Este documento resume la artritis reumatoide (AR), incluyendo su epidemiología, etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo. La AR es un trastorno inflamatorio crónico que afecta principalmente a las articulaciones sinoviales y causa dolor, hinchazón y destrucción articular si no se controla. El tratamiento incluye fármacos modificadores de la enfermedad como el metotrexato y fármacos biológicos, además de antiinflamatorios y glucocortico
4. La artritis reumatoide (AR) es un trastorno sistémico e
inflamatorio crónico de etiología desconocida que afecta
principalmente a las articulaciones sinoviales. La artritis es
típicamente simétrica, y generalmente conduce, si no se
controla, a la destrucción de las articulaciones debido a la
erosión del cartílago y el hueso, lo que causa deformidades en
las articulaciones.
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5. • Prevalencia del 0,5 al 1% de los adultos.
• En las mujeres es dos a tres veces mayor que en los hombres.
• Incidencia de AR en las mujeres aumenta con la edad hasta
alrededor de los 60 años de edad.
• La AR sin factor reumatoide, se puede estar reduciendo.
• La AR tiene un componente génico significativo.
• AR del 5% en algunos estudios de tribus nativas americanas.
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9. • Se presenta con mayor frecuencia como enfermedad poliarticular y
con un inicio gradual.
• Migratoria o con enfermedad monoarticular.
• La capacidad del paciente para realizar las actividades de la vida
diaria.
• Asociacion mialgia, fatiga, fiebre, pérdida de peso, depresión.
• Discapacidad locomotora significativa dentro de 10 a 20 años en
pacientes que no responden completamente al tratamiento.
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10. • El dolor articular y la hinchazón, especialmente en las
articulaciones pequeñas de las manos, muñeca y antepié, son
comunes.
• La rigidez matinal y la fuerza de prensión disminuida.
• El esqueleto axial generalmente se preserva, aparte de la
columna cervical.
• Dolor generalizado, rigidez, pérdida de peso, depresión y
fatiga
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11. Hallazgos físicos de inflamación de las articulaciones.
- Características clave de la inflamación reumatoide temprana son el
dolor y la hinchazón de las articulaciones afectadas.
- Sensibilidad local de la presión aplicada sobre la articulación o por
el dolor al mover la articulación.
- La hinchazón se debe a una hipertrofia o derrame sinovial. *
- La sinovitis de la muñeca puede presentarse como síndrome del
túnel carpiano.
- Las deformidades articulares características son manifestaciones
tardías . *
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12. Distribución de las articulaciones afectadas
- Afecta las articulaciones periféricas.
- La afectación de las articulaciones axiales y centrales es menos
común y ocurre en 20 a 50%.
- Afectación simétrica de las articulaciones es un rasgo característico,
aunque esto puede ser menos evidente al comienzo de la
enfermedad.
- La hipersensibilidad en las articulaciones metacarpofalángicas
(MCP) y metatarsofalángicas (MTP) y el engrosamiento sinovial
palpable en estas articulaciones.
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13. Extremidad superior – mano
- Articulaciones MCP – PIP típicamente ocurren.
- El eritema palmar puede estar presente.
- Nódulos se pueden formar a largo de las vainas del tendón palmar.
- La fuerza de prensión reducida, indicador de la enfermedad
temprana.
- Guante de boxeo
- 1 – 5% de los pacientes presentan síndrome del túnel carpiano.
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14. Muñecas
La articulación de la extremidad superior más común.
- Al principio de la enfermedad hay una pérdida de extensión.
Codos
- Pérdida de extensión.
- Detectar sinovitis como un bulto entre la cabeza del radio.
- Sitio más común para los nódulos reumatoides subcutáneo.
Hombros
- Restricción dolorosa del movimiento hombro "congelado".
- Causa dolor en la noche y lesión del manguito rotador.
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15. Esqueleto axial
- La afectación de la columna cervical es relativamente
frecuente en la AR.
- Rigidez en el cuello son la manifestación más típica.
- Si la subluxación está causando la compresión de la médula
espinal, puede haber signos de afectación del tracto largo,
com.o hiperreflexia o aumento en las pruebas de Babinski.
Articulación cricoaritenoidea
- Casi el 30 % con AR
- Los síntomas pueden incluir ronquera y un estridor
inspiratorio.
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16. Caderas
- Se manifiesta con mayor frecuencia como dolor en la ingle
- Dolor en el muslo lateral sugiere bursitis trocantérea.
Rodillas
- Engrosamiento sinovial.
- La restricción del movimiento, particularmente la flexión.
- Quistes de Baker *
Pies y tobillos
- La sensibilidad de las articulaciones.
- Subluxación plantar de las cabezas de los metatarsianos. *
- El dolor en el talón puede estar asociado con la bursitis
retrocalcánea o el síndrome del túnel del tarso.
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18. Piel
- Se ven nódulos subcutáneos en aproximadamente una quinta
parte de los pacientes.
