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- 6. Muñoz, Hernán, et al. "Diagnóstico y manejo prenatal de patología cardíaca fetal." Revista Médica Clínica Las Condes 27.4 (2016): 447-475.
- 7. ARRITMIAS Hidrops no inmune: 15% Clasificación: Ritmos irregulares ( EXTRASITOLE) : 90% Taquicardias 8% Bradicardias 2% Alteración del ritmo cardiaco no asociado a una contracción uterina o cualquier ritmo regular < 100 lat/min o > 160 . Pueden asociarse a cardiopatías congénitas complejas Secundario : anormalidades en la generación y o la propagación de impulsos eléctricos.
- 8. Extrasístoles Latidos ectópicos prematuros 80 a 85% de los trastornos del ritmo, en edad fetal > NO comprometan la hemodinámica fetal, y tienen una evolución satisfactoria, pueden desaparecer primeros años de vida. Extrasistole ventricular Bigeminismo
- 9. Contracciones auriculares o ventriculares prematuras, seguidas de una pausa compensatoria Extrasístole supra ventricular
- 11. El registro Doppler, a nivel de las válvulas aurículo- ventriculares, muestra ondas de contracción auricular Extrasístole supra ventricular
- 12. Benigno : autolimitadas, aparecen 3 trimestre 1-2%:asociada a cardiopatías estructurales / tumores 2-5% : Riesgo de presentar taquicardia o bradicardia : bigeminismo , trigeminismo, aparecen mayoria del trazado. Bajo riesgo : > ritmo sinusal
- 13. TRIGEMINISMO
- 14. Manejo Parto según condición obstétrica dada , no contraindica el Parto Ecocardiograma C/ 4 semanas FCF C/ 2 semanas hasta resolución En casos de APP: ( bigeminismo) EVITAR : BETAMIMETICOS ( nifedipno/ atosiban) No TTO , reposo relativo , evitar estimulantes (cafeína- tabaco-alcohol)
- 15. TAQUIARRITMIAS
- 16. Clasificación: Sinusal: AV 1:1 , Secundario a fiebre , infección, hipertiroidismo, beta miméticos. Patológicas: ------TQ Supra ventricular 70- 85% : AV 1:1 220-260lpm ------Flutter auricular 15-30%: AV 3-4:1 , 300-480 LPM ----- TQ Ventricular 1-5%: Disociación AV > 180LPM en un tiempo y condición limitada. Incidencia 1/3000 RN Compromete el llenado ventricular. > 240 lpm compromete el llenado rápido, produciendo, hidrops y muerte fetal.
- 17. Supra-ventricular Incidencia 1/10.000 conducción 1:1 FCF entre 220 a 260 lpm 5-12%: CIV,Ebstein, doble salida VD + coartación Hidrops 25-50% Paroxistica ( intermitente) 35% Re-entrada 90% VA<AV( via rapida de conduccion retrograda) WPW ( foco suprav ectopico- 10% : VA> AV)
- 18. FLUTTER Auricular Frecuencia auricular es rápida, tanto como 400- 500 lpm, F ventricular 200-300 lpm Conducción A-V de 2:1 (ocasionalmente 3:1 o 4:1). Hidrops 50% Cardiopatias estructurales 30%. Muñoz, Hernán, et al. "Diagnóstico y manejo prenatal de patología cardíaca fetal." Revista Médica Clínica Las Condes 27.4 (2016): 447-475.
- 20. MANEJO Determinado por: EG, Hidrops, Tiempo relativo de taquicardia . Periodos menores de 12 o menos dl 50% en 24 : menor tasa de hidrops Hidrops precoz : derrame pericárdico TTO siempre , excepto a termino y que no tengan hidrops
- 22. Digoxina DOSIS INICIAL: 0,5 mg ev, seguido de 0,25 mg ev cada 6 h , maximo de 6 dosis luego 0,5-1 mg dia vo Realizar: Niveles materno 1,5-2 ng/ml Control fetal diario Niveles maternos , electrolitos, EKG
- 23. Flecainida DOSIS: 100-200 mg.12 h vo Realizar: Niveles en sangre materna : 300-800 mcg/L EKG a madre Ideal manejo en hidrops éxito del 59-86%
- 24. Otros Ojo: reducir 50% dosis de digoxina si se usa verapamilo , quinidina y amiodarona. • Amiodarona: en TQSV refractaria 1800- 2400 mg/ dia POR 2-7 DIAS • Flutter indicación Sotalol 80-160 mg cada 12H
- 25. Resolución 1 año pos natal Si no se revierte taquicardia indicación cesárea, manejar en nivel III. Finalizar gestación al termino ( determinar a las 34 ss conducta) Hidrops reversión in utero hasta 12,5 dias ( se demoran mas en cardiovertir) Expectante : observar por 12-24 horas, si las arritmias intermitentes son menores al 50% del tiempo y el feto no presenta complicaciones, se puede controlar en forma ambulatoria 1-2 veces por semana con control ecocardiográfico de ritmo y evaluación de bienestar fetal.
