Cicle 2015 de conferències sobre Criminologia i Execució Penal. Espais d'actualitat Programas de intervención para delincuentes violentos. José Romero-Urcelay Centre d'Estudis Jurídics i Formació Especialitzada, 17 de juny de 2015

1. “Programas de intervención para
delincuentes violentos”
Transición a la Comunidad:
Evaluación, Seguimiento y Control
Dr Jose Romero-Urcelay
Clinical Director
West London Forensic Services, WLMHT

2. Violencia
Amenaza, intento o daño real físico que es
intencional y no consensual
Incluye violencia contra víctimas que carecen de la
capacidad de dar consentimiento completo e
informado
Incluye acciones que inducen miedo, donde las
amenazas pueden ser implícitas o dirigidas a
terceras partes

3. Se puede predecir la violencia…
La violencia es tan rara que no se puede predecir
con ninguna certeza ni por ningún
método/instrumento
Las predicciones clínicas son particularmente
poco fiables
Los profesionales de Salud Mental no tienen
especial experiencia en el campo de la violencia
Las predicciones de violencia precisan una visión
determinista de la conducta

4. ¿..O, sí se puede?
La predicción del riesgo de violencia es
cuestionable
No hagas ninguna predicción, evalúa el riesgo
(Ej.., suicidio)
A pesar de todo, las predicciones realizadas por
los profesionales de Salud Mental son más fiables
que las realizadas al azar
La literatura científica sobre la violencia es
extensa y sigue aumentando
Cualquier decisión humana se puede estudiar
científicamente

5. La Violencia como Elección
La causa proximal de la violencia es una decisión de
actuar violentamente
La decisión está influenciada por una multitud de
factores biológicos, psicológicos, y sociales
Trastorno neurológico, anormalidad hormonal
Psicosis, Trastorno de la personalidad
Exposición a modelos violentos, actitudes que
justifican la violencia

6. Implicaciones
Las personas pueden (y normalmente) eligen no
cometer crímenes y/o violencia
El objetivo de la evaluación es:
Entender cómo y por qué las personas han
elegido cometer crímenes o violencia
El objetivo del tratamiento es:
Alentar las decisiones de actuar pro-
socialmente

7. Evaluación del Riesgo
El proceso de entender un riesgo para limitar su
potencial impacto negativo
Identificación del riesgo (¿qué acontecimientos
ocurren?)
Contabilidad del riesgo (¿con qué frecuencia?)
Escenarios de exposición (¿bajo qué
condiciones?)
Caracterización del riesgo (¿circunstancias
presentes?)
Gestión del riesgo (¿qué intervenciones?)

8. Naturaleza del Riesgo de Violencia
El riesgo de Violencia es un modelo multifactorial
Naturaleza: ¿Qué tipos de violencia pueden
ocurrir?
Severidad: ¿Cómo de grave puede ser la
violencia?
Frecuencia: ¿Con qué frecuencia puede ocurrir
la violencia?
Inminencia: ¿Qué pronto puede ocurrir la
violencia?
Probabilidad: ¿Cual es la probabilidad de que
ocurra la violencia?

9. El Riesgo de violencia es contexto específico
Nunca conocemos el riesgo de violencia de una
persona; meramente podemos estimarlo
asumiendo varias condiciones
Asumiendo institucionalización, asumiendo
excarcelamiento con supervisión, asumiendo
excarcelamiento sin tratamiento de
drogadicción…
Consecuentemente, los juicios relativos o
condicionales del riesgo son más útiles que los
juicios absolutos o probabilísticos

10. Violencia y Trastorno Mental
Alta incidencia de psicosis en las prisiones
en Estados Unidos
Alta incidencia en las prisiones en el Reino
Unido
Alta incidencia de suicidio en presos
El 75% de presos en las prisiones en el
Reino Unido tienen un diagnóstico de
Trastorno Mental

11. Violencia y Trastorno Mental
Existe una percepción generalizada
entre la población de que los enfermos
mentales están predispuestos al crimen
y a la violencia
Los medios de información perpetúan
esta percepción

