charla presentada durante el curso de urgencias. 2016

1. Por:
• Alejandra Mercedez Vlieg
• Erich Urieta
Medicina de Urgencias

2. La intoxicación por AAS es común en los servicios de emergencias,
no obstante, en ocasiones no es oportunamente reconocida.Con la
finalidad de un diagnóstico temprano, el médico debe dominar el
espectro de presentaciones clínicas que puede tener esta
intoxicación. El entendimiento de la fisiopatología y alteraciones
metabólicas que acompañan al cuadro es fundamental para brindar
un manejo adecuado, prevenir complicaciones y disminuir la
mortalidad.

3. • El ácido acetil salicílicoes el analgésico, antipirético y
antiinflamatorio de mayor uso en el mundo.
• Los salicilatos, ampliamente utilizados como analgésicos,
son fármacos de venta libre (OTC, over the counter). Se
utilizan también como queratolíticos y hacen parte de
formas farmacéuticas combinadas, como los antigripales.

4. • Hecho común en la práctica médica
• Medicamento que puede adquirirse sin receta en
cualquier comercio
• La intoxicación puede ser tanto suicida como
accidental
• Niños Síndrome de Reye

5. El ácido acetilsalicílico es un aintiinflamatorio no
esteroídico (AINE) que posee propiedades
analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas.
Actúa inhibiendo la enzima ciclooxigenasa, que
bloquea la síntesis de prostaglandinas y
tromboxanos. Además también inhibe la
agregación plaquetaria.

6. Vía de Administración (Formas de uso)
El ácido acetilsalicílico se administra
principalmente por vía oral, aunque también
existe para uso por vía rectal, por vía
intramuscular y por vía intravenosa.
Absorción
Se absorben rápidamente por el tracto digestivo a la
altura del duodeno y del intestino delgado, alcanzando
la concentración máxima en el plasma sanguíneo al cabo
de 1 a 2 horas

7. Distribución
Amplia distribución tisular, atravesando las barreras
hematoencefálica y placentaria. La vida media sérica es
de aproximadamente 15 minutos
Metabolismo
La aspirina se hidroliza parcialmente a ácido salicílico
durante el primer paso a través del hígado.
Eliminación
El ácido salicílico y sus metabolitos se eliminan principalmente
por vía renal y su vida media (t½) varía dependiendo de la
concentración plasmática y pH urinario

8. Farmacodinámica

10. Fisiopatología
• Las múltiples alteraciones metabólicas inducidas por el AAS son complejas y
no comprendidas totalmente.
El principal mecanismo fisiopatológico de
la intoxicación por salicilatos :
Desacople de la
fosforilación oxidativa
mitocondrial
 Inhibición del ciclo del acido
tricarboxilico
 Inhibición del metabolismo de
aminoácidos
 Estimulación de la glicólisis
 Estimulación de la gluconeogénesis
 Catabolismo de grasas y proteínas
 Estimulación directa del centro
respiratorio
Se comporta como un
“ veneno metabólico”

11. Intoxicación aguda por salicilatos
Efectos son
dependientes de la
concentración
plasmática de AAS
Los síntomas de
intoxicación se presentan
cuando los niveles
séricos sobrepasan los 40
mg/dL
.La dosis letal media
en adultos es de 10-30
g, 20-60 pastillas de
500 mg.
Se ha descrito que la
ingesta aguda de 150-
200 mg/kg tiene el
potencial de producir
una intoxicación leve
una dosis de 200- 300
mg/kg una moderada
Mientras que, una
dosis de 300-500
mg/kg implica una
intoxicación severa
Más de 500 mg/kg
representan una
toxicidad
potencialmente
mortal.

12. Manifestaciones Gastrointestinales
A nivel de la mucosa gastrointestinal, en el ambiente celular de baja acidez, el
ácido débil se ioniza, liberando un hidrogenión que tiende a acidificar el ambiente
intracelular.
En la intoxicación, al entrar una mayor cantidad del AAS, la acidez
puede elevarse lo suficiente como para lesionar la célula.
El cuadro clínico clásico presenta síntomas de irritación gastrointestinal e
inclusive en algunos casos sangrado, según el grado de lesión. Comúnmente la
sobredosis de AAS se acompaña de dolor abdominal, náuseas y vómitos.

13. •Vómitos prominentes depleción de volumen
hipovolemia reducción de la perfusión renal y
el flujo urinario afecta negativamente la
eliminación del salicilato y favorece las
alteraciones ácido-básicas y electrolíticas.

