Este documento presenta información sobre la historia clínica obstétrica con enfoque de riesgo. Incluye gráficos y tablas sobre diversos temas como la nutrición fetal, las hormonas maternas durante el embarazo, factores de riesgo para complicaciones del embarazo, y la influencia de la historia familiar en los resultados perinatales. También analiza cómo factores como la teratogénesis, la presencia de enfermedades hereditarias y alteraciones hormonales pueden afectar el desarrollo fetal.

1. Historia Clinica Obstetrica con Enfoque de
Riesgo
Dr. Percy Pacora Portella
Peru Saludable­Director
Facultad de Medicina­Instituto de Patología
Dpto. Gineco­Obstetricia, U.N.M.S.M.
Hospital Nacional Docente Madre­Niño “San Bartolomé”
percypacora@perusaludable.org

2. “ La gestación se inicia
con la concepci ón”

3. Williams SR.NEJM2002:347:610
Zigote
Oocito
Espermatozoide

4. 0
75
100
20 24 28 40
Permeabilidad Placentaria
(porcentaje de máximo)
0
Duración del Embarazo (semanas)
Nutrición Fetal
Adaptado de Guyton AC. Textbook of Medical Physiology,1981
25
32 36 4 16 8 12
50
placentaria
Ovulación
Parto
Nutrición
trofoblástica
Permeabilidad

5. 0
20
100
50
30 40
Concentración Plasmática de Hormona (ng/mL)
0
Semanas de Gestación Adaptado de Picciano MF, 1997
2
10 20
10
200
500
1,000
5,000
5
2,000
10,000
E2
E3
E1
PRL
P4
Cortisol
hCG
hPL
Estrógenos
Algunas Hormonas en Plasma Materno

6. MADRE FETO PLACENTA
Glucosa Glucosa
Aminoácidos Aminoácidos
Acidos grasos libres Acidos grasos libres
Cetonas Cetona
Glicerol Glicerol
INSULINA Insulina
Lactógeno
Placentario Adaptado de Freinkel N, 1980
Oxígeno Oxígeno
La madre es la fuente de alimento al feto
Amor Desarrollo

7. SALUD
Organismo
Humano
Medio
Ambiente

8. Exposición Embarazo Consecuencia
Macro­nutrientes
Semana
14­26
Semana
1­13
Semana
27­40
Postparto/
neonatal
Malnutrición
Micro­nutrientes
Toxinas
Trastorno del animo
Herencia Genética
y No Genetica
Complicaciones del embarazo
•Anomalías anatómicas
•Anomalías funcionales
•Abortos espontaneos
•Partos pretérminos
•Macrosomía fetal
•Hipertensión arterial
•Defectos en placentación
•Infecciones maternas
•Infecciones fetales
•Falla placetaria
•Anomalías placenta/anexos
•Hemorragia
•Muerte fetal
Morbilidad/muerte neonatal
•Anomalías congénitas
•Asfixia
•Sepsis
•Enfermedad metabolica
•Parto inducido/cesarea
•Obesidad gestacional
Infecciones
Privacion Social

9. 0 20 40
Semanas de Gestación
Complicaciones del Embarazo
Sucesos
• Muerte
• Teratogénesis
• Aborto
• Muerte
• Restricción/crecimiento acelerado
• Defecto congénito
• Parto pretérmino
• Muerte
• Morbilidad
• Anomalía congénita
• Secuela neurológica
• Discapacidad
Recién nacido e Infante
Embrión Feto

10. Perdida de la salud fetal debido a:
• Estrés
• Hipoxia
• Desnutrición
• Anormalídad anatómica/funcional
• Infección
Sufrimiento Fetal : Definición

11. Etiológico
Patogenia
Externo
Interno
Fisico
Químico
Biológico
Estrés
sico­social
Predisposición
Genética
Predisposición
Adquirida
Cambios
Fisológicos
Salud Enfermedad
Bioquímico
Biofísico
Cambios
Anatómicos
Alteración
Fisiológica
Percepción
consciente
Dolencia
Patogénico
Alteración
Fisiopatológica
Enfermedad­Dolencia

12. El diagnóstico consiste en
comprender profundamente
lo que ocurre en el cuerpo y
la mente de las personas que
solicitan nuestros cuidados
Laín Entralgo P. El diagnóstico médico. Historia y Teoría, Salvat Editores, 1982

13. Diagnosticar consiste en
comprender profundamente
los múltiples factores
determinantes y la naturaleza
de la enfermedad y la dolencia
que presenta una persona
Laín Entralgo P. El diagnóstico médico. Historia y Teoría, Salvat Editores, 1982

14. La Historia
Familiar

15. Ca. Lengua
Infarto cardiaco
(72 años)
62 años
36 sem,SFA
Incubadora
10 dias
3,600g
Feto c/anomalía
Historia Familiar
Falleció
meningitis
Sicosis HTA emotiva
Violenta,
Desmayos
Madre
soltera
Suicida
16 años
Tetralogia
Fallot
Cesarea
SFA
19 años intervalo
TBC
renal
Depresión
Suicida
45 años

16. Cesarea
Hipertensión
Cesarea
Pelvis Estrecha
Accidente
Cerebro­vascular
Cesarea
Pelvis Estrecha
2 hermanas sanas
1 hermano sano 2 hermanas sanas
Hipertensión
Diabetes mellitus
Preeclampsia
severa, 38 sem RN
Encefalopatía
Hipóxica
Isquémica
Historia Familiar

17. Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 Gestantes
Nuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 2000­2004
Hipertension arterial
Epilepsia
Embarazo gemelar
Diabetes mellitus
Neoplasia
Alergias
Otras
Peso Neonato
< 2,5 kg
Muerte
Neonatal Cesárea
0,7 (0,5­0,9) 0,6 (0,4­0,8) 0,7 (0,4­1,5)
1,1 (1,1­1,3) 0,4 (0,3­0,6) 0,9 (0,5­1,8)
0,8 (0,6­1,2) 8,5 (4,6­15,7) 1,1 (0,2­5,5)
1,3 (1,2­1,5) 1,1 (0,8­1,3) 1,9 (1,0­1,4)
1,2 (1,1­1,4) 1,3 (0,9­1,7) 2,1 (1,1­3,9)
0,8 (0,5­1,3) 0,5 (0,2­1,2) 0,4 (0,1­1,2)
1,4 (1,1­1,8) 1,4 (0,9­2,0) 0,4 (0,1­1,2)
Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60

18. Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 Gestantes
Nuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 2000­2004
Hipertension arterial
Epilepsia
Embarazo gemelar
Diabetes mellitus
Neoplasia
Alergias
Otras
Prevalencia Internamiento
antenatal
Morbilidad
Materna
11,2% 2,4 (1,9­3,0) 1,8 (1,6­2,0)
10,1% 1,9 (1,5­2,5) 1,6 (1,4­1,8)
1,1% 1,2 (0,5­1,6) 0,4 (0,2­0,9)
7,6% 1,4 (1,1­1,9) 1,2 (0,5­1,6)
2,6% 1,8 (1,3­2,6) 1,6 (1,4­1,9)
1,0% 1,8 (1,3­2,4) 1,8 (1,3­2,4)
2,0% 2,3 (1,5­3,6) 1,6 (1,3­2,0)
Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60

19. Historia Familiar y
Nacimiento Prematuro

20. Historia Familiar y Riesgo de Parto Prematuro en
40,007 Nacimientos. Hospital Madre Niño “ San
Bartolomé” . Lima­Peru, 2000­2004
Historia Familiar Prevalencia OR IC 95%
Hipertension arterial 2,11 1,70 – 2,62
Neoplasia 2,04 1,47 – 2,84
Gemelar 1,44 1,09 – 1,91
Otros 1,82 1,14 – 2,89
Diabetes mellitus 1,24 0,95 – 1,63
Epilepsia 1,46 0,75 – 2,84
Alergias 1,92 1,05 – 3,51
Anomalias congenitas 1,61 0,51 – 5,07
Enfermedad congenita 1,10 0,27 – 4,45
0,97
8,79
3,34
6,58
1,79
0,31
0,30
8,11
1,03
TBC pulmonar 1,20 0,82 – 1,76 3,94

21. • La presencia de enfermedad familiar en la madre
aumenta significativamente el riesgo de complicaciones
maternas y el parto por cesárea.
• El cuidado prenatal disminuye el riesgo neonatal en
las enfermedades hereditarias de etiología ambiental.
• El cuidado prenatal no disminuye el riesgo neonatal
en las enfermedades hereditarias de probable
etiología genética.
Historia familiar y Riesgo Materno
Conclusiones
Pacora P, Ingar W, Ayala M, Buzzio Y,Huiza H. Anales Fac Med UNMSM 2005

22. Gestación: Hechos
• Alrededor del 50% se pierden en forma inadvertida
• Alrededor del 50% con cuidado prenatal presentan
alguna complicación en la salud
• Alrededor del 20% presentan una complicación
obstétrica
• Alrededor del 15% de los embarazos identificados
clínicamente se pierden como abortos
• De los embarazos que llegan a término, el 3%
presentan defecto anatómico

23. Gestación: Hechos
La mayoría de los defectos
congénitos son funcionales
y se manifiestan con el
desarrollo del infante

24. Primer Trimestre Segundo Trimestre Tercer Trimestre
SNC
1­2 3­5 6­8 9­12 13­20 21­26 27­ 39
Corazón
Extremidad
Ojos
Dientes
Paladar
Oidos
Genital Ext
Efecto
Probable
Aborto Anomalías
Mayores
Restricción del Crecimiento y
Defectos Menores
Massachusetts Coalition for Ocupational Safe and Health. Confronting reproductive hazards on the job, 1992

25. • Alteraciones en la formación de órganos
fetales anatómica o funcionalmente.
• Se manifiesta por:
Teratogenesis Humana
• restricción del crecimiento,
• muerte fetal,
• carcinogénesis, y
• malformaciones.

