CASO CLINICO

1. CASO CLINICO
GUARDIA 1

2. EDAD 36 años
SEXO Masculino
NACIDO Y RESIDENTE El Carmen
ESTADO CIVIL Union Libre
OCUPACION Empacador de verde
LATERALIDAD Diestro
RELIGION Catolico

3. Antecedentes
Patologicos Personales
No refiere
Antecedentes
Quirurgicos
Amputacion
postraumatica
de 5to dedo
de pie
izquierdo
hace 5 años
Antecedentes
Familiares
Madre
Hipertensa

4. •No refiere
Alergias
•Alimentario: 3 veces dia
•Miccional: 4 – 5 veces dia
•Defecatorio: 1 – 2 veces dia
•Tabaco: No refiere
•Alcohol: 12,6 gramos
•Drogas: No refiere
Habitos

5. MOTIVO DE CONSULTA
INGESTA POR SUSTACIA
EXOGENA

6. ENFERMEDAD ACTUAL
•Paciente refiere que hace aproximadamente 36 horas posterior
a reunion familiar ingiere intencionalmente plasguicida
aproximadamente 20 – 30 ml posterior a lo cual se provoca
vomito e ingiere aceite y huevo por lo cual presenta vomito
posprandial por una ocasion acude a Hospital El Carmen en
donde realizan lavado gastrico y colocacion de carbon
activado y es transferido a esta casa de salud

7. EXAMEN FISICO
• Emergencia: TA:110/80, FC: 58, FR: 16, T: 36,5.
• Medicina Interna: TA: 120/70, FC: 58, FR: 20, SATO2: 92%
FiO2 21
• Boca: Presencia de ulcera a nivel de paladar de
aproximadamente 2 cm dolorosa de bordes irregulares
• Abdomen: Suave depresible doloroso a la palpacion
superficial y profunda en epigastrio, Area hepatica 8 cm,
espacio de traube timpanico, ruidos hidroaereos presentes

8. EXAMEN NEUROLOGICO
•Paciente alerta glasgow 15/15,
pares craneales conservados, motor,
tono y fuerza conservada, no signos
meningeos, marcha conservada

9. 25/11/2017
Leucocitos: 11050
Neutrofilos: 10070
Linfocitos: 780
Hemoglobina: 14,3
Hematocrito: 44%
Plaquetas: 256000
PH: 7,46, PCO2: 31, PO2: 94, HCO3: 22. BE: -
0,4
26/12/2017
Leucocitos: 8090
Neutrofilos: 4780
Linfocitos: 2770
Hemoglobina: 14
Hematocrito: 41%
Creatinina: 0,7
Glucosa: 86
Na: 144, K: 4
TGO: 28, GGT: 15, FA: 203
27/12/2017
Leucocitos: 12060
Neutrofilos: 10690
Hemoglobina: 14
Hematocrito: 42
Plaquetas: 21000
Creatinina: 0,84
FA: 183, TGO: 15, TGP: 17, GGT: 30
28/12/2017
Creatinina: 0,8
Na: 145, K: 3,83
GGT:28

11. N Fecha Problema A/P RESUELTO FECHA
1 2012 Amputacion postraumatica
de 5to dedo pie izquierdo
P Amputacion de 5to
dedo pie izquierdo
2012
2 25/12/2017 Ingesta de plasguicida A
3 25/12/2017 Vomito A
4 26/12/2017 Ulcera bucal de 2 cm de
diametro
A
5 26/12/2017 Dolor abdominal a la
palpacion en epigastrio
A

13. El paraquat es un agente herbicida potencialmente tóxico
para el ser humano y animales.
La intoxicación por Paraquat tiene una mortalidad sobre el
50%
En el Ecuador según datos del Centro de Información y
Asesoramiento Toxicológico CIATOX el paraquat es el
tercer agente en la lista de los plaguicidas con mayor
índicede intoxicación y constituye la primera causa de
mortalidad por intoxicaciones en el país.

15. absorción gastrointestinal cercana
al 10%, los niveles de
concentración máximos de
paraquat se pueden evidenciar en
las primeras 4 horas.
No se une a la albumina ni
globulina y se distribuye al
hígado, corazón pulmones,
debido a la preferencia del
paraquat por órganos con
abundante oxígeno.
La insuficiencia respiratoria
es secundaria a fibrosis por
el gran proceso inflamatorio
secundaria a la formación
de radicales superóxido que
actúan como quimiotácticos
a células inflamatorias.