14. Ototoxicidad
Es un fenómeno bien descrito
en el salicilismo, que
usualmente se presenta como
tinitus, que puede progresar
incluso a la sordera
(principalmente afectándose
los tonos bajos)
Se ha relacionado el consumo
agudo con un efecto de
reversibilidad, mientras que
el consumo crónico puede
presentar afección de manera
permanente de las neuronas
del ganglio ciliado
Se ha planteado que el efecto
es secundario a la
interferencia con los canales
de cloruro a nivel de las
células ciliadas cocleares, que
transmiten el sonido.Otros
mecanismos propuestos son
el aumento de la presión
laberíntica

15. Hipertermia
•En el desacople de la cadena respiratoria mitocondrial, la
energía que no se transformará ya en ATP se pierde en
forma de calor, lo cual aumenta la temperatura corporal.
•La ausencia de hipertermia no descarta el diagnóstico y
puede estar ausente en etapas iniciales

16. Manifestaciones respiratorias
• El salicilato tiene un efecto de estimulación directa en el centro
respiratorio medular a nivel del sistema nervioso central
• Este mecanismo explica la hiperpnea con que se presenta el
paciente.
• Típicamente la frecuencia respiratoria se encontrará aumentada,
sin embargo, el clínico debe observar cuidadosamente el patrón
ventilatorio dado que la frecuencia puede ser normal y estar
acompañada de un aumento del volumen tidal

17. • El salicilato también aumenta el metabolismo del músculo esquelético, con
lo cual aumenta el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de
carbono (CO2)  estímulo respiratorio
• De forma contraria, concentraciones muy elevadas de salicilato deprimen
la respiración, este es un hallazgo tardío en intoxicaciones severas.

18. Renal
•La presencia de proteinuria de novo suele
correlacionarse con una intoxicación seria. Se
considera que el mecanismo de afección renal es
similar al que se presenta a nivel pulmonar

19. Alcalosis respiratoria
pura
Aumento ventilario
no es capaz de
compensar el
aumento en la
producción de CO2
Acidosis respiratoria
Disfunción enzimática
Aumento del metabolismo
anaerobio piruvato a
lactato
Desarrollo rápido de
acidosis láctica
Interrupción de la
fosforilación oxidativa
Estimulación del
catabolismo de lípidos y
proteínas
producción y acumulación de
cuerpos cetónicos (β-
hidroxibutarato, acetoacetato y
acetona) y de aminoácidos
Así, la acidosis
metabólica tiene
una brecha
aniónica
aumentada (BA)

20. Homeostasis de la glucosa
• El salicilismo tiene efectos tanto a nivel central como periférico del manejo
de la glucosa. Es posible encontrar hiperglicemia debido a que el salicilato
aumenta la movilización de las reservas de glicógeno
• también el salicilato es un potente inhibidor de la gluconeogénesis, por lo
que se puede presentar hipoglicemia.En estas condiciones la normoglicemia
también es una posibilidad

21. SNC
El mecanismo fisiopatológico de
las alteraciones a este nivel es
desconocido, sin embargo,
clínicamente varía desde
confusión hasta estados
comatosos
Se ha descrito en animales la
presencia de
neuroglucopenia a pesar de
normoglicemia periférica
Esto sugiere que la entrega
de glucosa a tejidos en el
salicilismo es inadecuada,
pero se desconoce el
mecanismo exacto de este
hallazgo.
La alteración del estado
mental es común en
intoxicaciones severas y el
desarrollo de edema
cerebral puede ser un
evento fatal pero
infrecuente
Hay una afección más prominente
en casos severos porque habrá una
mayor acidosis y el ácido salicílico
se encontrará más en su forma no-
ionizada, por lo que es capaz de
atravesar en mayor mediada la
barrera hematoencefálica

22. Anormalidades hidroelectrolíticas
• El vómito, disminución del aporte oral, diaforesis, hiperventilación,
diuresis osmótica (por la presencia de bicarbonato, glucosa y ácidos
orgá- nicos en la orina), aumento del metabolismo e hipertermia, son
factores que contribuyen a la pérdida de fluidos y electrolitos.La pérdida
de fluidos puede alcanzar los 4-6 L/m
• En la fase alcalótica temprana, la pérdida de bicarbonato condiciona un
aumento en la excreción renal de potasio y sodio, como medida para
aumentar la reabsorción de hidrogeniones.
• La diuresis alcalina forzada puede también llevar a hipokalemia.
• La hipernatremia es común y puede deberse a la deshidratación

23. Anormalidades Hematológicas
•Se ha descrito una disminución de la protrombina
y factores V, VII y X. Rara vez esta alteración es
clínicamente significativa y los sangrados son muy
poco frecuentes