26. 0
20
100
50
30 40
Concentración Plasmática de Hormona (ng/mL)
0
Semanas de Gestación Adaptado de Picciano MF, 1997
2
10 20
10
200
500
1,000
5,000
5
2,000
10,000
E2
E3
E1
PRL
P4
Cortisol
hCG
hPL
Estrógenos
Algunas Hormonas en Plasma Materno

27. Alteración humana pregestacional
Alteración humana gestacional
0 20 40
Teratogénesis Mediada por Nutrientes
Freinkel N. Diabetes 1980;29:1032

28. La talla materna menor de 156 cm
es un factor de riesgo materno y
perinatal

29. Muerte fetal tardía 6,33 5,00 – 8,00
Muerte fetal 2,02 1,55 – 2,64
Muerte neonatal 9,00 7,47 – 10,84
Muerte perinatal 5,58 4,83 ­ 6,44
Hiperglicemia/
Diabetes mellitus 5,67 4,91 – 6,55
Desprop.feto­pélvica 1,68 1,39 ­ 2,04
Parto cesárea 1,27 1,21 ­ 1,33
RN Apgar bajo 1­ min 1,29 1,20 ­ 1,39
RN pretérmino 1,39 1,30 ­ 1,48
RN PEG 1,33 1,24 ­ 1,42
Riesgo materno­perinatal en gestantes con talla <
156 cm comparado con gestantes con talla > 155
cm en 41,834 embarazos con feto único
Odds Ratio IC 95%
Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):46

30. Hipertensión arterial 0,92 0,87 ­ 0,97
Preeclampsia 0,93 0,88 – 0,98
Ruptura Prem.Memb. 0,75 0,70 – 0,80
Parto vaginal 0,78 0,74 ­ 0,81
RN GEG 0,68 0,64 – 0,73
Riesgo materno­perinatal en gestantes con talla <
156 cm comparado con gestantes con talla > 155
cm en 41,834 embarazos con feto único
Odds Ratio IC 95%
Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):46

31. Conclusión
El sindrome de preeclampsia­eclampsia
se puede manifiestarse clínicamente
por Insuficiencia placentaria (restricción
del crecimiento fetal y oligoamnios) con
hipertensión arterial y sin proteinuria
Las gestantes con talla baja deben ser
consideradas como gestantes de riesgo
alto obstétrico y perinatal.
Estas pacientes requieren consejo
nutricional,apoyo social y familiar previo
al embarazo
Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):46
La talla materna menor de 156 cm es un factor
de riesgo materno y perinatal

32. La Privación social y afectiva en la
madre se asocia a alteraciones
anatomicas y funcionales en el
feto y recien nacido

33. Infeccion puerperal 1,52 1,25 – 1,84
Complicacion materna 1,28 1,22 ­ 1,35
Anemia crónica 1,08 1,01 ­ 1,13
Desnutrición fetal 1,47 1,26 ­ 1,71
Recién nacido PEG 1,31 1,19 ­ 1,40
Trastorno metabólico RN 1,23 1,03 ­ 1,47
Morbilidad neonatal 1,22 1,12 ­ 1,32
Rotura premat membran 1,20 1,11 – 1,31
Preeclampsia 1,16 1,07 – 1,24
Riesgos de la salud materna y perinatal de 6561
mujeres solteras comparado con 40629 mujeres
en unión estable. Hospital Madre­Niño “ San
Bartolomé” . Enero 1992­Diciembre 1999.
Morbilidades OR IC 95%
Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (2):282­289

34. Hemorragia posparto 2,09 1,39 ­ 3,13
Muerte perinatal 3,02 2,24 – 4,07
Muerte fetal 2,89 1,85 ­ 4,50
Muerte neonatal 2,56 1,88 – 3,48
Hipoxia/isquemia cerebral 2,73 1,33 – 5,58
Parto pretérmino 1,63 1,39 ­ 1,91
Sepsis neonatal 1,54 1,19 – 1,99
Dificultad respiratoria RN 1,51 1,10 – 2,06
Recién nacido PEG 1,25 1,08 ­ 1,44
Morbilidad neonatal 1,23 1,07 ­ 1,41
Uso anticonceptivo pospar 0,82 0,72 – 0,93
Riesgos de la salud de 2131 mujeres adolescentes
sin cuidado prenatal comparado con 7644 mujeres
adolescentes con cuidado prenatal. Hospital
Madre­Niño “ San Bartolomé” . Ene 1992­ Dic 1999.
Morbilidades OR IC 95%
Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (2):282­289

35. Ausencia cuidado prenatal 1,22 1.13 ­ 1.32
Desproporción F­P 1,49 1,11 – 2,02
Neonato PEG 1,29 1,17 – 1,42
Parto cesarea 1,28 1,19 – 1,38
Prematuridad neonatal 1,12 1,00 – 1,26
Parto inducido 1,10 1,02 – 1,19
Apgar bajo min 1 1,20 1,07 – 1,35
Riesgos de la salud de 35722 primigestas con
talla menor de 160 cm comparado con 5264
primigestas con talla mayor de 159 cm. Hospital
Nacional Docente Madre­Niño “ San Bartolomé” .
Enero 1992­Diciembre 1999.
Complicaciones OR IC 95%
Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (2):282­289

36. 0
900
32 44
X1000 nacimientos
24
Duración del Embarazo (semanas)
Prevalencia de la Muerte Fetal en Embarazos Simples
sin Anomalías Anatómicas, Lima 1992­1999
50
36 28 26 40 42 30 34 38
300
8
X1000 nacimientos
10
100
300
600 600
900
Multíparas (n=21,942)
Nulíparas (n=25,703)
Dpto. Gineco­Obstetricia, Hospital San Bartolomé