16. • lesiones locales por ser un compuesto fuertemente
alcalino, apareciendo alteraciones sistémicas solo
cuando las zonas afectadas se encuentran laceradas
Dérmica:
• El paraquat se absorbe rápidamente por vía oral. la
mucosa oral, esófago y estómago presenta lesiones
ulcerativas, con riesgo de perforación.
Ingestión:
• Puede causar neumonitis secundaria a la exposición.Inhalación:

17. •puede presentar síntomas
gastrointestinales.
Menos de 20 mg o 7.5
ml de Paraquat al 20%
•Lengua ulcerada o
necrosada, dificultad
respiratoria, agitación
psicomotriz, dolor
abdominal, taquicardia,
injuria renal aguda.
Entre 20 a 40 mg o 7,5
a 20,0 ml al 20% •Necrosis de la lengua,
Falla multiorgánica,
agitación, confusión,
insuficiencia respiratoria,
falla renal aguda
Más de 40 mg o más de
15 ml al 20%

18. Hepático:
Incremento de transaminasas, prolongación de tiempos de coagulación, hiperbilirrubinemia e hipoalbuminemia. Necrosis
centrolobulillar.
Gastrointestinal:
Náusea, vómito. Ulcera, perforación de esófago, estómago
Mucosa oral:
Quemaduras, ulcera, necrosis en lengua y mucosas orales.
Dérmica:
Dermatitis de contacto, en especial en zonas húmedas y en genitales, puede existir necrosis de epidermis
MANIFESTACIONES CLINICAS

19. Neurológico:
Depresión del sistema nervioso central, letárgia, coma y en ocasiones puede causar crisis convulsivas.
Pulmonar:
Neumonitis química, fibrosis pulmonar, insuficiencia respiratoria y disnea de pequeños esfuerzos. en
ocasiones puede progresar a síndrome de distres respiratorio.
Cardiovascular:
Hipotensión, arritmia cardiacas. Renal: Por necrosis tubular aguda produce incremento de azoados,
proteinuria, injuria renal aguda con criterios de diálisis.
MANIFESTACIONES CLINICAS

20. Se puede realizar niveles de paraquat en sangre mediante técnicas
como espectrofotometría, cromatografía de gases sin embargo estos
no están disponibles en el Ecuador.
TEST DE DITIONITA: es una prueba cualitativa, que ayuda a confirmar
LA exposición y absorción de paraquat a nivel sistémico, el cual
consiste en alcalinizar con bicarbonato de sodio el medio de
investigación sea orina o contenido gástrico; se añade 2 ml de ditionita
sódica al 1%. Es positivo si la muestra toma un color verdoso – azulado.

21. Prehospitalaria:
Remover ropa contaminada, lavar con agua y jabón.
Hospital:
Continuar descontaminación con agua y jabón, en caso de contacto ocular irrigación continua ocular con agua o
solución salina 0.9 % por 2 horas.
DERMICA

22. Inhalatoria:
•Remover del lugar de
exposición, no se recomienda
el uso de oxígeno

23. Prehospitalaria:
Hospital:
•Si el hospital de referencia se encuentra a
más de 30 minutos de distancia se debe
iniciar la descontaminación desde el área
pre hospitalaria; colocar una sonda
nasogástrica y se proceder a realizar el
lavado gástrico con agua o solución salina,
adicional es posible colocar la primera dosis
de carbón activado.
•Lavado Gástrico y carbón activado o tierra
de fuller: El manejo inicial consiste en
realizar una descontaminación rápida y
temprana, el lavado gástrico debe ser
realizado dentro de las primeras 2 horas
post-ingestión. esta acción ha demostrado
en estudios observacionales disminuir la
mortalidad por paraquat

24. Hemocarboperfusión:
La hemodiálisis y hemocarboperfusión pueden disminuir más del 50% los niveles de paraquatemia; este tratamiento no está disponible en el país. Dos
cursos de 8 horas de hemocarboperfusión es el esquema recomendado en las primeras 6 a 8 horas después de la exposición.
Carbón activado y tierra de Fuller:
La tierra de Fuller y/o carbón activado, estos deben ser administrados en las primeras 2 horas de la exposición y continuar en dosis múltiples cada 6
horas por al menos 48 horas. Dosis Adulto: 50 a 100 gramos/dosis. Niños: 1 gr /Kg. Se puede asociar un antiemético Ondasetron 4 mg intravenoso
cada 8 horas.
Oxigenoterapia:
Evitar el uso de oxigeno el cual puede incrementar el proceso de peroxidación. Su administración solo debe usarse en fases irreversibles de la
intoxicación.

