Balance Hidrico

1. SEMINARIO BALANCE HIDRICO
Profesor guía: Klgo. Fernando Caro Mena
Generalidades
El mantenimiento y regulación del contenido de agua del cuerpo es esencial para la vida.
La falta de agua pude resultar en una deshidratación celular y extracelular y finalmente en
la muerte; El exceso de agua conduce a una inflamación celular y a la muerte. En las
personas con una constitución física promedio, el total de la masa corporal está
compuesto, en los hombres, de un 60 % de agua y, en las mujeres, de un 55 % de agua.
Esta diferencia se da por el hecho de que, como regla general, el cuerpo femenino tiene
una mayor proporción de tejidos adiposos por peso corporal y las células de grasa
(adipocitos) no contienen mucha agua. El agua corporal se distribuye de la siguiente
manera: dos tercios se encuentran en las células y un tercio es extracelular. El 20 % del
total del volumen de fluido extracelular se encuentra en el plasma. El 80 % restante se
encuentra entre las paredes capilares y las células y se conoce como líquido intersticial.
El balance entre la ingesta de líquidos y las pérdidas tiene gran importancia y cualquier
alteración del mismo puede poner en peligro la vida del individuo. Por ejemplo, un adulto
sano y bien nutrido puede vivir incluso 60 o 70 días sin consumir alimento, dependiendo
evidentemente de las reservas de grasa que tenga, pero sin agua la muerte se produce
en pocos días. De ahí radica la importancia de monitorear como esta este equilibrio ya
que un déficit nos dice que el paciente esta hipovolemico lo cual puede conducir
rápidamente a un shock.
Balance hídrico corporal
Normalmente nuestro cuerpo mantiene el balance hídrico. En el lapso de 24 horas
perdemos unos 500 ml de agua por la transpiración insensible a través de la piel, otro
tanto por la evaporación desde los pulmones a través de la respiración y unos 100 ml de
fluido en las heces. Durante el ejercicio, las pérdidas de líquido a través de la respiración
son mayores. En los climas cálidos se pierde una cantidad de agua aún mayor en forma
de transpiración, la cual al evaporarse de la piel baja la temperatura del cuerpo. Con un
una ejercitación intensa y prolongada, la transpiración puede resultar en pérdidas de
hasta 1000 ml/hora. Además, el cuerpo debe perder unos 500 ml de agua en la orina para
poder eliminar los productos metabólicos de desecho en la más alta concentración
urinaria que podemos lograr: unos 1200 mOsmoles/litro.
Nuestra ingesta de fluidos debe remplazar estas pérdidas. De hecho solemos tomar más
agua que lo necesario de modo que podamos eliminar una orina relativamente diluida.
El volumen por ejemplo se mantiene en base a la diferencia o el equilibrio entre la ingesta
y la excreción, se habla de Balance Hidrico (BH) BH (+) cuando la ingesta es superior a
las perdidas o egresos y de BH (-) cuando los ingresos son inferiores a los egresos.
Cuando hay un déficit se presentan por ejemplo trastornos circulatorios y disminución de
la función renal, por el contrario, cuando se presenta un exceso se produce edema y
eventualmente problemas cardiacos como por ejemplo una insuficiencia cardiaca. Los
Riñones son los encargados de mantener el equilibrio metabólico a través de la orina, por
ejemplo un adulto normal debería excretar alrededor de 800 – 1500 cc de orina. Por lo
tanto se debe mantener una vigilancia de la orina generada en un paciente y