- 26. BRADIARRITMIAS
- 28. BRADICARDIA SINUSAL Frecuencia ventricular <90lpm Hay conducción auricular y ventricular Descartar siempre sufrimiento fetal Parto vaginal si monitorizacion • Ph calota • Saturacion de oxigeno
- 29. BLOQUEOS AV La mas frecuente de las bradiarritmias fetales Frecuencia ventricular <100lpm Deterioro funcional en el tejido de conducción entre el nodo sinusal y a activación ventricular Clasificación Primer grado Segundo grado Tercer grado
- 30. BLOQUEO PRIMER GRADO Prolongacion del intervalo entre la activación del nodo sinusal y del musculo ventricular Intervalo PR prolongado Etiologia • Dilatacion auricula derecha • Tiempo de conducción del nodo AV prolongado
- 31. BLOQUEO DE SEGUNDO GRADO Pausas perioidicas en la activación ventricular en presencia de estimulación auricular regular. Contraccion auricular que ocasionalmente no conduccen: 2 contracciona auriculares por 1 contracción ventricular Clasifican • Mobitz I • Mobitz II
- 32. BLOQUEO DE SEGUNDO GRADO MOBITZ I • Alargamiento progresivo del PR hasta que un impulso auricular no conduce a los ventrículos • Puede deberse a aumento del tono vagal MOBITZ II • No hay alargamiento progresivo del PR • Perdida periódica de la conducción auricula-ventriculo
- 33. BLOQUEO TERCER GRADO •Auricula con frecuencias normales •Ventriculo con frecuencia <100lpm Disociacion de la frecuencia auricular y ventricular Disminuye llenado ventricular -Bajo gasto cardiaco –Aumento presión venosa •Hidrops no inmune en 40-60% de los casos (FC <55lpm) •Cardiopatia 50% de los casos •Enfermedades autoinmune en el 40% de los casos : anti RO y anti LA •Infecciones víricas o Intervalo QT prolongado Asociado a: Mortalidad 45-50%
- 34. TRATAMIENTO Betamimeticos / esteroires ( dexa 4-8mg/d) • Aumento min 5lpm se mantiene el tratamiento Seguimiento: semanal o bisemanal No se ha demostrado efectividad de digoxina ni de marcapaso fetal , ni amiodarona, ni flecainida
Notas del editor
- Compuesto tejido muscular sumamente especializado que es capaz de generar el impulso cardíaco, transmitirlo a través del anillo fibroso de la unión AV y distribuirlo por los ventrículos. Después de originarse en el interior del nódulo sinusal, el impulso eléctrico prosigue su camino a través del tejido auricular hasta el nódulo AV, el sistema de His-Purkinje y el miocardio ventricular. El impulso eléctrico muestra un retraso fisiológico en el interior del nódulo AV compacto, el cual funciona como un filtro contra la propagación de ritmos auriculares anormalmente rápidos o de contracciones auriculares muy prematuras hacia los ventrículos. El ritmo cardiaco fetal normal es regular y muestra una relación AV de 1:1. El modo secuencial de la despolarización AV da lugar a la contracción y la relajación rítmicas del miocardio auricular y ventricular, permitiendo el llenado y el vaciamiento coordinados del corazón. La frecuencia cardíaca aumenta rápidamente durante las primeras fases de la gestación hasta alcanzar su valor máximo de 175 + 20 latidos por minuto aproximadamente en la 8.a semana de gestación. A continuación, la frecuencia cardíaca disminuye gradualmente hasta 140 + 20 latidos por minuto a las 20 semanas Las dos valvas aurículoventriculares (AV) se abren libre y simultáneamente.
- Es una estructura superficial que esta debajo del endocardio de la aurícula derecha y directamente arriba de la inserción de la válvula tricúspide. Su función es retrasar el impulso eléctrico , para permitir que las aurículas se contraigan mientras los ventrículos se encuentran relajados. El impulso se transmite a partir de aquí por un haz del nodo AV. En el nodo AV su haz se divide en dos fascículos o ramas (izquierda y derecha) conocidas como haz de His. La rama izquierda se divide a su vez en una rama anterior y una posterior. Las ramas del haz de His se encuentran rodeados de una vaina fibrosa que no permite que el impulso llegue a las células miocárdicas hasta que se ramifican y se subdividen propagándose por el subendocardio de manera radial, del centro hacia afuera hasta llegar al epicardio, mediante las células de purkinje. Células de Purkinje Estas se dirigen del nodo AV a través del Haz de His hacia los ventrículos, transmitiendo potenciales de acción a una velocidad aproximadamente 6 veces mayor que la del músculo ventricular normal.Lo cual permite que la transmisión del impulso cardíaco por todo el resto del músculo ventricular sea casi de manera instantánea.