37. 0
400
32 44
X1000 nacimientos
24
Duración del Embarazo (semanas)
Prevalencia de Muerte Fetal y Neonatal en 21, 940 Embarazos
Simples Sin Anomalías en Multíparas, Lima 1992­1999
50
36 28 26 40 42 30 34 38
150
50
X1000 nacimientos
10
100
150
200 200
400
Muerte Fetal (n= 1,316)
Muerte Neonatal (n= 193)
Dpto. Gineco­Obstetricia, Hospital San Bartolomé
10
100

38. 0
400
32 44
X1000 nacimientos
24
Duración del Embarazo (semanas)
Prevalencia de Muerte Perinatal en 25,703 Embarazos Simples
sin Anomalías Anatómicas en Nulíparas, Lima 1992­1999
50
36 28 26 40 42 30 34 38
150
50
X1000 nacimientos
10
100
150
200 200
400
Muerte Fetal (n= 977)
Muerte Neonatal (n= 150)
Dpto. Gineco­Obstetricia, Hospital San Bartolomé
100
10

39. *Estos efectos permanece siendo estadísticamente significativo aún cuando
se controla para variables confusoras tales como las complicaciones
obstétricas.
R. Relativo* Interv. Conf. 95%
Analgesia
epidural
2.56 1.24 ­ 5.30
Nacimientos
por cesarea 2.28 1.15 ­ 4.53
Ingreso RN a UCI 2.18 1.02 ­ 4.66
Complicaciones en gestantes con depresión
emocional comparado con gestantes sin depresión
Chung TK, et al. Psychosom Med 2001 ;63(5):830­4

40. Privación Social Privación Afectiva
Estrés Materno
Epinefrina y
Norepinefrina
Exceso de Cortisol
Placenta
Sistema Nervioso
Autonomico
Eje hipotalamo­
hipofisis­adrenal
cardiovascular Metabolico Inmunologico
Sistema
Teratogenesis
Crecimiento
somático
Defecto del
desarrollo
sistema neuro­
endocrino
Afectivo
Cardiovascular
Metabólico
Inmunológico
Feto
Sistema
Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 ( 2) :282­289

41. Las mujeres con falta de apoyo social y afectivo,
como son las madres solteras, las mujeres
adolescentes sin cuidado prenatal y las mujeres
de talla baja, presentan aumentados riesgos en
la salud materna y perinatal.
La Privación social y afectiva en la madre se
asocia a alteraciones anatomicas y
funcionales en el feto y recien nacido
Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (2):282­289

42. Alteracion del Desarrollo
Cerebral y el
Resultado Perinatal

43. Factores de Riesgo para Retardo Mental Severo sin
Anormalidad Neurológica A la Edad de 7 años
Factor de
Riesgo
Tasa de Retardo
X 1000 Niños con
Factor de Riesgo
Riesgo Relativo
(IC 95%)
Riesgo Atribuible
(IC 95%)
Total (56,092 niños) 2 (114)
Pobreza 5 (46), p < 0.001 2.0 (1.2, 3.2) 0.18 (0.13, 0.24)
Recién Nacido PEG 6 (23), p < 0.001 3.0 (1.6, 5.7) 0.13 (0.6, 0.19)
Microcefalia 8 (20), p < 0.001 3.7 (1.9, 7.0) 0.11 (0.04, 0.18)
Maduración desigual
Vellosidades coriales 4 (34), p < 0.02 1.2 (1.1, 1.3) 0.03 (0.00,0.06)
No Fibrina subcoriónica4 (17), p < 0.05 1.2 (1.1,1.3) 0.04 (0.01, 0.07)
Nacimiento pretérmino 4 (26), p < 0.001 1.9 (1.2, 3.1) 0.11 (0.06, 0.16)
Riesgo Atribuible a la población 0.88 (0.85, 0.91)
Raza negra 4 (49), p < 0.001 1.7 (1.0, 2.7) 0.15 (0.11, 0.20)
Sexo varón 4 (47), p < 0.001 1.5 (1.0, 2.4) 0.13 (0.09, 0.17)
Naeye R. Disorders of the Placenta, Fetus and Neonate,Mosby Year Book,USA, p.293­352

44. Factores de Riesgo para Retardo Mental Leve sin
Anormalidad Neurológica A la Edad de 7 años
Factor de
Riesgo
Tasa de Retardo
X 1000 Niños con
Factor de Riesgo
Riesgo Relativo
(IC 95%)
Riesgo Atribuible
(IC 95%)
Total (56,092 niños) 70 (4,053)
Raza negra 196 (1,908), p < 0.001 2.5 (2.1, 2.8) 0.37 (0.36, 0.39)
Sexo varón 77 (1,285), p < 0.001 1.2 (1.1, 1.3) 0.05 (0.03, 0.07)
Defectos congénitos 92 (422), p < 0.001 1.1 (1.0, 1.3) 0.02 (0.01, 0.03)
Maduración desigual
Vellosidades coriales 80 (918), p < 0.02 1.2 (1.1, 1.3) 0.05 (0.03,0.07)
No Fibrina subcoriónica98 (622), p < 0.05 1.3 (1.0,1.6) 0.03 (0.01, 0.05)
Nacimiento pretérmino 93 (715), p < 0.001 1.2 (1.1, 1.4) 0.04 (0.03, 0.06)
Riesgo Atribuible a la población 0.91 (0.89, 0.93)
Pobreza 150 (3,042), p < 0.001 2.0 (1.8, 2.1) 0.20 (0.19, 0.22)
Madre trabaja fuera 92 (1,154), p < 0.001 1.2 (1.1, 1.3) 0.07 (0.05, 0.09)
Naeye R. Disorders of the Placenta, Fetus and Neonate,Mosby Year Book,USA, p.293­352
Retardo mental padres 250 (35), p < 0.001 2.4 (1.7, 3.4) 0.02 (0.01, 0.03)
Recién nacido PEG 120 (242), p < 0.001 1.4 (1.2, 1.6) 0.02 (0.01, 0.03)