12. Violencia y Trastorno Mental
National Confidential Inquiry
Homicidios Cometidos Por Personas Con
Enfermedad Mental
Recogida de una muestra nacional de todas las condenas por
homicidio
Recogida de todos los informes psiquiátricos
Identificación de contactos con los servicios de salud mental
Recogida de información clínica detallada de los servicios de
salud mental

13. Violencia y Trastorno Mental
Muestra
Inglaterra y Gales
2010 - 2012
N = 6.007 homicidios
N de Victimas: 6.314

14. National Confidential Enquiry

15. National Confidential Enquiry
Homicidios cometidos por pacientes con Trastorno Mental
576 (10 % de la muestra)
613 victimas
Paciente?: Contacto previos con MHS en los previos 12 meses
17 pacientes internos
1 CTO
2 con previo CTOM

16. National Confidential Enquiry
Distribucion por Genero

17. National Confidential Enquiry
Historia Clínica y Forense
478 (78%) antecedentes penales
330 (53%) antecedentes penales por violencia
274 (47%) condenas carcelarias previas
39 (6%) Ingresos previos en unidades psiquiátricas forenses
70 (12%) Ingresos previos en PICUs
60 (11%) Ingresos previos involuntarios

18. National Confidential Enquiry
Pacientes sin adherencia al tratamiento o seguimiento clínico
86 (16%) no adherencia al tratamiento 1 mes antes del homicidio
235 (45%) no acudieron a la ultima cita antes del homicidio

19. National Confidential Enquiry
Uso concomitante de Alcohol o Drogas
463 (76%) historia de abuso de alcohol
474 (77%) historia de uso de drogas
73 (12%) diagnostico de alcoholismo
91 (14%) diagnostico de depencia a drogas
144 (23%) diagnostioc dual (Enfermedad mental y uso/abuso
de alcohol y/o drogas

20. National Confidential Enquiry
Homicidio y Esquizofrenia
347 Diagnóstico de Esquizofrenia
273 (79%) Síntomas psicóticos positivos
198 (57%) eran pacientes activos
48 (28%) no adherentes al tratamiento
76 (42%) no acudieron a la ultima cita

21. National Confidential Enquiry
Relación Homicida y Víctima
Conocidos 230 (42%)
Pareja 115 (21%)
Familiar 113 (21%)
Desconocidos 91 (17%)

22. National Confidential Enquiry
Diagnóstico Primario

23. Violencia y Trastorno Mental
21
12
6
49
50
17
12
49
59
8
30
43
15
50
17
29
0 10 20 30 40 50 60 70
Mayor numero de personal
Mas camas/servicios
Mas unidades de seguridad
Mejor formación del personal
Mejor comunicación entre el personal
Uso de la Acta de Salud Mental
Diferentes cláusulas de la Acta
Supervisión mas intensa
Mejor cooperación del paciente
Dosis mas altas de medicación
Disponibilidad de doble diagnostico
Mejor comunicación entre servicios
Seguimiento cercano al alta del enfermo
Mejor comunicación con familiares
Disponibilidad de otros tratamientos
Otros factores
Frecuencia
Factores que disminuyen el riesgo de homicidio

24. Psiquiatría Forense
en el
Reino Unido

25. Acta de Lunáticos Criminales 1800
Bethlem Hospital 1450
1816: “Asilo Nacional para Lunáticos Criminales”

26. May 1863
Broadmoor Hospital “Asilo para Lunáticos Criminales”

27. Acta de Salud Mental
Acta de Manicomios 1774, 1828, 1832
Acta de Lunáticos 1845, 1890
Acta de Tratamiento Mental 1930
Acta de Salud Mental 1959, 1983,
1995, 2007

28. Desarrollo de los Servicios de Psiquiatría Forense
1816 – Asilo Nacional para Lunáticos Criminales
1863 – Broadmoor Hospital
Asilos se convierten en hospitales en 1948
Hospitales crean “Unidades de Seguridad”
Ministro de Interior control de ingresos hasta
1959

