Diúreticos

1. DIURETICOS
Dr. Castañeda
El día de hoy vamos a revisar la Farmacología
correspondiente a los Diuréticos.
¿Qué son los diuréticos?
Son fármacos que aumentan el volumen de la
orina, disminuyen la absorción del sodio, o sea el
sodio se va eliminar con agua y el volumen de la
orina aumenta.
Se pensaba de que algunos diuréticos actuaban a
nivel de la filtración, o sea aumentaban la
filtración y como tal aumentan el volumen de
orina, este mecanismo probablemente no es muy
importante porque ustedes ven para aumentar, para
doblar el volumen de orina tendrían que hacer 2
veces la circulación y doblar la irrigación a nivel
renal, el aporte de liquido, es decir si hay 180 litros
tendría que duplicarse para aumentar el volumen
de orina, en cambio es mucho mas fácil que se
deje de reabsorber por ejemplo un 1% mas y de
esa manera se duplica, de ahí que se dice que todos
los diuréticos actuan a nivel tubular; cuando
ustedes ingieren agua por ejemplo, hay un poco
mas de volumen, de oferta de liquido, pero lo
importante es que ahí se va actuar a nivel de la
reabsorción de agua a nivel de los tubos distales, o
sea la reabsorción facultativa de agua es a través
de la producción de la hormona antidiurética, mas
que el aumento del volumen que significa el aporte
de liquido; evidentemente el diurético mas simple
es el agua pura.
Los Diuréticos actuan sobre la membrana luminar,
excepto los antagonistas de la aldosterona que
actuan a nivel celular, los receptores de los
corticoides son intracelulares, el resto va actuar a
nivel de la membrana luminar.
En cuanto a la clasificación de los diuréticos, en
realidad no hay una clasificación muy clara, se a
intentado varias clasificaciones, una de ellas es de
acuerdo al nivel donde actuan los diuréticos, o sea
si actuan a nivel del tubulo contorneado proximal,
asa de Henle, en el tubulo distal o en los tubulos
colectores; otras veces se han clasificado de
acuerdo a su naturaleza química, casi siempre lo
único que se hace es enumerar los diferentes
grupos de los diuréticos de acuerdo a sus
modalidades y a la característica de acción de cada
uno de ellos.
Entonces hemos visto que el diurético mas simple
es el agua, porque además de aumentar el volumen
va disminuir un poco de la hormona antidiurética,
entonces de esa manera se elimina más agua.
Los otros grupos son los DIURETICOS
OSMOTICOS, para que una sustancia se
considere como diurético osmotico debe de reunir
estas 3 condiciones que ustedes ven ahí:
 Que se eliminen exclusivamente por
filtración glomerular.
 Que no se reabsorban a nivel tubular.
 Que no se secreten a nivel tubular.
Estas son las 3 condiciones para un buen diurético
osmotico.
Existen varias sustancias que se consideran como
diuréticos osmóticos como por ejemplo el manitol,
la isosorbida, la glucosa, la urea, la glicerina; pero
si vemos acá por ejemplo la glucosa que produce
diuresis osmótica sobre todo en los diabéticos, por
eso el diabético orina mucho, tiene mucha sed y
come mucho: Poliurea, Polidipsia y Polifagia;
tiene mucha sed porque se deshidrata.
¿Y porque se deshidrata?