- Los nódulos pueden aparecer en cualquier parte. *
- Vasculitis en pequeños vasos *
Cardiovascular
- infrecuente la afectación cardíaca relacionada directamente
con la AR
- Algunos medicamentos usados para tratar la AR y un estilo de
vida sedentario.
- Una población general de pacientes con AR, mostró un
aumento de la incidencia de tromboembolia venosa.
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19. Manifestaciones pulmonares
- Derrames pleurales, los nódulos reumatoides y la enfermedad del
parénquima pulmonar.
- Los derrames pleurales son más frecuentes en los hombres y suelen ser
pequeños y asintomáticos. *
Manifestaciones neurologicas
- El síndrome del túnel del carpo.
- El síndrome del túnel del tarso
- Subluxaciones en C1-C2 pueden producir una mielopatía
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23. Líquido sinovial
- Recuento de leucocitos 1500 - 25,000 / mm caracterizado PMN.
- > 25,000 PMN indican enfermedad activa.
- Glucosa baja, niveles bajos de complemento C3 y C4 y niveles de proteína
que se aproximan a los del suero.
Hematológico
- Anemia , trombocitos y en ocasiones, leucocitosis .
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24. Autoanticuerpos
- 75 y el 80 por ciento de los pacientes con prueba de AR son
positivos para RF, ACPA.
- Un cuarto o un tercio de los pacientes tienen anticuerpos
antinucleares también.
Respuesta de fase aguda
- VSG
- PCR
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25. Radiografia
- Cambios radiográficos progresivos en las articulaciones afectadas de
pacientes con enfermedad activa.
- Suelen ser normales al principio de la enfermedad.
- Hinchazón de los tejidos blandos y osteopenia periarticular. *
Ecografia
- La ecografía permite detectar de forma directa la inflamación de la
sinovial y las erosiones óseas.
- La ecografía ha demostrado una mayor sensibilidad que las radiografías en
la detección de erosiones en las articulaciones de los dedos de la mano y
en las articulaciones metatarso-falángicas.
- Las desventajas de la ecografía son su carácter explorador-dependiente *
Resonancia magnegtica
- Sirve identificar erosiones óseas.
- Identificar y estimar la cantidad de tejido sinovial hipertrófico
.
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29. Manejo no farmacológico
- La educación del paciente.
- Acompañamiento familiar.
- Acompañamiento profesional.
- Importancia de utilidad de los fármacos.
- Evaluación y cuidado continuo por un reumatólogo.
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31. Visión general del tratamiento farmacológico
- Iniciamos la terapia con un DMARD o combinaciones de DMARD.
- Sugerimos MTX como el DMARD inicial.
- Leflunomida (LEF), sulfasalazina(SSZ), hidroxicloroquina (HCQ)
- Biologicos anti (TNF), inhibidor de IL-6, anti-CD20
- Agregamos (AINE) y / o glucocorticoides para el control sintomático inicial
de la inflamación mientras hay respuesta a la terapia con DMARD.
- Monotoerapia con MTX hasta 6 meses.
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32. MTX
- Suprimir la sinovitis y otros signos y síntomas de la enfermedad activa.
- Prevenir las erosiones óseas articulares y el estrechamiento del espacio.
- Se inicia DMARD tan pronto como sea posible en el tratamiento (AR).
- El tratamiento inicial con una dosis entre 7.5 y 15 mg .
- Uso retardado de MTX da como resultado una función física deficiente y
un aumento de la lesión articular.
- Estudios realizados con MTX.
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33. MTX contraindicaciones
• Mujeres que están contemplando quedar embarazadas.
• Mujeres embarazadas.
• Pacientes con enfermedad hepática o consumo excesivo de alcohol.
• Pacientes con insuficiencia renal grave (tasa de filtración glomerular
estimada [eGFR] inferior a 30 ml / min.
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34. Tratamiento sintomático con antiinflamatorios
- Los fármacos antiinflamatorios (AINE) y / o los glucocorticoides
actúan rápidamente para controlar la inflamación.
- El uso crónico de estos agentes, se asocia con un riesgo significativo
de efectos adversos.
- Para el control temporal de la actividad de la enfermedad en
pacientes en los que se inicia tratamiento con (DMARD).
- Ibuprofeno 3200mgr,1000 mg de naproxeno , piroxicam 20 mg.
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35. Glucocorticoides
- Reducir rápidamente los síntomas debido a la sinovitis inflamatoria en
pacientes con AR.
- Hay evidencia de que los glucocorticoides retrasan la progresión
radiográfica en pacientes con AR a corto y medio plazo.
- Uso glucocorticoides se debe minimizar ya que su uso puede estar
asociado con una mayor morbilidad y mortalidad.
- Prednisona de 5 a 20 mg / día.
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36.
37. • Anti-TNF, incluyendo infliximab , adalimumab y etanercept.
• Tocilizumab (inhibidor de IL-6), rituximab (anti-CD20), abatacept
(bloqueador de coestimulación de células T).
• Anti-TNF (golimumab y certolizumab pegol).