2. preocuparnos si esta es menor de 500cc día (oliguria) o mayor a 2500cc día (poliuria). Los
egresos son perdidas que tiene el organismo de las cuales no puede prescindir y le
permiten mantener el metabolismo hídrico y la eliminación de productos tóxicos, además
de mantener la termorregulación. Estos egresos se pueden presentar en el organismo de
forma involuntaria, como lo muestra la siguiente tabla.
También se pueden presentar ciertas situaciones que van a provocar un aumento de las
pérdidas.
Hiperventilación: Se pierde 1ml. por hora por cada respiración por sobre 20
respiraciones por minuto.
Fiebre: Se pierde 6ml. por hora por grado de temperatura por sobre 37 grados por hora.
Sudoración: Abundante 20 ml por hora.
Profusa 40 ml por hora.
OTRAS PERDIDAS VARIABLES.
Vómitos.
Eliminación gástrica.
Diarrea.
Drenajes.
Fístulas.
Quemaduras.
(Es importante medir estas perdidas).
IDENTIFICACION DE PACIENTES DE RIESGO.
Post operados.
Quemados y politraumatizados.
Enfermos crónicos.
Con infusiones intravenosas.
Con sondas, drenajes.
Con fármacos (diuréticos, esteroides)
Ancianos.
Pacientes en coma.
PARAMETROS CLINICOS QUE ORIENTAN SOBRE ESTADO HIDRICO.
Deshidratación:
Sed.
Turgencia de la piel.
Humedad de la lengua.
Peso: sube o baja bruscamente.
Disminución de diuresis.
Calambres.
Edema - Ascitis.
REQUERIMIENTO NORMAL DE LIQUIDOS.
Adulto. 35cc. por kilo de peso/día
Niño, 50cc. por kilo de peso/día

3. Lactante. 150cc. por kilo de peso/día
Homeostasis del agua
Dos mecanismos homeostáticos reflejos se combinan para controlar el contenido hídrico
del cuerpo: la sed y el sistema de ADH. El principal estímulo para ambos mecanismos es
un cambio en la osmolaridad plasmática que es detectado principalmente por los
receptores de los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo. En esta región del
cerebro, la barrera hematoencefálica es deficiente, de modo que las neuronas en estos
núcleos están directamente expuestas a cambios en la osmolaridad sanguínea. Un
aumento en la osmolaridad hará que el agua salga de las neuronas, lo que reducirá el
volumen celular; una disminución de la osmolaridad hará entrar agua a las neuronas, lo
que naturalmente resultará en un incremento del volumen.
Cuando estas neuronas detectan un incremento de la osmolaridad surge la sensación de
sed y se libera ADH, una hormona sintetizada por estas neuronas y almacenada en sus
terminaciones nerviosas, las cuales se encuentran en el lóbulo posterior de la hipófisis
(neurohipófisis), desde donde se libera la hormona (figura 1).
Figura 1. Eje hipotalámico-hipofisario.
La sed hace que el sujeto se procure y beba líquido; la ADH hace que los riñones
retengan el agua. La combinación de una mayor ingesta y una menor pérdida restablece
rápidamente la osmolaridad plasmática a niveles normales. Sin embargo, es importante
apreciar que la velocidad a la cual la reacción de sed puede contribuir al restablecimiento
de la osmolaridad plasmática dependerá de la velocidad a la cual el cuerpo recupere el
fluido del intestino. Puesto que el cuerpo casi no absorbe agua del estómago, la velocidad
de absorción del agua estará determinada por la velocidad de vaciado gástrico y por la
osmolaridad del fluido que pasa al intestino desde el estómago. Un vaciado rápido y una
solución diluida permiten obtener una mayor absorción. Puesto que la pared del intestino
delgado es muy permeable al agua, el hecho de agregar un fluido más concentrado que la

