Este caso clínico describe a un paciente masculino de 37 años con un diagnóstico de espondilitis anquilosante crónica que presenta dolor lumbar y cervical durante más de 10 años. Exámenes físicos y de laboratorio confirman el diagnóstico. Tratamientos con AINES y corticoides no lograron controlar los síntomas. Se inició tratamiento con infliximab que mejoró significativamente los síntomas y le permitió retomar su trabajo.

1. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

2. Definición
spondylos vertebra
ankylos fusión
Espondiloartritis seronegativa crónica
Es una forma de artritis que afecta las
articulaciones de la columna vertebral.
padecimiento inflamatorio cronico del esqueleto
axial y las articulaciones sacroiliacas
se produce una pérdida de flexibilidad de la
columna, quedándose rígida y fusionada.
Cadera , Rodillas , Hombros , Tendón deAquiles (
Entesitis Aquileana ) , Ojos , Riñones y Pulmones.
Espondiloartritis anquilosante.
Pelviespondilitis anquilosante.
Enfermedad de Bechterew.
Enfermedad de Pierre Marie-Strumpell.

3. Epidemiologia
Es una enfermedad autoinmune,
progresiva, sistémica, inflamatoria e
incapacitante.
México 0.9%
población en general
Afecta más a hombres
5:1
Edad promedio de 15
a 40 años
más común en
caucásicos
estrecha relacion con
el ag de HLA-B27

4. Proceso que inicia en
sitios donde el cartílago,
ligamentos y otras
estructuras se adhieren al
hueso
Mediado por factores
inmunitarios como TNFα
(Factor de necrosis
tumoral alfa) en etapas
iniciales de la inflamación
…. Y TGFβ (factor
transformador del
crecimiento β) en
lesiones avanzadas
La articulación
sacroiliaca es infiltrada
por linfocitos CD4+ Y
CD8+ además de
macrófagos
↑TNFα
Sinovitis periférica:
neutrófilos,
macrófagos (expresan
CD68, CD163)
Linfocitos CD4+ Y
CD8+ además de
linfocitos B
Patogenia
• Se cree que la patogenia de la AS es regulada por el sistema inmunitario,.

5. Sacroilitis primera
manifestación
Sinovitis, medula mixoide,
tejido de granulación
subcondral y edema de la
medula, Entesitis y
diferenciación condroide
Macrófagos, linfocitos T y
osteoclastos
Los bordes articulares
serán reemplazados por
fibrocartílago y luego por
hueso
La articulación se obstaculiza en su totalidad

6. En la columna vertebral
La lesión inicial consiste
en la aparición de
tejido granular de tipo
inflamatorio en la
unión entre el cartílago
discal y el borde del
hueso vertebral

7. Las fibras más
externas del anillo se
erosionan y se
sustituyen por hueso
Forma un puente con los
cuerpos vertebrales
adyacentes

8. Osteoporosis difusa
Aspecto cuadrangular de
las vertebras
(más común en vértebras
torácicas): “squaring”
Destrucción del borde
osificado del disco
↓↓Densidad mineral
ósea de la columna y el
fémur proximal
“Caña de bambú”
Otras lesiones
en la columna
vertebral
Evolución
progresiva en
dirección
ascendente
- Sindesmofitos y
osificación
ligamento vertebral
anterior y anillos
fibrosos

10. Manifestaciones Clinicas
Manifestaciones Articulares
- El dolor lumbar
Dolor de tipo insidioso en glúteos y región lumbar
- ( región lumbar y de las articulaciones sacroilíacas )
- Este cuadro se halla presente durante meses y va
seguido, de períodos de remisión de duración variable
- Con la evolución disminuye dolor, aumenta la rigidez,
la cifosis y la fusión.
- lordosis lumbar, cifosis torácica
- Artritis periférica (es oligoarticular asimétrica no erosiva)
- el 30% tienen artritis de caderas, (articulación no axial más
frecuentemente afecta) y hombros.
La artritis de las caderas, es crónica,bilateral más rara incapacitante
temporomandibular, manubrioesternal, condrosternales y
condrocostales.
otras articulaciones periféricas es más rara: rodillas, tobillos, carpos
y metacarpofalángicas, tienen un patrón oligoarticular y asimétrico
- Osteoporosis. Es temprana y frecuente en clumna vertebral

11. • uveítis anterior aguda
.• enfermedad inflamatoria intestinal.
• Insuficiencia aortica.
• Bloqueo cardiaco de 3 grado.
A nivel extrarticular:

12. DX: Laboratorio
Análisis de laboratorio
No Dx EA ↑tasa de
eritrosegmentación
↑proteína C
Reactiva
↑Fosfatasa alcalina
e IgA serica
Anemia leve
En casos
avanzados
Factor reumatoide negativo

