Análisis CIE-10 y DSM-IV para clasificación de enfermedades mentales

UNIDAD 5. ANÁLISIS DE LA
“CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE
ENFERMEDADES”
Laura Eguia Magaña
Marzo 2022
5.1 CIE 10
5.2 DSM IV
5.3 Historia Clínica
5.4 Examen mental

Antecedentes:
■ El estudio estadístico de
enfermedades se inició en el
siglo XVII por John Graunt quien
realizó un tratado sobre las
tablas de mortalidad de Londres
en un intento de calcular la
proporción de niños nacidos
vivos que fallecieron antes de
llegar a la edad de seis años.

■ En 1837 se funda la Oficina del
Registro General de Inglaterra y
Gales, encomendándose a un
estadístico médico, William Farr
(1807-1883) que, tomando
como base las clasificaciones
previas, se dedicó a mejorarlas
y a lograr que su uso y
aplicación fueran uniformes
desde el punto de vista
internacional.

■ En 1891 en Viena se
encargó a Jacques
Bertillon (1851-1922)
la preparación de una
clasificación de causas
de defunción.
■ La Lista se basaba en
la Clasificación de Farr
y representaba a su vez
una síntesis de
diversas clasificaciones
usadas en este tiempo
por diversos países.

■ En 1900, en la
primera conferencia
internacional para la
revisión de causas de
defunción, se
estableció que era
necesario ir más allá
y realizar una
clasificación de
causas de
morbilidad.

■ Durante muchos años y
en diferentes países se
trabajó en esta idea,
haciendo revisiones de
las mismas, hasta que
en 1948, la Primera
Asamblea Mundial de la
Salud aprobó un
reglamento específico
para la edición del
Manual de la
Clasificación
Internacional de
Enfermedades,
Traumatismos y Causas
de Defunción (CIE).

■ En 1975, en la Conferencia Internacional
para la Novena Revisión de la Clasificación
convocada por la OMS, se elaboró una
serie de modificaciones que permitieran
una clasificación más completa para cada
especialidad.

■ Se acuerda aumentar sus
especificaciones para que la
nomenclatura de
enfermedades mantuviera su
estructura básica de la CIE con
categorías de tres dígitos, y se
aumentaran cuatro dígitos
para subcategorías y cinco
para subclasificaciones.

■ De esta novena revisión surgió la
CIE-9-MC para dar respuesta a las
demandas de mayor especificidad
y permitir un uso más pertinente
en la evaluación de la atención
médica.
■ Esta versión se pone en
funcionamiento por 30 años
llegando a ser insuficiente para
la práctica actual.

■ La CIE-10 es la
clasificación de
referencia de todos
los países para la
notificación de causas
de defunción.

■ El Centro Nacional de
Estadísticas de Salud
(NCHS) de EEUU ha
desarrollado la ICD-10-CM
que es la modificación
clínica de la CIE-10
(Clasificación
Internacional de
Enfermedades de la
Organización Mundial de
la Salud (OMS)) que en
México se llama CIE-10
(Diagnósticos y
Procedimientos) y que
sustituye a la CIE-9 desde
el 1 de enero de 2016.

■ La CIE-10 incorpora un
significativo aumento en
el número de códigos, lo
que posibilita una mayor
especificidad en la
codificación clínica.

■ La CIE-10 es la
clasificación de referencia
de todos los países para la
notificación de causas de
defunción.
■ Son varios los países que
han realizados
modificaciones clínicas de
la CIE-10 para cubrir sus
respectivas necesidades de
información clínico
asistencial.

ESTRUCTURA CIE-
10 DIAGNÓSTICOS
La CIE-10 Diagnósticos se compone
de dos partes bien diferenciadas:
■ El Índice Alfabético de
Enfermedades (I.A.E.)
■ La Lista Tabular de Enfermedades
(L.T.) esta lista se divide en
capítulos para el diagnóstico de
enfermedades. Las
enfermedades mentales las
encontramos en el Capítulo 5

ÍNDICE ALFABÉTICO DE
ENFERMEDADES (I.A.E.)
Contiene:
■ Índice de Enfermedades
(incluye la Tabla de
Neoplasias)
■ Tabla de Fármacos y
Productos Químicos
■ Índice Alfabético de
Causas Externas

LISTA TABULAR DE
ENFERMEDADES (L.T.)
■ La Lista Tabular es un
listado alfanumérico de
códigos, dividido en 21
capítulos y ordenados por
criterios anatómicos o
nosológicos (tipo de
afección).

