Traumatismo Craneoencefalico

Traumatismo Craneoencefálico
R1 Armando Méndez

Introducción
 El TCE es el tipo de traumatismo mas común ingresado en los servicios de
urgencias medicas
 75% TCE son leves 15% TCE moderados 10% TCE severo
 El objetivo principal del tratamiento para los pacientes con sospecha de TCE es
prevenir la lesión cerebral secundaria.
 La TAC no debe retrasar el traslado del paciente a un centro de trauma que es
capaz de intervención neuroquirúrgica inmediata y definitiva.
2
Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

Epidemiologia
 La incidencia de TCE ingresados en el hospital se ha estimado en ∼ 262 casos por
cada 100.000 personas en un metaanálisis de 16 países europeos
 La incidencia de TCE en EUA fue 567 casos por cada 100.000 personas en 2000 a
824 casos por cada 100.000 personas en 2010
 La incidencia de TCE en países de ingresos medios y bajos es mayor
3
Blennow, K.,et al. Traumatic brain injuries. Natature Reviews Disease Primers, 2016

Epidemiologia
 Representan >50 % de los TCE de cualquier gravedad:
- Las caídas
- Accidentes de tráfico
 La tasa de TCE tiende a ser más alta entre los hombres que entre las mujeres, con
la incidencia máxima entre los adultos en los grupos de edad de mayor edad (> 75
años)
Dentro de otras causas que originan TCE están:
- Riñas
- Agresiones
- Deportes de contacto
4

Epidemiologia
 Otros factores de riesgo que de los TCE son:
- El nivel socioeconómico más bajo
- El consumo de alcohol y drogas
- Trastornos psiquiátricos y cognitivos
 Las causas de TCE varían según el grupo de edad:
- Niños
- Adultos jóvenes
- Ancianos
5

Anatomía
6

Fisiología TCE
 Los conceptos fisiológicos que se relacionan con el TCE son:
- Presión intracraneal
- Doctrina Monro-Kellie
- Flujo sanguíneo cerebral
7

Presión intracraneal
 La elevación descontrolada de la presión intracraneal reduce la perfusión cerebral
y causar o exacerbar la isquemia.
 La presión intracraneal normal para pacientes en el estado de reposo es de
aproximadamente 10 mm Hg.
 Presiones superiores a 22 mm Hg, en particular si sostenido y refractarios al
tratamiento, están asociados con pobres resultados clínicos posteriores.
8

Doctrina Monro-Kellie
 Establece que el volumen total de los contenidos intracraneales debe permanecer
constante.
 El cráneo es un recipiente rígido incapaz de expandirse.
 Cuando se supera el volumen intracraneal normal, la presión intracraneal se eleva.
9

10

Curva volumen-presión
11

Hemodinamia cerebral
 La presión de perfusión cerebral se define como la presión sanguínea arterial
media menos la presión intracraneal:
 PPF = PAM – PIC
 Una PPF debe mantener en 80 mmHg aprox.
 Si disminuye la PPF disminuye el flujo sanguíneo cerebral
Desenlace final es la isquemia cerebral
12
Revista Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría. 2005; 38(1): Ene.-Mzo: 11-19

 El cerebro es dependiente de oxígeno (O2) y glucosa
 Emplea cerca de 15-20% de O2
 Aproximadamente requiere 25% del gasto cardiaco
 El flujo sanguíneo cerebral en condiciones normales es de 55 mL/100 g/min.
 Cuando el flujo disminuye a 30-35 mL/100 g/min se produce acidosis.
13

 Si el flujo disminuye 20 mL/100 g/min se alteran los potenciales evocados del tallo
cerebral
 Cuando el flujo es menor a 18 mL/100 g/min se produce isquemia cerebral.
 La forma más severa de lesión se produce cuando el flujo cerebral es menor a 15
mL/100 g/min, en este momento se presenta daño celular irreversible
14

 Los vasos sanguíneos cerebrales también se contraen o se dilatan en respuesta a
los cambios en la presión parcial de oxígeno (PaO 2) y la presión parcial de dióxido
de carbono (PaCO2) en el (regulación química de la sangre)
 Hiperoxemia Vasoconstricción
 Hipoxemia Vasodilatación (Aum volumen IC)
 Hipercapnia Vasodilatación (Aum Volumen IC)
 Hipocapnia Vasoconstricción (Prov Isquemia)
 Normocapnia
15

