Manejo y control de la diabetes en el adulto mayor, conceptos, criterios diagnósticos, metas de control, tratamiento no farmacológico. uso de la metformina y la insulina en el anciano con diabetes.

1. Dr. Mario Enrique Vega Carbó
Endocrinólogo.
Managua, 2016
Metformina e Insulina en el
anciano con Diabetes.
Curso: Actualización en hipertensión y
diabetes del adulto mayor.

2. Rangos de glucosa

3. Diabetes Mellitus 2: Disfunciones
Subyacentes.
Insulinoresistencia  Función de Célula Beta
DIABETES TIPO 2
Otros defectos
 lipólisis
Liberación de Ácidos Grasos No Esterificados
 Producción hepática de glucosa

7. Terapia Medicamentosa Oral en DM 2
 Antihiperglucémicos o sensibilizadores de la acción de
la insulina:
1. Biguanidas: MET.
2. TZT o Tiazolidinedionas: Pioglitazona.
3. Inhibidores de la DPP 4: sitagliptin, vildagliptin,
saxagliptin, linagliptin, alogliptin.
 Insulinosecretores o secretagogos de insulina:
1. Sulfonilureas: glibenclamida, glipizida, gliclazida,
glimepirida.
2. Meglitinidas: repaglinida, nateglinida.
 Inhibidores de la α glucosidasa: acarbosa, miglitol.
 Inhibidores del Transportador Sodio-Glucosa Tipo 2
(SGLT2): Dapagliflozina, Canagliflozina,…

8. Terapia Medicamentosa
Inyectada en DM 2
 Análogos de GLP 1: exenatide, liraglutide.
 Tipos de Insulina:
1. Rápida o cristalina.
2. Ultarápida: Glisulina, Lispro, Aspart.
3. Intermedia o NPH.
4. Mezclas. 70/30. 75/25.
5. Prolongada: Glargina, Detemir, Degludec.

9. Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus
Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia. Edición 2013

10. Recomendaciones en la
Diabetes del adulto mayor
 Ancianos sanos con diabetes deben tratar de lograr el MISMO
NIVEL de la glucemia, presión arterial y lípidos séricos como las
personas más jóvenes con diabetes.
 En los ancianos frágiles, evitando al mismo tiempo la
hiperglucemia sintomática, los OBJETIVOS GLICÉMICOS: A1C
≤8,5%, y Glucosa sérica en ayunas o preprandial: 90-220 mg/dl,
dependiendo del nivel de fragilidad.
 Prevención de la hipoglucemia debe tener PRIORIDAD sobre la
consecución de los objetivos glucémicos porque los riesgos de
hipoglucemia se magnifican en esta población de pacientes.
 En las personas de edad avanzada con deterioro cognitivo, las
estrategias deben ser utilizadas para evitar estrictamente
hipoglucemia, que incluyen la elección del tratamiento
antidiabético y el objetivo de A1C menos estrictas.
Diabetes in the elderly. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert
Committee 2013

11. Recomendaciones ADA 2014
Adultos mayores funcionales, y tienen la
esperanza de vida significativa debe recibir
cuidado de la diabetes con las metas similares a
los desarrollados para los adultos más jóvenes.
Personas mayores con diabetes tienen mayores
tasas de muerte prematura, incapacidad
funcional y enfermedades coexistentes:
Hipertensión, enfermedades del corazón y derrame
cerebral que los que no tienen diabetes.
Heterogeneidad en cuenta al establecer y priorizar
los objetivos del tratamiento.
Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

12. Patogénesis de la
hiperglucemia del anciano

13. Elevada comorbilidad.
Presencia de síndromes geriátricos (deterioro cognitivo,
depresión, caídas, incontinencia urinaria, dolor persistente).
Alta prevalencia de polifarmacia, lo que favorece el desarrollo
de interacciones farmacológicas.
Frecuentes situaciones de dependencia y de aislamiento social.
Alto riesgo de hipoglucemia.
Marcada heterogeneidad clínica de la población anciana en
cuanto a duración de la diabetes, comorbilidad, estado
funcional y esperanza de vida.
Problemas nutricionales y cambios de su composición corporal.
Características de los
ancianos con diabetes

14. Bremer JP et al. Diabetes Care. 2009; 32 (8):1513-17
Los adultos mayores tienen menos
percepción de las hipoglucemias

