1. INTOXICACIÓN POR
ACETAMINOFÉN
MÓNICA ALONSO
LEIDY CÁRDENAS
PAULA CASTRO
YINETH QUINTERO
UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA Y TECNOLÓGICA DE
COLOMBIA
TUNJA
2013

3. 1893
Josef
Von
Mering
FDA: 1960 (4
gramos en 24
horas)
ACETAMINOFÉN
Sobredosis
accidentales
e
intencionales
Analgésico y
antipirético
Libre
comercializa
ción
↑Efectividad
↓ Costo

4. AGENTE FARMACEÚTICO
• + investigado EEUU
• + utilizada en el suicido
en Reino Unido
Asociación Americana de
Centros de Control de
Intoxicaciones (2003)
•127.000 intoxicaciones por acetaminofén
o productos que lo contienen
•38.989 ocurrieron en niños menores de
seis años
•214 muertes por sobredosis (62 casos x
acetaminofén)
2005
• 165.000 nuevos casos (40%
solo acetaminofén solo y un
60% por el consumo de
mezclas de acetaminofén con
otros fármacos)

5. 21% al 51%
(1988 y 2003)
Sobredosis
accidentales
 No hay datos
epidemiológicos
disponibles.
 Consulta en los
servicios
de
urgencias

6. Excelente
biodisponibilidad
Base de la
toxicidad :
consumo de altas
dosis
Metabolito
toxico se une a
macromoléculas
→ Radicales
libres
Pico CP: 30-60
mins adms VO
N hidroxilación por el
cit P450 hasta formar
Nacetil- pbenzoquinoneimina
(NAPQI),
(detoxificación:
glutatión)
Homeostasis
alterada, inicia
apoptosis cels.
Tej. Hepático y
renal.
Vida ½: 2
horas
Met:
Hépático
Necrosis
hepática: 12h

7. 1 – 2%
CON
SOBREDOSIS
Isoenzimas del
citocromo P450 de la
corteza renal
La
prostaglandin
endoperóxido
sintetasa
(PGES) a nivel
de la médula
renal

8. •Carbamazapina
•Fenitoína
•Zidovudina
•Rifampicina
•Fenobarbital
INDUCTORES DE CYP450
Fármacos que compiten
por la conjugación con el
glutatión
•Morfina
•Estrógenos
•Salicilatos
•Prednisona
•Malnutrición
•HIV
•Fibrosis quística
Depleción de
glutatión

9. CONSUMO
DE ALCOHOL
Agotar las
reservas de
glutatión
Induce al
citocromo
P450
Aumentan la
proporción
de NAPQI.

10. Reconocimiento temprano de la
toxicidad
Hallazgos tempranos en este
tipo de intoxicación no son
específicos
1.Excelente HC
2. Conocer los antecedentes del
pte.

12. PAÍSES OCCIDENTALES
FALLA HEPÁTICA: sobredosis por acetaminofén
(coagulopatía).
LA MAYOR PARTE DE ESTOS PACIENTES DESARROLLAN…
Complicaciones infecciosas, cardiopulmonares o renales
que pueden progresar a falla multiorgánica.

13. FALLA
RENAL
DOSIS?
1-8 día post
ingestión
Estudios prospectivos
recientes: lesión hepática
leve con dosis terapéuticas
de 1 gramo de acetaminofén
cada seis horas en
voluntarios sanos
1%: diálisis
diálisis como
mediada
temporal
Hepatotoxicidad por
acetaminofén sea
considerada con la
ingesta de dosis
mayores a 4
gramos/día
Función renal
totalmente
recuperada en un
mes después
Se han reportado incluso
casos de
hepatotoxicidad severa
con dosis terapéuticas
en pacientes con
factores de riesgo

14. •Hasta de 400 veces
por encima de su
valor normal
•
+
Hipoprotombinemia
concomitante,
acidosis metabólica y
falla renal
•Normales
o
levemente
elevados
por
lesión hepática
AMINOTRANSFERASAS
SÉRICAS ELEVADAS
•Pacientes con
sobredosis
agudas
intencionales o
accidentales
SCREENING
PARA LA
BÚSQUEDA
DE TÓXICOS
BILIRRUBINA
SÉRICA
CERTEZA DE
SOBREDOSIS
POR
ACETAMINOFÉN
•Medición de los niveles
séricos del medicamento
dentro de las primeras24
horas, permite ver el grado
de
severidad
de
la
intoxicación

15. TRATAMIENTO
Medidas
generales
con el
algoritmo del
ABCD
1. Cuidado de soporte del paciente
2. Disminuir absorción y Evaluar el daño hepático
3. Tratamiento específico con el antídoto
4. Manejar las complicaciones
Determinar la
presencia y
niveles
séricos del
tóxico.
Manejo
general
inicial
RenalMarcadores
de
coagulaciónElectrolitosGlucemia
Función
hepáticafunción

16. Nomograma de
Rumack – Matthews.
Ingestión
supraterapéutica
repetida tratar >
20 microgramos
por mililitro

17. Nomograma de
Rumack – Matthews.
DOSIS: 1 g/kg
Durante las primeras cuatro horas
posteriores a la ingesta se recomienda
realizar evacuación del contenido
gástrico para disminuir la absorción del
acetaminofén, con la utilización de
lavado
gástrico, carbón activado o catárticos.
El uso de carbón activado es discutido
por algunos autores ya que podría
interferir con la absorción de la
N-acetilcisteína.