45. Factores Condicionantes
Madre/Embrión­Feto/Placenta
(Organismo)
Respuesta Adaptativa
Local/
Específica
General/
Inespecífica
Hereditario/
Anatómico
Nutricional/
vascular
Infeccioso/
Contaminante
Social/
Afectiva
Disfunción de la célula endotelial
Pacora P. Rev Per Ginecol Obstet 2005;51;1:39­48
Genes Ambiente

46. Genes
Madre/Embrión­Feto/Placenta
(Organismo)
Respuesta
Adaptativa
Local/Específica General/Inespecífica
Disfunción del Endotelio Vascular
Ambiente
· Alteración perfusión placentaria
· Respuesta inflamatoria
· Activacion corio­decidual
· Maduración cervical
· Respuesta inflamatoria
· Hipertensión arterial
· Alteración metabólica
· Estrés oxidativo
Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):47
Pacora P. Rev Per Ginecol Obstet 2006;52;4: 208

47. · Contracciones uterinas prematuras
· Alteración del crecimiento fetal
· Defectos congénitos
· Ruptura prematura de membranas
· Cambios cervicales
· Sangrado via vaginal
· Fiebre
· Hipertensión arterial
Genes
Madre/Embrión­Feto/Placenta
(Organismo)
Daño endotelial
Ambiente
Disminución de la
perfusión placentaria
Deficiencia de
Prostaciclina/Oxido nítrico
· Sensibilidad a sustancias vasopresores
· Actividad plaquetaria
· Trombogénesis
· Alteración metabólica
· Estrés oxidativo
Morbililidad y/o Muerte Perinatal
Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):47
Pacora P. Rev Per Ginecol Obstet 2006;52;4: 208

48. Asfixia Perinatal:
Experiencia en el Peru

49. 0
900
32 44
X1000 nacimientos
24
Duración del Embarazo (semanas)
Prevalencia de la Muerte Fetal en Embarazos Simples
sin Anomalías Anatómicas, Lima 1992­1999
50
36 28 26 40 42 30 34 38
300
8
X1000 nacimientos
10
100
300
600 600
900
Multíparas (n=21,942)
Nulíparas (n=25,703)
Dpto. Gineco­Obstetricia, Hospital San Bartolomé

50. El 30% de los Racién Nacidos Pretermino
y el 30% de los Recién Nacidos de Bajo
Peso se Asocian a Asfixia Perinatal

51. Menor de 28 193 24 (12,5) 169 (87,5)
28 – 30 218 111 (23,9) 107 (49,0)
31 – 33 252 164 (65,1) 88 (34,9)
34 – 36 94 67 (71,3) 27 (28,7)
Mayor de 36 9 6 (66,7) 3 (33,3)
Sobrevivencia de 766 recién nacidos de muy bajo peso
De acuerdo a la edad gestacional en la Costa, Sierra y
Selva del Peru en el año 2001
Edad
Gestacional,sem
Recién Nacidos
Total
Vivos (%) Muertos (%)
Total 766 372 (48,5) 394 (51,4)
Oliveros M. Revista Peruana de Pediatria 2002;55:2:60­62

52. Frecuencia de asfixia perinatal por edad gestacional
en el Hospital San Bartolome, Lima 1992­1999
Edad
Gestacional
Apgar <7
en minuto 5
Reanimación Total
37 287 (9,0) a 273 (8,6) a 3,173
38­39 1,171 (5,2) 1,143 (5,1) 22,352
40 940 (6,5) a 914 (6,4) a 14,264
41 225 (9,4) a 222 (9,2) a 2,392
>42 47 (17,7) a 46 (17,3) a 266
a: p < 000,1

53. Medio Ambiente y Enfermedad del Feto y
Recién Nacido en Tacna y Lima. 1981­2000
Indicadores Tacna 1 Lima 2
Preeclampsia 3.0% 13.1%
R.P.M. fetales 6.6% 9.3%
Morbilidad neonatal 6.7% 14.2%
Prematuridad 2.6% 8.5%
RN PEG 1.7% 10.1%
RN GEG 16.3% 7.9%
1. Ticona M, Huanco D y Tejada E. Salud Perinatal en Tacna. Principales Indicadores.
UPCH, Universidad San Agustin , Univ. Jorge Basadre de Tacna, p.34­37, 2001.
2. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Hospital San Bartolomé 1992­2000
Valor de p
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001