15. Diabetes en el anciano:
Toma de decisiones

16. Tratamiento del paciente
anciano con diabetes tipo 2

17. Las dietas muy restrictivas pueden empeorar la obesidad
sarcopénica, (alto IMC y baja condición que se asocia a
deterioro funcional, riesgo de caídas y de institucionalización
en ancianos.
Existen evidencias sobre la utilidad de programas adaptados
de ejercicio físico de resistencia, con o sin ejercicio
aeróbico complementario, en población anciana tanto en
prevención de la sarcopenia, de las caídas y del
deterioro funcional, como en la mejoría del control
glucémico.
Modificación del estilo
de vida en el anciano

18. Iniciar el tratamiento con fármacos
antidiabéticos en dosis baja y titular
progresivamente su dosis.
Habitualmente no es necesario alcanzar la dosis
máxima, puesto que ello aumenta la aparición de
efectos secundarios sin un incremento significativo
de la eficacia.
Consideraciones sobre el uso de los
fármacos antidiabéticos en ancianos

19. En los pacientes ancianos tratados con metformina debe
realizarse un control periódico de la función renal.
Los fármacos secretagogos deben emplearse con prudencia
en los ancianos por el riesgo de hipoglucemias.
Los inhibidores de la DPP-4 son fármacos efectivos, bien
tolerados y seguros en esta población.
Las glitazonas no son en general recomendables en
población anciana por su perfil de efectos adversos.
Existe poca experiencia con los análogos del GLP-1 en
sujetos de edad avanzada y su uso estaría limitado a
ancianos obesos con buen estado funcional y nutricional.
Consideraciones sobre el uso de los fármacos
antidiabéticos no insulinicos en ancianos

20. Objetivos y tratamiento de los factores de
riesgo cardiovascular en el anciano con diabetes

21. www.themegallery.com
Objetivos y tratamiento de los factores de
riesgo cardiovascular en el anciano con diabetes

22. www.themegallery.com

25. Medicamentos en DM2
INTERVENCION ↓ A1C VENTAJAS DESVENTAJAS
Cambio estilo de vida 1.0 – 2.0 Amplios beneficios Insuficiente para la mayoría en el transcurso del
primer año.
Meformina 1.0 – 2.0 No hipoglucemias. Estabilidad del
peso o modesta perdida
Efectos colaterales GI. Contraindicada en insuf.
Renal
Sulfonilurea 1.5 – 2.0 Efecto rapido y efectivo Hipoglucemia (glibenclamida o clorpropamida),
aumento de peso
Glinidas 0.5 - 1.5 Efecto rápido Aumento de peso, hipoglucemias menos
frecuentes que con sulfonilureas, administracion
frecuente
Glitazonas ó
tiazolidinadionas)
0.5 – 1.4 Mejora perfil de lípidos
(pioglitazona), efecto más durable
sobre control glucemia que las
sulfonilureas
Retención líquidos, ICC, aumento peso, fracturas,
costosas, potencial incremento en IM
(rosiglitazona)
Inhibidores α glucosidasa 0.5 – 0.8 Neutral en el peso Efectos colaterales GI frecuentes, administración
tres veces al dia, alto costo
Inhibidores de la DPP-4 0.6 – 0.9 Neutral en el peso No se ha establecido seguridad a largo plazo. No
hipoglucemia., I
Insulina 1.5 – 3.5 No limite dosis, rapidamente
efectiva, mejora perfil lípidos
Inyecciones diarias (1 – 4), monitoreo diario,
aumento peso, hipogucemia, analogas caras.
Agonista GLP-1 0.5 -1.0 Perdida peso, Inyecciones al día 2, efectos GI frecuentes, posible
pancreatitis

26. Galega officinalis

27. Historia
 Edad media: Extractos de Galega officinalis.
 1918: Identificación de las biguanidas.
 1922: Descripción química de la metformina.
 1929: Acción clínica en animales.
 1957: Acción clínica en humanos.
 1970’s: Se generalizó su uso en la clínica. Luego
proscrita en EUA. Se aprueba en 1995.
 1998: Consolidación en el UKPDS

28. Antecedentes Históricos
 La familia de las Biguanidas:
1. Metformina (extraída de la Galega officinalis).
2. Butformina
3. Fenformina
 La primera biguanida fue descubierta en 1957 y
comercializada en Francia para 1979.
 Actualmente sólo se usa en la clínica la
metformina.
 Es el fármaco de primera elección en la DM2,
conjuntamente con CTEV (alimentación sana y
actividad física).