■ Todos los literales de
los capítulos van en
negrita y llevan
asociados entre
paréntesis el rango de
categorías que
comprenden como
muestra el siguiente
ejemplo: CAPÍTULO 1.
CIERTAS
ENFERMEDADES
INFECCIOSAS Y
PARASITARIAS (A00-
B99)

CODIFICACIÓN
CLÍNICA
■ Es el proceso por el que el
lenguaje natural se traduce a un
lenguaje documental y
normalizado.
■ En este caso se trata de convertir
el lenguaje médico o clínico-
asistencial al lenguaje de la CIE-
10 Diagnósticos.

La fecha para la implantación del nuevo código U07.1 COVID-19,
será el 1 de julio de 2020.
■ Esta no es una tarea sencilla
pues conlleva conocer
ambos lenguajes, sus
estructuras, terminologías y
las reglas o normas que los
rigen.
■ La codificación clínica será
más completa y más
específica cuanto mayor sea
la calidad de la
documentación e
información clínicas.

INDIZACIÓN DEL EPISODIO ASISTENCIAL
■ Indizar consiste en la identificación del
diagnóstico principal, los diagnósticos
secundarios y los procedimientos realizados
durante un episodio asistencial.
■ Requiere la lectura de la documentación
clínica.
■ El documento fundamental de consulta es el
informe clínico de alta del episodio asistencial.

Diagnóstico
Principal (D.P.)
■ Es el proceso patológico
o circunstancia que
después del estudio
pertinente y al alta del
paciente, y según criterio
del facultativo, se
establece como causa
del ingreso (o contacto
con el centro
hospitalario).

Diagnósticos
Secundarios (D.S.)
■ Son aquellos diagnósticos o
circunstancias que no
reuniendo las características
del principal, coexisten
(comorbilidades) con él en el
momento del ingreso
(atención) o aparecen
durante la estancia
hospitalaria (complicaciones)
influyendo en la duración de
la misma o en el tratamiento
administrado.

Capítulo 20. CAUSAS
EXTERNAS DE MORBILIDAD
■ El capítulo 20 de la CIE-
10 permite la
clasificación de eventos
ambientales y
circunstancias como
causa de lesiones y otros
efectos adversos en las
secciones V00–Y99.
■ Estos códigos serán
siempre secundarios a
un código de otro
capítulo donde se recoja
la naturaleza de la
lesión.

■ Tiene su propio índice alfabético de
Causas Externas ubicada tras el índice
alfabético de enfermedades y la tabla de
fármacos y productos químicos; en este
índice los términos principales más
habituales son accidente, caída, choque,
golpeado, suicidio, contacto accidental,
exposición (a), lugar de concurrencia, etc.

Ejemplo de Dx CIE - 10
Niño traído a urgencias por mordedura de perro en el muslo izquierdo al darle de
comer en el jardín de su casa.
S71.152A Mordedura abierta de muslo izquierdo, contacto inicial
W54.0XXA Mordido por perro, contacto inicial
Y92.017 Jardín o patio de casa unifamiliar no institucional (privada) como
lugar del acontecimiento de causa externa
Y93.K9 Actividad, otra que implique cuidado de animales
Y99.8 Otra situación de causa externa

Capítulo 21. FACTORES QUE
INFLUYEN EN EL ESTADO DE
SALUD Y CONTACTO CON LOS
SERVICIOS SANITARIOS (Z00-
Z99)
■ Este Capítulo, proporciona códigos
para clasificar contactos por
circunstancias que no son
enfermedades o lesiones.
■ Son para pacientes que requieran
atención diagnóstica durante un
contacto o visita, se registrará como
primer diagnóstico, la afección, el
problema o cualquier otra razón que
aparezca en la historia clínica

