15 menopausia

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MENOPAUSIA
Dr. Mario Vega Carbó
Endocrinólogo

Menopausia
 Es un diagnóstico clínico, fundamentado en la ausencia de menstruación
por 12 meses y no requiere evaluaciones adicionales.
 Los síntomas incluyen sofocones, sudoración nocturna y síntomas
urogenitales.
 La terapia con estrógenos es un tratamiento efectivo para el manejo de los
síntomas.
 En mujeres con útero, se debe co-administrar progestágenos para
protegerlas contra la hiperplasia y el cáncer endometrial.
 No se deben establecer límites arbitrarios sobre la duración de la terapia
hormonal, todas las pacientes requieren decisiones individuales.
 La reevaluación se debe cumplir al menos anualmente.
 La administración de estradiol transdérmico está asociada con un menor
riesgo de enfermedad cerebrovascular y tromboembolismo que la
administración oral.
 Terapia no hormonal puede ser de ayuda en mujeres que tienen
contraindicación o no toleran la terapia hormonal, pero es menos efectiva
en el control de los síntomas.
HEATHER CURRIE. MB BS, FRCOG, DRCOG, MRCGP. HAITHAM HAMODA. MBChB, MD, FRCO. BRADFORD W. FENTON, MD, PhD, FACOG. MENOPAUSE. EPOCRATES ONLINE 2019.
NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE. MENOPAUSE: DIAGNOSIS AND MANAGEMENT. 2015.

Definición de Menopausia
 El inicio de la menopausia está anunciada por el cese de
la menstruación por al menos 12 meses consecutivos, sin
otra razón de amenorrea.
 No están indicados estudios adicionales en un adecuado
contexto clínico de amenorrea o síntomas de menopausia
en una mujer sin útero.
 El cese permanente de la función ovárica puede ocurrir:
 Quirúrgicamente, por la remoción de ambos ovarios
(menopausia quirúrgica)
 Medicamente, usualmente debido a quimioterapia o
radioterapia (menopausia inducida por tratamiento)

Clasificación - Terminología
 Menopausia
Es un evento natural que ocurre en mujeres sanas, entre los 40 y 60 años (promedio 51
años), y representa un cese permanente de la menstruación y la función ovárica.
 Menopausia Prematura
Es aquella que ocurre antes de los 40 años y puede ocurrir de manera espontánea o como
consecuencia de procedimientos quirúrgicos (como una ooforectomía bilateral),
radioterapia sobre la pelvis, quimioterapia, enfermedad autoinmune, síndrome del X frágil o
idiopática.
 Insuficiencia Ovárica Primaria
Se refiere a amenorrea, estado hipoestrogénico y gonadotropinas elevadas debido a un
descenso de la función ovárica antes de los 40 años.
 Perimenopausia
Es la transición desde el sangrado cíclico menstrual hasta el cese total de la menstruación;
ocurre durante varios años y es de duración variable.
Está marcada por menstruaciones irregulares o amenorrea debido al descenso de los
niveles de estradiol y progestágenos.
Termina 12 meses luego del último periodo menstrual.

Epidemiología
 Al edad promedio de aparición es 51 años
 Los síntomas vasomotores (sofocones) son los síntomas más frecuentes
 Sofocones moderados a severos son reportados en 24% de las mujeres entre 50 y 54 años
 La prevalencia de los sofocones desciende rápidamente con la edad:
 15% entre los 55 y 59 años
 6% entre los 60 y 69 años
 <3% en mayores de 70 años
 Según el Study of Women's Health Across the Nation (SWAN)
 La media de duración de los síntomas vasomotores es de 7.4 años
 En las mujeres que reportaron sofocones en la premenopausia, los síntomas vasomotores
presentaron una media de duración de hasta más de 11.8 años
 Las que no lo reportaron presentaron una media de duración menor de 4.5 años
 La duración de los síntomas vasomotores fue mayor en mujeres de menor edad, bajo nivel
de educación, mayor percepción de estrés, más síntomas depresivos y ansiedad.