Porque esta eliminando agua, esto es debido a que
la glucosa no puede eliminarse sola, pero la
glucosa no solamente se elimina por filtración,
sino que se reabsorbe a nivel tubular, de ahí que
hay una prueba que es el PM de glucosa, el trabajo
máximo de reabsorción de glucosa, prácticamente
toda la glucosa que filtra a nivel del glomérulo se
reabsorbe, salvo cuando las concentraciones son
muy altas, entonces cuando hay por encima de 150
miligramos de glucosa % ya comienza a aparecer
la eliminación de glucosa por la orina, entonces ya
hay glucosuria; y el PM es la capacidad máxima
de reabsorción de glucosa y es alrededor de 360,
ésto quiere decir que hasta 360 mg/min. puede
reabsorber en todos los tubulos, pero eso no quiere
decir que toda la glucosa que filtra se reabsorbe en
su totalidad, no, eso es lo máximo que se puede
reabsorber, pero ya parte de eso por la cantidad
que hay puede ir eliminándose por eso es que les
digo que a partir de 150 a 160 mg de glucosa % en
la sangre ya comienza a aparecer Glucosuria, y si
ustedes hacen su cuenta de acuerdo a la filtración
glomerular todavía no llega a los 360 mg que es el
PM de glucosa.
Entonces de las 3 características que hay, de éstos
el que reúne esas condiciones es
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2. fundamentalmente el MANITOL, el mejor
diurético osmotico es el MANITOL.
¿Qué hacen los diuréticos osmóticos?
Disminuyen la reabsorción de sodio y agua;
cuando el organismo tiene mecanismos
compensatorios para ahorrar sodio, si ustedes le
dan una dieta sin sodio al sujeto, a los 5 días van a
ver que no se elimina sodio por la orina, todo el
sodio se esta reabsorbiendo, pero para reabsorberlo
se va intercambiar con el potasio o con el calcio o
con los iones hidrógenos.
Entonces así como hay disminución de la
reabsorción del sodio, se esta eliminando potasio,
calcio, magnesio, cloro, los fosfatos.
Aumentan el volumen del líquido extracelular.
Disminuyen la viscosidad sanguínea, inhiben la
liberación de renina.
¿Por qué aumenta el volumen del líquido
extracelular?
Porque saca agua de las células, como estas
sustancias están a nivel fundamentalmente del
compartimiento vascular, entonces al aumentar la
osmolaridad el agua de las células va saliendo,
entonces la célula se va deshidratando, y por eso
dice acá que aumenta el volumen del líquido
extracelular y disminuye la viscosidad sanguínea.
Inhibe la liberación de renina, éste es un aspecto
importante que no se presenta con todos los
diuréticos, pero los diuréticos osmóticos si
disminuyen la producción de renina.
Aumentan el flujo sanguíneo renal.
Su acción mas importante se hace a nivel del asa
de Henle, pero también actuan en el tubulo
contorneado proximal, o sea tiene 2 niveles de
acción siendo el más importante a nivel del asa de
Henle.
INDICACIONES:
¿Cuáles son las indicaciones de los Diuréticos
Osmóticos?
En el diagnostico de las oligurias, la oliguria
significa que el sujeto comienza a producir menos
cantidad de orina, cuando el volumen de orina
disminuye por debajo de 500 cc. ya comienza a
haber retensión nitrogenada, hasta los 500 si el
riñón esta funcionando bien todavía puede
eliminar todo el material nitrogenado, todavía no
hay retensión nitrogenada.
Entonces cuando un paciente comienza a disminuir
el volumen de orina puede deberse a 2 razones:
1. Que le falta el aporte de líquido.
2. Que tiene una alteración renal.
Entonces lo que nosotros querremos saber cual es
la causa porque dependiendo de eso se dará el
tratamiento; si le falta liquido lo que hay que darle
es volumen, le ponen mas suero por venoclisis o le
dan de tomar liquido si es que no hay ninguna
contraindicación, pero si es por problema renal y
le comienzan a dar mas liquido comienza a
producir edema, entonces ahí tienen que hacer un
balance hidroelectrolitico ustedes.
¿Entonces como se yo si es por daño renal o es
por falta de liquido?
Pues simplemente se hidrata al paciente y luego se
le administra manitol, si aumenta el volumen de la
orina significa de que era por falta de volumen,
entonces ya pueden continuar el tratamiento
aumentando el volumen; si esto no sucede
entonces restringen el volumen haciendo un
balance hidroelectrolitico exacto.