29. Servicios de Psiquiatría Forense en el Reino Unido
Población del Reino Unido
Aprox. 60 millones
Servicios Penitenciarios:
Aprox. 130 prisiones
Aprox. 84.000 presos

30. Servicios Hospitalarios de Psiquiatría Forense
Seguridad Tipo de Servicio
Máxima Seguridad Máxima Media de Ingreso (7-8 aňos)
Media Seguridad Media Media de Ingreso (2-5 aňos)
Ingresos de larga estancia
Servicios de psiquiatría
forense comunitaria
Hospitales de distrito Baja/Ninguna Salas abiertas y cerradas
Hospitales Privados Baja/Media Unidades de baja y media
seguridad

31. Servicios de Psiquiatría Forense en el Reino Unido
4 Hospitales de Máxima Seguridad
Aprox. 1.000 camas
64 Hospitales de Media Seguridad
Approx. 3.000 camas (60% en el NHS)
Servicios de Psiquiatría Forense en
Prisiones (NHS)

32. Detención
136
MHA Ingreso
Magistrados
L&D
CC
Prision
Libertad Condicional
Libertad

33. Detención/
Imputación
SentenciaJuicio
Prisión
Preventiva
Traslado a Servicios de
Psiquiatría Forense
35
36
48/49
38
37/41
45A
Baja
Seguridad
Media
Seguridad
Máxima
Seguridad
Hostal
Comunidad
Alta condicional o absoluta MoJ
MHRT
Probation
MAPPA
Supervision en la
comunidad
MHA

34. Referencia a Servicios de Psiquiatría Forense
Principio: De Retribución a Tratamiento
El alta depende de la evaluación de la
rehabilitación y riesgo
Cuando el delito es grave restricciones
al alta (MHRT)
Si el trastorno mental es aparente
durante la sentencia la transferencia a
un servicio de psiquiatría forense puede
conllevar detención más allá de la
determinada en la sentencia

35. Tratamiento/Rehabilitación en Prisiones
Equipos multidisciplinarios de Salud Mental (NHS)
Equipos de Psicología de Servicios Penitenciarios
Equipos especiales para tratamiento de
Toxicomanías (NHS)
Unidades especiales para el tratamiento de
Trastornos de la Personalidad y PIPES (NHS +
SP)
Acceso a tratamiento dependiente de la duración
de la sentencia

36. Que ofrecen las unidades penitenciarias de tratamiento
Seguridad física
Personal especializado
Reducción de ansiedad en la población general
Entorno físico que contiene y reduce la agitación de
individuos violentos
Intervenciones psicológicas optimizadas y basadas
en la evidencia para el tratamiento de psiques
complejas

37. Factores que influyen en la reducción del riesgo
Actitudes Antisociales y actitud a intervenciones
terapéuticas
La relación entre el diagnostico y el riesgo difícil de
entender (Multifactorial: Factores internos,
interpersonales, substancias etc
Los factores de riesgo tras excarcelación pueden ser
diferentes que los presentes en el ingreso
La formulación del riesgo ha de ser flexible y revisable

38. Modelo biopsicosocial y desarrollo del TP

39. El desarrollo de Trastorno de Personalidad
es el resultado de la interacción:
Vulnerabilidades Biológicas
Experiencias interpersonales en la infancia
Factores sociales

40. Imaging findings on structural and
functional brain abnormalities in
children & adolescents with antisocial
behaviour/callous traits suggest a neuro-
development basis to
antisocial/psychopathic behaviour
(Raine, et al 2010):
Maldevelopment of limbic and septal
structures predisposes to the spectrum
of antisocial behaviours; BPD associated
with frontal and limbic region structural
anomalies

41. Respuestas terapéutica adecuada a comportamientos
conflictivos y amenazantes
• Las personas valoran ser tratadas con amabilidad
• Hemos de ver mas allá de las conductas violentas y
antisociales
• Los individuos ansiosos, paranoides y suspicaces tienen
gran dificultad en participar en programas de tratamiento
• La alianza terapéutica esta basada en el desarrollo de
confianza y actitud positiva hacia el paciente

