jansson
GLUCOS
A
GLU
T 1
SIST
EMA
A
B(TAURINA)
L(LISINA &
LEUCINA)
FENILALANINA

24. TRANSPORTE DE NUTRIENTES
Capitulo 17 Placental Function in Intrauterine Growth Restriction Yi-Yung Chen | Thomas Jansson
GLUCOS
A
GLU
T 1
SIST
EMA
A
B(TAURINA)
L(LISINA &
LEUCINA)
FENILALANINA
LIPAS
A
HIDROLIS
IS DE
PROTEINA
S
LDL/HDL
RECEPTO
R

25. TRANSPORTE DE NUTRIENTES
Capitulo 17 Placental Function in Intrauterine Growth Restriction Yi-Yung Chen | Thomas Jansson
GLUCOS
A
GLU
T 1
SIST
EMA
A
B(TAURINA)
L(LISINA &
LEUCINA)
FENILALANINA
LIPAS
A
HIDROLIS
IS DE
PROTEINA
S
LDL/HDL
RECEPTO
R

26. TRANSPORTE DE NUTRIENTES
FACTORES DE
RIESGO
IGF-1
IGF-II
PTHrp
Capitulo 17 Placental Function in Intrauterine Growth Restriction Yi-Yung Chen | Thomas Jansson

27. ALTERACIONES PLACENTARIAS
Remodelado art
espiral
•Deficiente
•Invasión del trofoblasto
extra velloso
Zona de unión
•Miometrio
•Art espirales
Perfusión
•Deficiente
•Hipoxémica
•Isquémica
Capitulo 17 Placental Function in Intrauterine Growth Restriction Yi-Yung Chen | Thomas Jansson
Comparten
fisiopatología
con:

28. CAUSAS DE MALA PLACENTACIÓN
Apoptosis de la células
del trofoblasto extra
velloso
Malnutrición
histotrofica en las
primeras semanas
Mala penetración de las
células del trofoblasto
extra velloso
Hung TH, Chen SF, Lo LM, Li MJ, Yeh YL, Hsieh TT. Increased autophagy in placentas of intrauterine growth-restricted pregnancies. PLoS One
Biopsias de
placentas
Causas

29. ALTERACIONES PLACENTARIAS
Inhibición excesiva de proteasas
Disminución de proteasas
Remodelado deficiente
Alteración en la velocidad de flujo
• Perfusión
• Contracción intermitente
• Perfusión e isquemia
Hung TH, Chen SF, Lo LM, Li MJ, Yeh YL, Hsieh TT. Increased autophagy in placentas of intrauterine growth-restricted pregnancies. PLoS One

30. Segmento no
remodelado
Ateromas
Acumulación
lipidica
RCIU
Disminución en
la calidad de
aporte de O2
Vasoconstricción
ALTERACIONES PLACENTARIAS
Hotamisligil GS. Endoplasmic reticulum stress and the inflammatory basis of metabolic disease. Cell 2010;140:900-17.

31. ESTRÉS OXIDATIVO
Tensión baja de
oxigeno
Placentación normal
Hipoxia
intermitente
lleva a
alteraciones en
la remodelación
de as espirales.
sFLT-1
Sarosh Rana, Preeclampsia Pathophysiology, Challenges, and Perspectives, Compendium on the
ROS
(REACTIV
E
OXYGEN
SPECIES)
WNT/BETA
CATENINA

32. MALA PERFUSIÓN
Estrés oxidativo
ROS
Daño indiscriminado de la
célula
Moléculas
Proteínas
Lípidos
DNA
Hotamisligil GS. Endoplasmic reticulum stress and the inflammatory basis of metabolic disease. Cell 2010;140:900-17.
Superóxido
dismutasa

33. ESTRÉS OXIDATIVO
Estrés mitocondrial
Disminución de la actividad Cadena
transportadora de electrones (ETC)
Citocromo C oxidasa
Sincitiotrofoblasto
Incremento de sFLT-1
Estrés Reticulo endoplasmico
Sarosh Rana, Preeclampsia Pathophysiology, Challenges, and Perspectives, Compendium on the
Pathophysiology and Treatment of Hypertension. Circ Res. 2019;124:1094-1112. DOI:
ROS
(REACTIVE
OXYGEN
SPECIES)
UPR
1. Detiene la
producción
de
proteínas
2. Elimina
proteínas
mal
plegadas

34. ALTERACIONES EN LA BIOLOGÍA Y FUNCIÓN DE LAS CÉLULAS
PLACENTARIAS
Capitulo 17 Placental Function in Intrauterine Growth Restriction Yi-Yung Chen | Thomas Jansson
•Contracción celular
•La formación cuerpos
apoptóticos
•La fragmentación
nuclea
•Condensación cromática
•Fragmentación del ADN
cromosómico
Apoptosis
•Temprano = alteración
de la remodelación
vascular
•Tardío = contribuye a
Perfusión de las
vellosidades y función
trofoblastica
PERIODOS
• Invasión
subóptima
trofoblástica
dentro de la
espiral arterias
Remodelación
vascular