29. Historia del desarrollo de Metformina
1922 1927 1959 1960-1970 1978 1980 1995 1998 2000 2007 2008…
1ª sintesis Metformina
Werner y Bell
Dublin
Descubrimiento de metformina
Como agente antidiabético
Jean Sterne, Paris, Francia
Lanzamiento
Glucophage
En Francia
Uso de
fenformina
En USA y Europa
Se retira Fenformin por alto
riesgo de acidosis láctica,
metformina en USA
Se incorpora
uso de biguanidas
En Europa, Latinoamerica
y Canada
Se incorpora su uso
en USA
UKPDS
Efectos
antiaterogénicos
1ª línea de terapia
Terapia de
Combinación

30. Metformina, mecanismo de acción
Activación
AMP cinasa
Reduce la
gluconeogénesis
lipogénesis
Activa la ON
sintetasa
Inhibe
Neoplasia
Biochemical Pharmacology 2013; 86: 339-50

32. UKPDS: Desenlaces clínicos
UKPDS 34. Lancet 1998 352: 854-65
Metformina
(n= 342)
Cambio en el
riesgo
P
Mortalidad general 36% 0.011
Muertes relacionadas
a DM
42% 0.017
Cualquier desenlace
relacionado con
diabetes
32% 0.0023
Infarto al miocardio 39% 0.01
AVC 41 % 0.13

33. Metformina y Cáncer

34. Farmacocinética
 Tiene vida media corta, 3 a 5 horas. Se administra
vía oral y se absorbe en el intestino delgado de
forma incompleta y lenta.
 Con los alimentos se retrasa y reduce su absorción
y alcanza concentraciones plasmáticas máximas
entre 1 y 2 horas.
 Excreción 100% renal (no en insuficiencia renal).
 No se une a las proteínas plasmáticas, por lo que
su distribución en los tejidos periféricos es rápida y
no existe riesgo de que desplace a otros
medicamentos que sí lo hacen, como la warfarina.

35.  Mayoría de los pacientes fracasan en alcanzar control
metabólico sólo con dieta y ejercicio.
 Se recomienda metformina en el tratamiento inicial por:
 Efectividad para disminuir glucemia (↓ A1c 1.5%)
 No promueve aumento de peso
 No produce hipoglucemia
 Nivel aceptable de efectos adversos, transitorios
 Alto nivel de aceptación
 Fácil posología
 Costo-efectiva
Metformina: fármaco de primera elección en
el tratamiento de la diabetes tipo 2
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

36.  Producción hepática de glucosa.
 Sensibilidad a la insulina. ( resistencia insulina)
 Protege a la célula β
 Peso.
 LDL y triglicéridos.
 HDL
 Oxidación de ácidos grasos.
 Fibrinolisis.
 PAI-1.
 Función endotelial.
 Utilización de la glucosa intestinal.
Krentz AJ, et al. Drugs 2005; 65: 385-411.
Efectos farmacológicos de la Metformina

37. Más sobre la Metformina
Pacientes con SOP.
Pacientes con Hiperinsulinismo.
Pacientes con Esteatosis Hepática no
Alcohólica.
Niños y Adolescentes con sobrepeso, acantosis
nigricans e hiperinsulinismo.
Adolescentes y adultos con Dislipidemia Mixta.
Metformina de acción prolongada o extendida.
Metformina en tabletas y en líquido.

38. Otros efectos de la Metformina
 Modula la síntesis de esteroides gonadales:
inhibición directa (AMPK dependiente)
 Aumenta la mineralización ósea:
estimula diferenciación osteoblastos e inhibe diferenciación
osteoclastos
 Inhibe proliferación células cancerígenas:
inhibe señalización mTOR y síntesis protéica
 Modifica la composición de la flora intestinal:
incrementa la colonización por Akkermansia, mejora tolerancia a la
glucosa.

39. Metformina en SOP y Adiposidad Prepuberal
Entre las estrategias Preventivas de la Evolución
a SOP: Metformina (prepubertad y pubertad).
Disminuye Hiperinsulinismo, adiposidad visceral
y hepática, y adiponectina, perfil de adipoquinas.

40. Metformina en Combinación
 Sulfonilureas
 Inhibidores de DDPP4
 Agonistas de GLP 1
 Insulinas
 TZDs
 SGLT 2

41. Metformina Durante el Embarazo
No hay contraindicación estricta a su uso.
En pacientes con SOP que han llevado
tratamiento con MET han presentado menor tasa
de abortos y diabetes gestacional.
Se desconoce si pasa a través de la leche
materna.