■ Con la finalidad es la
realización de pruebas
rutinarias de laboratorio o
radiología en ausencia de
cualquier signo, síntoma o
diagnóstico asociado.
■ Para los pacientes que
reciben atención terapéutica
en un único contacto o visita,

■ En los pacientes que
únicamente consultan para
recibir la evaluación
preoperatoria previa a un
procedimiento
■ Personas en contacto con
los servicios sanitarios para
reconocimiento médico

5.2 DSM IV
(EVALUACIÓN MULTIAXIAL)

Antecedentes:
■ A lo largo de la historia, la medicina se ha
visto en la necesidad de clasificar las
enfermedades sobre todo las mentales.
■ En sus inicios cada país realizaba una
clasificación con su propia nomenclatura de
enfermedades, unos creaban clasificaciones
muy simples y otros presentaban un sinfín de
ellas.

■ En Estados Unidos el impulso inicial para
llevar a cabo una clasificación de los
trastornos mentales fue la necesidad de
recoger información de tipo estadístico.
■ Este fue el primer intento oficial de reunir
información sobre los trastornos mentales
el registro de la frecuencia de una
categoría, «idiocia/locura», en el censo de
1840.

■ En el censo de 1880 se
diferenciaron siete categorías de
trastorno mental: manía,
melancolía, monomanía, paresia,
demencia, dipsomanía y
epilepsia.

■ En 1917 el Comité de Estadística de la
Asociación Americana de Psiquiatría junto
con la Comisión Nacional de Higiene
Mental, diseñó un plan, adaptado por la
oficina del censo para reunir datos
estadísticos uniformes de diversos
hospitales mentales. Todo basado en el
criterio estadístico.

■ En la tercera década del siglo
XX, la Asociación Psiquiátrica
Americana colabora con la
Academia de Medicina de NY,
creando una clasificación
psiquiátrica aceptable para
todo Estados Unidos.
■ El resultado es la primera
edición de la Clasificación
estándar de enfermedades
de la Asociación Médica
Americana.

■ La creación de esta
clasificación servía
para diagnosticar a
pacientes
ingresados con
enfermedades
psiquiátricas y
neuronales graves.

■ A finales de la década de los
40’s, el ejército de Estados
Unidos confeccionó una
clasificación mucho más
amplia (modificada por la
Administración de Veteranos)
para englobar a los enfermos
de la Segunda Guerra Mundial
(p. ej., trastornos agudos,
psicofisiológicos y de la
personalidad).

■ Al mismo tiempo, la
Organización Mundial
de la Salud (OMS)
publicó la sexta
edición de la CIE, que
por primera vez
incluía un apartado
de trastornos
mentales con un
diagnóstico por
nomenclaturas.

¿Qué es un diagnóstico
multiaxial?
■ El diagnóstico
multiaxial puede ser
descrito como un
intento de
comprensibilidad en la
descripción de la
condición del paciente
a través de un
esquema
estandarizado,
confiable y
estructuralmente
coherente.

■ Esta evaluación multiaxial en el DSM IV
está evaluando sobre 5 ejes.
■ Cada uno de estos ejes, nos da una
información para poder dar un
diagnóstico, un pronóstico y su
tratamiento.

Los 5 ejes multiaxiales del DSM IV
•Trastornos Clínicos
•Problemas que pueden ser objeto de atención clínica
Eje I
•Trastornos de personalidad
Eje II
•Enfermedades Médicas
•Se apoya con el CIE 10
Eje III
•Problemas psicosociales y ambientales
Eje IV
•Evaluación de la actividad global
Eje V

■ El uso del sistema multiaxial,
facilita una evaluación completa y
sistemática de los distintos
trastornos mentales, de los
problemas psicosociales y
ambientales y del nivel de actividad
que podrían pasar desapercibidos si
el objetivo de evaluación se centra
en el problema objeto de consulta.

■ Un sistema multiaxial,
proporcionará un formato
adecuado para organizar y
comunicar información clínica;
para captar la complejidad de las
situaciones y para describir
heterogeneidad de los individuos
que presentan el mismo
diagnóstico además el sistema
multiaxial promueve la aplicación
del modelo biopsicosocial en la
clínica, en la enseñanza y en la
investigación.

