hiponatremia es un trastorno hidroelectrolítico caracterizado por una concentración de sodio (Na) en plasma por debajo de 135 mmol/L. La hipernatremia es una concentración sérica de sodio > 145 mEq/L.

1. Hospital Naval Puerto Belgrano
Servicio de Clínica Medica
Universidad de Buenos Aires
Hipo e HiperNatremias
Dr. Humberto F. Mandirola Brieux
• Director de la Carrera de posgrado de Medicina Interna de la UBA en el HNPB
• Director de Programa de capacitación de residentes de Clínica Médica del HNPB.
• hmandirola@gmail.com
13/09/2019 HNPB Dr.H.F.Mandirola 1

2. Hospital Naval Puerto Belgrano
Servicio de Clínica Medica
Universidad de Buenos Aires
HIPO E HIPER
NATREMIAS
13/09/2019 2

3. Hospital Naval Puerto Belgrano
Servicio de Clínica Medica
Universidad de Buenos Aires
HIPONATREMIA
13/09/2019 3

4. Hospital Naval Puerto Belgrano
Servicio de Clínica Medica
Universidad de Buenos AiresHiponatremia
[Na+] sérico < 130 mEq/L
Grave (sintomática) < 120 mEq/L
Mecanismo
Na+ corporal total
Aumentado
Normal
Disminuido
Pérdida de Na+ “en exceso” a la de agua
Hipovolemia / Pérdida de Peso
Ganancia de agua “en exceso” a la de Na+
Normo- o Hipervolemia / Aumento de Peso
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5. Hospital Naval Puerto Belgrano
Servicio de Clínica Medica
Universidad de Buenos Aires
Hiponatremia
Manifestaciones
clínicas
• Formas leves
• Asintomáticas
• Hiponatremia grave < 120 mEq/L
• Convulsiones
• Estupor / Letargia
• Coma
• Correcciones rápidas de hiponatremias crónicas
• Lesión SNC (síndrome de desmielinización osmótica)
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6. Hospital Naval Puerto Belgrano
Servicio de Clínica Medica
Universidad de Buenos Aires
Hiponatremia
Pauta diagnóstica
• Paso 1
Asegurar que la sangre no se ha extraído de un lugar inadecuado
• Paso 2
Confirmar que no se trata de una falsa hiponatremia
Pseudohiponatremia: Gap osmolar > 10
Reducción del agua del plasma en caso de hiperlipemia o hiperproteinemia
Desplazamiento de agua al LEC por solutos osmóticamente activos en el espacio
vascular (glucosa, manitol, etanol, tóxicos….)
• Paso 3
Establecer el estado del volumen extracelular F.C. / TA
Relleno capilar
Lágrimas / Saliva
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7. GEA
FQ
Tercer espacio
Quemaduras
Nefr. Intersticial
SAG
Diuréticos
SSIADH
ICC
GN aguda
Intox. agua
Hiponatremia
Diagnóstico diferencial
Hipovolemia
Normo- ó
hipervolemiaPérdida
renal
Pérdida
extrarrenal
Volumen de
orina
Na+ urinario
Osmolaridad
urinaria
Densidad
urinaria
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8. Hospital Naval Puerto Belgrano
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Universidad de Buenos Aires
Orina: Sodio
Osmolaridad
SSIADH
(Síndrome de secreción inadecuada de Hormona Antidiurética)
• Trastorno SNC
• Meningitis, encefalitis, Tbc
• TCE / Hemorragia
• Tumor intracraneal
• Psicosis
• Respiratorio
• Neumonía, Tbc
• Asma, neumotórax
• Nausea grave, vómitos
• Porfiria aguda intermitente
• Fármacos
• ADH exógena