- Onda P: Es la Activación o Despolarización de las Aurículas. Complejo QRS: Es la activación o Despolarización de los Ventrículos. Onda T: Recuperación o Repolarización de los ventrículos.
- HAZ : AD -septo -VI X C/ CONTRACCION AURICULAR – HAY CONTRACCION VENTRICULAR FC AURIUCLAR IGUALA FC VENTRICULAR
- IRREGULARES EXTRASISTOLES Ritmo cardíaco lento o rápido, o como una combinación de ritmo anormal y normal. Manjeo trasnplaentario : manejo intrauterino indirecto Directo : admon de farmacos al feto
- Latidos extras se produce en fase precoz de DIASTOLE, se da un periodo refractario en el cual el latido extra no conduce es decir n se produce a contraccion ventricular . Si el latido extra se da en la fase tardia de la DIASTOLE, permite paso hacia el ventriuclo. Debemos tener en cuenta que las extrasistolías se presentan en forma más frecuente asociadas a malformaciones que dilatan la aurícula derecha, y también son las que gatillan las taqui- cardias por reentrada en aquellos pacientes portadores de el síndrome de Wolff -Parkinson -White, que corresponden al 1 a 5 por 1000 recién nacidos vivos (25)
- En estos casos, la despolarización del músculo cardíaco comienza en el ventrículo en vez de su lugar usual, el nodo sinusal.
- Bajo riesgo mayoria ritmo sinusal
- TRIGEMINISMO AU
- BUEN PRONOSTICO A NO SE QUE SE ASOCIE A CARDIOPATIA ESTRUCTURAL O CON TQSV
- La taquicardia fetal se refiere a la frecuencia cardiaca fetal por arriba de 180 latidos por minuto, en un tiempo o condición limitada. La incidencia es de aproxima- damente 1 en 3000 recién nacidos, 70% son taquicardias supraventriculares y el 30% flutter auricular. El incremento en la frecuencia cardiaca compromete el llenado ventri- cular. Con frecuencias mayores de 240 latidos por minuto se compromete el llenado rápido, produciendo insuficiencia cardíaca, incluso hidrops y muerte fetal. El diagnóstico se hace mediante modo M en corte de cuatro cámaras, con el plano de sección que pase por aurí- culas y ventrículos. En este plano las contracciones auricu- lares corresponden a la onda p del electrocardiograma y la contracción ventricular al complejo QRS. También es posible hacerlo con Doppler simultáneo de eventos auriculares y ventriculares, pero su interpretación es más compleja.
- FISIOPATOLOGIA: reetrada en el 90% 10% foco de estimulacion ectopica Se ve FC AURICULA EN 212 Y VENTRICULAR 214 CONDUCCION 1:1 TAQUICARDIA SOSTENIDA : FRACASO DIASTOLE = CARDIOMEGALIA = HIDROSP FALLA CARDICA
- Por impulsos electriocos circulares dentro de la auricula Taquicardica ventricular muy infreucnete 240-260 no hidrops ni lateracion estructural
- DIGOXINA: efecto ionotropico Positivo Riesgos: 1% muerte subita fetal con SD WPW ( acorta periodo refractario via accesoria que casua FA ) ALTAS DOSIS efectos en madre. Verapamilo: ojo FLUJO DE CA inmaduro en feto \ Flecainida : mecanismo sobre vias de conduccion accesorias puede ser mas efectiva que la digoxina , pero es mas Pro arritmico PROPANOLO( Aasociado a rciu, hipoglicemia neonatal)
- GrataCOs Si requiere terapia transplacentaria, el medicamento de elección es el digital. Previo al inicio de digoxina se debe hacer un ECG a la madre para descartar bloqueos. Sema- nalmente se debe controlar a la madre con digoxinemia y electrocardiograma materno. La dosis a emplear de Digo- xina es de 0.25 a 0.5mg vía oral 3 veces al día, logrando niveles terapéutico de entre 0.8 a 2.5ng/ml. En los casos en que no hay respuesta o existe hidrops fetal se debe asociar Flecainide y/o Sotalol. Ambos fármacos deben ser administrados con la paciente hospitalizado y con supervi- sión de un cardiólogo de adulto, por el riesgo de arritmias maternas. La Flecainida se indica en dosis de 100 a 150mg oral dos veces al día. Sotalol se utiliza vía oral 80 mg cada 12 horas. En ambos fármacos la dosis se puede duplicar cada 24 a 48 has si no hay respuesta hasta alcanzar la dosis máxima. En embarazos de término se debe evaluar la posi- bilidad de interrumpir el embarazo
- EFECTOS EN MADRE alarga el intervalo QT TORSADA DE POINTES , NIVELES DE K MG . TQSV refractaria Amiodarona: 1800- 2400 mg/ dia POR 2-7 DIAS
- MENOR DE 100 FCF