En algunos casos de cirugías para prevenir el daño
renal por ejemplo en pacientes que vana ser
operados de la vesícula o de obstrucción de las
vías biliares y que están ictéricos, se ha
demostrado en ese tipo de pacientes, si no se
prepara al paciente hacen un SINDROME
HEPATO RENAL, hacen una insuficiencia renal
y una insuficiencia hepática.
¿Porque?
Porque la reabsorción del pigmento biliar y de las
sales biliares a través del riñón produce lesión a
nivel tubular, entonces para prevenir eso en el
preoperatorio, un día antes de la operación se
hidrata al paciente y se le da un diurético osmotico
para forzar un poco la diuresis y evitar de esa
manera que se produzca daño en el acto
quirúrgico.
Igualmente en el glaucoma, en la Hipertensión
Endocraneana, éstos son probablemente los usos
mas frecuentes actualmente.
Hay que tener en cuenta también como el manitol
esta a nivel vascular, esta aumentando también la
volemia, entonces en pacientes de edad avanzada
puede desencadenar cuadros de Insuficiencia
Cardiaca y puede producir Edema Agudo del
Pulmón, entonces el medico tiene que evaluar,
tiene que controlar y tener presente estas
posibilidades para poder actuar adecuadamente.
¿Y porque en paciente de tercer edad?
Porque en él la reserva del miocardio puede estar
disminuida sobre todo si es un paciente que tiene
disminución de la capacidad cardiaca, la
posibilidad de que pueda desencadenar un cuadro
de Insuficiencia Cardiaca es mayor, entonces esto
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3. hay que tener en cuenta con los diuréticos
osmóticos.
¿Cuál es el riesgo del uso de los diuréticos
osmóticos?
Ya hemos dicho la expansión o el aumento del
volumen extracelular que se distribuye en el
compartimiento extracelular y extrae agua del
intracelular, o sea produce una deshidratación de la
célula.
Puede haber Hipernatremia en uso excesivo si es
que no hay una reposición adecuada de líquidos y
la Insuficiencia Cardiaca que hemos mencionado.
El efecto del manitol es diferente si se administra
por vía oral o se administra por vía endovenosa,
como diurético aquí estamos administrando por vía
endovenosa, si administramos por vía oral el
manitol no se absorbe y entonces va producir
efectos a nivel del tracto digestivo, entonces el
manitol es una sustancia excelente para preparar al
paciente en cirugía por ejemplo de colon donde se
tiene que limpiar el colon, y el cirujano indica
desde 3 días antes le apliquen enemas al paciente
(enema de limpieza del colon), pero aun así es
imposible, por mas que le pongan enemas no se
puede limpiar, por ejemplo la parte del colon
derecho muchas veces no se puede limpiar con los
enemas; pacientes que tienen un Dolicosigmoides,
es decir un sigmoides muy largo igualmente no se
pueden limpiar con los enemas, entonces
paralelamente hay que prepararlo al paciente con
una dieta liquida para disminuir los residuos e ir
limpiando gradualmente el colon, y una de la
formas muy practicas es utilizando Manitol, 200
gramos de Manitol en 20 minutos y con 1 litro mas
de suero se le da de tomar y el paciente tiene una
preparación excelente del colon, claro que hay que
tener en cuenta que no vaya a haber una
obstrucción del colon en cuyo caso no se le puede
administrar, pero sino la manera de limpiar el
colon con manitol es esencial, el único problema
es de que el manitol en el colon por acción de las
bacterias pueden producir gas y algunos cirujanos
utilizan mucho el Electroinsulina, entonces ese gas
al momento de abrir, puede salir y puede producir
explosión, entonces al cirujano hay que
confirmarle o indicarle de que la presentación a
sido con manitol, entonces la primera abertura del
colon tiene que ser con un bisturí no eléctrico, una
vez que a pasado eso no hay problema.
ACIDIFICANTES:
El otro grupo de Diureticos son los Acidificantes.