42. Patient Care Pathway
Admissions
High
Dependency
Intensive Care
Medium
Dependency
Assertive
Rehabilitation
PERSONALITY
DISORDER
MENTAL ILLNESS PATHWAYS of CARE
Community (CTO)
Prison
MSU

43. Tratamientos Psicológicos Individuales
Evaluación: Física, Neuropsicológica, Uso/abuso de
substancias, Riesgo (estructurado/semiestructurado,
análisis funcional del delito),, Psicosexual
Terapia enfocada a patología especifica: ansiedad,
depresión, PTSD, OCD, CBT para Psicosis, especifica al
delito, schema focused intervention, CBT, terapia
psicodinámica, DBT.
Abanico de modelos terapéuticos: CBT, psicodinámica,
sistémica, DBT, mentalización (MBT)

44. El perfil psicológico de los delincuentes violentos
es substancialmente diferente a los pacientes sin
condenas por delitos violentos
• Por general los delincuentes violentos acceden al
tratamiento por coacción en lugar de por voluntad
propia
• Frecuentemente carecen de motivación interna
para cambiar conductas delictivas de las que
derivan placer (delitos sexuales, sadismo etc)
Delincuentes como pacientes

45. Intervenciones terapéuticas grupales

46. UPD
VOG
S&D
ANG
DBT
ETS
Leavers
SMU
ADMISSION
DISCHARGE
Pathway option:
PD - Emotion dysregulation
Index Offence - Attempted Murder

47. UPD
FARS
SOG
MBT
ANG
ETS
LEAVERS
ADMISSION
DISCHARGE
Pathway option:
PD – Antisocial
Index Offence – Sexual Murder

48. UMI
LEAVERS
HOM
VOG
ETS
ADMISSION
DISCHARGE
Pathway option:
MI – Schizophrenia (well controlled)
Index Offence – Intra-familial Murder

49. Obejtivo de Intervenciones Psicológicas Grupales
Re moralización: esperanza, universalidad, aceptación,
gua social
Revelación Interna: “Insight”
Aprendizaje interpersonal
Apoyo del grupo
Eficacia Clínica

50. Como mantnener la calidad/eficacia de las intervenciones clinicas?
Planificación
Cohesión del equipo terapéutico durante las sesiones
Supervisión interna y externa
Auditoria –feedback de los participantes
Evaluación de resultados
Formación
Revisiones estructuradas de los programas
Asegurar intervenciones están basadas en la evidencia

51. Tratamiento/Rehabilitación en Prisiones
Tratamiento Farmacológico: Voluntario (MHA no aplicable)
Tratamiento Psicológico:
Programas específicos para delitos de violencia física
Programas específicos para delitos de violencia sexual
(Excepciones PCLR≥30)
Programas específicos para delitos de violencia de género
Cadenas Perpetuas y PPOs
Posibilidad de excarcelación dependiente de evidencia de
disminución del riesgo de reincidencia
Libertad Condicional y “Probation”
MAPPA

52. ¿Funcionan los Servicios Psiquiátricos Forenses?
Entre 1999 y 2004 > 1000 pacientes
“con restricción” dados de alta
Tras 2 aňos, 9 cometieron delitos
“graves” > 99% éxito
63 pacientes cometieron delitos no
serios

53. Violencia y Trastorno Mental
Prevención
“El mejor indicador de violencia es la violencia previa”
Marco Jurídico: Optimizado para la prevención de violencia y la
protección de los derechos de los enfermos
Servicios Especiales
Formación del personal
Combinación de tratamientos farmacológicos y tratamientos
psicológicos enfocados específicamente a la disminución del riesgo
de violencia
Desarrollo de sistemas efectivos de comunicación multidisciplinaría
e inter-agencial
Seguimiento estricto con énfasis en la comunicación con la familia
Intervención rápida
El factor mas importante para la prevención de la violencia
asociada al Trastorno Mental es La Evaluación del Riesgo:
Uso de nuevos modelos/tecnología de evaluación

54. jose.romero-urcelay@wlmht.nhs.uk
jose.romero-urcelay@nhs.net