Etiología
 Las mujeres nacen con un número establecido de oocitos
 Cuando estos se agotan la producción ovárica de
progesterona, estradiol y testosterona comienza a declinar al
igual que declina significativamente la fertilidad
 Antes de la menopausia el estrógeno predominante es el
estradiol y luego de la menopausia es la estrona (que deriva
del metabolismo del estradiol en el hígado y la conversión
periférica de la androstenediona)
 Los síntomas están estrechamente relacionados con la
disminución de los niveles de estradiol

Fisiopatología
 Los signos y síntomas patognomónicos están relacionados con el descenso de la producción hormonal
ovárica, pero la fisiopatología exacta de los síntomas vasomotores actualmente es desconocida.
 Los factores que contribuyen a la percepción individual de los sofocones son los cambios en los niveles
hormonales, alteraciones en la zona central de la termorregulación, alteraciones en el sistema
neurotransmisor (serotoninérgico, noradrenérgico, opioideo, adrenal y autonómico), predisposición
genética, y factores sociales o culturales.
 El descenso en los niveles de estradiol están asociados con atrofia urogenital sintomática en cerca del
40% de las postmenopáusicas.
 Puede haber adelgazamiento del epitelio vaginal, disminución de las secreciones, reducción de la
elasticidad vaginal e incremento del pH del fluido vaginal (>6).
 Síntomas vaginales incluyen sequedad, edema y dispareunia, el adelgazamiento del epitelio vaginal y
vulvar puede conllevar a sangrado con el coito.

Fisiopatología
 Cambios visibles en el examen incluyen, palidez, perdida de las
rugosidades vaginales, contracción del clítoris y labios menores,
pérdida del relleno adiposo en los labios mayores, y contracción
de la vagina
 Estos factores pueden llevar a dispareunia significativa, con
descenso del autoestima, la calidad de vida, y la función sexual.
 Durante la menopausia la resorción ósea se acelera, resultando
en un descenso rápido de la densidad ósea en los 3 a 5 años
luego del final del periodo menstrual. Esto, combinado con otros
factores como el sedentarismo y el uso de esteroides, incrementa
el riesgo de fracturas en actividades cotidianas o con caídas
 El riesgo de mortalidad cardiovascular con la aparición de la
menopausia, lo cual parece estar relacionado con el cambio del
perfil lipídico, con incremento de las LDL-c y descenso de las
HDL-c.

Factores de Riesgo
 FUERTES
 Edad: entre 40 y 60 años
 Tratamiento para el cáncer
 Tabaquismo
 Cirugía Ovárica
 DEBILES
 Edad materna de menopausia

Factores Diagnósticos
Factores Clave Comentarios
Amenorrea 60 o más días de amenorrea en el año previo tienen una sensibilidad de 94% y
especificidad de 91% para predecir menopausia en 2 años.
Ciclos menstruales irregulares Irregularidades en el ciclo menstrual luego de los 40s establece la entrada a la
perimenopausia.
Sofocones y sudoración nocturna Los síntomas vasomotores pueden iniciar varios años antes de la menopausia.
Hasta el 15% pueden no tener sintomas vasomotores incluso luego de la
menopausia.
Síntomas vaginales Palidez, sequedad, edema, disminucion de las rugosidades, dispareunia y prurito
frecuentemente son encontradas en la evaluación y son relacionados a los
niveles circulantes de estrogeno.
Los síntomas vaginales pueden afectar hasta el 45% de la mujeres
menopaúsicas
Cambios de humor La irritabilidad y oscilaciones del humor (desde tristeza hasta el llanto sin razón)
no son infrecuentes.