En resumen
 Hacer todos los esfuerzos para mejorar la perfusión cerebral y el flujo sanguíneo
mediante:
- Reducción de la presión intracraneal elevada
- Mantener volumen intravascular y PAM normal
- Mantener una adecuada ventilación
- Mantener una adecuada oxigenación
- Eliminar lesiones que aumenten el volumen intracraneal (Hematomas)
16

CLASIFICACION DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
Severidad
Leve
Moderado
Severo
ECG 15-13 puntos
ECG 12-09 puntos
ECG 08-03 puntos
Morfología
Fracturas
del cráneo
Bóveda
* Abiertas o Cerradas
* Lineal vs Estrellada
* Deprimidas vs no deprimidas
Base del cráneo * Con fistula LCR vs sin fistula LCR
* Parálisis del facial/ sin parálisis
facial
Focal
* Hematoma Epidural
* Hematoma Subdural
* Hematoma Intracerebral
Lesiones intracraneales Difusa
* Concusión
* Contusiones múltiples
* Lesión hipóxica/ isquémica
* Daño axonal difuso
17

Fracturas del cráneo
 Las fracturas de cráneo pueden ocurrir en la bóveda del cráneo o de la base del
cráneo.
 Pueden ser lineales o estrelladas,
 Así como abierta o cerrada.
 Las fracturas de la base del cráneo por lo general requieren la TAC con la
configuración de los huesos de la ventana para la identificación.
19

Signos clínicos de fracturas de la base del
cráneo
 Equimosis periorbital ( Ojos de mapache)
 Equimosis retroauricular (Signo de Battle)
 Salida de LCR de la nariz o el oído (Rinoliquia, Otoliquia)
 La disfunción de los nervios craneales I, II, VII y VIII ( alteraciones en el olfato
perdida de la agudeza visual, parálisis facial y pérdida de la audición )
20

Fracturas del piso anterior
 Equimosis peri orbitaria
 Descartar lesiones del NC I y II
21

Fracturas del piso medio
22
 Equimosis retroauricular
 Descartar lesión del NC VIII VIII

Las lesiones cerebrales difusas
 Comprenden desde las concusiones moderadas, donde la TAC es usualmente
normal, hasta las lesiones isquémicas hipóxicas severas.
 En una concusión, el paciente tiene:
- Un déficit transitorio neurológico no focal
- A menudo incluye pérdida de la conciencia.
23

 Las lesiones difusas graves generalmente se deben a:
- Hipoxia
- Lesión isquémica del cerebro
 Debida a shock o apnea prolongados que se presentan inmediatamente después
de un trauma.
24

 La TAC puede verse al principio como normal.
 O el cerebro puede verse difusamente edematoso con pérdida de la diferenciación
normal entre la sustancia blanca y la gris.
 Otro patrón de lesión difusa se ve frecuentemente en impactos a alta velocidad o
lesiones por desaceleración,
 Producen hemorragias puntiformes múltiples en ambos hemisferios cerebrales
concentradas en el límite entre la sustancia gris y la blanca
25

Lesiones focales
 Hematoma epidural
 Hematoma subdural
 Hematoma intracerebral
 Contusiones
26

Hematoma Epidural
 Los hematomas epidurales poco comunes, que se producen en aproximadamente
el 0,5% de los pacientes con TCE y 9% de los pacientes con TCE que están en
estado de coma.
 Estos hematomas típicamente tienen forma biconvexa o lenticular a medida que
impulsan la duramadre adherente lejos de la tabla interna del cráneo.
 Con mayor frecuencia se encuentran en las regiones temporales o
temporoparietales
27

Hematoma Epidural
 Los hematomas epidurales son relativamente infrecuentes, se presentan en un
0,5% de todos los pacientes con trauma cerebral y en el 9% de los TEC que están
en estado comatoso.
 Típicamente, estos hematomas separan la duramadre de la tabla interna del cráneo
y tienen una forma biconvexa o lenticular.
 Se localizan más frecuentemente en la región temporal o temporoparietal
 Por lo general, son el resultado de una ruptura de la arteria meníngea media
causada por una fractura.
28

Hematoma Epidural
 Estos coágulos son generalmente de origen arterial; sin embargo, también pueden
deberse a la ruptura de un seno venoso mayor o al sangrado de una fractura del
cráneo.
 En los hematomas epidurales, es característica la presencia de un intervalo lúcido
entre el momento de la lesión y el compromiso neurológico.
29

Hematoma Epidural
30

Hematomas subdurales
31
 Los hematomas subdurales son más frecuentes que los hematomas epidurales y
ocurren en cerca del 30% de los TCE graves.
 Frecuentemente son consecuencia del desgarro de pequeños vasos superficiales
de la corteza cerebral.
 A diferencia de la imagen lenticular de un hematoma epidural en la TAC, los
hematomas subdurales parecen adaptarse más al contorno del cerebro.