Eje I. Trastornos clínicos
■ Describe todos los trastornos incluidos en
la clasificación excepto los trastornos de
personalidad y el retraso mental.
■ Consta de trastornos que pueden ser
objeto de atención clínica.
■ Cuando un paciente sufre más de un
trastorno del eje I, deberá indicarse en
primer lugar el diagnóstico principal o el
motivo de consulta.

Eje I. Trastornos clínicos
Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la
adolescencia.
■ Delirium, demencia, trastornos
amnésicos y otros trastornos
cognitivos.
■ Trastornos mentales debidos a una
enfermedad médica
■ Trastornos relacionados con
sustancias
■ Esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos
■ Trastornos del estado de ánimo
■ Trastornos de ansiedad
■ Trastornos somatomorfos
■ Trastornos facticios
■ Trastornos dispositivos
■ Trastornos sexuales y de identidad
sexual
■ Trastornos de la conducta
alimentaria
■ Trastornos del sueño
■ Trastornos del control de los
impulsos no clasificados
■ Trastornos adaptativos
■ Otros problemas que pueden se
objeto de atención clínica.

Eje II
Trastornos de la personalidad
Retraso mental
■ Este eje también se utiliza para hacer constar
mecanismos de defensa y características
desadaptativas de la personalidad.
■ El retraso metal en un eje separado a las
enfermedades clínicas, brinda la posibilidad de
definir los trastornos de personalidad aunados al
retraso mental.

■ Cuando una persona tiene
más de un trastorno del Eje II,
siendo una situación
frecuente, se debe hacer
constar todos los diagnósticos
e iniciar el diagnóstico con el
de motivo de consulta.
■ Se debe iniciar con la frase
diagnóstico principal o motivo
de consulta.

Eje II Trastornos de la personalidad Retraso
mental
■ Trastorno paranoide de la personalidad
■ Trastorno esquizoide de la personalidad
■ Trastorno esquizotípico de la
personalidad
■ Trastorno antisocial de la personalidad
■ Trastorno límite de la personalidad
■ Trastorno histriónico de la personalidad
■ Trastorno narcisista de la personalidad
■ Trastorno de la personalidad por
evitación
■ Trastorno de la personalidad por
dependencia
■ Trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad
■ Trastorno de la personalidad no
especificado
■ Retraso mental

Eje III Enfermedades Médicas
■ Incluye enfermedades
médicas actuales que son
potencialmente relevantes
para la comprensión del
trastorno mental del
paciente.
■ Estos estados están
clasificados en el CIE-10 en
la cual se encontrará una
lista de las categorías .

■ La distinción multiaxial entre
trastornos de los Ejes I, II y
IIII no implica que existan
diferencias fundamentales
en su conceptualización; ni
que los trastornos mentales
dejen de tener relación con
otros factores o procesos
físicos o biológicos o
viceversa.

■ Las enfermedades
médicas pueden ser un
factor causal directo para
el desarrollo o
empeoramiento de
síntomas mentales.
■ En los casos que se
encuentre un trastorno de
Eje I, deberá registrarse
también en el Eje III con la
clasificación de CIE-10

■ Cuando se diagnostica un
trastorno debemos valorar cual
de los dos Ejes es de más
relevancia.
■ Ej. Paciente con pensamientos
suicidas. Presenta un cáncer
nivel en etapa terminal.
■ En este caso el diagnóstico
principal pertenece al Eje III
cáncer nivel 4 que ha
desarrollado pensamientos o
ideaciones suicidad (Eje II).

Eje III Enfermedades médicas (con códigos CIE-10)
■ Algunas enfermedades
infecciosas y parasitarias (A00-
B99)
■ Neoplasias (C00-D48)
■ Enfermedades de la sangre y de
los órganos hematopoyéticos y
algunas enfermedades
inmunitarias (D50-D89)
■ Enfermedades endocrinas,
nutricionales y metabólicas (E00-
E90)
■ Enfermedades del sistema
nervioso (G00-G99)
■ Enfermedades del ojo y sus anejos
(H00-H59)
■ Enfermedades del oído y de las
apófisis mastoides (H60-H95)

circulatorio (I00-I99)
respiratorio (J00-J99)
■ Enfermedades del aparato
digestivo (K00-K93)
■ Enfermedades de la piel y del
tejido celular subcutáneo (L00-99)
musculoesquelético y del tejido
conectivo (M00-M99)
genitourinario (N00-N99)
■ Embarazo, parto y puerperio (O00-
O99)
■ Patología perinatal (P00-P96)

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales
■ En el Eje IV se registran los
problemas psicosociales y
ambientales que pueden
afectar el diagnóstico, el
tratamiento y el pronóstico
de los trastornos mentales
(Ejes I y II).