54. Bajo peso
al nacer
y
prematuridad
Económico
Social Emocional
Hereditario
Fetal Materno

55. Factores preconcepcionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al
nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital
“San Bartolome”. Enero 1991­Diciembre 1999. Lima, Peru.
Factores Frecuencia
Prematuros
Prevalencia Riesgo Atribuible
(IC95%
Una muerte infantil 0,2% 2,3% 0,97 (0,93­0,98)
Ausencia control prenatal 24,7% 52,7% 0,21 (0,20­0,22)
Intervalo genésico <12 mes 4,8% 8,6% 0,17 (0,16­0,19)
Natimuerto previo 1,3% 2,1% 0,16 (0,15­0,16)
Muerte neonatal previa 0,9% 1,6% 0,11 (0,09­0,13)
Un hijo previo de bajo peso 0,3% 0,5% 0,13 (0,08­0,15)
Privación social 39,2% 61,7% 0,10 (0,10­0,11)
Edad mayor de 29 años 27,2% 38,2% 0,07 (0,07­0,08)
Cesárea previa 6,1% 8,0% 0,05 (0,05­0,06)
Abortó previo 23,3% 29,3% 0,04 (0,04­0,05)
Un hijo previo 46,5% 54,8% 0,03 (0,03­0,03)
Duda FUR 18,7% 21,0% 0,02 (0,02­0,02)

56. Prematuridad Hipoxia Anomalías Infecciones
0
10
20
30
40
50
60
70
Causa de 417 Muertes Fetales en Lima
1996­2000 Frecuencia (%)
60.5%
(n=252)
15.6%
(n=65)
14.6%
(n=61)
12.9%
(n=54)
Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13­20

57. La mayoría de las encefalopatías
Neonatales es el resultados de eventos
antenatales.
Sólo 8% de las paralisis cerebrales y
del 4 – 30% de las encefalopatías
neonatales pueden ser atribuidos a
eventos intraparto.
Bukowski R. et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1011­5

58. Aunque el momento de la lesión cerebral no de
pudo determinar en todos los casos, la causa del
daño cerebral ocurrió en el periodo antenatal en
por lo menos 51% de los neonatos a término y
17% de los neonatos pretérminos.
Lesión cerebral fetal por asfixia ocurrió en 63%
Noenatos a término y 20% neonatos pretérminos
en Suecia
Hagberg B, et al. Acta Paediatr 2001: 90:271­7

59. El daño cerebral fetal es un evento que
ocurre con mayor frecuencia antes del parto
• Por lo menos el 34% de los fetos únicos
con parto pretérmino presentan un exceso de
base arterial > 12 mMol/L
• Por lo menos 40% de las muertes fetales anteparto
de causa desconocida se asocian a restricción del
crecimiento fetal
• Por lo menos 30% de los neonatos con
encefalopatía cerebral se encuentran por debajo
del percentil 10 de su potencial de crecimiento
Low JA. et al.Am J Obstet Gynecol 2003;188:461­5
Bukowski R. et al.Am J Obstet Gynecol 2003;188:461­5

60. 40.0%
25.0%
35.0%
Nacimiento Deseado
Nacimiento
No deseado
Aborto
Final de 1’004,000 embarazos ocurrido
en el Peru 2000
Ferrando Delicia.
El aborto Clandestino
en el Perú,Hechos
y Cifras. 2002

61. El 60% de los embarazos en
el Peru 2000 no son deseados
Ferrando Delicia. El aborto Clandestino en el Perú,Hechos y Cifras.
Centro de la Mujer Peruana Flora Tristan. Pathfinder International 2002

62. Edad (x ± DE), años. 25,9 ± 6,1 (r: 10 ­ 49 )
Peso pregestacional (x ± DE), kg. 55,6 ± 7,9 (r: 30 ­ 99 )
Talla (x ± DE),cm 155,3 ± 5,9 (r: 101 ­ 199 )
Indice masa corporal (x ± DE),kg/mt2 23,0 ± 3,1 (r: 12 ­ 70 )
Años de educación 4,3 ±1,1 (r: 0 –10)
Privación social 51,2%
Multípara* 46,2%
Edad mayor de 30 años 27,0%
Menos de cinco años de educación 27,8%
Un aborto previo 23,5%
IMC mayor de 24,9 kg/mt2 30,8%
IMC menor de 20,0 kg/mt2 13,1%
Ausencia de control prenatal 20,9%
Característica materna en 30,125 gestaciones atendidas en
Hospital San Bartolomé, 1996­2000,Lima, Peru
* Un hijo previo nacido
Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13­20
43,9%
Malnutrición

63. Nacimiento pretérmino 68,1% 346
Bajo peso al nacer 65,4% 332
Privación social 60,8% 309
Un hijo previo 51,4% 261
Ausencia de control prenatal 40,7% 207
Edad mayor de 30 años 31,9% 162
Abortó anteriormente 28,9% 147
Patologías maternas varias 27,1% 138
Madre hospitalizada previo al parto 25,8% 131
Feto PEG 22,3% 113
Feto podálico/transverso 16,2% 82
Sangrado vaginal en el embarazo 13,2% 67
Sangrado vaginal en tercer trimestre 9,7% 49
Madre hospitalizada antes del parto 8,4% 43
Frecuencia de los factores de Riesgo en 508 muertes fetales .
Hospital San Bartolome, 1996­2000. Lima, Peru
Porcentaje
Privación social: ausencia control prenatal, menor de 5 años de educación o ser soltera
No. Casos
Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13­20