Estos son diureticos muy debiles, no tienen una
buena potencia diuretica y casi nunca se utilizan
como diureticos solos.
¿Por qué tienen efecto diuretico los
acidificantes?
Porque disminuyen la HIDROFILIA CELULAR,
es decir la celula tiene menos afinidad por el agua,
es decir suelta el gua, libera el agua.
Fundamentalmente hay 3 sustancias que se utiliza
para acidificar y producir Diuresis que son:
· Cloruro de calcio.
· Cloruro de amonio.
· Nitrato de amonio.
La accion diuretica como les decia es debil, hay
eliminación de sodio, potadio y cloro.
El beneficio de este grupo de diureticos es de que
pueden potenciar a otros diureticos, por ejmplo
potencian a los diureticos mercuriales, o sea dicho
sea de paso ahora ni siquiera lo vamos a tratar los
mercuriales porque ya no se usan porque son muy
toxicos; pero los mercuriales como las sales
organicoas de mercurio son los diureticos mas
potentes que hay y hoy dia se han dejado de lado
por su toxicidad y porque han sido superados por
otro grupo de fármacos como vamos a ver que
tienen mejores ventajas, menos riesgo y mayor
beneficio que los diureticos mercuriales.
Entonces la importancia de los Diureticos
acidificantes es de que pueden potenciar a otro
grupo de diureticos.
Hemos dicho que disminuyen la hidrofilia celular.
Producen la alterfacion de equilibrio acido base
porque estan acidificando el medio, producen una
Acidosis Metabolica.
TIACIDICOS:
El otro grupo de Diureticos y que ustedes ya lo han
visto al reviasar los antihipertensivos son los
diureticos Tiazidicos o las TIAZIDAS.
Habian un gran numero de Tiazidicos que ya poco
a poco han ido desapareciendo del mercado, creo
que hoy dia van a encontrar ustedes la
Hidroclorotiazida y probablemente la Clortalidona,
el resto ya no encuentran.
Cuando salieron estos Diureticos los Cardiologos
fundamentalmente ylos pacientes Hipertensión
fueron los que tubieron mayores esperanzas
porque dijeron que con esto iban a solucionar el
problema de la dieta en los hipertenson, porque la
dieta como ustedes recordaran es baja en sal, la sal
es cloruro de sodio, entonces con los Diureticos
Tiazidicos se elimina la misma cantidad de sodio y
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4. cloro, es decir se esta eliminando cloruro de sodio,
por eso a este grupo de diureticos se les conoce
tambien como SAL DIURETICOS.
Entonces es muy difícil por ejmplo una dieta sin
sal, los pacientes no cumplen con la dieta,
entonces aca se le decia al paciente que simplemte
tenia que reducir un poco la sal, pero no es
necesario que elimine la sal, lo que se hace es
adicionarle un diuretico Tiazidico y de esa manera
se esta garantizando de que no haya mayor
retension de sal en el organismo.
Mejoró el tratamiento de los Hipertensos, pero no
soluciono el problema porque el control del
metabolismo de las sales no depende solamnente
del riñon, sino que esto es mucho mas complejo.
¿Cuál es el mecanismo de accion?
Estos fármacos inhiben el Simporte Sodio Cloro,
actuan fundamentalmente en el tubulo contorneado
distal, es decir actuan en la zona dilucional de la
nefrona.
Tienen una moderada accion diuretica, es decir no
son los mas potentes.
Aumentan la eliminación de potasio e hidrogeno,
éste es probablemente el efecto mas importante a
tener en cuenta como efecto efecto secundario; al
eliminar potasio van a producir como
consecuencia una Hipocalemia o Hipopotasemia,
como hay eliminación tambien de hidrogeniones
que se intercambian con el sodio, el potasio y los
hidrogeniones se van a intercambiar con el sodio
porque el organismo trata de ahorrar sodio,
entonces hay una Hipocalemia y una orina acida;
en el organismo se produce una alteración opuesta,
si la orina es acida se va producir una alcalosis de
tipo metabolica.