42. Metformina: Efectos adversos
Sola no produce hipoglicemia pero si en combinación con otros
hipoglicemiantes.
Nauseas, vómitos, diarrea, anorexia, sabor metálico, acidez
gástrica (3-6% descontinúan tratamiento).
Acidosis láctica (potencialmente fatal, ↑ producción de lactato a
causa del estímulo al metabolismo anaeróbico por la MET).
Criterios de exclusión
Insuficiencia renal y cardiaca, pulmonar o hepática
Historia de acidosis láctica
Abuso de alcohol

43. MFT y acidosis láctica
Objetivo: Evaluar la incidencia de acidosis
láctica fatal y no fatal, MTF vs otros. Evaluar los
niveles de A. Láctico MTF vs otros.
Estrategias de búsqueda: The Cochrane
Library, MEDLINE, EMBASE, OLD MEDICINE y
REACTIONS, (1966-08,2005)
Selección de artículos: Ensayos prospectivos y
cohortes prospectivas con diabéticos tipo 2, de
mas de un mes de duración

44. Metformina. Efectos colaterales
Gastrointetinales: sabor metálico, náuseas, vómitos, acidez,
Disminución del apetito, y diarreas.
MÁS TEMIDO: acidosis láctica
• FDA: 5 casos por cada 100 000 pacientes tratados con
Metformina al año.

45. MTF e insuficiencia renal
 Recomendaciones propuestas para el uso de MTF
Filtración Glomerular
(mL/min por 1.73m2)
Recomendación
> 60 Sin contraindicación
Monitorear función renal anualmente
60-45 Continuar su uso
Monitorear función renal cada 3-4 meses
45-30 Usar con precaución
Y el 50% de la dosis máxima
Monitorear función renal cada 3 meses
< 30 Suspender el uso de MTF
Diabetes Care 2011; 34: 1431-37

46. Colofón
 La Metformina
 Medicamento extraordinario
 Disminuye las complicaciones crónicas
 Tiene protección cardiovascular
 Muy bajo riesgo de acidosis láctica
• Estudios sugieren
– Disminuir riesgo de neoplasia y mejorar el pronóstico
– Potencial uso en pacientes con insuficiencia cardiaca
cardiopatía isquemica.
– Seguridad de empleo en pacientes con filtrado glomerular
> 30 ml/min 1.73m2
• Que bueno que se descubrieron hace
mas de 50 años

47. Objetivos terapéuticos:
Profesionales de la salud
 Reducir fatiga.
 Evaluar el impacto.
 Prevenir pérdida de peso , mantener
buena Nutrición.
 Evitar hipoglicemia.
 Screening.
 Reducción riesgo: Funcional y
discapacidad
 Lograr una normal expectativa de
vida en los pacientes que es posible
Paciente (familiar-cuidador)
 Mantener el bienestar social, Salud,
buena calidad de vida
 Adquirir conocimientos para
Comprender y adaptar a los cambios
 Evitar la dependencia e
institucionalización
Sinclair A. Diabetes in Old Age. Third Edition. 2009

48. Objetivos terapéuticos:
Anciano
Anciano
Frágil
HBA1c 7-7.5% 7.6-8.5%
Gluc. Basal 111-140 <200
Gluc. Postprandial 180-200 <240
Expectativa de Vida >10 años <10 años
ADA IDF AACE
HBA1c <7% ≤6.5% ≤6.5%
Gluc. Basal 70-130 <100 <100
Gluc. Postprandial <180 <135 <140
Diabetes Care 2012;34(Suppl. 1):S11–S61
Diabetic Medicine 1999;16:716–30
Endocrine Pract 2007;13(Suppl 1):1-68
European Diabetes Working Party for Older People 2011
Standards of Medical Care in Diabetes 2012. Diabetes Care ; 35, supl 1, 2012
Treatment of type 2 diabetes mellitus in the elderly patient . This topic last updated: ene 27, 2012

49. a) Hipoglicemiantes Orales:
Metformina:
 Constituye la base del tratamiento de la DM2 en cualquier grupo de edad.
 REDUCIR el riesgo de cáncer en pacientes de edad avanzada con diabetes.
 Potencialmente beneficioso Enfermedad Cardiovascular o Ins. Cardiaca
estable.
 Efectos secundarios: Intolerancia digestiva (anorexia, malestar abdominal
inespecífico, diarrea) y perdida de peso.
 Contraindicación: IRC avanzada (FG <60 mL/min), coronariopatía severa, ECV
aguda o EAP.
Diabetes in the elderly. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee 2013
Gomez Huelgas R, et al. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. Med Clin (Barc). 2012

