Este documento presenta una revisión de la valoración preoperatoria en pacientes embarazadas con enfermedades concomitantes. Se discuten aspectos clínicos, de riesgo y farmacológicos en condiciones como cardiopatías, enfermedades renales y hematológicas. El objetivo es estratificar el riesgo quirúrgico y anestésico para mejorar los resultados maternos y fetales. Se enfatiza la necesidad de un enfoque multidisciplinario que considere los cambios fisiológicos de la gestación
Valoración preoperatoria en gestación y enfermedad concomitante
1. VALORACION PREOPERATORIA
EN LA GESTACION Y
ENFERMEDAD CONCOMITANTE
OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO
ANESTESIA Y REANIMACION
UNIVERSIDAD EL BOSQUE
HOSPITAL SIMÓN BOLÍVAR
3. OBJETIVOS DE LA VALORACION
PREANESTESICA
Disminuir la morbi-mortalidad derivada de la
cirugía y del acto anestésico.
Preservar la funcionalidad de dos pacientes ( madre -
Feto )
Garantizar calidad tecnicocientífica en la atención.
Disminuir costos.
4. OBJETIVOS DE LA VALORACION
PREANESTESICA
Evaluar el impacto de una patológia en el desarrollo
de la gestación, la homeostasis de la unión
fetoplacentaria.
Evaluar las repercusiones de los cambios propios de
la gestación en la evolución de una patología y el
cambio que implique en el tratamiento y pronóstico
de la misma.
5. ENFOQUE DE RIESGO EN CARDIOPATIA
EPIDEMIOLOGIA:
El 0.5 - 4% de las complicaciones en las gestantes se asocian a
cardiopatías.
Mortalidad variable
Las cardiopatías de peor pronostico no permiten llegar a la edad
reproductiva y/o el inicio y mantenimiento de una gestación
Cardiopatías de peor pronóstico: Coartación aortica, síndrom de
Marfán, hipertensión pulmonar severa. ( mortalidad mayor del
50%)
Cardiopatías de mejor pronóstico: Valvulopatías, CIA, CIV,
tetralogía de Fallot.
7. SEMIOLOGIA EN LA GESTACIÓN
Cambios semiológicos secundarios a cambios fisiológicos:
Edemas en extremidades inferiores: 80% de las
gestantes.
Ingurgitación yugular
Disnea.
S1-S2 desdoblado, S3 75 %, soplo sistólico funcional
80%, soplos en el cuello originados en la arteria mamaria
Eje eléctrico cardiaco a la izquierda, cambios
inespecíficos del ST y de onda T.
8. SEMIOLOGIA EN LA GESTACIÓN
Cambios asociados a cardiopatía:
Disnea paroxística nocturna.
Síncope.
Dolor toráxico.
10. ENFOQUE DE RIESGO
Evaluación Clínica, determinación de la clase
funcional; presencia de signos de insuficiencia
cardiaca.
CF III, IV: aumento de la mortalidad.
Estratificación no invasiva
Estudios paraclínicos
11. ESTUDIO PARACLINICOS Y
MONITORIZACIÓN
Ecocardiografía TT Modo M
Rx de torax: Exposición a radiación menos de 10 rads
Posición cardiaca horizontal
Aumento de las marcas vasculares
EKG
Oximetría de pulso
Monitoria con cateter de arteria pulmonar en gestante con
disfunción ventricular:
Preeclampsia severa.
Embolismo de liquido amniótico.
Choque hipovolemico
14. PROFILAXIS ENDOCARDITIS
Ampicilina 2g IM-IV Gentamicina 1.5mg/Kg
30 min. Antes de la cirugía, segunda dosis a las 8
horas.
RAM con ampicilina: Vancomicina 1 g
15. ANTICOAGULACION
Indicaciones ( según protocolo AHA para cualquier paciente )
Válvulas protésicas.
