1. BUAP
MEDICINA INTERNA
Caso clínico No 3
SIGA LAS INSTRUCCIONES RECUERDE
ES PARTE DE SU EVALUACION.
DRA. ETHEL RAQUEL F CARDOSO
INFECTOLOGIA

2. Pues ya vamos por el 3ero 
• PASE DE LISTA.
• Lo mismo sino una hoja y pongan sus
nombres. Después de 10 minutos recoger la
lista, después es retardo!!!!. Sin excepción!!!
• De manera ORDENADA pónganse en grupos.

3. • VAMOS A EMPEZAR… LA DINAMICA ES la
misma …. EL MONITOR MERECE RESPETO!!!!
OK???
• POR FAVOR, AL DISCUTIR EL TEMA NO
LEVANTES LA VOZ NO TE RIAS NI GRITES!!!
• TU ERES EL QUE DARA EL DIAGNOSTICO EN TU
HOJA.

4. • SACA UNA HOJA POR INTEGRANTE DEL
EQUIPO. PON TU NOMBRE LA FECHA LA HORA
EL NUMERO DEL CASO las preguntas estan
numeradas. Apunta la respuesta con el
numero.
• Y LISTO!!!
• AQUÍ ESTA TU PACIENTE VIRTUAL.
PONLE GANAS

5. PACIENTE
• MASCULINO
• ADULTO JOVEN
• ORIGINARIO Y
RESIDENTE DE NL
• CIRUJANO MAXILO
FACIAL
• ESCOLARIDAD
LICENCIATURA
• SOLTERO
• CATÓLICO

6. ANTECEDENTES
• HEREDO FAMILIARES
– Preguntados y negados
• PERSONALES PATOLÓGICOS
– Hospitalizaciones previas (-)
– Traumatismos (-)
– Transfusiones (-)
– Alergias (-)
– Inmunizaciones: vacuna contra influenza hace 2
semanas

7. ANTECEDENTES
• PERSONALES NO PATOLÓGICOS
– Tabaquismo: 2 cigarrillos al día (bajo riesgo)
– Alcoholismo: 6 cervezas a la semana
– Toxicologicos (-)
– Ejercicio (-)
– Dietas: inicia dieta restrictiva desde hace 1 mes
– Convive con 2 perros
– Dos viajes recientes :
• Tampico en Febrero 13
• DF en Noviembre 12 (comió chapulines y gusanos de
maguey)

8. • 1.- ¿QUE TE PARECE RELEVANTE DE LA
HISTORIA CLINICA HASTA AHORA?
• 2.- ¿LOS VIAJES Y LA INGESTA DE CHAPULINES
TE PARECEN RELEVANTES?

9. PA:
• INICIA HACE DOS SEMANAS CON CEFALEA
OCCIPITAL INTERMITENTE
• DEBILIDAD MUSCULAR DE MIEMBROS
SUPERIORES PRINCIPALMENTE DERECHO
• DURANTE UNA OCASIÓN, PÉRDIDA DEL
CONOCIMIENTO MOMENTANEO Y EN REPOSO
SIN VALORACIÓN MÉDICA POSTERIOR
• FIEBRE NOCTURNA NO CUANTIFICADA
• LA DEBILIAD EVOLUCIONA A HEMIPARESIA
DERECHA POR LO QUE ACUDE A UNIDAD
HOSPITALARIA

10. • 3.- LOS DATOS CLINICOS DEL PACIENTE AL
MOMENTO DE ACUDIR AL SERVICIO MEDICO.
¿CUÁLES SERIAN?

11. DATOS NEGADOS
• HASTA ESE MOMENTO
– ANOREXIA
– NAUSEAS
– VOMITO
– DOLOR ABDOMINAL,
– SX URINARIOS
– DISNEA
– DIARREA
– TOS
– FLEMAS

12. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Piel y tegumentos normales
• Ojos: visión borrosa de ojo derecho sin paresia
periorbital, faringe con ligera hiperemia en
pilares amigdalinos, oídos, nariz, senos
paranasales, normales
• Respiratorio y cardiovascular normal
• Gastro sin datos patológicos
• Tracto urinario normal
• Genitales Normales

13. • 4.- ¿El aparato sistema u organo afectado se
enfoca a?