■ Un problema
psicosocial o ambiental
puede ser un
acontecimiento vital
negativo, una dificultad
o deficiencia
ambiental, un estrés
familiar o
interpersonal, una
insuficiencia en el
apoyo social o los
recursos personales, u
otro problema
relacionado con el
contexto

Eje IV Problemas psicosociales y ambientales
• Fallecimiento o pérdida de un amigo, apoyo social
inadecuado, vivir solo, dificultades para adaptarse a otra
cultura, discriminación, adaptación a las transiciones propias
de los ciclos vitales (tal como la jubilación).
Problemas relativos al
ambiente social
• Analfabetismo, problemas académicos, conflictos con el
profesor o los compañeros de clase, ambiente escolar
inadecuado.
Problemas relativos a la
enseñanza:
• Desempleo, amenaza de pérdida de empleo, trabajo
estresante, condiciones laborales difíciles, insatisfacción
laboral, cambio de trabajo, conflictos con el jefe o los
compañeros de trabajo.
Problemas laborales:

• Falta de hogar, vivienda inadecuada, vecindad no saludable,
conflictos con vecinos o propietarios.
Problemas de vivienda:
• Pobreza extrema, economía insuficiente, ayudas
socioeconómicas insuficientes.
Problemas económicos:
• servicios médicos inadecuados, falta de transportes hasta los
servicios asistenciales, seguro médico inadecuado.
Problemas de acceso a los
servicios de asistencia
sanitaria: :

• Arrestos, encarcelamiento, juicios, víctima de acto criminal.
Problemas relativos a la
interacción con el
sistema legal o el crimen:
• Exposición a desastres, guerra u otras hostilidades, conflictos
con cuidadores no familiares como consejeros, asistentes
sociales, o médicos, ausencia de centros de servicios
sociales.
Otros problemas
psicosociales y
ambientales:

Eje V: Evaluación de
la actividad global
■ El Eje V incluye la opinión del
clínico acerca del nivel
general de actividad del
sujeto.
■ Esta información es útil para
planear el tratamiento y
medir su impacto, así como
para predecir la evolución.

■ El registro de la actividad
general en el Eje V puede
hacerse utilizando la
escala de evaluación de la
actividad global (EEAG).
■ La EEAG puede ser
particularmente útil al
seguir la evolución del
progreso clínico de los
sujetos en términos
globales, utilizando una
medida simple.

■ Sólo debe ser elaborada en
relación a la actividad
psicosocial, social y laboral.
■ Las instrucciones especifican:
«no incluir alteraciones de la
actividad debidas a
limitaciones físicas (o
ambientales)».

■ Las evaluaciones de la EEAG deben
referirse al período actual (es decir,
el nivel de actividad en el momento
de la evaluación) puesto que las
evaluaciones de la actividad actual
reflejarán generalmente la
necesidad de tratamiento o
intervención.

■ La EEAG se hace constar en el
Eje V del modo siguiente:
«EEAG =», seguido por la
puntuación de la EEAG de 1 a
100, anotando a continuación
entre paréntesis el período de
tiempo reflejado en la
evaluación, por ejemplo,
«(actual)», «(mayor nivel en el
último año)», «(en el alta)».

Escala de Evaluación de Actividad Global
PUNTUACIÓN CLASIFICACIÓN
100 al 91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, la persona
evaluada nunca parece superada por los problemas de su vida, es valorada
por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.
90 al 81 Síntomas ausentes o mínimos (por ej., ligera ansiedad antes de un examen),
buena actividad en todas las áreas, interesado/a e implicado/a en una
amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho/a
de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (por ej.,
una
discusión ocasional con miembros de la familia).
80 al 79 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante
agentes estresantes psicosociales (p. ej., dificultades para concentrarse tras
una discusión familiar); sólo existe una ligera alteración de la actividad social,
laboral o escolar (p. ej., descenso temporal del rendimiento escolar).