Factores Diagnósticos
Otros Factores Comentarios
Trastornos del Sueño Comúnmente asociados con la transición a la menopausia y
empeorados por sudoración nocturna
Deterioro leve de la memoria Pueden estar relacionados a los niveles hormonales y a los trastornos
del sueño
Menorragia Aproximadamente 25% de las mujeres presentan al menos 1 episodios
de menorragia en la perimenopausia, usualmente antes de aparecer
oligomenorrea
Sangrado menstrual abundante, prolongado o muy frecuente puede ser
indicativo de pólipos endometriales, fibromatosis o malignidad

Pruebas Diagnosticas
Prueba Resultado
Test de embarazo Negativo
FSH (Hormona Folículo-
estimulante)
Elevada: >30 UI/L
Estradiol Sérico <30 picogramos/mL (<100
picomol/L)

Diagnostico Diferencial
Patología/Condición Signos/Síntomas Diferenciadores Test Diferenciales
Embarazo Amenorrea con sensibilidad en los senos,
fatiga, náuseas y aumento del
volumen abdominal
HCG en orina >25 UI/L es
considerado positivo para
embarazo
Síndrome de Ovario
Poliquístico
Hirsutismo, acné, caída del cabello, <8
periodos menstruales por año, aumento de
peso, infertilidad, piel sudorosa o grasa.
Testosterona libre y total elevadas,
DHEA elevada
Hipertiroidismo Irregularidad menstrual, sofocones,
taquicardia, temblores, caída del cabello,
anorexia y pérdida de peso.
Niveles de TSH bajos o suprimidos
(<0.01 UI/L)
Hipotiroidismo Sangrado abundante,
oligomenorrea/amenorrea. Fatiga, caída del
cabello, piel seca, constipación y aumento de
peso.
Niveles de TSH altos (>10 UI/L)

Diagnostico Diferencial
Patología/Condición Signos/Síntomas Diferenciadores Test Diferenciales
Anorexia En etapas tardías se puede presentar
amenorrea, sequedad vaginal, trastornos del
sueño , sumado al bajo peso, alteraciones
electrolíticas, anemia, y bradicardia
No presentan sofocones
Niveles de FSH normales o bajos
Alteraciones electrolíticas y anemia
Test de reserva ovárica normales
Síndrome Carcinoide Diarrea, sofocones, palpitaciones,
telangiectasia, dolor abdominal.
Cromogranina A/B, Acido
hidroxindolacetico en orina de 24
horas elevados
Estudios de imagen que
identifiquen la localización del
tumor primario
Efectos adversos de
medicamentos
Nitratos, niacina, tamoxifeno, raloxifeno...
(pueden causar sofocones)
-

Opciones Terapéuticas
Condición Línea Tratamiento
PRESENTACIÓN INICIAL CON
SÍNTOMAS VASOMOTORES
LEVES
1A CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA: DISMINUCIÓN DE PESO, ACTIVIDAD FÍSICA, DISMINUIR EL
CONSUMO DE ALCOHOL Y CAFEÍNA, TOMAR AGUA FRÍA, EVITAR EL ESTRÉS Y AMBIENTES
CALIENTES.
MUJERES CON ÚTERO, CON
SOFOCONES, CON/SIN
REDUCCIÓN DE LA LIBIDO Y
AMENORREA >12MESES
1A RÉGIMEN COMBINADO CONTINUO:
1A OPCIÓN:
 ESTRÓGENOS CONJUGADOS/MEDROXIPROGESTERONA : 0.3/1.5 MG A 0.625/5 MG
ORAL DIARIO
 ESTRADIOL/ACETATO NORETINDRONA TRANSDÉRMICA : PARCHE DE 0.05/0.14 MG DOS
VECES POR SEMANA
2A OPCIÓN:
 MEDROXIPROGESTERONA : 2.5 MG ORAL DIARIOS
-- Y --
 ESTRÓGENOS CONJUGADOS : 0.3 A 1.25 MG ORAL DIARIOS O
ESTRÓGENOS ESTERIFICADOS : 0.3 A 1.25 MG ORAL DIARIOS O ESTRADIOL
TRANSDÉRMICO: 0.025 A 0.1 MG (PARCHE) UNA VEZ O DOS VECES SEMANALMENTE
O ESTRADIOL TRANSDÉRMICO: 1.25 G DE GEL (0.75 MG DE ESTRADIOL) UNA VEZ AL DÍA