35. ESTRÉS OXIDATIVO
Sarosh Rana, Preeclampsia Pathophysiology, Challenges, and Perspectives, Compendium on the
Pathophysiology and Treatment of Hypertension. Circ Res. 2019;124:1094-1112. DOI:
10.1161/CIRCRESAHA.118.313276
Radicales libres
Xantina
deshidrogenasa
Oxidasa causando
daño endotelial
progresivo
Daño
endotelial
Estrés
oxidativo
Respuesta
inflamatoria e
nivel endotelial
Síntesis de
DNA
Peroxidación
lipídica
Oxidación de
aminoácidos

36. ESTRÉS OXIDATIVO
Generación de
ROS
Detoxificación
de ROS
Hipoxia
Hipoperfusión
Hipoxia
Desoxigenación
Citoquinas
Apoptosis
Yung HW, Calabrese S, Hynx D, et al. Evidence of placental translation inhibition and endoplasmic reticulum stress in
the etiology of human intrauterine growth restriction. Am J Pathol 2008;173:451-62.

37. ESTRÉS OXIDATIVO
La apoptosis de las células
generan UPR
Controlan el potencial toxico de
las células.
Preserva los recursos de la
célula.
Regulación a (elF2alpha)
mRNA , aumentan la
capacidad de ER para cumplir
con la regulación de las
proteínas
Yung HW, Calabrese S, Hynx D, et al. Evidence of placental translation inhibition and endoplasmic reticulum stress in
the etiology of human intrauterine growth restriction. Am J Pathol 2008;173:451-62.

38. ESTRÉS OXIDATIVO
Sarosh Rana, Preeclampsia Pathophysiology, Challenges, and Perspectives, Compendium on the
Pathophysiology and Treatment of Hypertension. Circ Res. 2019;124:1094-1112. DOI:
10.1161/CIRCRESAHA.118.313276
UPR
(UNFOLDED
PROTEIN
RESPONS
PKR-LIKE
ENDOPLAS
MIC
RETICULU
M KINASA
Radicales libres
Peroxidación
lipídica
Necrosis
fibrinoide
LDL.

39. CAMBIOS MOLECULARES A NIVEL
PLACENTARIO
Reducción;
volumen,
superficie,
vascularización.
Regresión excesiva del
trofoblasto velloso,
disminuyendo la
secuencia de
crecimiento
placentario.
Reguladores de
crecimiento celular:
Factor de
crecimiento similar
a la insulina
Yung HW, Calabrese S, Hynx D, et al. Evidence of placental translation inhibition and endoplasmic reticulum stress in
the etiology of human intrauterine growth restriction. Am J Pathol 2008;173:451-62.

40. REGULADORES DE CRECIMIENTO CELULAR
Factor nuclear
Kappa de
cadena
ligera/NFkB
Estimulado (IRE-
1/TRAF2)
Supresión de
síntesis de proteínas
(UPR)
Respuesta
inflamatoria
(CITOKINAS)
Inflamación de las
micropartículas del
sincitiotrofoblasto
Deepak Sharma, Sweta Shastri, Nazanin Farahbakhsh & Pradeep Sharma (2016) Intrauterine growth restriction – part 1, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 29:24, 3977-3987,
Apoptosis celular
Estado inflamatorio
Estrés Oxidativo

41. CAMBIOS GENÉTICOS
Perturbación del
crecimiento
MEST
(Promotor de
crecimiento)
PHLDA2
(Inhibidor de
crecimiento)
Cambios en la
transcripción
genética
Deepak Sharma, Sweta Shastri, Nazanin Farahbakhsh & Pradeep Sharma (2016) Intrauterine growth restriction – part 1, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 29:24, 3977-3987,
Señalización
endocrina
Crecimiento
celular
Metabolismo
oxidativo
miRs-10b

42. CAMBIOS EN LA VASCULATURA
PLACENTARIA
Celulas de tejido muscular liso
Cystathionine-g-invase
Sulfuro de hidrogeno
Vasodilatador
Flujos diastólicos reversos
Inicio de estrés oxidativo
Deepak Sharma, Sweta Shastri, Nazanin Farahbakhsh & Pradeep Sharma (2016) Intrauterine growth restriction – part 1, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 29:24, 3977-3987,

43. LESIONES MACROSCÓPICAS
Remodelación deficiente
Aumento en
la presión
Aumento en
la
pulsatilidad
Vasculopatía
Trombosis
parabasal
Hematomas
e infartos
Trombosis
Margen placentario
Centro de los
cotiledones
Deepak Sharma, Sweta Shastri, Nazanin Farahbakhsh & Pradeep Sharma (2016) Intrauterine growth restriction – part 1, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 29:24, 3977-3987,
Alfa fetoproteina serica
HCG-B
Proteina A placentaria

44. LESIONES MICROSCÓPICAS
Burton GJ, Yung HW, Murray AJ. Mitochondrialeendoplasmic reticulum interactions in the trophoblast: stress and
senescence.
• Causa primaria de RCIU
• Daño mecánico secundario a la superficie endotelial
• Isquemia-reperfusion

45. ANORMALIDADES DEL CORDÓN UMBILICAL
Ausencia de
una arteria
umbilical
Incidencia
del 1%
Gemelos Siringomelia
Burton GJ, Yung HW, Murray AJ. Mitochondrialeendoplasmic reticulum interactions in the trophoblast: stress and
senescence.

46. CAMBIOS HIPÓXICOS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES. IMSS-500.11