50. a) Hipoglicemiantes Orales:
Sulfonilureas (Glibenclamida):
 Utilizarse con precaución por el RIESGO de aumentos severos o fatales de
hipoglucemia de forma exponencial con la edad, considerar inhibidor DPP-4 para
asociar a metformina.
 Uso limitado en la insuficiencia renal por el elevado riesgo de hipoglucemia.
 Inducen ganancia de peso.
Meglitinidas (repaglinida y nateglinida):
 Reduce el riesgo de la hipoglucemia en las personas de edad en comparación
con gliburida.
 Serían preferibles en las personas con hábitos alimenticios irregulares.
Diabetes in the elderly. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee 2013
Gomez Huelgas R, et al. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. Med Clin (Barc). 2012

51. a) Hipoglicemiantes Orales:
Tiazolidinedionas (pioglitazona):
 Son agentes efectivos pero están asociados con una mayor incidencia de
edema, insuficiencia cardiaca congestiva y aumento del riesgo de
fracturas en las personas mayores
 Fármacos que aumentan la sensibilidad a la insulina, tales como
tiazolidinedionas y metformina, pueden atenuar la pérdida progresiva de
la masa muscular que se produce en las personas mayores con diabetes y
contribuye a fragilidad.
Inhibidores de la alfa-glucosidasa (L-acarbosa, miglitol):
 Eficaces para el control de glucemia posprandial.
 Moderadamente eficaces en las personas mayores con diabetes, pero un
porcentaje importante de las personas no puede tolerarlos debido a efectos
secundarios gastrointestinales (flatulencia, diarrea).
Diabetes in the elderly. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee 2013
Gomez Huelgas R, et al. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. Med Clin (Barc). 2012

52. a) Hipoglicemiantes Orales:
 Inhibidores de la dipeptidil peptidasa (DPP-4) (linagliptina, saxagliptina y
sitagliptina):
 Son eficaces, bien tolerados y seguros en los pacientes jóvenes y ancianos.
 Indicaciones: Pcte no obeso o no tolera la metformina.
 Pueden causar hipoglucemia mínima cuando se utiliza solo y no aumento de
peso.
 Eficacia de liraglutida con respecto al nivel de A1C y el peso es
independiente de la edad y es bien tolerado en los ancianos con un bajo
riesgo de hipoglucemia.
Diabetes in the elderly. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee 2013
Gomez Huelgas R, et al. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. Med Clin (Barc). 2012

53. Historia del desarrollo de las insulinas
DESCUBRIMIENTO
DE LA INSULINA
INSULINAS DE
ACCIÓN MÁS
PROLONGADA
(P.EJ, ZINC
PROTAMINA
INSULINA NPH INSULINA HUMANA
RECOMBINANTE
PRIMER ANÁLOGO DE
INSULINA DE ACCIÓN
RÁPIDA (LISPRO)
SEGUIDA DE
GLULISINA, ASPART
PRIMER ANÁLOGO INSULINA DE
ACCIÓN PROLONGADA,
INSULINA GLARGINA
OTROS
ANÁLOGOS DE
INSULINA DE
ACCIÓN RÁPIDA
GLUSINA Y
ASPART
SEGUNDO ANÁLOGO DE INSULINA
DE LARGA DURACIÓN DETEMIR
ANÁLOGO DE
INSULINA DE
ACCIÓN
PROLONGADA
DECLUDEC
INSULINAS
LENTAS

54. Estructura química

55. Insulina y alimentación

56.  Según su origen:
 Bovina
 Porcina
 Humana
 Según su grado de
purificación
 No purificadas (›25 ppm)
 Mejoradas (10-25 ppm)
 Altamente purificadas o
monocomponentes (10
ppm)
 Según su
concentración:
 U-40
 U-80
 U-100
 U-500
 Según su solubilidad:
 Solubles
 Insolubles (en amortiguador
de acetato o fosfato).
Clasificación de las insulinas

57. Mecanismo Ventajas Desventajas Costo
•Activador del
receptor de
insulina
•Incrementa la
captación
periférica de
glucosa
•Efecto
Universal
•Eficacia
Ilimitada
•Disminuye el
riesgo micro
vascular
•Hipoglucemia
•Aumento de peso
•Mitogénesis
•Inyectable
•Requiere
entrenamiento
•Estigma
•Variable
Propiedades de la insulina