14. Signos vitales
• PESO: 82 Kgs.
• TALLA: 170 cm.
• PULSO: 97x’
• Temp: 37.5° C.
• TA: 120/80 mm/Hg
• IMC 28.3

15. EXPLORACION NEUROLÓGICA
• Alerta, consciente, cooperador, orientado en
sus tres esferas
• Glasgow 15
• Pares craneales: I omitido, II visión OD
borrosa, ve bultos, visión de colores normal,
campos visuales sin escotomas, fotofobia,
resto normal
• Hemiparesia derecha de MS’s con disminución
de los reflejos y de la fuerza muscular 3/5

16. • 5.- ¿qué paraclinicos pedirias?
• Empieza por los laboratorios.
• Recuerda no cambiar de diapositiva… no
engañas a nadie….

17. LABORATORIOS
BHC
TP Y TTP
ES
PFH
QUIMICA
EN ORINA
QS
EGO PUNCION
LUMBAR

18. • 6.- ¿En que sospecha diagnostica estas
pensando?
• 7.- ¿ que estudios de gabinete solocitarias?
• Ekg eeg RX…..etc

19. SOSPECHA DIAGNÓSTICA
• El paciente se encuentra, aparte de la
hemiparesia, íntegro y aparentemente sin
complicaciones
• Se realizan exámenes de gabinete:
• Tele de Tórax: normal
• EKG: normal
• TAC craneo: …

20. • 8.- ¿¿Pediste una tac de craneo??
• Como la pediste
• ¿Simple?
• ¿Contrastada?
• anotalo

21. TAC DE CRANEO simple y contrastada
• PACIENTE CON
MÚLTIPLES LESIONES
EN TAC SUPRA E
INFRATENTORIALES

22. • 9.- tu interconsulta seria al servicio de:
• Neurologia
• Infectologia
• Epidemiologia
• Otro?

23. Interconsultas
• Se solicita valoración por:
– Infectología
• Paciente inicia con movimientos coreo atetósicos
de miembro superior contra lateral
• Se administra sedación y logran abolir los
movimientos
• El paciente se sincera con Epidemiología y
expresa que ha tenido múltiples parejas sexuales
sin protección
• Se realiza panel viral

24. • A que esta no te la esperabas!!!!
• Pues bien sucede que no solo puede tener
una patologia el paciente sino que puede
tener varios agentes…
• 10.- ¿En que otro agente estas pensando?

25. PANEL VIRAL

26. • Asi es mis pequeños este paciente tiene
antecedente de inmunosuprecion.
• Ya saben entonces que agentes estamos
buscando..
• 11.- Pero por no dejar apuntame 3

27. Apoye su sospecha diagnóstica
• EXAMENES COMPLEMENTARIOS

28. PCR en LCR para TB

29. Anticuerpos Anti Toxoplasma

30. Anticuerpos anti coccidioides

31. EVOLUCIÓN
• Pues no se llegó a un diagnóstico hasta ese
momento
• No se realizó cultivo para hongos ni para
micobacterias
• Pasaron 20 días desde su ingreso y se realizó
CRANEOTOMIA PARIETAL Y TOMA DE BIOPSIA

33. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
• Ya con el diagnóstico de Gliosis por
Histoplasma se inicia tratamiento con
• Anfotericina B (45 mg c/24 hrs hasta
completar 1 gr)
• Paciente intubado, actualmente con
neumonía asociada al ventilador, en terapia
intensiva, esperamos evolución y valoración
de secuelas

34. • Recuerden que siempre tiene que haber un
oportunista en inmunosupresion… busquenlo.
• Ojala que les haya gustado el caso. 

35. Para hacer en casa y entregar al dia
siguiente a mi correo
ethelrafc@hotmail.com
• Resumen del agente causal que incluye
• Definicion
• Signos sintomas
• Diagnóstico definitivo:
• Tratamiento:
• Otros….