13. Cuadro I.
Criterios modificados de Nueva York para la
espondilitis anquilosante, 1984.

14. Tratamiento
Programa de
ejercicios para
mantener la postura
y el arco de movilidad
Antinflamatorios no
esteroideos
indometacina
fenilbutazona
Tx
Anti TNFα (infliximab,
etanercept,
adalimumab)
Artroplastia total
→Deformidades
graves
inhibidora del Factor de necrosis tumoral

15. Dx. Radiográfica
El signo radiológico
más precoz es la mala
definición o la perdida
de la línea
blanca cortical de la
carilla articular iliaca
TAC
RESONANCIA
MAGNETIC
A
Erosión de los
cuerpos vertebrales
que dará la imagen
de cuerpos
vertebrales
“cuadrados”

16. Esquina brillante o signo de
Romanus
Las erosiones óseas
junto a la formación
de hueso producen
una perdida de la
concavidad normal de
la superficie vb
anterior,
formándose un borde
recto. Cuando las
erosiones van
desapareciendo,
queda una
esclerosis reactiva en
las esquinas de los
Cuerpos vb, la
llamada esquina
brillante.

17. Sindesmofitos
Del referido proceso erosivo proliferativo surge una
neoformación ósea fina que involucra la capa externa del
disco intervertebral

18. Sindesmo
fitosis
se produce una calcificación e
todos los ligamentos incluidos los
Interóseos (fusionan los cuerpos
vertebrales)
CAÑA
DE
BAMBÚ

19. CASO CLINICO

20. Métodos de diagnostico
• Tasa de sedimentación eritrocitica(medida de inflamación).
• Antígeno HLA-B27(el cual detecta el gen ligado a la
espondilitis anquilosante).
• Factor reumatoide (el cual debería ser negativo)
• Radiografías de la columna y de la pelvis
• Resonancia magnética de la columna y de la pelvis

21. CASO CLINICO
Paciente masculino de 37 años de edad que consulta por dolor
lumbar.
Refiere inicio de los síntomas desde hace aproximadamente 10 años,
localizados en raquis, con predominio de sus molestias en zona
lumbar y cervical. Al comienzo, sus síntomas fueron molestias vagas,
pero luego el dolor lo refirió con intensidad 8/10. Durante estos años
no consultó a ningún facultativo, salvo en los últimos meses previos a
la primera consulta en los que el dolor fue más intenso, siendo
tratado con AINES con mejoría sintomática parcial. El dolor lumbar y
cervical fue de ritmo claramente inflamatorio llegándolo a despertar
durante el reposo nocturno y se acompañó de rigidez matinal de 3
horas, atenuándose parcialmente con su actividad laboral (albañil).

22. • Al examen físico el paciente evidenció cifosis marcada,
disminución de la expansión torácica, distancia nuca-pared de 12
cm y test de Chobert positivo (excursionó de 10 a 11 cm ) lo que
documentó el franco compromiso axial. No había soplo que
indique compromiso valvular aórtico.Tasa de sedimentacion
eritrocitica: 25mm/hr. En rx se observó sacroileitis grado IV,
sindesmofitos en columna cervical, Rx de tórax con leve
ensanchamiento mediastínico, EKG normal, orina completa
normal, urea 44, creatinina 1,20.

23. Actualmente la distancia nuca-pared es de 10 cm, Chobert
excursiona 2,5 cm, rigidez matinal de ½ hora, lateralización
de columna lumbar a la izquierda 4,5 cm, lateralización a la
derecha 8 cm, rotación de columna cervical a la derecha 80
cm, a la izquierda 85 cm.
Fue nuevamente examinado. Persistía francamente
sintomático, sin cambios respecto el examen de la primer
consulta. Había sido despedido de su trabajo debido a su
incapacidad secundaria a su patología de base.
Se rotó diclofenaco a indometacina 100 mg supositorios a la
noche y la prednisona 10 mg a 12 mg de deltisona por falta
de respuesta.
Se indico la toma de Ibandronato 150 mg mensuales.

24. Dado el franco compromiso inflamatorio, evidenciado por el
dolor de ritmo inflamatorio y la rigidez matinal > a 3h que no
responde a esteroides ni antiinflamatorios, se inició
tratamiento con infliximab a razón de 5 mg/kg/dosis en
semanas 0, 2, 6 y luego cada 8 semanas.
La dosis total es de 300 mg/dosis (3 ampollas) y la duración
del tratamiento es a determinar según evolución clínica.
La respuesta clínica fue muy buena. El paciente ha
abandonado los antiinflamatorios y los corticoides.

25. Al inicio del tratamiento su rigidez matinal bajó
a 1h.
El BASDAI actual del paciente es de 2,75,
mientras que cuando le fue denegado el
infliximab se registró un BASDAI de 5,5.
El paciente, con el tratamiento recibido, ha
recuperado su trabajo de albañilería.