FA
Enfermedad tromboembólica
Cardiopatía dilatada( dilatación auricular)
En la gestación:
NO warfarina
INDICACION: Heparina
21. ESTENOSIS MITRAL
Principal causa de valvulopatía en la gestante.
Principal causa de origen reumático
Amplia ventana de inicio: 10-20 años después de
infección inicial
Síntomas 25 % de los pacientes
22.
23. ESTENOSIS MITRAL
Presentación Clínica:
Deterioro de la clase funcional
Hemoptisis
Infección respiratoria
Signos:
Reforzamiento de s1
Auscultación chasquido apertura S1
Soplo diastólico en el borde esternal izquierdo.
Retumbo mesodiastólico en ápex
EKG:
Desviación del Eje eléctrico a las derecha.
Crecimiento auricular derecho
FA
25. INSUFICIENCIA MITRAL
Causas:
Fiebre reumática
Lesión de cuerda tendinosa
Lesión de musculo papilar
Miocardiopatía dilatada
Mejor tolerada que estenosis
Variación clínica determinada por FC, precarga,
contractilidad.
26. INSUFICIENCIA MITRAL
Aumento presión aurícula izquierda, sin cambios en
la PFDVI
Umbral de tolerancia funcional: Regurgitación
mayor a 60%
Signos anterógrados: Insuficiencia ventricular izq.
Disminución de GC
Signos retrógrados: HTP tricuspidización
28. PROLAPSO DE VALVULA MITRAL
Disnea-Dolor toráxico
Sincope
Muerte súbita
Afecta a un 5 a 10% de adultos jovenes
29. ESTENOSIS AORTICA
Eventos fisiopatológicos:
Aumento de PFDVI
Hipertrofia ventricular concéntrica.
Aumento de la tensión de la pared: Aumento de
MVO2
Isquemia- disfunción ventricular
Mayor dependencia funcional de patada auricular.
30.
31. ESTENOSIS AORTICA
Hallazgos clínicos:
Signos anterógrados de mayor severidad que signos
retrógrados.
Soplo sistólico en la base corazón irradiado al cuello.
4to ruido S2 desdoblado
Mortalidad materna 17%, fetal 32%
33. INSUFICIENCIA AORTICA
Hallazgos Fisiopatológicos:
Aumento de VFDVI y PFDVI
Hipertrofia excentrica
Sintomas retrógrados mas severos que anterógrados
En la gestante favorece la disminución de RVS y el
aumento de FC.
37. COMUNICACION INTERAURICULAR CIA
Ostium primum
Ostium secundum: mas frecuente
Hallazgos clínicos
Soplo sistólico en focos de la base
S2 desdoblado
Arritmias FA
Eje derecho
Con defectos pequeños y sin HTP, bien tolerado en la
gestación.
38. COMUNICACION INTERVENTRICULAR CIV
Mayor frecuencia que CIA
Repercusión hemodinámica variable según RVS y
RVP.
Hallazgos clínicos:
Soplo sistólico en borde esternal izquierdo.
HTP, arritmias (FA), insuficiencia cardiaca.
39. CARDIOMIOPATIA PERIPARTO
Incidencia: 1 en 3000- 4000 gestantes.
Mortalidad 30% al 60%
Inicio del cuadro en la última semana de gestación o
hasta 5 semanas posparto.
Diagnóstico de exclusión
Diagnósticos diferenciales: embolismo, preeclampsia.
40. HIPERTENSION PULMONAR
Mortalidad 50%, empeora en la gestación por
aumento del GC.
Monitorización estricta en la gestación.
Oxigenoterapia.
No hay evidencia con inhibidores de endotelina e
inhibidores de fosfodiesterasa en la gestación
42. MODIFICACIONES RENALES.
Dilatación de los uréteres
Hipertrofía del músculo liso ureteral
Estasis urinaria
Filtración urinaria 30-50%
Aumento en la reabsorción de Na, 60%
Disminución en el bicarbonato 4 mEq/ litro
Alcalosis metabólica
43. EVALUACION DE PATOLOGIA RENAL
Hallazgos clínicos:
Hematuria, polaquiuria, nocturia, enuresis, disuria.