36. Recuerden que las respuestas son
importantes
• Recuerden que las diapositivas que tiene el
monitor se las va a pasar después. Para
retroalimentación al final de todos los casos
clínicos. O el dia viernes ya completas.
• Recuerden también que estos temas son parte
del programa y deben llevarse a cabo para
abarcar el 100% del programa.
• Animo y esperen el siguiente.
• SUGERENCIAS Y COMENTARIOS A MI CORREO.

37. • NO PASES DE DIAPOSITIVA.

38. HISTOPLASMOSIS

39. Definición
Micosis sistémica que afecta al sistema retículoendotelial
de personas y animales. Originada por el hongo dimorfo
termal y Nutricional Histoplasma capsulatum var.
Capsulatum, presente en excretas de murciélagos y
algunas aves.
Es una micosis exógena. Puede ser benigna asintomática, o
Grave diseminada, que puede llegar a ser sistémica.

40. Definición
La histoplasmosis africana o duboisii es ocasionada
por Histoplasma capsulatum var. duboisii, lesiones
granulomatosas o supurativas cutáneas, subcutáneas
u óseas. Indistinguibles en fase micelial, en
tejidos de animales las levaduras de H. duboisii son
ovoides, mas grandes y de pared mas gruesa que las
de
var. capsulatum.

41. Taxonomía
División: Ascomycota
Clase: Euascomycetes
Orden: Onygenales
Familia: Onygenaceae
Género: Ajellomyces
Especie: capsulatus

42. Epidemiología
• Enfermedad cosmopolita
• Micosis respiratoria mas frecuente en el mundo
• Todas las razas
• En adultos predomina en varones 3:1
• Riesgo a la exposición

43. Distribución Geográfica
En más de 60 países de zonas templadas ó tropicales y húmedas.
En E.U. hay áreas endémicas en Mississipi y en los valles de los ríos de
Ohio
En México en toda el área templada del centro y sur este, en el norte en
las áreas desérticas por la presencia de cavernas y grutas y en los litorales
por la migración de aves y la presencia de murciélagos en construcciones y
edificios abandonados, se considera como posibles de encontrar
Histoplasma en TODO EL TERRITORIO NACIONAL

44. Hábitat Natural
Suelos de criaderos de pollos, gallina y otras aves de corral,
y las cavernas de murciélagos y palomas.
VÍA DE INFECCIÓN
Inhalatoria alvéolos pulmonares
Fagocitados por macrófagos
No se destruyen

45. Epidemiología
• Factor de riesgo ocupacional
– Mineros
– Arqueólogos
– Espeleólogos
– Guías de turismo
– Visitantes de sitios naturales
– Exploradores de cavernas

46. Epidemiología
• Oportunista en inmunocomprometidos
– Linfomas
– Leucemia
– Trasplantes de órganos
– Glucocorticoides
– Tratamientos inmunosupresores
– SIDA (tercera micosis en frecuencia) – lesiones cutáneas
• Vía de infección
– Inhalatoria

47. Patogenia
• Inhalación de microconidias
• Fagocitados por macrófagos
• En SRE se transforman en levaduras
– Bazo, médula ósea, ganglios, hígado y suprarrenales
• Diseminación hematógena
• Generalmente autolimitada
• En ocasiones oportunista

48. Patogenia
• VIA DE INFECCION: inhalatoria, va a los alveolos
pulmonares, los macrófagos los fagocitan pero
no los matan.
• EDAD: En niños de meses y en adultos.
• SEXO: En niños es indistinto. En adultos, 3/1 en
hombres.

49. FORMAS CLINICAS DE LA
HISTOPLASMOSIS
Pulmonar
* El sitio de presentación Extrapulmonar
Diseminada
Aguda
* La duración de la infección Subaguda
Crónica
Primaria
* Tipo de infección
Reinfección

50. FORMAS CLINICAS DE LA HISTOPLASMOSIS
• HISTOPLASMOSIS PULMONAR
– A- PRIMARIA AGUDA
– B- CAVITARIA CRONICA
– C-HISTOPLASMOMA

51. FORMAS CLINICAS DE LA HISTOPLASMOSIS
• HISTOPLASMOSIS DISEMINADA
– a- aguda
– b- subaguda
– c- crónica
– d- progresiva

52. FORMAS CLINICAS DE LA HISTOPLASMOSIS
• LOCALIZACIONES EXTRAPULMONARES
– A-genitourinario
– B-renal
– C-gastrointestinal
– D-sistema nervioso central
– E-ocular

53. HISTOPLASMOSIS PULMONAR
• a- Histoplasmosis primaria aguda
Se presenta en hospedero inmunocompetente.
Generalmente en zonas endémicas. Las
radiografías
presentan un infiltrado intersticial alveolar difuso.
Estos cambios pueden resolverse completamente
o
dejar calcificación.