IRREGULARIDADES
MENSTRUALES Y PERIDOSOS
DE AMENORREA
1A REGIMEN SECUENCIAL:
UNA PROGESTINA ES ADICIONADA AL ESTROGENO EN LOS ULTIMOS 10 A 14 DIAS DEL CICLO. ES
UTILIZADA EN PACIENTES PREMENOPAUSICAS PERO TAMBIEN EN POST MENOPAUSICAS. ES
RECOMENDADO UN ESTROGENO TRANSDERMICO.
2A ESTROGENOS CONJUGADOS + BAZEDOXINE (MODULADOR SELECTIVO DEL RECEPTOR DE ESTROGENO):
APROBADA POR LA FDA PARA EL TRATAMIENTO DE SINTOMAS VASOMOTORES Y PREVENCION DE OSTEOPOROSIS.
• ESTROGENO CONJUGADO/BAZEDOXIFENE: 0,45/20 mg VO OD.
3 INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA:
PARA EL TRATAMIENTO DE SINTOMAS VASOMOTORES EN PACIENTES CON CONTRAINDICACIONES
PARA LA TERAPIA HORMONAL.
• PAROXETINA: 7,5 mg VO OD.
• ESCITALOPRAM: 10 – 20mg VO OD
• DESVENLAFAXINE: 100mg VO OD.
• VENLAFAXINE: 37,5 A 75 mg VO (LIBERACION EXTENDIDA) OD.
• FLUOXETINA: 10 – 20mg VO OD.
• CITALOPRAM: 10 -30 mg VO OD.

IRREGULARIDADES
MENSTRUALES Y
PERIDOSOS DE
AMENORREA
4
GABAPENTINA:
ES MODERADAMENTE EFECTIVA EN EL TRATAMIENTO DE SINTOMAS
VASOMOTORES.
• 300mg VO OD INICIALMENTE, INCREMENTANDO A 300mg TID PROGRESIVAMENTE
DOSIS - RESPUESTA, MAXIMO 2400mg
5 CLONIDINA:
PUEDE SER UTILIZADO PARA EL TRATAMIENTO DE SOFOCONES. TOMANDO EN
CUENTA QUE LA HIPOTENSION ES EL EFECTO ADVERSO MAS COMUN. DEBE
MONITORIZARSE LA P.A FRECUENTEMENTE. SE PREFIERE LA PRESENTACION
TRANSDERMICA.
• CLONIDINA TRANSDERMICA: 0,1 mg/24 horas od
• CLONIDINA: 0,05mg a 0,2 mg VO UNA O DOS VECES AL DIA.

MUJERES SIN UTERO ó
CON DIU DE
LEVONORGESTREL,
SINTOMAS
VASOMOTORES
MODERADOS SIN
REDUCCION DE LA
LIBIDO.
1
ESTROGENOS:
• ESTRADIOL TRANSDERMICO: 0,025 A 0,1 mg EN PARCHE UNA O DOS VECES POR
SEMANA.
• ESTRADIOL TRANSDERMICO: APLICAR 1,25g EN GEL UNA VEZ AL DIA.
• ESTROGENOS CONJUGADOS: 0,3 A 1,25 mg VO OD.
• ESTROGENOS ESTERIFICADOS: 0,3 A 1,25 mg VO OD.
2 INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA:
PARA EL TRATAMIENTO DE SINTOMAS VASOMOTORES EN PACIENTES CON
CONTRAINDICACIONES PARA LA TERAPIA HORMONAL.
• PAROXETINA: 7,5 mg VO OD.
• ESCITALOPRAM: 10 – 20mg VO OD
• DESVENLAFAXINE: 100mg VO OD.
• VENLAFAXINE: 37,5 A 75 mg VO (LIBERACION EXTENDIDA) OD.
• FLUOXETINA: 10 – 20mg VO OD.
• CITALOPRAM: 10 -30 mg VO OD.