70 al 61 Algunos síntomas leves (p. ej. humor depresivo e insomnio ligero) o alguna
dificultad en la actividad social, laboral o escolar (p. ej. no entrar a clases
ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante
bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.
60 al 51 Síntomas moderados (p. ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis
de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social,
laboral o escolar (p. ej., pocos amigos/as, conflictos con compañeros/as de
trabajo o de escuela).
50 al 41 Síntomas graves (por ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos
en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o
escolar (por ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).

40 al 31 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (p. ej.,
el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante
en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el
pensamiento o el estado de ánimo (p. ej., un hombre depresivo evita a sus
amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea
frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de
acudir a la escuela).
30 al 21 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o
alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (p.
ej. a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada,
preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas
(p. ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos/as).

20 al 11 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (por ej., intentos de
suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento;
excitación maníaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal
mínima o alteración importante de la comunicación.
10 al 1 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo o
incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto
suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.
0 Información inadecuada.

¡Que es una historia
clínica?
■ Historia clínica es aquel documento
elaborado, a través de la relación
médico-paciente y demás agentes
terapéuticos, con la finalidad de extraer
datos que indiquen el área y las
características de la dolencia del
paciente.

■ La evaluación del paciente con trastornos psiquiátricos depende
de:
■ Proceso terapéutico En la Historia clínica se incorporara, al menos, una exploración
del estado mental del paciente, una formulación diagnóstica y un planteamiento
terapéutico y pronóstico
Entrevista
Clínica
Marco de
relación
médico -
paciente
Proceso
Terapéutico
Proceder a
la
elaboración
de una
historia
clínica

Partes de la historia clínica:
Una narrativa
Otra crítica
Y una última reflexiva

■ Encontramos datos objetivos, aportados por la familia y el enfermo, y
datos subjetivos, transcritos entre comillas con las propias palabras del
paciente
La
anamnesis
(Historia
Clínica)
Exploración
del estado
mental
Parte
narrativa

Diagnóstico
Global
Pronóstico y
tratamiento
Parte Crítica

La parte reflexiva
Razona
los Contenidos
anteriores

APARTADOS
DE LA
HISTORIA
CLÍNICA

1. Datos generales 1. Nombre
2. Sexo
3. Fecha de nacimiento
4. Edad
5. Estado civil
6. Escolaridad
7. Profesión
8. Ocupación
9. Religión
10. Dirección
11. Teléfono
12. Casa
13. Referido por:
14. Fecha de inicio del proceso

2. Motivo de
consulta:
■ Describir la razón por la cuál el
sujeto busca ayuda.
■ Es el problema principal que
refiere el paciente o los padres,
por lo cual consultan.
■ Consignarlo con las propias
palabras que utilizaron los padres
o el sujeto.
■ Al finalizar al referencia agregar
iniciales según indica el
consultante (SIC).

3. Historia actual del problema
Con respecto al motivo de consulta tomar en cuenta:
• Describir de forma detallada las manifestaciones de la enfermedad incluyendo fecha de inicio y
duración del problema.
• Cronología de los eventos desde el aparecimiento de los síntomas hasta la fecha de la entrevista. Es
importante establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema y como el trastorno ha
interferido en su funcionamiento actual.
• Factores precipitantes, estresores psicosociales que pudieron provocar el problema
• Impacto del trastorno: cambios que ha sufrido en sus relaciones interpersonales, en el matrimonio,
en la familia, en la vida social, sexual y laboral. Cambios en el sueño, ingesta de alimentos, en el peso
corporal, en los hábitos, como bebidas alcohólicas, tabaquismo y otras sustancias legales e ilegales.
Explorar la capacidad de toma de decisiones, asumir responsabilidades.