54. HISTOPLASMOSIS PULMONAR
• b- Histoplasmosis cavitaria crónica
Generalmente son fumadores de larga evolución,
que
trabajan en zonas endémicas. Hay deterioro
pulmonar
progresivo. Presenta calcificaciones.
Puede diseminarse a otros órganos.

55. HISTOPLASMOSIS PULMONAR
• c-Histoplasmoma
Es una masa fibrosa creciente que se desarrolla
alrededor de un foco curado de infección
primaria pulmonar. Se produce encapsulación
fibrosa y calcificación.
La fibrosis es una respuesta al material antigénico
del centro de la lesión. Si el histoplasmoma no
deja de crecer puede necesitarse tratamiento
quirúrgico.

56. HISTOPLASMOSIS DISEMINADA
 a- Histoplasmosis aguda
Se limita a niños y jóvenes. Hay hepatomegalia,
linfadenopatía y a veces ulceraciones orofaríngeas.
 b- Histoplasmosis subaguda
Se presenta en adultos. Esta involucrado el tracto
gastrointestinal, endocarditis, meningitis,
insuficiencia adrenal y ulceración orofaríngea. La
hepatomegalia esta casi siempre presente.

57. HISTOPLASMOSIS DISEMINADA
• c- Histoplasmosis crónica
Forma usual que ocurre en adultos
inmunocompetentes.
Localizaciones: mucosas orofaríngeas, pulmones,
hígado y bazo.
Hay ulceras vegetantes con fondo rojizo cubierto de
secreciones blanquecinas.
Las lesiones cutáneas son de tipo pápulo pustulosas o
ulceradas. Pueden estar cubiertas por costras sero
hemáticas

58. HISTOPLASMOSIS DISEMINADA
• d- Histoplasmosis progresiva
Ocurre en adultos inmunocomprometidos
incluyendo aquellos con SIDA. Presentan
pérdida de peso, hepatomegalia,
esplenomegalia y compromiso pulmonar.

59. HISTOPLASMOSIS EXTRAPULMONAR
• a- Genitourinario
Es parte de una enfermedad sistémica. Poco
frecuente. Se pueden presentar úlceras
mucocutáneas en pene y labios de vulva. La
infección prostática puede ser asintomática o
causar prostatitis aguda o crónica.
• Riñones
Se presenta con hematuria, proteinuria e insuficiencia
renal. Se manifiesta en pacientes transplantados.

60. HISTOPLASMOSIS EXTRAPULMONAR
 c- Gastrointestinal
Presencia de granulomas o úlceras
 d- Sistema nervioso central
Se presenta con meningitis en pacientes con SIDA y
sin SIDA con enfermedad diseminada. Puede ser
asintomática, variable o crónica
 e- Ocular
Se produce por diseminación hematógena,
generalmente en niños. Produce granuloma. El
deterioro de la visión puede ocurrir años después.

61. DIAGNOSTICO
• Métodos directos
Directo – Coloraciones – Cultivo – Pruebas
moleculares
• Métodos indirectos - Pruebas inmunológicas

62. Estudio micológico
• MATERIALES CLÍNICOS
Biopsias, Esputo, Lavado bronquio alveolar, Punción de
médula ósea, hepática o esplénica, Sangre entera,
Líquido cefalorraquídeo, Escarificaciones.
• Directo con KOH generalmente negativo
• Coloraciones: Giemsa, MGG, PAS, Gomori-
Grocott.

