salud

1. TALLA BAJA
Ateneo de Policlínica
Dra. Patricia Arizmendi

2. Escolar 8 años y 10 meses,procedente de Canelones.
AP:asma intermitente leve,CEV vigente
Antecedentes Perinatales:
Producto de 1er gestación EBC y BT
.Parto institucional
eutócico de término.PN3040grs,vigorosa sin patología
perinatal

3. Buen desarrollo en todas las áreas,con un crecimiento en
los 2 primeros años que se describe a continuación

5. ¿Qué comentarios le merece esta curva de
crecimiento?
¿Qué conducta adoptaría con esta niña?

6. Control 1año y 6meses
Peso < P3 y talla < P3
Del examen físico se destaca panículo discretamente
hipoturgente.Resto normal
Coproparasitario y espátula negativos
Conducta: se solicita Hemograma,glicemia,funcional hepático,
azoemia y creatininemia
Se indica aumentar aporte calórico

7. ¿ Está de acuerdo con la conducta adoptada?

8. 1año y 8meses
P= 8830grs (<P3) T=73cm (<P3)
Hemograma:
GR: 3.94
GB: 13,0
PL
T:256
Hb:10,7 Hcto:32,8 VCM:83,3 HbCM: 27,3
Glicemia,funcional enzimograma hepático y función renal normal
Conducta: se ajusta plan alimenticio con alimentos fortificados
en Fe+ y control con hemograma en 6 meses

9. 2años y 3meses
P= 10600grs T= 79,5cms (< P3)
Hemograma control
Hb:12,2 VCM: 84,9 HbCM: 28,7
Dado que talla persiste por debajo del percentil 3 se
solicita edad ósea e interconsulta con endocrinólogo

10. Talla entre -2 y -3
DE
Talla < 3 DE

11. 3años 11 meses
Se solicita edad ósea la cual corresponde a 3 años con una
edad actual de 4 años.
Por lo que la edad ósea es acorde a la edad de la talla.

12. 4 años
Valoración con endocrinólogo
P= 14600grs T= 94cms (< 3DE)
T
alla materna:145cms
T
alla paterna:169cms
CalTD = (TP + TM – 13) = (169 + 145) – 13 = 150,5cms
2 2
Conducta: Solicita paraclínica de valoración:
⦁ AcAntigliardina,AcAntitransglutaminasa e IgA
⦁ Gasometría venosa
⦁ Ionograma,
⦁ Hemograma,
⦁ orina,urocultivo,
⦁ PEF
,VES,
⦁ Perfil tiroideo,
⦁ FyE hepático

13. Trae resultado de PC
TSH 3,61 (0,35 – 4,50)
Glicemia 84mg/dl(70 – 100)
Azoemia 20mg/dl (10 – 45)
Gasometría venosa:
pH:7,481
PCo2:31,4mmHgPo2:122,5mmHg
HCo3: 23,6mmol/lt
Hemograma:
GR:4,20 Hb:12,0Hcto:34,2 VCM:81,4
CHbCM:35,1
HbCM:28,6
PL
T:325 GB:14,3

14. FyE hepático:
FA 553U/l (65 – 300)
BD 0,09mg/dl (0 – 0,2)
BI 0,63mg/dl (0 – 1)
BT 0,72mg/dl (0 – 1)
TGO 25U/l (0 – 32)
TGP 8U/l (0 – 31)
Ionograma:
Na+ 135mEq/lt
K+ 4,3mEq/lt
VES: 21mm (0 – 12mm)
Urocultivo: 100000UFC de E.Coli
Sensible a cefuroxime,Ampicilina – sulbactam,Amoxicilina – Clavulánico

15. Anticuerpos:
Antigliardina yAntitransglutaminasa negativos
IgA:
51mg/dl (90 – 450mg/dl)
Proteinemia:
7,6gr/dl (6,20 – 8,10gr/dl)

16. Con los resultados de la paraclinica se
plantea un Retraso Constitucional del
Crecimiento y Desarrollo,
realizándose controles correspondientes

18. Definiciones
Crecimiento
Es un fenómeno complejo durante el cual la masa corporal
aumenta y los distintos órganos alcanzan lamadurez
morfológica y una plena capacidad funcional.
El ritmo de crecimiento es desigual a lo largo de la vida y
hay períodos críticos como los períodos embrionario y
fetal,los primeros meses de vida y la pubertad

19. - El crecimiento longitudinal es un proceso continuo pero
no lineal y pueden distinguirse 3 fases:
1. Lactancia: crecimiento rápido durante los 2 primeros años
de vida.
2. Infancia:velocidad de crecimiento relativamente constante
de 5 a 7 cms por año aproximadamente.
3. Pubertad:caracterizada por un estirón puberal con un
crecimiento entre 8 y 12cms al año dependiendo del sexo.