Hay una reduccion de la eliminación de calcio.
¿porque?
Porque el calcio tambien se intercambia con el
sodio.
Reducen la concentrqcion de sodio en la celula.
Aumentan la gradiente de sodio a traves de la
membrana basolatetral, y de esta manaera el sodio
puede eliminarse por la orina.
Igualmente hay el intercambio de sodio y calcio
como hemos mencionado, y por eso es que hay
una reduccion de la eliminación del calcio; ustedes
recuerdan que los glucocorticoides favorecen la
eliminación del calcio; los diureticos tiazidicos
mas bien retienen el calcio, tienen efectos opuestos
a los corticoides.
FARMACOCINETICA:
En cuanto a la Farmacocinética los diureticos
tiacidicos se absorven, y administrados por via oral
tienen una buena absorción.
Difieren en su metabolismo, les decia que
probablemente solamente van a encontrar 2
diureticos y que deben de saberlos manejar: La
Hidroclorotiazida y la Clortalidona, la diferencia
es que la Clortalidona ademas de ser menos
liposoluble, tiene un perido de duracion de accion
mucho mas prolongado que la Hidroclorotiazida;
la absorción es lenta y tiene mayor efecto de
duracion como lo ven ustedes aca.
La Indapamida que mayormente no lo van a
encontrar tiene una mayor excrecion por via biliar,
esto seria importante por ejemplo en pacientes con
disminución de la funcion renal.
Todos son secretados por el sistema de secrecion
tubular.
Son acidos organicos, igual que los acidos
organicos se eliminan por secrecion tubular, pero
como son acidos organicos pueden competir por
los fenómenos de secrecion tubular con acidos
organicos que normalmente se eliminan como por
ejmplo como el acido urico, entonces en vez de
eliminarse acido urico se elimina el diuretico y el
acido urico se puede retener, y eso puede llevar a
un incremento del acuido urico desencadenando
cuadros de GOTA, entonces hay que tener en
cuenta cuando se usa este grupo de diureticos en
pacientes con GOTA porque se puede incrementar
la concentracion de acido urico.
Y en aquellos en el que la GOTA esta controlada
puede haber un ataque agudo importante por
efecto de los diureticos Tiacidicos.
Igual es importante quizas ver que este grupo de
diureticos son los mas importantes de todo el
grupo de diureticos en el tratamiento de la
Hipertensión arterial, porque asi como eliminan
sodio disminuyendo la reabsorcin de sodio a nivel
tubular, tambien disminuyen la concentracion de
sodio en la celula, y la disminución del sopdio en
la celuila de la fibra muscular lisa de los vasos
hace que esa fibra responda menos a las
catecolaminas, y como las catecolaminas produce
vasoconstricción, entonces al responder menos se
produce Vasodilacion, se produce una disminución
de la resistencia vascualr periferica contribuyendo
a la disminución de la presion arterial.
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5. EFECTOS SECUNDARIOS:
Igualmente los diureticos tiacidicos tienen una
serie de efectos secundarios por lo que su uso es
muhco mas restringido, entonces tendran en cuenta
dependiendo en el tipo de pacientes que van a
utilizar, por ejmplo producen alcalosis metabolica
hipocalemica hiperurisemica porque hemos dicho
que hay menor eliminación de acido urico y eso
eso puede contribuir a incrementar el acido urico,
hay una eliminación de potasio, y esto es el efecto
constante que se presenta con la mayoria de
diureticos excepto los ahorradores de potasio que
vamos a ver.
Producen alteraciones metabiolicas tanto en el
metabolismo de los carbohidratos como de los
lipidos.
Aumentan la concentracion de glucosa, o sea
pueden producir diabetes de tipo metapancreatica.