4. sangre al intestino desde el estómago, provocará inicialmente una pérdida de agua
corporal hacia el lumen intestinal. El agua será reabsorbida a continuación, luego de la
absorción del soluto.
Cuando estas neuronas detectan una menor osmolaridad se suprime la sensación de sed
y se inhibe la liberación de ADH. Esta combinación conduce a detener el aporte de fluidos
y a eliminar el exceso de agua a través de la orina, lo cual vuelve a restablecer los niveles
normales de osmolaridad plasmática. Es de destacar que la semivida del ADH en el
plasma es breve (entre 10 a 15 min), de modo que una vez que se inhibe la secreción de
la ADH, la concentración plasmática de ADH declina rápidamente. Su efecto sobre las
células de los túbulos colectores del riñón también pasa igual de rápidamente.
La hipotensión, tanto arterial como venosa, es otro factor que estimula la sed y la
secreción de ADH. Estos cobran vital importancia ante una reducción de la volemia.
Figura 2. Control del balance hídrico.
Además, en ciertas condiciones fisiológicas, la secreción de ADH de hecho se ve
estimulada independientemente de los niveles de osmolaridad plasmática. Dichas
condiciones incluyen el sueño profundo y el inicio de la ejercitación física. El efecto de
ambos es fácil de explicar. Nadie quiere tener que despertarse de un sueño profundo para
levantarse a orinar, y tampoco es una buena idea perder agua al principio de la
ejercitación física puesto que es importante mantener una reserva de adecuada para
lograr una buena regulación térmica, por ejemplo a través de la transpiración. Por otro
lado, el alcohol inhibe la secreción de ADH. Las evidencias indican que la excesiva
pérdida de agua y deshidratación que resulta de esto contribuye a la “resaca” del alcohol.
Efecto de las concentraciones de monosacáridos
Una concentración hiperosmótica de un monosacárido (principalmente glucosa) puede en
un principio hacer que pase un poco de agua plasmática al lumen del intestino. Sin

5. embargo, los monosacáridos se absorben rápidamente. El fluido absorbido pasa por el
hígado a través de la circulación portal, donde la glucosa es retirada y queda sólo el agua,
la cual será tratada por los riñones del mismo modo que cuando se consume sólo agua.
Es de destacar que, bajo condiciones normales no aparece glucosa en la orina luego de la
ingesta de estas concentraciones relativamente altas de glucosa. La concentración de
glucosa plasmática en la circulación sistémica casi no varía dada la eficacia del hígado
para retirar la glucosa absorbida. Además se segregan hormonas, entre las cuales la
insulina es de capital importancia, que estimulan a los miocitos, adipocitos y otras células
a incorporar todo exceso de glucosa. Por otra parte, las concentraciones de glucosa
plasmática casi tienen que duplicarse antes de que la glucosa empiece a aparecer en la
orina. Esto se debe a la considerable capacidad potencial de los mecanismos de
transporte en las membranas apicales de las células tubulares renales proximales, los
cuales transportan a la glucosa y al sodio juntos.
La rápida eliminación de la glucosa de la circulación es la razón por la cual se utiliza una
solución isosmótica de glucosa para rehidratar pacientes deshidratados. La solución
isosmótica no afecta el volumen celular inicial, de modo que no hay hemólisis de los
glóbulos rojos y el agua es liberada a una velocidad cómoda para los riñones.
Tratamiento renal del agua
En los jóvenes adultos humanos, la filtración glomerular de los riñones es de alrededor de
100 ml/min, lo que equivale a unos 180 litros cada 24 horas. De este volumen, cerca del
85 % es reabsorbido como resultado de la reabsorción de soluto, lo que deja
aproximadamente un 15 % del agua filtrada para la eliminación o retención, dependiendo
de las necesidades del organismo. Si los fluidos corporales son hiperosmóticos, habrá un
alto nivel de ADH circulante. Esta elevación resulta en la inserción de canales de agua a
las membranas apicales de las células de recubren los túbulos de recolección. El agua es
reabsorbida al pasar por la médula renal hiperosmótica. Si los fluidos corporales son
hiposmóticos, la ADH circulante se reducirá incluso hasta desaparecer. Los canales de
agua desaparecen de las membranas apicales de las células que recubren los túbulos de
recolección y el exceso de agua es eliminado con la orina.