Hematoma Subdural
 El daño cerebral subyacente en un hematoma subdural es mucho más severo que
el que se asocia a un hematoma epidural, debido a la presencia de lesión
parenquimatosa concomitante.
32

Contusiones y hematomas intracerebrales
 Las contusiones cerebrales son relativamente comunes (presentes en cerca del 20 y
30% de los casos con lesiones cerebrales severas).
 La gran mayoría de las contusiones ocurren en los lóbulos frontal y temporal,
aunque podrían ocurrir en cualquier parte del cerebro.
 Las contusiones pueden evolucionar en un período de horas o días hasta
transformarse en un hematoma intracerebral, o confluir en una gran masa que
requiere evacuación quirúrgica inmediata.
33

Contusiones y hematomas intracerebrales
 Esto sucede en alrededor del 20% de los pacientes que presentan una contusión en
la TAC de cráneo inicial.
 Por esta razón, en los pacientes con diagnóstico de contusión se debe repetir la
TAC dentro las 24 horas después de la TAC inicial para evaluar los cambios.
34

Contusiones bilaterales con hemorragia
35

Hemorragia intraparenquimatosa derecha con desviación de la línea media y hemorragias
biventriculares asociadas
36

Abordaje medico del TCE
 A todos los pacientes realizar el ABCDE con especial atención a la hipotensión y a la
hipoxia.
Algoritmo del TCE leve
Interrogatorio:
• Nombre/Edad/Sexo/Raza/Ocupación
• Mecanismo del traumatismo
• Tiempo transcurrido desde el traumatismo
• Perdida de la consciencia inmediatamente después del traumatismo
• Niveles subsecuentes del estado de alerta
• Amnesia (Anterógrada/Retrograda)
• Cefalea/Vomito
37

Abordaje medico del TCE
 Exploración general para excluir lesiones sistémicas
 Examinación neurológica limitada
 Determinar necesidad de realizar estudios radiográficos
 Realización de pruebas toxicológicas en orina y sangre
 La TAC de cráneo está indicada si existe un riesgo moderado o alto de
requerir una intervención neuroquirurgica
38

Indicaciones de TAC en TCE leve
 Después de esto hay 2 caminos:
39

40

TCE moderado
41

TCE severo
42

Revisión primaria y reanimación
 Por lo general, el trauma encefálico es afectado de manera adversa por los daños
secundarios.
 La presencia de la hipoxia, además de la hipotensión, se asocia con una mortalidad
de aproximadamente un 75%.
Vía aérea y ventilación
 Los pacientes comatosos deben ser intubados en forma temprana.
 Se debe ventilar al paciente con oxígeno al 100% hasta obtener gases arteriales y
hacer ajustes en la FiO2
43

Vía aérea y ventilación
 La oximetría de pulso es muy útil, y es recomendable mantener saturaciones de O2
mayores al 98%.
 Se debe mantener una PC02 de aproximadamente 35 mm Hg.
 La hiperventilación debe usarse de forma cuidadosa en pacientes con TEC severo y
solamente cuando ocurra deterioro neurológico agudo.
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Circulación
 Si el paciente está hipotenso, se debe restablecer la normovolemia en cuanto sea
posible, usando:
- Sangre
- Subproductos de ella
- Soluciones isotónicas
 El examen neurológico de un paciente con hipotensión es poco fiable.
 Los pacientes hipotensos que no responden a ningún estímulo pueden recuperarse
en la medida que la presión arterial se normalice.
45

Examen neurológico dirigido
 Esta consiste, primordialmente, en determinar:
- La Escala de Coma de Glasgow
- La respuesta pupilar a la luz
- Buscar un déficit neurológico focal.
 Es importante reconocer situaciones que confunden la evaluación del trauma
craneoencefálico, incluyendo:
- Drogas
- Alcohol
- Otro tipo de intoxicaciones u otras lesiones.
46