20. Talla Baja
Es aquella talla que se encuentra,en una edad y sexo
determinado,por debajo del P3 o de 2DE en relación con
la media de la población de referencia.

21. Calculo del score Z:
Unidad de DE = TA – TM
DEr
TA = talla actual
TM= talla media para edad y sexo
Der = DE referencia para edad y sexo

22. Ejemplo:
RN 40 semanas EG,talla 45cms
TA = 45cms,talla RN
TM = 50cms promedio
Der = 1,74
TA – TM = 45 – 50 = - 2,8
Der 1,74
La talla del Neonato se encuentra -2,8 DE (score Z) del
promedio de la curva de referencia

23. ¿Cómo estudiar a un paciente con Talla
Baja..?
⦁ Anamnesis:
⦁ EG,Peso,talla y PC de RN
⦁ Hallazgos prenatales (RCIU, infecciones,tóxicos)
⦁ Nacimiento (presentación,asfixia,ictericia)
⦁ Crecimiento:
⦁ Edad inicio pubertad
⦁ Enfermedades previas y medicación
⦁ Nutrición
⦁ Raza,país de origen,grupo étnico

24. ⦁ Consanguineidad
⦁ T
alla de los padres
⦁ Fenotipo de los padres
⦁ Pubertad de los padres
⦁ Antecedentes familiares:
⦁ Enfermedades autoinmunes
⦁ Enfermedades tiroideas
⦁ Alteraciones del crecimiento
⦁ Alteraciones óseas o endócrinas

25. ⦁ Examen Físico:
⦁ T
alla,Peso,PC,IMC
⦁ Bajo peso o Sobrepeso
⦁ Signos de dismorfias
⦁ Hipoplasia mediofacial
⦁ Cara de luna (plétora facial)
⦁ T
amaño del tiroides
⦁ FC y P
A
⦁ Distención abdominal
⦁ Hepato o esplenomegalia

26. ⦁ Estadío puberal (T
anner)
⦁ Micropene
⦁ Criptorquidea
⦁ Hipotonía o atrofia muscular
⦁ Visión,FO y defectos del campo visual
⦁ Sgs de privación emocional,abuso o negligencia

27. Calculo de laTalla Diana:
Niños TD = (TP + TM + 13)
2
Niñas TD = (TP + TM – 13)
2
Permite predecir latallafinalesperable
Intervalo de confianza + - 10cms

28. Exploración Complementaria
⦁ Hemograma
⦁ Ves
⦁ Azoemia y Creatininemia
⦁ Ionograma con calcemia
⦁ Funcional y enzimograma hepático
⦁ Gasometría venosa
⦁ Acs antitransglutaminasa y antiendomisio
⦁ Dosificación de IgA
⦁ TSH yT4L

29. ⦁ Glicemia
⦁ PEF
⦁ Examen de orina
⦁ Rx mano y muñeca izquierda (mayor de 2 años)
⦁ IGF – I (factor de crecimiento insulinoide tipo 1)
⦁ IGFBP – 3 (proteína transportadora de factor de
crecimiento insulinoide tipo 3)

30. Talla Baja Idiopática
Representan el 60 a 80% de los casos de talla baja.
Son todas aquellas situaciones de talla baja en que se desconoce
su causa;además en ellas se cumplen los siguientes criterios:
- Longitud y peso de RN normales para la EG
- Proporciones corporales normales
- Sin enfermedad crónica ni orgánica ni endocrinopatía ni
trastornos psicoafectivos
- Nutrición adecuada
- Tiempo de crecimiento o maduración normal o lenta

31. ⦁ Ente el 60 y 80% de los niños con talla < 2DE tendrían
unaTBI.
⦁ Se utilizan términos como talla baja familiar y retraso
constitucional del crecimiento y desarrollo para catalogar
estos pacientes.
⦁ En algunos casos pueden coexistir la talla baja familiar y el
Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo

32. Talla Baja Familiar (TBF):
- Peso y talla normales al nacer
- T
alla <2DE para edad y sexo y población de referencia
- Antecedentes familiares deTB
- Proporciones corporales normales
- Velocidad de crecimiento normal
- Pubertad normal
- Edad ósea concordante
- Pronóstico de talla adulta semejante aTD
- T
alla final baja
- Ausencia de enfermedad orgánica,endocrinológica