1.Personales no
patológicos: Son todos los antecedentes no patológicos de la
persona como:
1.1 Historia prenatal: Características físicas
generales del embarazo, actitud de los padres
ante el embarazo, ambiente del hogar en este
período, situación familiar, presencia o ausencia
de alguno de los padres, fue deseado o no.
1.2 Nacimiento: Historia del desarrollo:
características generales del parto. Problemas al
nacer, enfermedades infecciosas, golpes, uso de
fórceps, cualquier complicación, etc. Descripción
del ambiente general durante y después del
nacimiento.

■ 1.3. Esfínteres: Explicaciones generales
sobre el desarrollo psicomotor del niño
(fijación cabeza, edad en que se sentó, se
paró, gateó y caminó. Describir movimientos
automáticos, hiperactivos, hipoactivos o
normales, problemas con dentición, y control
de esfínteres, métodos de enseñanza.
■ 1.4. Evolución de lenguaje: Describir como
se ha desarrollado el lenguaje en sus
distintas etapas (balbuceo, vocalización,
edad en que dijo sus primeras palabras,
primeras frase; defectos en la pronunciación,
habilidad para relatar acontecimientos.

■ 1.5. Desenvolvimiento escolar: Historia
sobre la escolaridad, edad en que comenzó a
ir al colegio, diferentes establecimientos a los
que ha asistido, motivo de los cambios,
adaptación al colegio (escuela), actitud ante el
estudio, rendimiento académico, actividades
deportivas, recreativas, extraescolares, figuras
importantes, uso de castigo, relaciones
personales dentro del colegio, mencionar
cualquier deficiencia o dificultad del niño
dentro el aula o en sus estudios.
■ 1.6. Desenvolvimiento social: Relaciones
personales, con amigos, profesores,
participación en actividades sociales, describir
el juego del niño y cómo interactúa en el
mismo.

■ 1.7. Adolescencia: Desarrollo de su etapa de adolescencia, crisis de identidad,
dificultades que ha enfrentado, desarrollo de la independencia, relaciones con amigos,
familia y la autoridad. Episodios de rebeldía, sumisión. Uso y abuso de drogas o alcohol
en esta época.
■ 1.8. Adultez: Edad en la que empezó a trabajar, empleos que ha desempeñado, razones
de cambio. Grado de satisfacción en el trabajo y razones por las que hay insatisfacciones.
Planes y metas hacia el futuro. Relaciones con los compañeros de trabajo, jefes
superiores, y persona a su cargo. Actividades sociales, actividades recreativas.
Comportamiento antisocial, conducta delictiva, antecedentes legales, si ha sido
encarcelado, historia de violencia doméstica o de cualquier tipo de abuso.

■ 1.8.1 Historia Psicosexual y vida marital:
Incluye curiosidad sexual en la infancia,
adolescencia, juegos sexuales, actitud de los
padres hacia el sexo, actividad sexual
adolescente, adulta, noviazgos, relaciones
amorosas, matrimonio, etc. Forma de
relacionarse con la pareja, sumisión,
violencia, golpes, dominio, dependencia.
Edad en que contrajo matrimonio,
satisfacciones o insatisfacciones y ansiedad
sexual. Si son varios matrimonios: edad en
que se efectuaron y forma en que se
desarrollaron.

2. Personales
patológicos
Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber
tenido el paciente en las fases anteriores,
desde el período prenatal hasta el presente.
Esta se anotará bajo los siguientes rubros:
2.1. Historia médica: salud en general,
enfermedades que haya padecido,
intervenciones quirúrgicas, accidentes,
hospitalizaciones. Hacerlo en orden
cronológico. Cuáles han sido las reacciones
del paciente ante estas situaciones.

2.2. Antecedentes de
desórdenes emocionales o
mentales anteriores:
cualquier condición
psiquiátrica o psicológica
que haya requerido
tratamiento, incluir fechas,
duración de la enfermedad y
tratamiento recibido.
Descripción de cómo era la
situación de vida que
prevalecía durante esa
etapa.