64. Riesgo de complicaciones en 56 gestantes
maltratadas físicamente comparado con
4694 no maltratadas.Vancouver, Canada
RR IC 95%
Hemorragia anteparto 3,60 1,45 ­ 9,45
Desnutrición fetal 4,13 1,80 ­ 9,47
Muerte perinatal 7,61 1,97 ­ 29,38
Janssen PA et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188;1341­7

65. Prematuridad 252 60,5%
Anomalías congénitas 61 14,6%
Defecto nutricional y/o vascular 325 78,1%
­ Peso menor de 2500 gr 260 62,5%
­ Hipoxia tisular 65 15,6%
Respuesta inflamatoria 54 12,9%
Hallazgos histológicos en 416 muertes fetales.
Hospital San Bartolomé, Lima 1996­2000
Causa Número Porcentaje
Hipoxia tisular : hemorragia pulmonar,anemia
Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13­20

66. El análisis del estudio encontró que la
alfabetización de la madre disminuían en forma
significativa el riesgo de muerte fetal (OR: 0,18).
Estos resultados nos señalan que el medio más
eficaz para disminuir la muerte fetal consiste en
mejorar la situación social de la mujer.
El 61% de fetos muertos en Lima presentaban
algún grado de privación social
Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13­20

67. Fue necesario conocer la historia clínica
materna­perinatal en más de la mitad de los
casos para comprender la etiopatogenia de
la muerte perinatal. Así, se encontró que en
más del 60% de los casos de muerte fetal
existía un factor de privación social materna
y desnutrición fetal.
Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13­20
La muerte fetal tiene origen multifactorial

68. Tasa de Mortalidad Perinatal con Estudios
Anatomo­Patológicos en Tres Paises
USA Etiopia Sud Africa
Corioamnionitis aguda 6.2 21.8 15.9
Desprendimiento placenta 3.9 5.5 9.5
Sífilis congénita 0.1 4.9 3.2
Parto obstruido 0.1 9.5 1.6
Ruptura premat membrana 3.7 1.3 2.4
Malformaciones congénitas 3.4 2.5 1.6
Hipoxia fetal 2.4 4.3 4.5
Infartos placentarios 2.3 1.7 1.8
Compresión del cordón 1.3 4.4 1.5
Tasa de Mortalidad 36.9 65.3 51.2
Naeye R.L and Tafari N: "Risk Factors in Pregnancy and Disease
of the Fetus and Newborn".Williams & Wilkins, Baltimore, USA 1983

69. Sindrome de Aspiración Meconial(SAM):
Un Evento Prenatal
8
RN con SAM
fallecieron en 48 horas
1979­1994
LCF anormal antes del parto 6
7 Asistido por obstetra y neonatólogo
Thureen P et al .Am J Obstet Gynecol 1997;176:967­75

70. Cx materna Caso Observación Histología
Preeclampsia
Desaceleraciones
variables
Cesarea emergencia
1 Hipertensión
pulmonar
Isquemia vellosa
moderada
Daño vaso umbilical
GEG
42 semanas
2 Hipertensión
pulmonar
Neumonía focal
GEG
41 semanas
3 Corioamnionitis
funisitis
Neumonía a
Enterobacter
GEG
SAM:Un Evento Prenatal
Thureen P et al .Am J Obstet Gynecol 1997;176:967­75

71. Cx materna Caso Observación Histología
Diabetes
gestacional
4 Hipertensión
pulmonar
DPP crónico
GEG
Hipertensión
crónica
Hipotiroidismo
5 Corioamnionitis
funisitis
Trombosis
vasos
umbilicales
Infarto
hepático
agudo
Ninguno
6 Hipertensión
pulmonar
Neumitis
Isquemia
miocardica
aguda
SAM:Un Evento Prenatal
Thureen P et al .Am J Obstet Gynecol 1997;176:967­75

72. Cx materna Caso Observación Histología
Hipertensión
crónica
7 Hipertensión
pulmonar
Neumonitis
Corioamnionitis
Funisitis
Sepsis a
estreptococo
Diabetes
gestacional
8 Neumonía
extensa
Hipertensión
pulmonar
Isquemia
miocardica
aguda
SAM:Un Evento Prenatal
Thureen P et al .Am J Obstet Gynecol 1997;176:967­75

73. Desproporción feto­pélvica en Lima:
Prevalencia, Consecuencias, Prediccion y
Prevencion
•Estudio retrospectivo,Hosp San Bartolome 1992­1999
• DFP se definió como la detención del parto
durante 2 horas en nulíparas y 1 hora en multíparas
durante el segundo estadío del parto
•Nacimiento ocurrió por cesarea.
•Analisis de regresión logística y ROC
•Variables analizadas: la edad materna, talla, peso
pregestacional, IMC, edad gestacional,
circunferencia fetal (CC), indice ponderal neonatal
,talla, peso al nacer y sexo fetal
Pacora P, Ingar W, Buzzio Y, Reyes M. Ginecol Obstet (Peru) 2006

74. DFP = ­1,069 + 0,012 Perimetro cefalico fetal en mm
+ 0,001 Peso del RN en gramos
­ 0,498 Paridad
­ 0,057 Talla materna en cm
­ 0,005 Talla del RN en mm
Predicción de la Desproporción
Feto pélvica en Lima, 1991­1999
Pacora P, Ingar W, Buzzio Y, Reyes M. Ginecol Obstet (Peru) 2006