Glucosuria: Hallazgo normal hasta una semana
posparto.
Proteinuria: mas de 2 g/ día:
Glomerulonefritis crónica, nefropatía diabética, LES,
Nefrosis lipoidea, glomerulonefritis membranosa,
preeclampsia.
44. EVALUACION DE PATOLOGIA RENAL
Hematuria microscópica: ejercicio, fiebre, trauma renal.
Estudios paraclínicos:
Uroanálisis
hemograma
BUN/CREATININA
Electrolitos
Principal factor pronóstico: Hipertensión arterial.
En la enfermedad renal ya instaurada, la gestación no
modifica sustancialmente la evolución.
46. ENFERMEDADES RENALES
LES
1/5000
Aumento de trombogenicidad
Efectos sobre el feto: Bloqueo cardiaco, fibroelastosis endocárdica
Nefropatía diabética:
Engrosamiento de la membrana basal
Proteinuria
Disminución en la función renal
Hipertensión
Mortalidad 25 %
51. CAMBIOS HEMATOLOGICOS
Vol sanguíneo 40%
Vol. plasmático 50-55%
Masa eritrocitaria 30%
Anemia fisiológica Hb< 11
Hb< 10 aumenta el riesgo fetal
Ferritina Sérica: Medida mas sensible que relación
Hierro/ transferrina
52. ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Anemia Megaloblastica:
Deficiencia Vit B 12- Ac fólico
Alteración en la síntesis de DNA
Desmielinización en los nervios periféricos
Bajo peso al nacer-Preeclampsia-Desprendimiento
de placenta
53. ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Trombocitopenia:
Primera causa: Púrpura trombocitopénica idiopática
PTI.
Mediada por anticuerpos IgG
Riesgo de hemorragia intracraneal.
Tratamiento con prednisona, alternativa
dexametasona o betametasona para cubrimiento
fetal.
Transfusión de plaquetas: utilidad en las siguientes
horas, en caso de cirugía.
55. ENFERMEDADES PULMONARES
Asma
Mayor sensibilidad arbol traqueobronquial
Obstrucción Contracción del músculo liso
Atrapamiento de aire
Hiperinflación
En la gestación el trastorno de oxigenación se da con
mayor severidad.
56. Fisiopatologia
Desequilibrio autnómico: Simpático-Parasimpático
Alteración equilibrio actividad alfa-beta
Cambios inflamatorios liberación de sustancias pro
inflamatorias
Desencadenantes: Infección
No adherencia al tratamiento
57. Tratamiento
Broncodilatadores uso seguro
Preferencia B2 selectivo dilatación bronquial
B2: Efecto tocolítico, mayor riesgo de atonía
uterina, hemorragia periparto.
B ipratropio Evitar uso ( sin evidencia suficiente)
Xantinas Relativamente seguras. Eficacia no
concluyente.
58. Tratamiento
B ipratropio Evitar uso
Xantinas Liberacion de catecolaminas con aumento
de a broncodilatacion
5 mg/kg manatenimeinto 0.5-21 mg/kg/h
59. Tratamiento
Terapia con esteroides:
Inhiben la liberacion de mediadores inflamatorios
Aumentan la produccion de receptores beta 2
Inhibe la produccion de prostaglandinas
60. TABAQUISMO
Alteración del movimiento mucociliar.
Mayor predisposición para infecciones
Aumento de carboxihemoglobina
Curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda ( materna y fetal
)
Enfermedad pulmonar intersticial, enfermedad pulmonar intersticial.
Mayor incidencia de gestación ectópica, abrupcio de placenta, RCIU,
aborto, parto pretérmino.
Supensión de cigarrillo: Recuperación de curva de disociación en 48 horas.
Recuperación de movimiento ciliar en 3 meses