• Vincristina, vinblastina, ciclofosfamida
• Carbamacepina
• Antidepresivos tricíclicos
• Idiopática
Hiponatremia (Na+ < 135 mEq/l) con orina inadecuadamente concentrada en
situación de euvolemia o hipervolemia
Etiología Actividad ADH persistente
+
H2O
Retención de agua
Expansión de volumen
Plasma Sodio
Osmolaridad
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9. Hospital Naval Puerto Belgrano
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Hiponatremia
Tratamiento
1. LEC disminuido con  peso e hipovolemia
(Pérdida de Na+ renal / extrarrenal)
• Si shock: ClNa 0,9 %, 20 ml/kg i.v., en 20-30’ que puede repetirse
Medir PVC en caso de cardiopatía, nefropatía previa
• Reponer pérdidas:
• Vía de administración: en caso de diarrea aguda preferible vía oral
• Concentración de Na en la SRO: 60-90 mEq/L
• Tratar la causa
mEq = [135 – Na+ medido (mEq/L)] x 0,6 x Peso (Kg)
Déficit de Na+
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Universidad de Buenos Aires
2. LEC normal con normo- hipervolemia (SSIADH)
Hiponatremia
Tratamiento
• Hiponatrema leve asintomática (>120 mEq/l)
– Restringir líquidos
• Hiponatremia grave sintomática (< 120 mEq/l)
– Furosemida + ClNa hipertónico (3 %)*
– Restringir líquidos
• Tratar la causa
* Dosis: 10 ml x 0,6 x Peso(kg). Objetivo: elevar Na 10 mEq/l o >120 mEq/l
El Na debe elevarse lentamente (0,5 mEq/l/h o 12 mEq/l/día)
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Hiponatremia
Tratamiento
3. LEC aumentado
– EDEMA (S. Nefrítico o Nefrítico-Nefrótico)
• Restringir líquidos : 30-50 % necesidades de mantenimiento
• Furosemida: 0,5-1,0 mg/kg i.v., cada 6-8 h: riesgo de hipovolemia aguda
• Albúmina 20 %: 1 g/kg en caso de hipoproteinemia grave con anasarca
• Aporte de Na y K: equivalente a la eliminación por orina (mEq/mEq)
– EDEMA (ICC)
• Restringir líquidos: 50-70 % necesidades de mantenimiento
• Furosemida: 0,5-1,0 mg/kg i.v., cada 6-8 h
• IECA (enalapril): vigilar hipotensión e hiperpotasemia
– EDEMA (Fuga intersticial por lesión capilar  Shock)
• Restricción de líquidos: según estado hemodinámico
• Furosemida y otros diuréticos: riesgo de empeorar la hipovolemia
• Considerar Manitol (2-4 %) en el líquido de mantenimiento
• Si fracaso  HEMOFILTRACIÓN
– HIPERVOLEMIA (IR aguda) (ver manejo específico)
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12. 13/09/2019 12
HIPONATREMIA VERDADERA (Osm p baja)
NATRIURIA ?
PA ?, edemas ?
EXPANDIDO
- Exceso de aporte de H2O
Defecto exc renal H2O
(Osmu > 100 mOs/kg)
DISMINUIDO
(Pérdida de Na)
+ HAD
PSEUDO
NORMAL
- SIHAD
- AINE
- Polidipsia 1
- I Renal
- Diuréticos
- Alcalosis
de contracción
- Defcto tub. prox.
DISMINUIDO
(clínica, Na < 25 mE/l)
AUMENTADO
(clínica, Na > 40 mE/l)
< 10 mEq/l > 10 mEq/l
ALTA
GTTK > 7
BAJA
GTTK < 4
PA aumentada - pérdidas extrarrenales
- pérdidas renales
crónicas
Exc K ? GTTK ?
VLEC ?
(Anamnesis, exam. físico)
Vol Circ efectivo ?
- Enf Adisson
- Hipotiroidismo
Hipoalbuminemia
EDEMAS
- I. Card.
- S. Nef.
- Cirrosis
- Hipoaldosteronismo
- Acidosis tubular
- Adisson