75. La circunferencia de la cabeza fetal como
predictor de la desproporción feto­pélvica
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
Especificidad
Sensibilidad
Circunferencia
cefalica
Peso al nacer
Indice ponderal
neonatal 0,656; p<0,001
Area
0,622 ; p <0,001
0,619; p0,001

77. PVE = ­2,102 + 0,267 Paridad
+ 0,06 Edad del RN en semanas
+ 0,032 Talla materna en cm
+ 0,013 Talla del RN en mm
­ 0,064 Edad de la madre
­ 0,02 Peso materno previo en Kg
­ 0,024 Perimetro cefalico del RN en mm
­ 0,021 Numero de consultas prenatales
Predicción del Parto Vaginal
Espontáneo en Lima, 1991­1999
Pacora P. Ginecol Obstet (Peru) 2007

78. La circunferencia de la cabeza fetal es el
factor predictor más importante de la
desproporción feto­pélvica durante el parto
La medición antenatal por ultrasonido de la
Circunferencia cefálica puede ser una
herramienta importante para la determinación
correcta del riesgo de desproporción feto­
pélvica
Pacora P, Ingar W, Buzzio Y, Reyes M. Ginecol Obstet (Peru) 2006

79. El diagnóstico consiste en
comprender profundamente
lo que ocurre en el cuerpo y
la mente de las personas que
solicitan nuestros cuidados
Laín Entralgo P. El diagnóstico médico. Historia y Teoría, Salvat Editores, 1982

80. La Salud

81. SALUD
Organismo
Humano
Medio
Ambiente

82. Ser
Biológico
Ser
Social
Ser
Anímico
Ser Humano
SALUD

83. Salud
Organismo
Factores
Estresores

84. Evaluacion del riesgo materno­perinatal
Edad < 20: 1
> 30: 2
Paridad 0 : 2
Talla < 156 cm : 2
Historia familiar (1) o personal (2) de:
1) Privacion social
2) Privacion afectiva
3) Enfermedad vascular (hipertension/diabetes/eclampsia/ECV)
4) Parto por cesarea
5) Parto pretermino
6) Muerte fetal (aborto), Natimuerto/ muerte neonatal/ muerte infantil
7) Asfixia/paralisis cerebral/anomalias/retardo mental
8) Desnutricion fetal/bajopeso/ Macrosomia
9) Hemorragia postparto
10) Fiebre puerperal
Peso habitual < 50 kg : 2
Peso habitual > 69 kg : 2 Indice masa corporal > 25: 2
Indice masa corporal < 20: 2

85. Evaluacion del riesgo materno­perinatal
Complicaciones del embarazo actual:
1) Ausencia de control prenatal: 4
2) Depresion emocional/violencia domestica: 4
3) Ansiedad: 3
4) Sangrado: 3
5) Pielonefritis : 3
6) Infeccion primer trimestre: 3
7) Bacteriuria asintomatica: 2
8) Vaginosis bacteriana: 2
9) Parto pretermino: 3
10) Embarazo multiple: 3
11) Isoinmunizacion Rh : 3
12) Desnutricion fetal (RCIU) : 3
13) Anomalia congenita: 3
14) Infeccion de transmision sexual (HIV, HBV): 3
15) Preeclampsia/Eclampsia: 3
16) Ictericia: 3
17) Sindrome metabolico o Prediabetes/diabetes: 3
18) Ruptura prematura de membranas: 3
19) Retardo mental: 4
20) Anemia : 1
21) Feto podalico/
transverso : 2
Alto riesgo > 2
Manejo en Hospital
de 3er Nivel

86. La Gran Lección

87. La Enfermedad/ y
la Muerte Perinatal

88. Inflamatorio Anatómico
Nutricional Social / Afectivo
Muerte
Fetal /
Neonatal

89. “El clínico que se toma el tiempo de
escuchar al paciente y presta atención
a la relación médico­paciente esta haciendo
mucho más que aplicar el arte de la
medicina.
Una comprensión de los factores
interpersonales y sociales de la conducta
humana en el diagnóstico y el manejo
médico es importante para la práctica de una
medicina científica”
Sackett DL, Haynes RB, Guyatt G and Tugwell P. Clinical Epidemiology. P. 46
Little, Brown Company, Usa 1991

90. En realidad, el mismo Solomon, el rey,
aunque sobresalió en la gloria de los
tesoros y la magnificiencia de sus
construcciones, de los barcos y la
navegación, del servicio y la participación,
de la fama y del renombre, y cosas
parecidas, él no reclamó ninguna de esas
glorias para sí, sino sólo la gloria de la
inquisición de la verdad; porque él dijo
expresamente, "La gloria de Dios es
esconder las cosas, pero la gloria del rey es
encontrarla."
Francis Bacon, The Advancement of Learning(1605)

91. Una madre, una familia o una sociedad,
con depresión emocional no puede
cuidar y estimular positivamente el
desarrollo neurológico, cognitivo e
intelectual del niño

92. El desarrollo social y la solidaridad
humana disminuye la severidad
de la enfermedad y el riesgo de muerte
en la mujer y el niño
Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (Supl1):S61