MUJERES SIN UTERO ó
CON DIU DE
LEVONORGESTREL,
SINTOMAS
VASOMOTORES
MODERADOS SIN
REDUCCION DE LA
LIBIDO
3
GABAPENTINA:
ES MODERADAMENTE EFECTIVA EN EL TRATAMIENTO DE SINTOMAS
VASOMOTORES.
• 300mg VO OD INICIALMENTE, INCREMENTANDO A 300mg TID PROGRESIVAMENTE
DOSIS - RESPUESTA, MAXIMO 2400mg
4 CLONIDINA:
PUEDE SER UTILIZADO PARA EL TRATAMIENTO DE SOFOCONES. TOMANDO EN
CUENTA QUE LA HIPOTENSION ES EL EFECTO ADVERSO MAS COMUN. DEBE
MONITORIZARSE LA P.A FRECUENTEMENTE. SE PREFIERE LA PRESENTACION
TRANSDERMICA.
• CLONIDINA TRANSDERMICA: 0,1 mg/24 horas od
• CLONIDINA: 0,05mg a 0,2 mg VO UNA O DOS VECES AL DIA.

SOLO CON ATROFIA
UROGENITAL
1
ESTROGENO VAGINAL+ HIDRATANTE VAGINAL:
• ESTROGENOS CONJUGADOS VAGINALES: APLICAR 0,5 A 2 g OD POR 21 DIAS. Y
DESCANSAR 7 DIAS. REPETIR. O APLICAR 0,5g BID.
• ESTRADIOL VAGINAL: INSERTAR 1 ANILLO Y REEMPLAZAR CADA 3 MESES.
• ESTRADIOL VAGINAL: TABLETAS DE 10 mcg OD POR 2 SEMANAS, LUEGO 2 VECES
POR SEMANA.
2 OSPEMIFENE + HIDRATANTE VAGINAL:
ES UN MODULADOR SELECTIVO DE LOS RECEPTORES DE ESTROGENO. UTILIZADO
EN EL TRATAMIENTO DE LA DISPAREUNIA.
60 mg vo od.

DISMINUCION DE LA
LIBIDO
1
ESTROGENO + ANDROGENO:
• ESTROGENO ESTERIFICADO/ METILTESTOSTERONA: 0,625 /1,25 mg VO OD. O
1,25/2,5 mg VO OD.
SOLO CON
INCONTINENCIA
URINARIA
REHABILITACION DEL PISO PELVICO:
SE PUEDEN OBSERVAR LOS RESULTADOS A LOS 6 MESES.

Terapéutica Emergente
 TRATAMIENTO MINIMAMENTE INVASIVO CON LASER: PARA ATROFIA
VAGINAL, ESTIMULANDO LA PRODCUCCION DE COLAGENO..
 DEHIDROEPIANDROSTERONA/PRASTERONE: PARA EL TRATAMIENTO DE
LA ATROFIA VAGINAL. PERO ESTA ASOCIADO CON EFECTOS
ANDROGENICOS
 BLOQUEO DEL GANGLEO ESTRELLADO: PARA EL MANEJO DE LOS
SOFOCONES.
 TIBOLONA: PARA EL TRATAMIENTO DE SINTOMAS VASOMOTORES, NO SE
ACONSEJA EN MUJERES CON ANTECEDENTES DE CA MAMARIO. NO
ESTA DISPNOBLE EN USA.

Pronóstico y Monitorización.
 LA MENOPAUSIA ES UN EVENTO FISIOLOGICO. LOS CAMBIOS
ENDOCRINOS SON PERMANENTES, PERO LOS SINTOMAS VASO
MOTORES SON RESUELTOS EN UN LAPSO DE 5 A 10 AÑOS. A
DIFERENCIA DE LA ATROFIA GENITAL CUYO PRONOSTICO NO ES BUENO.
 SE DEBE MONITORIZAR QUE LA PACIENTE ESTE RECIBIENDO EL
CORRECTO BENEFICIO DE LA TERAPEUTICA. CON RESPECTO A LA
DURACION DE LA TERAPIA, LA DECISION DEBE SER INDIVIDUALIZADA.
LA EVALUACION DEBE SER MINIMO UNA VEZ AL AÑO.

Complicaciones
 SANGRADO VAGINAL
HIPERSENSIBILIDAD MAMARIA
TROMBOEMBOLISMO
 CANCER DE MAMA
ACCIDENTE CEREBRO-
VASCULAR
 INFECCIONES URINARIAS.

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