33. Retraso Constitucional del Crecimiento y
Desarrollo (RCCD)
- Enlentecimiento en el ritmo de maduración
- Diagnóstico evolutivo considera el ritmo de crecimiento y la
evolución del desarrollo madurativo (sexual y mad ósea)
- Longitud y peso neonatales normales
- Velocidad de crecimiento adecuada por período variable,
luego desaceleración
- A partir de 7 – 8 años ralentización del crecimiento
(ganancia anual 3cms/año aproximadamente)

34. - El estirón y desarrollo puberal se retrasan 2 – 4 años con
retraso similar a la edad ósea.
- La pubertad se corresponde mejor con edad ósea que
cronológica
- La talla final puede ser normal o quedar por debajo de
limites normales en el 10- 20% casos

35. Algoritmo
Anamnesis
y Ex. Físico
Elementos
orientadores
Estudios dirigidos a
la orientación
clínica
Talla entre -2 y -3 DE
VC normal
AF
FR para TB patológica:
Talla < -3 DE
Desaceleración VC de más 2 – 3 años
Detención de crecimiento
NO ORIENTADORES:
-Hemograma, VES, PEF
- Acs antiendomisio, ATG, IgA
- Ex orina, azoemia, creatininemia, Ionograma
- Gasometría venosa
- TSH y T4
- Edad ósea

36. Talla entre
-2DE y – 3DE
Edad ósea
Normal Atrasada
Controles clínicos
en mayores de 2
años c/ 6 meses
VC > P25
TBG
VC < P 25
Por debajo de
la edad de la
talla
Acorde edad de
la talla
VC > P25
RCCD
Talla < - 3DE o
VC < P25
Edad ósea
Atrasada Normal
IGF1
GH con 2 estímulos
Respuesta
insuficiente
RNM
normal patológico
Sangre oculta
Test del sudor

37. Talla Baja Patológica
En este grupo se engloban todas las causas de retraso en el
crecimiento cuya etiopatogenia es posible identificar tras
una exhaustiva evaluación clínica.
Lo clasificamos en:
1. Armónico
1. Prenatal
2. Post natal
2. Disarmónico

38. Hipocrecimiento Armónico
⦁ Origen Prenatal
⦁ RCIU (PEG)
⦁ RN cuyo peso y longitud se encuentra por debajo del límite inferior
para su EG
⦁ La mayoría recuperación antes de los 2 años
⦁ 1 de cada 10 casos el retraso persistirá
⦁ Si no recuperación a los 4 años tiene indicación de GH
⦁ Sindromes Dismórficos
⦁ Se identifican peculiaridades clínicas (facies peculiares,malformaciones
asociadas,tallabaja y retraso psico-motor)
⦁ La evolución es un ritmo constantemente lento de desarrollo lineal
desde la vida prenatal hasta la tallaadulta.
⦁ Pronóstico adecuado y consejo genético

39. ⦁ Cromosomopatías
⦁ La mayoríacursan con retraso del crecimiento
⦁ Dentro de ellas el Sd deTurner también es indicación de hormona de
crecimiento.

40. ⦁ De origen Post-natal
⦁ Hipocrecimiento de origen Psico-social
⦁ T
alla baja en asociación con hostigamiento psicológico o privación
emocional
⦁ Hipocrecimiento de origen Nutricional
⦁ La malnutrición grave es la causa más frecuente de hipocrecimiento
en los países subdesarrollados.
⦁ Se agrava con la asociación de enfermedades infecciosas y parasitarias
⦁ Dietas deficitarias y trastornos de conductas alimenticias
⦁ El período de la vida en el cual se establezca determinará las
repercusiones a largo plazo en el crecimiento

41. ⦁ Hipocrecimiento en las enfermedades crónicas
⦁ Son causa frecuente de retraso en el crecimiento
⦁ Enfermedad gastrointestinal:
 Enfermedad inflamatoria intestinal
 Enfermedad de Crohn
 Enfermedad celíaca
 Fibrosis quística
⦁ Enfermedades cardiopulmonares:
 Cardiopatías por defectos congénitos
 Fibrosis quística
 Asma crónica grave
⦁ Enfermedades Hepáticas:
 Las hepatopatías condicionan el crecimiento por malabsorción y por ser
lugar de síntesis de IGF