Tratamiento medico del TCE
 El tratamiento médico de la lesión encefálica incluye:
- Líquidos intravenosos
- Hiperventilación transitoria
- Manitol
- Soluciones hipertónicas
- Barbitúricos
- Anticonvulsivantes.
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Líquidos intravenosos
 Los líquidos intravenosos, sangre o sus subproductos deben ser administrados en
la cantidad necesaria para reanimar al paciente y mantener una volemia normal.
 En la reanimación se recomienda el uso de solución salina normal o Ringer Lactato.
 En los pacientes con trauma craneoencefálico, deben ser monitoreados
cuidadosamente los niveles séricos del sodio.
 La hiponatremia está asociada al edema cerebral y debe ser prevenida.
48

Hiperventilación
 7En la mayoría de los pacientes, es preferible mantener la normocapnia.
 La hiperventilación actúa por medio de la reducción de la PaC02, lo que causa una
vasoconstricción cerebral.
 La hiperventilación agresiva y prolongada podría producir isquemia severa al
causar la vasoconstricción y así reducir la perfusión cerebral.
 Es preferible mantener la PaC02 en 35 mm Hg,
 Pueden ser necesarios breves periodos de hiperventilación (PaCo2 de 25 a 30 mm
Hg) para situaciones de deterioro neurológico agudo mientras se inician otros
tratamientos.
49

Manitol
 El manitol se usa para reducir la PIC elevada y la preparación que se utiliza
comúnmente es la solución al 20% (20 g de manitol por cada 100 ml de solución).
 No debe ser administrado a pacientes hipotensos porque no reduce la PIC en
pacientes hipovolémicos
 Es un potente diurético osmótico.
 Esto puede exacerbar la hipotensión y la isquemia cerebral.
50

Manitol
 Una indicación clara para usar manitol es el deterioro neurológico agudo, como el
desarrollo de:
- Una pupila dilatada
- La hemiparesia
- La pérdida de conciencia
 Mientras el paciente está siendo observado y está normovolémico.
 En esta situación, se debe administrar un bolo de manitol (1 g/kg), rápidamente
(en un lapso de 5 minutos)
51

Soluciones salinas hipertónicas
 Las soluciones salinas hipertónicas, en concentraciones desde 3% hasta 23,4%,
pueden ser usadas para reducir la PIC.
 Este sería el tratamiento de elección en pacientes hipotensos, ya que no tiene
efecto diurético
 No hay diferencia entre usar manitol o soluciones salinas hipertónicas en la
disminución de la PIC
 Ninguno de ellos será adecuado para bajar la PIC en pacientes hipovolémicos.
52

Manejo quirúrgico del TCE
 El manejo quirúrgico puede ser necesario para:
- Heridas del cuero cabelludo
- Fracturas de cráneo deprimidas (hundimientos)
- Lesiones intracraneales con efecto de masa
- Lesiones penetrantes de cráneo.
53

Muerte cerebral
 Puntaje en la Escala de Coma de Glasgow = 3
 Pupilas no reactivas
 Ausencia de reflejos del tronco cerebral
Por ejemplo ausencia del reflejo:
- Oculocefálico
- Corneal
- Ojos de muñeca
- Nauseo
 Ausencia de esfuerzo ventilatorio espontáneo en el examen formal de apnea
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Muerte cerebral
Los estudios auxiliares que se pueden usar para confirmar la muerte cerebral incluyen:
 Electroencefalograma: sin actividad en alta ganancia
 Estudios de flujo sanguíneo cerebral: sin FSC
Por ejemplo, estudios con:
- Isótopos
- Doppler
- Estudios de FSC con xenón
 Angiografía cerebral
55

Objetivos en el tratamiento del TCE
56
.
Parámetros clínicos
Presión arterial sistólica >100 mmHg
Temperatura 36-38 °C

57
Parámetros de
laboratorio
Glucosa 80-180 mg/dL
Hemoglobina > 7 g/dL
Plaquetas >75000/mm3
INR <1.4
Na 135-145 mEq/dL
PaO2 >100 mmHg
PaCO2 35-45 mmHg
pH 7.35 - 7.45

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Otros parametros
Presion de perfusión cerebral >60 mmHg
Presion intracraneal 5-15 mmHg
Oximetria de pulso > 96%

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