63. Levaduras intracelulares. Tinción de Wrigth, 100x

64. Cultivo
Dimorfismo

65. Cultivo – Fase saprofitica
• Criterio diagnostico absoluto
– Agar Sangre, agar papa, agar con extracto de
levadura
– 25 ° C
– 12 semanas acondicionado óptimamente para evitar
desecación
• Colonias lisas, cerebriformes, blanquecinas o
color rosado
• Luego vellosas de color blanco o café parduzco

66. Cultivo - Fase parasitaria
• Agar sangre adicionada de peptona y cisteína a
pH 7,4
• Agar infusión cerebro-corazón 5 % sangre de
conejo
• 37 ° C
• Tensión CO2
• Micelio o pseudomicelio, luego colonia lisa
• Microscópicamente levaduras de 2 a 4 micras

67. Microscopía
tinción de PAS contrastada tinción con azul cotton

68. PRUEBAS INMUNOLÓGICAS
H Ab: Suero
H ag: histoplasmina
B ag: control neg.
a) PRUEBA CUTÁNEA
b) INMUNODIFUSIÓN

69. Tipificación molecular
A) Sondas para H. Capsulatum
B) Electroforesis en gel de campo pulsante
C) Polimorfismo en la longitud de los fragmentos de restricción
(RFLP) y análisis de ADN cromosomal por Southern blot.
D) Polimorfismo del ADN amplificado al azar (RAPD)
E) Secuenciación de ADN

70. Diagnostico diferencial
Tuberculosis pulmonar
 Coccidioidomicosis
Paracoccidioidomicosis
 Criptococosis
Neumonías virales y bacterianas o por P. jirobesii
 Fibrosis pulmonar difusa
 Leishmaniosis visceral
Mononucleosis infecciosa
Paludismo

71. Pronostico
• Benigno
• La forma pulmonar aguda casi siempre cura sola
• En SIDA la recuperación es rara, mortalidad de
83 a 100 %
• La forma cutánea primitiva cura sola, pero en
inmunodeprimidos puede diseminar
• La mayoría de los enfermos con tratamiento se
recupera y no hay recaídas

72. Prevención
• En áreas contaminadas
– Uso de mascarilla y aspersión con formol a 3 %
– Trabajar en tierras húmedas
– Pacientes con infección por VIH evitar exposición

73. Complicaciones
• Se relaciona con tuberculosis
• Las formas cavitarias pueden ser invadidas por
Aspergillus
• Enfermedad de Addison si afecta suprarrenales
• Ulceras intestinales causan síndrome de
absorción intestinal deficiente
• La pericarditis puede causar estenosis valvular

74. BIOMETRÍA
HEMATICA

75. QUÍMICA SANGUINEA
RESULTADO VALOR REFERENCIA
GLUCOSA 106 70 - 100 mg/dL
NITROGENO DE LA UREA 6.1 6 - 20 mg/dL
UREA 13.10 < 50.00 mg/dL
CREATININA 0.68 0.6 – 1.4 mg/dL

76. ELECTROLITOS SÉRICOS
RESULTADOS VALORES NORMALES
CLORURO 91.1 101 -111 mmol/L
SODIO 130.0 136 – 145 mmol/L
POTASIO 3.72 3.6 – 5.1 mmol/L
CALCIO 8.8 8.4 – 10.2 mg/dL
FOSFORO 2.7 2.5 – 4.6 mg/dL
MAGNESIO NR 1.8 – 2.5 mg/dL

77. PANEL VIRAL
TEST RESULTADO REFERENCIA
HB NEG NEG
HIV NEG NEG
HCV NEG NEG

78. EGO
TEST Resultado TEST Resultado
Físico Color AMARILLO Densidad 1.020
Aspecto CLARO
Químico Ph 7.0 Bilirrubinas NEG
Proteínas NEG Sangre NEG
Glucosa NEG Urobilinógeno 0.2
C. Cetónicos NEG Nitritos NEG
Esterasa Leu NEG
TEST Resultados
Sedimento C epiteliales Escasas
Leucos 1
Eritros 0
Cristales Escasos amorfos
Cilindros Aus
Bacterias aus