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HIPERNATREMIA
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14. Hospital Naval Puerto Belgrano
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Hipernatremia
[Na+] sérico > 150 mEq/L
Mecanismo
Na+ corporal total
Aumentado
Normal
Disminuido
Pérdida de agua “en exceso” a la de Na+
Pérdida de Peso / Volemia relativamente conservada
Ganancia de Na+ “en exceso” a la de agua
Normo- o Hipervolemia
13/09/2019 14

15. Hospital Naval Puerto Belgrano
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Hipernatremia
Manifestaciones
clínicas
• Hipovolemia y signos de LEC disminuido
• LEC relativamente bien conservado para cualquier pérdida de peso
observada
• Trastorno del SNC: más frecuente si Na+ >160 mEq/L
• Letargia
• Irritabilidad / Confusión mental
• Hipertonía / Debilidad muscular
• Convulsiones, HIC
• Otros
• Calambres musculares, hipo- hiperreflexia tendinosa (tetania)
• Insuficiencia respiratoria
• Hiperglucemia
13/09/2019 15

16. Hipernatremia
Diagnóstico diferencial
Pérdida de agua
en exceso al Na
(renal)
Pérdida de agua
en exceso al Na
(extrarrenal)
Ganancia de Na
en exceso al
agua
Volumen de orina
Na+ urinario
Osmolaridad
urinaria
Densidad
urinaria
N /
Variable
Variable
GEA
Bronquiolitis
Fiebre de sed
Diab. insípida
Fase poliúrica de NTA
CAD
Diuréticos
F. concentrada
Ingesta agua del mar
Intoxicación salina
Maltrato
Münchausen por poderes
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17. Hospital Naval Puerto Belgrano
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Hipernatremia
Tratamiento
• Principios generales
– La corrección rápida de la hipernatremia puede producir
– La deshidratación hipernatrémica debe plantearse para 36-48 h y quizás para 72 si la concentración
inicial de Na+ > 170 mEq/L.
– El Na+ debe reducirse lentamente (0,5 mEq/l/h, máximo de 15 mEq/día)
– El déficit de agua es una estimación del balance final positivo requerido para alcanzar 140 mEq/l,
pero no presupone administrar soluciones con muy bajo contenido o exentas de Na.
Edema cerebral
Convulsiones
Lesión permanente
Muerte
Na+ medido (mEq/L)
140
Litros = -1 x 0,6 x Peso (Kg)[ ]
Déficit de agua
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18. Hospital Naval Puerto Belgrano
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Universidad de Buenos Aires
pH ur ? Diuréticos
Nef. perdedora sal
HIPERNATREMIA
SIEMPRE CON DEFICIT
DE INGESTA DE AGUA
SED ?
SI
EVALUAR VLEC ?
AUMENTADO DISMINUIDO
NO
Lesión del SNC
NPT errores
Exceso Bio Na
Biberrón mal prep
DIURESIS ?
POLIURIA
Osm ur ?
< 400 cc/d
Pérdida de agua extrarrenal
< 1200 mOsm/d
< 200 mOsm/k
> 1200 mOsm/d
Respuesta de HAD ? Medir Osmoles Urinarios
SI NO
DIC
Polidipsia 1 DIN
2 (Nau + Ku)  Osm u ?
Gucosuria ? Carga urinaria (amonio) ?
2 (Nau + Ku)  Osm u ?
SI
Diabetes Mellitus
Glucosuria renal
NO
NPT ?
Manitol ?
Na + K > Cl
(positiva) =
déficit de amonio
Na + K < Cl
(negativa)
8:
Bicarbonaturia
< 7: -aniones no reabs
- Cetoaciduria, droga

19. Hospital Naval Puerto Belgrano
Servicio de Clínica Medica
Universidad de Buenos Aires
Gracias por su atención.
13/09/2019 HNPB Dr.H.F.Mandirola 19
Dr. Humberto F. Mandirola Brieux
• Director de la Carrera de posgrado de Medicina Interna de la UBA en el HNPB
• Director de Programa de capacitación de residentes de Clínica Médica del HNPB.
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