18. Manejo Especifico
El antídoto para la intoxicación por acetaminofén es la N-ACETILCISTEÍNA,
administrada en las primeras 8h postingestion

21. 1. Restituir los niveles hepáticos de glutatión, lo cual lleva a la
detoxificación de los metabolitos tóxicos
2. Probablemente contribuye a reparar el daño oxidativo al
reponer los depósitos de glutatión y generar cisteína

22. Dosis
REGIMEN
DOSIS CARGA
SEGUIDO POR
GOTEO
20 Hr IV
150 mg/Kg en 15
min en 200 ml
de
dextrosa 5%
50 mg/kg en
500 ml de
dextrosa 5% en
4h
100 mg/kg en
1000 ml de
dextrosa
5% x 16h
72 hr PO
149 mg/kg
70 mg/Kg c/4h x
17 dosis
52 hr IV
140 mg/kg en 60 70 mg/Kg c/4h x
min
12 dosis

23. Ventana de Tiempo para
NAC

24. Efectos adversos
Los
efectos
adversos
más
comúnmente
reportados
de
acetilcisteína
intravenosa
son
reacciones
anafilactoides,
incluyendo
erupción cutánea, angioedema
prurito,
broncoespasmo,
taquicardia
e
hipotensión.
Frecuencia de 3% al 25%

25. DETERMINAR CAUSA
Dialisis
FALLA RENAL AGUDA
pH arterial
menor a 7,3,
Encefalopatía
grado III o IV
Tiempo de
protrombina
mayor a 100
segundos y
creatinina
mayor a 3,4
mg/ldl
TRANSPLANTE HEPATICO
Signos o
síntomas de
insuficiencia
hepática
aguda
Encefalopatía
grado III-IV
Prolongación
del tiempo de
protombina
Disminución
de factores V
y VIII
HTE o
acidosis
láctica
UCI
Control de la respuesta

26. Control de la respuesta

27. PRONOSTICO
INR > 6,5 (o
tiempo de
protombina >
1,8 veces del
control)
Criterios del King´s College Hospital
para Transplante Hepático en Fallo
Hepático Fulminante
Creatinina
sérica mayor
a 3,3 mg/dl
Encefalopatía
grado III
Acidosis
metabólica
importante
(pH< 7,3)

28. PRONOSTICO
Criterios del King´s College Hospital para Transplante Hepático en
Fallo Hepático Fulminante
 Tiempo de protrombina >100 segundos (independiente del grado
de encefalopatía)
O
Cualquiera tres de las siguientes variables (independiente del grado
de encefalopatía)
 Edad <10 años o >40 años
 Etiología: hepatitis no A no B, hepatitis por halotano, reacciones
idiosincrática a drogas
 Duración de la ictericia antes del comienzo de la encefalopatía >7
días
 Tiempo de protrombina >50 segundos
 Bilirrubina sérica >18 mg/dl (308 μmol/L)

29. PRONOSTICO

30. PRONOSTICO
LA MORBILIDAD EN LA SOBREDOSIS DE ACETAMINOFÉN
AUMENTA PROPORCIONALMENTE CON EL TIEMPO QUE
TRANSCURRE PARA LA ADMINISTRACIÓN DE LA NACETILCISTEÍNA (45). SI EL TRATAMIENTO SE INICIA EN LAS
PRIMERAS
OCHO
HORAS,
EL
DESARROLLO
DE
HEPATOTOXICIDAD ES EXTREMADAMENTE RARO (<5%); SI SE
INICIA EN LAS PRIMERAS 16 A 24 HORAS, LA TOXICIDAD SE
PRESENTA EN APROXIMADAMENTE EL 41% DE LOS CASOS

32. Mujer de 38 años, casada, diagnosticada de trastorno de
personalidad e ingresada en la Unidad de Agudos de un
hospital psiquiátrico. Durante un permiso hospitalario para
reunirse con su familia, desaparece durante unas horas,
siendo encontrada en estado de semiinconsciencia en una
habitación de su domicilio. Trasladada de urgencia al
hospital de referencia, se realizó lavado gástrico y medidas
de soporte. Los parámetros analíticos más destacables a
su ingreso, eran una elevación de enzimas de citolisis
hepática (GPT de 1686 unidades), descenso de los niveles
de protrombina (27%) y trombopenia (48000 plaquetas).

33. a. Signos y síntomas:
• Aunque en el momento del ingreso la paciente estaba
semiinconsciente, al día siguiente entra en coma y es
conectada a ventilación mecánica. Por el tubo
endotraqueal se aspiró líquido sanguinolento, siendo la
saturación de oxígeno del 94%.
• Es ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos,
donde experimenta un empeoramiento de su estado
clínico caracterizado por la existencia de un cuadro de
distrés respiratorio.