Igualmente hay un aumento del colesterol y de los
triglicéridos, esto puede ser un gran inconveniente
en pacientes Hipertensos y que ademas tengan
aumento de triglicéridos por el colesterol
sanguineo, entonces en este caso a pesar que los
diureticos son los mas importantes en el
tratamiento de la Hipertensión, en este tipo de
pacientes no sera un tratamiento de primera
eleccion.
Igualmente producen disfuncion sexual en el
varon.
Pueden producir vasculitis, y si ese cuadro de
Vasculitis se produce en el páncreas por ejmplo se
podra producir Pancreatitis, se dan descrito incluso
casos de necrosis de intestino en forma
segmentaria debido a una vasculitis a nivel del
intestino delgado, pero felizmente estos efectos no
son muy frecuentes, son muy raros, pero de todas
maneras en pacientes que tengan algunas
alteraciones es bueno tenerlos en cuenta.
INDICACIONES:
· En la Insuficiencia Cardiaca.
· Cirrosis.
· Hipertensión Arterial.
· Síndrome Nefrotico.
Ya hemos dicho que en la Hipertensión Arterial es
el grupo preferido siempre en cuando no haya
contraindicaciones relacionadas con alteración del
metabolismo de carbohidratos o de lipidos, por
ejmplo en los hipertensos Diabeticos no seran los
mas indicados porque en ellos hay tanto alteración
en el metabolismo de lipidos como de
carbohidratos.
Entonces es importante ver, como estan viendo
ustedes en el desarrollo de farmacología no hay
ningun fármaco inocuo, y esto es importante que
ustedes sepan, incluso hasta los placebos producen
efectos secundarios, ni los productos naturales son
inocuos, todos tienen un riezgo y un beneficio,
entonces lo que tiene que hacer ustedes es poner
en una balanza los factores de riezgo y de
beneficio y decidirse cual van a utilizar, hoy mas
que nunca es importante que ustedes sepan eso y
puedan conversar con sus pacientes e indicarle las
posibilidades de algun efecto secundario que
podria tener, por supuesto tampoco se trata que
ustedes preocupen demasiado al paciente en un
momento dado, la posibilidad que tenga es
minima, no lo que esta sucediendo ahora con la
píldora del dia siguiente que simplemente colegas
lo hablan con desparpajo y dicen que es abortivo.
Entonces eso no quiere decir que si se le da a una
mujer gestante no va producir el aborto, es decir en
que porcentaje, si hay 0,1 % de posibilidad de que
produzca aborto, eso no quiere decir que sea
abortivo; la implantación del ovulo fecundado se
produce en menos del 30%, esto quiere decir que
el 70% del ovulo fecundado mas o menos se
elimina, no se implanta, o sea no se produce la
gestacion, y aborto es solamente cuando el ovulo
esta implantado; los otros son Progestagenos y al
contrario favorecen la gestacion, pero si a ustredes
les dicen que un cierto fármaco puede producir una
Pancreatitis, pero puede producir 1 en 1 millon, es
diferente que yo les diga que si puede producir
Pancreatitis; puede darse en uno de 1 millon, pero
eso no quiere decir que ese fármaco produzca
pancreatitis, entonces cuando uno da un fármaco
tiene que ser claro con los pacientes y decirles
cuales son las posibilidades de este medicamente,
tampoco no le puedes decir que no le va pasar
nada porque de repente le pasan, todo tiene un
riesgo en la vida, hasta caminar por la calle es un
riezgo, pero eso no quiere decir que caminar por la
calle le va producir la muerte.
DE ASA:
El otro grupo de diureticos probablemenbte mas
importante dentro de los diureticos son los
DIURETICOS DE ASA llamados tambien de alto
techo o de alto Dintel.
Aca tenemos que el mas importante de ellos es la
furosemida y cuyo nombre comercial es LASIX,
después tienen el acido etacrinico, la Bumetanida y
la Torasemida; el mas importante de este grupo es
la FUROSEMIDA.