24. Clínica
Las manifestaciones clínicas de la intoxicación aguda por salicilato aparecen
después de un período de latencia aproximado de 30 min.
Salicilismo
• Cefalea
• Tinnitus (síntoma más precoz)
• Hipoacusia
• Vértigo
• Sudoración profusa
• Eritema cutáneo
• Taquicardia
• Náuseas
• Vómitos
• Hiperventilaciónalcalosis
respiratoria acidosis metabólica.
35%
Puede aparecer edema
agudo de pulmón no
cardiogénico  aumento
de la permeabilidad
vascular por efecto
tóxico directo.
FR: tabaquismo, drogas,
>30 años, presencia al
ingreso de acidosis
metabólica o signos
neurológicos

25. •Las claves diagnósticas de la intoxicación aguda por
salicilatos son:
Hiperventilación
Diaforesis
Tinnitus
Alteraciones del
equilibrio ácido
básico.

26. Exploraciones complementarias• En la consulta de urgencias se solicita la realización de las siguientes
exploraciones:
• Gasometría arterial o venosa y p H urinario
Fase Inicial/
intoxicación leve
ALCALOSIS > 7,4 y
ALCALURIA >6
Fase intermedia /
Intoxicación
moderada
ALCALOSISY ACIDURIA
PARADÓJICA <6
Fase tardía /
intoxicación grave
ACIDOSISY ACIDURIA

27. Exploraciones complementarias
Niveles de
salicilemia:
Se consideran tóxicos
valores superiores a 30
mg/dl, graves cuando
están por encima de
100mg/dl
La salicilemia se
correlaciona
pobremente con los
signos de intoxicación
aguda.
El clásico nomograma
de Done no se utiliza
por sus limitaciones e
inexactitud.

28. Exploraciones complementarias
BHC
Química sanguínea:
glucosa, urea, creat,
sodio, potasio, calcio,
AST, ALT.
Si existe acidosis
metabólica debe
calcularse el anion gap,
que debe estar elevado
La glucemia debe
seriarse dado el riesgo
de hipoglucemia con
esta intoxicación
Estudio de coagulación:
en las intoxicaciones
moderadas o graves

29. Estudios de gabinete
Radiografía posteroanterior y lateral de tórax  si
se desarrolla edema agudo de pulmón o en la GSA
se constata un gradiente alveoloarterial de oxígeno
amplio.

30. Criterios de Ingreso
Todos los pacientes con intoxicación aguda por salicilatos
requieren ingreso hospitalario.
Los que presenten acidosis metabólica, afectación del SNC, hipertermia, edema
agudo de pulmón o cualquier otra situación que necesite soporte
cardiorrespiratorio, lo hacen en una unidad de cuidados intensivos; el resto debe
ingresar en el área de observación del servicio de urgencias.
Si el paciente se halla asintomático y con salicilemia inferior a
50mg/dl a las 6h de una ingestión única, puede recibir el alta.

31. DIAGNOSTICO
• HClx. – antecedente, deshidratacion, ac, metabolica.
• Prueba de cloruro ferrico: 3 gotas de cloruro ferrico a 1ml. de orina, (+) se tiñe de
morado a lila.
• Phenistix: detecta salicilatos y fenoticidas en orina, al contacto con esta la cinta
toma color café o púrpura.
• Nomografia de Done: Útil en casi de ingestión única y como predicativo 6hrs.
posterior a la ingesta.
• BH, Electrolitos sericos, EGO, QS,TP, PFH, gasometría.

36. DETERMINAR GRAVEDAD DE LA INTOXICACION
ASINTOMATICO LEVE MODERADO SEVERA
Descontaminación
gástrica
li. Vía oral
Carbón activa
Descont. Gástrica
Carbon activado
Liq. i.v.
Alcalinizar la orina
Forzar uresis
Descont. Gástrico
Carbón activado
Alcalinizar la orina
Forzar uresis
Tratamiento sintomático y
sostén
Manejo multidisciplinario
Manejo UCI
Descont. Gástrica
Líquidos I.V.
Forzar uresis
Tratamiento sintomático y
sostén
Valorar ventilación
Vigilancia
domiciliaria
Buena
evolución
Mala
evolución
Alta
Mala
evolución
Buena
evolución
Mala
evolución
HEMODIALISISI
HEMOPERFUSION
DIALISIS PERITENEAL

37. Bibliografía
•Jarra, Rolf, Jimenez Isabel, Zuñiga Adriana. Intoxicación
aguda por ácido acetilsalícilico. Farmacología y
Fisiopatología. Revista Clínica Escuela de Medicina UCR.
2016
•Cardenas Maria Luisa. Intoxicación por salicilatos. 2010
•Jiménez Murillo Luis, Montero Pérez F. Javier. Medicina de
urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de
actuación. Elsevier 5ª edición 2014