25. Terapia
inmunosupresora:
La metilprednisolona y la
ciclofosfamida continuando con
dosis múltiples de dexametasona
han demostrado efectividad en
reducir la mortalidad en
intoxicación moderada a severa y
disminuir el riesgo de fibrosis
pulmonar.
La dosis recomendada en las
primeras horas:
Ciclofosfamida: 15 mg/kg/día en dextrosa en agua 5%
200 ml pasar en 2 horas por 2 días.
metilprednisolona: 1 gramo en dextrosa en agua 5% 200
ml infusión en 2 horas cada día por 3 días consecutivos
seguidos de dexametasona 5 mg IV cada 6 horas;
mantener hasta que la PO2 sea mayor a 60 mmHg. Se
puede repetir el pulso de metilprednisolona si la PO2 es
menor a 60 mmHg.

26. •Reduce la destrucción de las células epiteliales pulmonares in vitro debido al aumento de las reservas de
glutatión lo cual previene in vitro la producción de anión superóxido. Su dosis inicial 150 mg/kg disuelto
en dextrosa en agua al 5% 200 ml infusión intravenosa en 30 minutos, luego 50 mg/kg en dextrosa en
agua 5% 200 ml infusión intravenosa en 4 horas, seguido de 50 mg/kg disuelto en dextrosa en agua 5%
200 ml infusión intravenosa cada 8 horas por 10 días.
N-Acetil-Cisteína:
•disminuye la frecuencia cardiaca, bloquea la asimilación de paraquat a nivel pulmonar. Su dosis
recomendada por opinión de expertos es 80 mg cada 8 horas por 10 días.Propranolol:
•Como la vitamina C y E, no existen suficientes estudios que apoyen o demuestren su efectividad, sin
embargo por su mecanismo de acción pueden funcionar como antioxidantes.Antioxidantes:
•Hacen falta más estudios para evaluar la efectividad de los citostáticos como la Colchicina; su uso está
recomendado para disminuir la migración de células inflamatorias. La dosis recomendada es 0.5 mg vía
oral cada 6 horas.
Citostáticos:

29. Fallo renal agudo
•Lesión tubular aguda que resulta en necrosis que puede ser reversible con resucitación con
fluidos
•La hemodiálisis por insuficiencia renal ocasionada por oligúrica ocasionalmente suele ser
necesaria
Falla respiratoria
•En pacientes con afectación pulmonar puede progresar a alveolitis aguda en el transcurso de
1 a 3 días, seguida de fibrosis secundaria que progresa rápidamente Las lesiones fibróticas,
una vez establecidas, evitan el intercambio de gases, lo que resulta en hipoxia severa y anoxia
•Perforación y mediastinitis y / o neumomediastino
Puede ocasionar como una complicación las lesiones de la mucosa en la
faringe,el esófago y el estómago

30. Los pacientes que sobreviven más
de 3 meses después de la ingestión
de paraquat con signos vitales y
función pulmonar estable rara vez
mueren por problemas secundarios
La mortalidad global es
aproximadamente del 50% al 100%
Los pacientes con niveles
plasmáticos de paraquat de 3 mg /
L o más tienen un 100% de
mortalidad
La mortalidad es superior al 50% en
pacientes con toxicidad de
moderada a grave
La mortalidad es significativamente
mayor en pacientes con
insuficiencia renal
Los pacientes con niveles
plasmáticos de paraquat menores a
2, 0,6, 0,3, 0,16 y 0,1 mg / l a las
4, 6, 10, 16 y 24 horas después de
la ingestión de paraquat,
respectivamente, tienen la
mortalidad más baja
En pacientes con toxicidad severa
por paraquat, la muerte ocurre en
cuestión de horas o días (24 a 48
horas)
Más de 34.5 horas se asocia con
una incidencia del 100% de lesión
renal aguda y una incidencia del
85% de insuficiencia respiratoria