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6. Estos son los diaureticos mas potentes de uso
clinico, después de los diureticos mercuriales,
estos son los mas potentes, tienen mas o menos el
95% de la potencia de los diureticos mercuriales.
Actuan en el asa ascendente de Henle, esta asa
ascendente de Henle es el lugar donde
normalmente se va absorber la ¼ parte del sodio,
es decir alrededor del 25%, y estos diuréticos
pueden disminuir la reabsorción entre el 15 y el
25%, o sea casi la totalidad del sodio, y eso hace
que su efecto diuretico sea mas potente que todos
ellos.
Reducen la tonicidad del intersticio medular
inhibiendo la reabsorción de agua en el tubulo
colector.
El mecanismo de acción es inhibiendo el simporte
del sodio potasio y cloro tanto a nivel de la
membrana luminar del asa ascendente de Henle.
Disminuye tambien la reabsorcuion de calcio y
magnesio.
El efecto mas importante de este grupo de
diureticos es la Hipocalemia, o sea la eliminación
de potasio, en segundo lugar la Hipomagnesemia,
muchas veces esto el medico no tiene en cuenta
esto y restituye el potasio, pero se olvida del
magnesio, entonces el paciente todavía tiene una
serie de alteraciones que no ceden si no se le
administra magensioe n pequeñas cantidades; el
magnesio y el calcio son 2 iones antagonicos que
tienen importancia tambien en la fisiologia del
sistema muscular y el sistema nervioso.
Aumentan el flujo renal, esto si es importante a
dioferencia de las Tiazidas, las Tiazidas mas bien
producen vasoconstricción de las arterias renales y
de esa manera disminuyen el flujo siendo un
ionconveniente en pacientes con disminución de la
funcion renal, en cambio los diuréticos de asa mas
bien producen una dilatación de esas arterias
mejorando el flujo renal.
Aumentan la capacitancia venosa, aumentan la
liberación de renina y observen que aquí si hay
una diferencia con los diureticos osmoticos, los
diureticos osmoticos disminuyen la liberación de
renina; los diureticos de Asa mas bien favorecen la
liberación de renina.
Inhiben el sodio potasio ATP asa a nivel renal.
Alteran la glicolisis.
Disminuyen la actividad de la Adenilciclasa, la
fosfodiesterasa, la prostaglandina deshidrogenasa
y la bomba de calcio, o sea tienen acciones muy
determinadas sobre diferentes sistemas
enzimaticos que explican los efectos que podemos
encontrar por el uso de estos diureticos.
Lo importante de estos diureticos sobre todo la
furosemida es que puede ser administrado por
todas las vias, ustedes pueden dar Furosemida por
via oral, por via subcutanea, por via intramuscular
o por via endovenosa, son muy poco toxicos; la
dosis normalmente varia entre 20 y 40 mg, pero en
algunso casos se pueden administrar hasta 200 o
400 mg y el unico peligro es la eliminación de
potasio, si ustedes controlan la Hipocalemia
contrarrestan el efecto prácticamente de este grupo
de fármacos.
Etnocnes se absorben por todas las vias.
Se ligan en forma importante a las proteinas
plasmaticas.
Se eliminan por secrecion tubular, por filtración y
tambien la 1/3 parte de estos diureticos se eliminan
a traves de las vias biliares, por las heces.
Sinergizan con otros diureticos excepto con el
acido etacrinico, porque el acido etacrinico tiene el
mismo mecanismo, pertece al mismo grupo de
diureticos, pero ustedes pueden asociar por ejmplo
la furosemida con un diuretico ahorrador de
potasio, y de esa manera contrarresta el efecto de
Hipocalemia que presentan estos fármacos.
Ya hemos visto que inhiben la ATPasa sodio
potasio a nivel renal, igualmente tambien a la
COX, la glicolisis, la fosfodiesterasa y la calcio
ATPasa que hemos mencionado.
Producen una alcalosis de tipo metablica.