35. b. Examen físico:
• Se encuentra un cuadro de distrés respiratorio
con abundantes roncus pulmonares bilaterales.
• Mala perfusión periférica.
• Ictericia de piel y mucosas.
• Hepatomegalia de 3 traveses de dedo bajo la
arcada costal.
• Ausencia de peristaltismo abdominal.
• Necrosis tubular aguda con insuficiencia renal y
shock séptico.

36. •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Glucosa: 125 mg/dL
Urea: 29 meq/L
Na: 146 meq/L
K: 3,6 meq/L
Ca: 8 meq/L
Proteínas totales: 6 g/dL
Albúmina. 3,6 g/dL
GOT: 2774 UI/L
GPT: 4762 UI/L
GGT: 51 UI/L
• Fosfatasa alcalina: 261 UI/L
• Bilirrubina total: 9,2 mg/dL
(directa: 3,9 mg/dL)
• Tiempo de protrombina:
30%, tiempo de
tromboplastina: 37,1 seg.
• Leucocitos: 10250, (87%
neutrófilos y 31% cayados),
hemoglobina: 11,3 g/dL,
hematocrito: 32,9% y
plaquetas: 42000.

37. El ECG mostraba taquicardia sinusal.

38. Radiología de tórax, enfermedad parenquimatosa
alveolar difusa bilateral
El Eco-Doppler puso de relieve una
hepatomegalia
de
ecoestructura
homogénea, engrosamiento de la pared
vesicular, eje esplenoportal permeable con
flujo portal hepatópato a 20 cm/s, dilatación
de la vena cava inferior y suprahepáticas,
con flujo en "W" invertida en estas últimas,
sugestiva de sobrecarga de cavidades
derechas así como ascitis en el fondo de
saco de Douglas.

39. • La situación evolucionó a un fracaso
multiorgánico, falleciendo 18 días después de
haber ingresado.
• Las investigaciones policiales condujeron a la
localización del establecimiento farmacéutico
donde la paciente había adquirido una cantidad
importante de Termalgin® (paracetamol),
habiendo ingerido supuestamente unos 30 g.

40. Externamente
mostraba una
intensa ictericia,
con afectación de
la piel y todas las
mucosas, púrpura
petequial de
predominio
torácico superior y
equímosis de
diversos tamaños

41. Los hallazgos
internos
macroscópicos
consistían en
hemorragias
esplénicas

42. Hallazgos
macroscópicos:
amplias
sufusiones
hemorrágicas de
la mucosa gástrica
y primeros tramos
del intestino
delgado con
abundante sangre
en su interior.
Ascitis con grumos de fibrina y derrame
pericárdico de aspecto
sanguinolento.

43. Los
hallazgos
microscópicos más
relevantes fueron:
Necrosis
tubular
aguda
con
presencia
de
numerosos
cilindros proteicos
y pigmento biliar,
sugestivos
de
nefropatía
colémica,
afectando
en
mayor medida a
los
túbulos
proximales

44. Hemorragia
alveolar difusa
con acúmulos
de fibrina e
hiperplasia
alveolar
característica de
un Daño
Alveolar Difuso y
Distrés
Respiratorio del
adulto en fase
inicial

45. Necrosis
hepática
submasiva
compatible
con una
hepatitis
tóxica
fulminante.

47. INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL:
FRECUENCIA
• INGLATERRA
• GRECIA
• IRLANDA
PERDIDA DE CONOCIMIENTO
• FUE CASI INMEDIATA
• DEBIDO: COMA O ACIDOCIS METABÓLICA
¿QUÉ PASÓ?
• INTOXICACIÓN POR ELEVADA DOSIS
INGERIDAS
• DAÑO MASIVO EN PRAÉNQUIMA
HEPÁTICO

48. TRASTORNO HEMORRÁGICO:
FASE INICIAL:
Activación de mecanismos procoagulantes
FASE TARDÍA: Depleción de la síntesis de
factores II, VII, IX, X.
HALLAZGOS CARACTERÍSTICOS:
Purpura petequial
GastroenteropatÍa hemorrágica

49. TRASTORNO MENTAL
Riesgo de suicidio
inferior
Trastornos de ansiedad,
depresión, psicosis.
Herniación cerebral
Complicación en este tipo de intoxicaciones.
Elección de la substancia
Primer método
suicida
54.4 % la victima lo
elige exitosamente
45,7% lo elige tras
varios intentos.

50. CARACTERÍSTICO
Mayor
afectación de
los túbulos
contorneados
proximales
Hallazgos
descritos en la
paciente
Pudieron
orientar el
cuadro de
intoxicación
Información
suministrada
por la
farmacéutica
Decisiva
No se realizó un
screening

51. Intencionalidad
Acceso
fácil a la
substancia
Restricciones
sobre la venta
y distribución
Tras el
incremento
del uso de
esta
sustancias
Legislacion
es
restrictivas
7.2 g como
máximo.

52. Suicidio
• Disminución
morbimortali
dad.
Restricción en
ventas
• Difícilmente
contenible
• Dimensión
mas amplia
• Sustituido
por otro.
Conocimiento
Estrategias de
prevención del
suicidio.