79. PFH
RESULTADO VALOR NORMAL
PROTEINAS TOTALES 8 6.1 – 7.9 g/dL
ALBUMINA 4 3.5 – 4.8 g/dL
AST 128 10 – 42 UI/L
ALT 148 10 – 42 UI/L
FOSFATASA ALCALINA 73 38 – 126 UI/L
BILIRRUBINA TOTAL 0.49 0.2 – 1.0 mg/dL
BILIRRUBINA DIRECTA 0.23 0.0 – 0.2 mg/dL
BILIRRUBINA INDIRECTA 0.26 0.2-0.8 mg/dL
COLESTEROL 138 100 – 200 mg/dL
ÁCIDO ÚRICO 3.6 3.4 – 7 mg/dL

80. TIEMPOS DE COAGULACIÓN
TEST RESULTADO VALOR NORMAL
TIEMPO DE PROTROMBINA 12.7 9.9 – 2.3 SEG
TESTIGO 11.3
INR 1.14
TESTIGO 1.02
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA 38.4 25.2 – 36.0 SEG
TESTIGO 28.2

81. CITOQUÍMICO DE LCR
ANALITO VALOR REFERENCIA
GLUCOSA 66 mg/Dl 45 -80
PROTEÍNAS 63 mg/dL 15 – 45
CLORURO 122.0 mmol/L 118 - 132

82. CITOQUÍMICO DE LCR

83. ÍNDICE TABÁQUICO
• Estimación acumulativa de consumo de tabaco
mediante la siguiente fórmula:
(Número de cigarrillos fumados al día) (Número de años de fumador)
20
(2 cigarrillos diarios)(por 5 años)= 10 / 20 = 0.5 paquetes por año
Para calcular el índice AÑOS/PAQUETE tienes que tomar las
cajetillas de 20 que fuma por día y multiplicarlos por la cantidad de
años que ha fumado
(0.1 cajetillas diarias)(por 5 años)= 0.5 paquetes por año

84. Bueno… ¿y que significa?
• Si el paciente supera los 10 pack year, tiene un 80% de
posibilidades de desarrollar EPOC
• Si supera los 20 pack year, tiene entre un 80 y un 90%
de posibilidades de desarrollar CP en los próximos 10
años.
Índice de exposición tabáquico Clasificación por riesgo:
Menos de 10: Sin riesgo
10 – 20: Riesgo moderado
21 – 40: Riesgo intenso
41 y más: Alto riesgo
Villalba CJ, Martínez HR. Frecuencia del carcinoma broncopulmonar en pacientes fumadores y no
fumadores diagnosticados en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Revista de
Enfermedades Respiratorias 2004 Mex. 17(1); 27-34

85. Vacuna contra la influenza
• Para la temporada 2012-13 contienen los antígenos tipo:
– A/California/7/2009 (H1N1)
– A/Victoria/361/2011 (H3N2)
– B/Wisconsin/1/2010 (línea Yamagata).
• Los antígenos de la influenza A(H3N2) y B son diferentes de los antígenos respectivos de la vacuna
de temporada 2010-11 y 2011-12.
• La cepa del virus de la vacuna contra la influenza A(H1N1) es un derivado del virus de la influenza
A(H1N1) pdm09 (2009[H1N1]) y se incluyó en la vacuna monovalente contra la pandemia
2009(H1N1) como también en las vacunas contra la influenza estacional 2010-11 y 2011-12
• La vacuna inactivada trivalente contienen cepas de los virus de influenza que son antigénicamente
equivalentes a las cepas recomendadas anualmente:
– un virus de la influenza A (H3N2)
– un virus de la influenza A (H1N1)
– un virus de la influenza B.
• Cada año, se puede cambiar una o más cepas de virus de la vacuna de acuerdo con la vigilancia
global de los virus de influenza y la aparición y propagación de nuevas cepas

86. CHAPULINES Y GUSANOS DE MAGUEY

87. QUIMICA EN ORINA
ANALITO VALOR REFERENCIA
POTASIO EN ORINA 33 mmol/L 40 a 80
SODIO EN ORINA 124 mmol/L 80 a 180
CREATININA EN ORINA 204 mg/dl