¿porque?
Porque esta produciendo una orina de tipo acida.
TOXICIDAD:
¿Qué cosa presenta la toxicidad?
Pede presentar parestesias, o sea especies de
adormecimientos, RASH, alteraciones
gastrointestinales, neutropenia, Trombocitopenia,
esto es importante, la Ototoxiciddad, sobre todo
cuando lo asocian con otros fármacos que tambien
producen Ototoxicidad por ejmplo los
aminoglucosidos que son antibioticos, uno de los
efectos de los aminoglucosidos es la Ototoxicidad,
entonces hay pacientes que tienen un cuadro
septico por ejemplo y que necesitan forzarles un
poco la Diuresis, entonces estan recibiendo
aminoglucosidos y reciben diureticos, entonces en
ese caso hay que tener en cuenta porque podria
incrementarse la Ototoxicidad de ambos grupos,
un sinergismo a ese nivel.
Ademas pueden producir Hiperuricemia,
Hipomagnesemia que hemos mencionado, y un
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7. exceso de dosis podria llevar a una deshidratación
marcada con Hiponatremia del paciente, estos son
efectos importantes que hay que tener en cuenta,
pero que son de muy facil manejo por lo que a los
diureticos de Asa y en particular a la Furosemida
se consideran como los diuretuicos mas seguros y
de mas facil manejo.
INHIBIDORES DE ANHIDRASA
CARBONICA:
El otro grupo importantge de los diureticos son los
inhibidores de la anhidrasa carbonica, aquí
tenemos a la Acetazolamida que es el Diamox
(nombre comercial), hay otros como
Diclorfenamida, Etoxolamida, Matazolamida, pero
yo creo que yo creo que ustedes recuerden de este
primero que es la Acetazolamida que es el
representante del grupo de los inhibidores de la
anhidrasa carbonica.
Estos diureticos son metaloenzimas que tienen
zinc en su molécula y que hay hay 2 tipos de
anhidrasa carbonica:
La anhidrasa carbonica IV que esta en la lamina
basal.
La anhidrasa carbonica II que esta en el
citoplasma.
El sitio de accion de estos diureticos es
fundamentalmente en el tubulo contorneado
proximal y en forma secundaria en los tubulos
colectores, a diferencia de los osmoticos (éstos
actuan mas en los tubulos colectores y
secundariamente en el tubulo proximal).
Se absorben bien por via oral.
Tienen un periodo de latencia corto.
La excrecion es tubular.
Igualmente como casi todos los diureticos
aumentan la eliminación de potasio y de fosforo,
casi en todos los diureticos es importante la
eliminación de potasio excepto los diureticos
ahorradores del potasio como ya les dije.
No tienen efecto sobre el calcio y el magnesio.
Producen una orina alcalina porque lo que estan
eliminando fundamentalmente es bicarbonato a
traves de la orina, solo en forma de bicarbonato;
asi como la orina es alcalina en el organismo se
produce una alteración del equilibrio acido base en
el sentido opuesto, una acidosis.
Son muy poco potentes, y después de unos 3 o 4
dias disminuye marcadamente el efecto diuretico,
sin embargo la administración de bicarbonato de
sodio puede restituir nuevamente en efecto de
diuresis.
¿porque?
Porque hemos dicho que el efecto diuretico es
fundamentalmente por la eliminación de sodio en
forma de bicarbonato, entonces se esta
produciendo una deplesion del bicarbonato y ya no
tiene mecanismo de acion, entonces si no hay
bicarbonato, su efecto diuretico disminuye, el
aporte del bicrnonato restituye el efecto diuretico.
Disminuye el humor acuoso y la secrecion gastrica
y tambien pancreatica.
Su absorción es oral.
Y su eliminación es reanl.
En nuetro medio solamente hay la absorcion oral,
en Estados Unidos hay Acetazolamida para la
administración por via parenteral, en nosotros
solamente es por via oral
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