• Stratege recomienda la optimización inicial del tratamiento con MTX antes
del inicio de un agente biológico.
38. • Desde 2014, una nueva terapia oral, tofacintinib, un inhibidor de Janus
quinasa (JAK1, JAK3).
• (TNF) y (IL-17) parecen contribuir de forma independiente a la
fisiopatología (AR), induciendo sinérgicamente mediadores inflamatorios
que conducen a la destrucción articular.
• Tofacitinib y baricitinib, se presentaron otras nuevas terapias dirigidas en
la reciente reunión de ACR.
39.
40. • Una vez diagnosticados, ser tratados con (DMARD) con o sin agentes
biológicos con el objetivo de lograr la remisión de la enfermedad y evitar
el daño estructural.
• El tratamiento temprano de la AR se traduce en una reducción sustancial
del costo para la sociedad.
• El 54% demostró que los DMARD son las principales opciones de
tratamiento de primera y segunda línea, y los biológicos representan el
16% de las prescripciones de segunda línea en 2002.
41.
42.
43. • Establecer recomendaciones para el manejo de pacientes con
artritis reumatoide (AR).
• El papel de los fármacos antirreumáticos modificadores de
enfermedad (FAME) sintéticos y biológicos disponibles.
• Se emiten un total de 13 recomendaciones sobre el manejo
terapéutico de pacientes con AR del adulto.
• Tratar al paciente en fases precoces de la enfermedad, con el
objetivo de la remisión clínica, teniendo un papel central el
metotrexato como FAME sintético de referencia.
44.
45.
46.
47.
48. • 1. La terapia con DMARD debe iniciarse tan pronto como se realice el diagnóstico de AR .
• 2. El tratamiento debe estar dirigido a alcanzar un objetivo de remisión sostenida o baja actividad de la enfermedad en cada
paciente .
• 3. El monitoreo debe ser frecuente en la enfermedad activa (cada 1-3 meses); si no mejora a lo sumo 3 meses después del
inicio del tratamiento o no se ha alcanzado el objetivo a los 6 meses, se debe ajustar el tratamiento .
• 4. MTX debe ser parte de la primera estrategia de tratamiento.
• 5. En pacientes con una contraindicación para MTX (o intolerancia temprana), la leflunomida o la sulfasalazina se deben
considerar como parte de la (primera) estrategia de tratamiento.
• 6. Se debe considerar GC a corto plazo al iniciar o cambiar los csDMARD, en diferentes regímenes de dosificación y vías de
administración, pero debe reducirse tan rápidamente como sea clínicamente factible .
• 7. Si el objetivo de tratamiento no se alcanza con la primera estrategia de csDMARD, en ausencia de factores de pronóstico
deficientes, se deben considerar otros csDMARD .
• 8. Si el objetivo de tratamiento no se alcanza con la primera estrategia de csDMARD, cuando existen factores de mal
pronóstico, se debe considerar la adición de un bDMARD * o un tsDMARD *; la práctica actual sería comenzar un bDMARD §.
• 9. bDMARDs * y tsDMARDs # deben combinarse con un csDMARD; en pacientes que no pueden usar csDMARD como
comedicación, los inhibidores de la ruta IL-6 y los tsDMARD pueden tener algunas ventajas en comparación con otros
bDMARD .
• 10. Si un bDMARD * o tsDMARD § ha fallado, se debe considerar el tratamiento con otro bDMARD o un tsDMARD; si un
tratamiento inhibidor de TNF ha fallado, los pacientes pueden recibir otro inhibidor de TNF o un agente con otro modo de
acción.
• 11. Si un paciente se encuentra en remisión persistente después de haber disminuido gradualmente la GC, se puede
considerar la reducción de bDMARD, especialmente si este tratamiento se combina con un csDARD .
• 12. Si un paciente se encuentra en remisión persistente, se puede considerar disminuir la csDMARD.La versión 2013 del
respectivo punto 13 dice: "En casos de remisión sostenida a largo plazo, podría considerarse una reducción prudente de la
dosis de csDMARD, como una decisión compartida entre el paciente y el médico".
49.
50. • La AR no es una enfermedad benigna y no se limita a las
articulaciones.
• Produce una morbilidad significativa en la mayoría de los pacientes
y la muerte prematura en muchos.
• Se han encontrado que el 50% de los pacientes con AR ha tenido
que dejar de trabajar 10 años después .
• Una vez que se encuentran deformidades en la exploración o
erosiones en la radiografía, el daño es en gran medida irreversible.
• La introduccion DMARD y fármacos biológicos se asocian a una
disminución considerable de la incapacidad.
• Los pacientes tienen la oportunidad de beneficiarse en gran medida
si se ponen en práctica los nuevos principios terapéuticos.
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51. Los sueños son pensamientos buenos que Dios
coloca en tu corazón
Notas del editor
Si la subluxación está causando la compresión de la médula espinal, puede haber signos de afectación del tracto largo, como hiperreflexia o aumento en las pruebas de Babinski