6. Figura 3. Resumen del tratamiento renal de una carga de agua de 24 horas.
Es importante reconocer que hay un límite a la cantidad de agua que se puede eliminar
por minuto, que sin lugar a dudas no es superior a 15 o 20 ml/min o alrededor de un litro
por hora. Por lo tanto, es posible que un consumo de cantidades excesivas de agua en un
breve período de tiempo pueda resultar en una sobrehidratación del cuerpo: el cuerpo
retendrá el agua, los fluidos corporales se verán diluidos y las células se hincharán.
Puesto que el cerebro se encuentra dentro de un contenedor rígido, el cráneo, la
hinchazón de las neuronas aumenta la presión intracraneal y esto a su vez limita la
circulación sanguínea del cerebro. Las personas en este estado exhiben síntomas
similares a los de una persona en estado de embriaguez por lo que esta hiperhidratación
suele llamarse intoxicación acuosa. Se trata de una afección muy peligrosa y
potencialmente mortal, ya que en casos extremos puede darse una hernia cerebral a
través del agujero occipital. En cualquier caso, nunca se debe consumir más de un litro de
agua o solución fluida por hora en forma sistemática cuando uno tiene un nivel de
hidratación normal..
Homeostasis sódica
En la alimentación normal, el consumo de sodio varía entre 50 a 300 mmol/día. Aparte de
las cantidades variables que se pierden a través de la transpiración, que consiste en una
solución hiposmótica de cloruro de sodio eliminada para hacer posible la pérdida de calor
mediante la evaporación de agua de la superficie del cuerpo, la vía más importante para
la eliminación de sodio es a través de los riñones, los cuales regulan la pérdida para
mantener el equilibrio sódico del organismo.
La diferencia de lo que sucede con la rápida regulación plasmática (cuestión de minutos)
y por consiguiente celular, la variación de la osmolaridad, que es la respuesta a cambios

7. de volemia (el volumen de sangre circulante), y de volumen de fluido extracelular
provocada por la variación en la cantidad de fluido isosmótico, es mucho más lenta: la
eliminación del excedente de fluido isosmótico puede llevar hasta 24 horas.
La acumulación de sodio en las células se evita gracias a la acción de la ATPasa Na+ K+
(la bomba de sodio/potasio), confinándolo así al espacio extracelular. Las variaciones en
el volumen del fluido extracelular isosmótico resultan de cambios en el contenido sódico
del cuerpo. Así es, puesto que al retenerse el sodio, el sistema de sed y ADH hará que se
retenga también el agua en el espacio extracelular, con el fin de preservar la osmolaridad
de los líquidos corporales. Del mismo modo, si el cuerpo pierde sodio, también se perderá
agua del espacio extracelular con el fin de mantener la osmolaridad de los líquidos
corporales.
Puesto que el peso del cuerpo se mantiene con una constancia notable de un día para el
otro, sabemos que tiene que existir un mecanismo que detecte alguna función del
volumen de líquido extracelular y regula así el contenido sódico del cuerpo. Sin embargo,
a diferencia de la comprensión exhaustiva que tenemos en lo que se refiere a la
regulación de la osmolaridad de los líquidos corporales, nuestro conocimiento del sistema
de regulación del sodio en el cuerpo es mucho menos completo. En este ejercicio de
laboratorio deberá comparar el efecto de tomar 800 ml de agua con el efecto de tomar
una cantidad comparable de líquido relativamente isosmótico con sodio
Osmolaridad de la orina
En los humanos, la osmolaridad de la orina puede variar entre un mínimo de 50 mOsmol/l
y un máximo que ronda los 1.200 mOsmol/l. La osmolaridad está determinada por la
necesidad de eliminar el exceso de agua (cuando la osmolaridad plasmática se reduce y
los niveles de ADH son bajos), en cuyo caso la orina estaría diluida en comparación con
el plasma; o bien la necesidad de retener agua (cuando la osmolaridad plasmática
aumenta y los niveles de ADH son elevados), en cuyo caso la orina tendrá una mayor
concentración que el plasma.
La gravedad específica de la orina es una medida de la relación entre la densidad de la
orina y la densidad del agua. Normalmente se encuentra entre valores de 1,002 a 1,040
(el agua destilada tiene una gravedad específica de 1,000). En ausencia de proteína o de
glucosa, la osmolaridad urinaria puede estimarse a partir de la gravedad específica de la
orina mediante una simple ecuación:
osmolaridad de la orina (mOsmol/litro) = (gravedad específica de la orina - 1) x 36.000