58. De Acción Rápida
• Lispro (Humalog)
• Aspart (NovoRapid®)
• Apidra (Aventis)
De Acción Corta
• Regular o Cristalina
De Acción Intermedia
• NPH (Isofánica, con Protamina)
• Lenta (Suspensión de Zinc)
De Larga Duración
• Ultralenta (Suspensión con más Zinc)
• Insulina Glargina (Lantus)
• Insulina Detemir (Levemir)
• Degludec
Análogo
Análogo
Análogo
Análogo
Análogo
INSULINAS
Análogo

59. 2-4 hrs
3-5 hrs
5-8 hrs
8-14 hrs
8-14 hrs
18-24 hrs
20-24 hrs
24 hrs
Duración de efecto de Insulinas
10-20 min
10-20 min
30-60 min
1-2 hrs
1-3 hrs
2-4 hrs
2-4 hrs
2 hrs
1-3 hrs
1-3 hrs
2-4 hrs
5-7 hrs
4-8 hrs
Sin pico
Sin pico
Sin Pico
INICIO PICO DURACIÓN
Lispro
Aspart
Regular
NPH
Lenta
Glargina
Letemir
Degludec

60. Acción rápida
Insulina
Aspart
Insulina
Humana
Regular
Início = 30 – 60 min
Pico = 80- 120 min
Início = 5-15 min
Pico = 40- 50 min
Membrana
Capilar
TejidoSubcutáneo

61. Acción intermedia y prolongada

62.  Diabetes Mellitus tipo 1
 Diabetes Mellitus tipo 2
Con pérdida de peso
Sin respuesta a fármacos orales (falla primaria o
secundaria)
Embarazo
Cirugía mayor
Traumas
Infecciones graves
Urgencias (Coma hiperosmolar no cetósico, Acidosis
láctica, Cetoacidosis)
 Diabetes Gestacional
Indicaciones de
insulinoterapia

63.  Dosis inicial: 0,25-0,35 U/Kg/día
 Tratamiento convencional: insulina de acción
intermedia, 2/3 de la dosis total antes del desayuno y
1/3 en la noche (9-11 pm)
 Tratamiento intensivo: 3 dosis preprandiales de
insulina de acción rápida y 1 dosis de insulina de
acción intermedia en la noche (20%-30%-30%-20%).

64. Aumentan:
 Obesidad
 Medicamentos: corticoides, hormonas tiroideas, tiazidas,
epinefrina, difenilhidantoína, nicotina, agonistas β-adrenérgicos
 Suspensión de los compuestos orales normo o hipoglucemiantes
 Hipertirodismo
 Hipercortisolismo
 Acromegalia
 Glucagonoma
 Infecciones
 Estados febriles
 Cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar y acidosis láctica
 Complicaciones cardiovasculares agudas
 Estrés físico y psíquico
 Quemaduras y traumas físicos
Requerimientos de insulina

65. Requerimientos de insulina
Disminuyen
 Panhipopituitarismo
 Insuficiencia renal crónica
 Hepatopatía crónica
 Hipotiroidismo
 Insuficiencia suprarrenal
 Insulinoma
 Remisión de la diabetes mellitus tipo 1
 Ejercicio físico
 Erradicación de focos sépticos, estrés psíquicos o físicos
 Disminución del peso corporal
 Reducción de la ingesta calórica
 Medicamentos: tetraciclina, biguanidas, inhibidores de la α-
glucosidasa, Repaglinida ,Tiazolidinedionas, salicilatos,
sulfas, IECA, etanol.

66. Sistemas de administración de insulina
 Jeringuillas
 Pens
 Inyectores “jet”
 Infusores
 Bombas de infusión continua SC
 Aerosol
 Oral

67. Conservación
 Preferiblemente en refrigeración (2-8°C)
 Puede mantenerse a temperatura ambiental, sólo
se daña cuando se expone a temperaturas
extremas (<2°C ó >30°C)
 No debe recibir sol ni congelarse
 Desechar el frasco si está vencido o tiene grumos

68. Lugares de aplicación
Absorción
Abdomen (rápida)
Región posterior del brazo
(media)
Región glútea superior (lenta)
Cara anterolateral de los
muslos (lenta)

69. Complicaciones del uso de insulina
 Alergia local o generalizada
 Insulinorresistencia por anticuerpos
antiinsulínicos
 Lipodistrofia en sitio de inyección
 Crisis hipoglucémica

70. b) Insulinoterapia:
 Regímenes de insulina en las personas mayores
deben ser individualizadas y seleccionados para
promover la seguridad del paciente.
 Prueba del dibujo del reloj puede ser utilizado
para predecir qué es probable que tengan
problemas para aprender a inyectarse insulina
en sujetos de edad avanzada.
 Uso de insulinas premezcladas como una
alternativa a la mezcla de insulinas minimiza los
errores de la dosis y puede mejorar el control
glucémico.
Diabetes in the elderly. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee 2013