3. 1 Antecedentes familiares: datos de la madre y padre; si han muerto, anotar causa de la
muerte, fecha y reacción del paciente ante el suceso. Ocupación de cada uno de los padres,
estado de salud física y mental, rasgos de personalidad. Relación del paciente con ambos
durante la infancia y la que tiene actualmente. Averiguar figura de autoridad, el rol de cada
uno. En relación a los hermanos: nombres y edades en orden cronológico, estado civil,
ocupaciones, enfermedades importantes, rasgos de su personalidad. Si hay hermanos
fallecidos mencionarlo incluyendo fecha y causa de la muerte. Relación con ellos durante la
infancia y relación que tiene actualmente.
3.2 Especificar cualquier antecedente familiar relacionado con problemas mentales: de
origen genético, hereditario o congénito.

4.1 Examen del estado
mental
■ Fecha de evaluación
■ Presentación (descripción general)
■ Conducta motora y estado afectivo
■ Estado cognoscitivo
■ Pensamiento
■ Estados de animo
■ Actitudes hacia si mismo (a)

5. Resultados
de las
pruebas
■ Resultados de las pruebas
(Test) Test Proyectivos y Test
Psicométricos (Cuantitativos
y Cualitativos)

6. OTROS
ESTUDIOS
DIAGNÓSTICOS

6.1 Otros estudios
diagnósticos
■ Examen físico
■ Entrevistas adicionales
necesarias para DX
(médicos, maestros, etc.)
■ Entrevistas con familiares,
amigos
■ Resultados

Es la percepción que tenemos del caso total; una descripción
interpretativa del caso evaluado.
■ Describir en forma resumida su funcionamiento de acuerdo
a las pruebas aplicadas, haciendo breve mención de los
conflictos emocionales, si los hay.
■ Se hace una interpretación dinámica que ofrece una imagen
profunda de los eventos y condiciones internas que
ocurrieron en la experiencia individual y del papel relativo de
fuerzas biológicas, familiares y sociales que han contribuido
a la ruptura del equilibrio mental o a la problemática que
presenta el paciente.

8.1
DIAGNÓSTIC
O DSM-4
Debajo del diagnóstico agregar
criterios que lo sustenta.

8.2
DIAGNÓSTICO
CIE-10
10. Diagnóstico CIE-10
Debajo del diagnóstico
agregar criterios que lo
sustenta.

8.3 Recomendaciones
(3-5)
■ Especificar las
recomendaciones para el
caso en general, para los
padres y maestros, según
sea el caso de los
capítulos 3 al 5

¿Qué es un examen
mental?
■ El examen mental psicológico o
evaluación psicológica forense es una
parte de la historia clínica donde se
describen las funciones mentales y
psicológicas del paciente.
■ Es la descripción del funcionamiento
del psiquismo del paciente al momento
del examen y equivale al examen físico
en el área corporal.

Observación del
examinador
Todo es un formato de redacción en
prosa ya que es un apartado
descriptivo.
■ Apariencia y conducta inicial
■ Actitud hacia el examinador
■ Lenguaje
■ Relación hacia el entrevistador
(tranquilidad, violencia, dominio)

Evaluación del estado de ánimo
■ Reacción ante el
motivo de consulta
■ Fluctuaciones de su
estado anímico
■ Ideaciones suicidas
■ Manejo de la
fantasía

Contenidos del pensamiento
■ Formas especiales de pensar
■ Percepciones somáticas
■ Sintomatología perceptual
■ Otras especificaciones

Funciones Cognitivas
■ Orientación, atención y
concentración
■ Memoria, información y
vocabulario
■ Abstracción,
percepción y
coordinación
■ Juicios y comprensión

Bibliografía:
■ Análisis y discusión de la clasificación Internacional de enfermedades Frances, A. Abriendo la
caja de pandora. Las 19 peores sugerencias del DSM-V. K. Visto el 30 de julio de 2014.
Disponible en http://www.altxa.com/wp-content/uploads/criticas-dsm-v1.pdf
■ American Psychiatric Association (APA). (2002). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales DSM-IV-TR. Barcelona: Masson.
■ CIE-10 (1992). Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor.
■ Okun, Barbara F. (2001). Ayudar de forma efectiva Counseling. (3a ed.). España: Paidos
■ Trull, Timothy J. (2003). Psicología Clínica. (6ª ed.). México: Thomson Learning.

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