42. ⦁ Enfermedad Hematológica:
 Anemia crónicagrave
⦁ Insuficiencia Renal Crónica (IRC):
 La talla final que alcanzan los pacientes que desde la niñez desarrollan IRC
es considerablemente más baja que la talla final prevista
 Es otra indicación de hormona de crecimiento
 Tubulopatías,nefropatías crónicas intersticiales y glomerulopatías crónicas
condicionan el crecimiento de los pacientes.
⦁ Infecciones crónicas e inmunodeficiencias
⦁ Metabolopatías

43. ⦁ Hipocrecimiento en las enfermedades endocrinológicas:
⦁ Representan alrededor del 5% de las tallas bajas
⦁ Deficiencia de GH
 Eje somatotropo es el principal responsable del crecimiento
 El trastorno puede ser hipofisario (primario) suprahipofisario (secundario) o
bien por resistencia periférica a la GH o a los IGF
 Deficiencia primaria: es insuficiente laproducción espontánea como la
provocada por fármacos
 Deficiencia Secundaria: la liberación espontánea de GH es anormal,pero la
respuesta a puede ser normal tras el estímulo con GHRH
 T
rastornos periféricos: la producción de GH es normal o elevada, hay una
resistencia periférica por alteración del receptor de GH (Sd de Laron),
alteraciones post-receptor (señalización intracelular anómala) o una
resistencia periférica a IGF - I

44. Características del niño con déficit de GH:
⦁ T
alla baja
⦁ Velocidad de crecimiento disminuida
⦁ Hipoglicemia
⦁ Micropene
⦁ Exceso de grasa subcutánea
⦁ Retraso de la maduración ósea
⦁ Ictericia prolongada
⦁ Frente amplia,hipoplasiadel tabique nasal
⦁ Pubertad retrasada
⦁ Pico de respuesta de GH bajo los niveles de normalidad en 2 pruebas
de estimulación y valores de IGF – I disminuidos
⦁ Posible asociación de otros déficits hormonales (PRL,TSH,ACTH,
FSH,LH)

45. En quienes sospechamos un déficit de GH:
⦁ Pte con talla baja más de 3 DE por debajo de la media
⦁ Talla a más de 1,5 DE por debajo de la talla media parental
⦁ Talla a más de 2 DE por debajo de la media y la velocidad de
crecimiento está durante más de 1 año a más de 1 DE por
debajo de la media para la edad cronológica
⦁ En ausencia de talla baja,una velocidad de crecimiento de más
de 2 DE por debajo de la media durante 1 año o más de 1,5
DE de forma sostenida por 2 años
⦁ Sgs indicativos de lesión intracraneal
⦁ Sgs de déficit combinado de hormonas hipofisarias

46. Causas de deficiencia de Hormona de Crecimiento:
⦁ Deficiencia idiopática
⦁ Deficiencias genéticas
⦁ Deficiencias secundarias a lesiones hipotálamo-hipofisarias
⦁ Alteración en el mecanismo de acción de la GH
⦁ Deficiencia múltiple de hormonas hipofisarias
⦁ Diabetes Mellitus:
⦁ Puede haber hipocrecimiento si la enfermedad se inicia antes de la
pubertad y sobre todo si se asocia a mal control
⦁ Hipocrecimiento en el hipogonadismo:
⦁ En estos niños no habrá pubertad o será incompleta y no se producirá
estirón puberal por faltade impregnación esteroidea
⦁ Pubertad precoz:
⦁ Además del desarrollo sexual acelerado, hay maduración ósea y
crecimiento lineal rápido con cierre precoz de los cartilagos epifisarios

47. Hipocrecimiento Disarmónico
Las alteraciones esqueléticas son causa frecuente de talla baja
de tipo desproporcionado.
Se clasifican:
⦁ Osteodisplasia: alteraciones en la consistencia e integridad del
hueso
⦁ Condrodisplasias:anomalías primarias del hueso y el cartílago
Se caracterizan por:
⦁ T
alla baja extrema
⦁ AF muy evidentes
⦁ Proporciones corporales anormales

48. Tratamiento
Sólo un pequeño porcentaje de pacientes con talla baja
requerirán tratamientos específicos para estimular el
crecimiento o modular el tiempo de la pubertad
Tratamiento con GH, Indicaciones:
⦁ Déficit hormona de crecimiento
⦁ Sd deT
urner
⦁ Insuficiencia Renal Crónica
⦁ Sd Prader – Willi
⦁ PEG
⦁ SIDA (USA)
⦁ T
alla baja idiopática (USA)
⦁ Sd intestino corto (USA)