71. b) Insulinoterapia:
¿Por qué las personas mayores inician el uso
de Insulina?
1. Resistencia a la insulina:
 Reflejada en el uso de secretagogos y corticoides:
Dosis más altas de ADO.
Mayores niveles de glicemia.
2. Mayor carga e intensidad de enfermedad:
 Reflejada en la hospitalización en el año previo.
 Número de medicamentos utilizados.
3. Intensidad del control:
 Reflejada en el auto-monitoreo de la glucosa.
Pérez N, Initation of insulin terapy in elderly patients tading oral an-diabetes drugs. CMAJ, june 2009, 180 (13)

72. b) Insulinoterapia:
¿Cuándo usa Insulina un Adulto Mayor?
 Contraindicaciones para el uso de ADO
 Falla renal, cardiaca, hepática.
 Tipo de comorbilidad
 Iniciar con 0,25-0,35 unidades/kg/día, excepto
en paciente descontrolado y sintomático
Bourdel-Marchasson. Key priorities in manging glucose control in older people with diabetes. The Journal of nutrition, health & aging. 2009

73. b) Insulinoterapia:
Contraindicaciones para el uso de ADO:
 Falla renal
 cardiaca
 hepática
 Anafiláxis
 Polifarmacia:
 Interacciones medicamentosas
Bourdel-Marchasson. Key priorities in manging glucose control in older people with diabetes. The Journal of nutrition, health & aging. 2009

74. b) Insulinoterapia:
 Análogos de insulina premezcladas se pueden
administrar después de las comidas y pueden estar
asociados con un mejor control de las insulinas
basales, pero a expensas de más hipoglucemia y
mayor ganancia de peso.
 Detemir y glargina en lugar de NPH para disminuir
la frecuencia de episodios de hipoglucemia.
 Regímenes de bolo basal pueden estar asociados
con mayores mejoras en el control glucémico,
estado de salud y estado de ánimo de dos
inyecciones diarias de insulina de acción
prolongada.
Diabetes in the elderly. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee 2013
Gomez Huelgas R, et al. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. Med Clin (Barc). 2012

75. b) Insulinoterapia:
 Complicaciones:
 Hipoglucemia:
Pobre apoyo social/familiar.
Horarios de comida variables.
Esquema complejos.
Déficits sensoriales.
Poca charla del médico con el paciente.
Garcia-Lara, et al. Revista de Investigación Clínica 2010. 62(4): 357--‐365

76. b) Insulinoterapia:
 Pacientes de edad avanzada con diabetes
tienen un mayor riesgo de caídas y fracturas,
y la terapia de insulina aumenta este riesgo,
aunque el mecanismo para este efecto no es
claro.
Diabetes in the elderly. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee 2013

77. 1. Lávate las manos con agua y con jabón.
2. Si tienes una insulina premezclada (opaca) agita el frasco entre tus manos,
como se muestra en la foto A.
3. Limpia el tope del frasco con una toallita con alcohol. (Foto B).
4. Remueve la tapa de la aguja y llénala con una cantidad de aire que iguale
la dosis de insulina prescrita por el médico (foto C).
5. Coloca la aguja en el centro del frasco de insulina (Foto D) e introduce el
aire de la aguja.
6. Coloca el frasco de insulina con la aguja boca arriba al nivel de los ojos
(Foto E).
7. Llena la aguja con la cantidad de insulina prescrita por el médico.
8. Sin remover la aguja del frasco, observa si hay burbujas de aire dentro
de la aguja. Si hay burbujas, toma más insulina y vacía la cantidad adicional
hasta alcanzar la dosis deseada. Mientras más lento, menos burbujas.
9. Remueve cuidadosamente la aguja del frasco y procede a inyectarte en
el área previamente desinfectada con alcohol.
10. Si tienes dudas sobre dónde inyectarte la insulina, haz referencia a la
página anterior.
¿Cómo debo preparar la inyección?

78.  Si utilizas un frasco completo de insulina en un plazo de 30 días, puedes
guardar el frasco a temperatura ambiente. En la etiqueta, escribe la
fecha en que se completan los 30 días. Esta es la fecha en que debes
desechar el frasco aunque todavía contenga insulina.
 Si no utilizas el frasco completo en un plazo de 30 días, guárdalo en el
refrigerador todo el tiempo. Esto es lo más recomendable.
 Si la insulina se calienta o se enfría demasiado, se descompone y no
surte efecto. Por lo tanto, no guardes la insulina en sitios muy fríos, tales
como el congelador, o en lugares muy calientes, tales como cerca de una
ventana o en la guantera del automóvil.
 Antes de utilizar la insulina se debe hacer una verificación visual del
frasco por si se nota algún cambio. Las insulinas de acción corta,
rápida y prolongadas deben ser transparentes y todas las demás
deben ser opacas uniformemente.
¿Cómo debo guardar la insulina?

82. 1. La población anciana es muy heterogénea, lo que hace
imprescindible una valoración funcional integral del paciente
para plantear unos objetivos terapéuticos individualizados (A)
2. En pacientes ancianos con integridad funcional y
cognitiva, y buena expectativa de vida, los objetivos de
control glucémico deben ser similares a los de sujetos más
jóvenes. Un objetivo de HbA1c de entre 7 y 7,5% puede ser
razonable en estos casos (E)
3. En ancianos con deterioro funcional o cognitivo, o con
una esperanza de vida corta, el objetivo de control glucémico
puede ser menos estricto (HbA1c 7,6-8,5%) (E)
Resumen de recomendaciones sobre el
manejo de la diabetes tipo 2 en el anciano

83. 4. En todos los casos resulta prioritario evitar las
hipoglucemias así como la hiperglucemia sintomática (A)
5. El tratamiento de la hipertensión arterial proporciona
beneficios incluso en ancianos de edad muy avanzada (A)
6. En ancianos con diabetes y antecedentes de enfermedad
cardiovascular esta indicado el empleo de estatinas y
antiagregantes, salvo consideraciones individuales (A). La
terapia hipolipemiante y antiagregante en prevención primaria
deberá individualizarse en base al riesgo vascular, la
valoración funcional y la expectativa de vida del
paciente (E)
Resumen de recomendaciones sobre el
manejo de la diabetes tipo 2 en el anciano

84. 7. El objetivo de control de la presión arterial en ancianos con
diabetes tipo 2 debe establecerse en función de las
características individuales del paciente y su tolerancia al
tratamiento. En general, se recomienda mantener una presión
arterial de entre 140/90 mmHg y 130/80 mmHg(C). En
ancianos frágiles puede ser razonable mantener la presión
arterial por debajo de 150/90 mmHg (C). Debe evitarse reducir
la presión arterial por debajo de 120/70 mmHg (C)
8. El tratamiento con estatinas esta recomendado en todos
los pacientes en prevención secundaria, con un objetivo de
cLDL<100 mg/dL (incluso <70 mg/dL en pacientes
de muy alto riesgo) (C)
9. Es recomendable eliminar el consumo de tabaco (C)
Resumen de recomendaciones sobre el
manejo de la diabetes tipo 2 en el anciano

85. 10. El plan terapéutico del paciente anciano con diabetes debe
incluir recomendaciones individualizadas sobre dieta y
ejercicio físico (C)
11. En los pacientes ancianos tratados con metformina debe
realizarse un control periódico de la función renal (E)
12. Los fármacos secretagogos deben emplearse con
prudencia en los ancianos por el riesgo de hipoglucemias.
Debe evitarse el empleo de glibenclamida, siendo preferible
el empleo de glinidas o de otras sulfonilureas como
gliclazida o glimepirida (E)
13. Los inhibidores de la DPP-4 son fármacos efectivos, bien
tolerados y (a la espera de estudios a mas largo plazo) seguros
en esta población (E)
Resumen de recomendaciones sobre el
manejo de la diabetes tipo 2 en el anciano

86. 14. Las glitazonas no son en general recomendables en
población anciana por su perfil de efectos adversos (A).
15. Existe poca experiencia con los análogos del GLP-1 en
sujetos de edad avanzada, y su uso estaría limitado a ancianos
obesos con buen estado funcional y nutricional (E).
16. Los análogos de la insulina (basales y rápidos) inducen
menos hipoglucemias que las insulinas humanas (NPH y
regular), por lo que su uso es mas recomendable, sobre todo
en ancianos con alto riesgo de hipoglucemias (E).
Resumen de recomendaciones sobre el
manejo de la diabetes tipo 2 en el anciano

87. MUCHAS GRACIAS
Elliot Joslin, 1923
“La insulina es un remedio
fundamentalmente para inteligentes, no
para tontos, ya sean médicos o
pacientes. Todos saben que se necesita
cerebro para vivir más tiempo siendo
diabético, pero para utilizar la insulina
con éxito se requiere más cerebro aún.”