Diabetes

1. DIABETES
Dr KEYBERT MORETTI ALF/V LUCERO LORETO

2. Introducción
La diabetes es un trastorno
metabólico multifactorial.
Se caracteriza por hiperglucemia
crónica y trastornos del metabolismo
de CH, grasas y proteínas.
Consecuencia de anomalías de la
secreción o del efecto de la insulina.

3. Diabetes mellitus
tipo 1
Destrucción de las
células beta (β) del
páncreas: deficiencia
absoluta de insulina.
Diabetes mellitus
tipo 2
Defecto relativo de
la insulina o
aumento de la
resistencia de su
acción.
Diabetes mellitus
gestacional
Hiperglucemia que
aparece durante el
embarazo, < a lo
establecido para Dx
DM.
Otros
Endocrinopatías (acromegalia,
sd Cushing), cromosomopatías
(sd Down, sd de Turner) o
medicamentos
(glucocorticoides)
Clasificación

4. Epidemiología
387 M
179 M no DX
Riesgos
40 veces mayor de
amputación
25 veces mayor de
IR terminal
20 veces mayor de
ceguera
2-5 veces mayor de
accidente vascular
encefalico
2.3 veces mayor de
IMA
77% viven en paises
con ingresos
medianos y bajos
6,7%de personas
>18a: >126mg/dl,
hipoglucemiantes,
dx previoDM
Vigilancia epidemiológica: 30% complicaciones
Kidney 4% Heart 11% Sight 23% Brain 21% Feet 6% Ears

5. Clínica
Polidipsia
Poliuria, infecciones
del tracto urinario a
repetición
Polifagia
Adormecimientos,
calambres,
hormigueos
Pérdida de peso
Prurito, dolor tipo
quemazón, dolor en
pantorrilla,
parestesias

6. Diagnóstico
Cribado de glucosa plasmática: 40-70 años: obesidad y
sobrepeso
Si los valores son normales, repetir cada 3 años.
Nivel glucémico anormal: dietas saludables y fomentar el
ejercicio físico

8. Exámenes auxiliares

9. Interconsultas
• Oftalmólogo.
• Endocrinólogo.
• Cirujano dentista.
• Nutricionista.
• Psicólogo.
• Neumólogo.
• Nefrólogo.
• Cardiólogo.

10. Exámenes
auxiliares
• Radiografía de tórax: Descarte de TBC.
• Radiografía simple de pie: osteomielitis, infección
productora de gas en tejidos blandos y calcificación de las
arterias del pie.
• Electrocardiograma: sintomatología cardiovascular:
realizarlo anualmente en las personas
asintomáticas

11. MANEJO SEGÚN NIVEL DE
COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA

12. MANEJO
1. Medidas generales y preventivas
a) Recomendaciones sobre la educación a la persona con DM-2
b) Recomendaciones Nutricionales
c) Actividad física
d) Tabaco
e) Riesgos ocupacionales:
f) Vacunación
2. Terapéutica
a) Objetivos terapéuticos
b) Metas de control cardiometabólico
c) Manejo no farmacológico
d) Manejo farmacológico
i. Terapia farmacológica inicial: Monoterapia.
3. Efectos adversos o colaterales con el tratamiento:
4. Signos de alarma

13. MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS
Se sugiere entrar en un programa educativo estructurado
desdeel momento del diagnóstico, que permita conocer la
enfermedad para lograr el autocontrol y adherencia al
tratamiento.
Si no está disponible en el lugarde atención, puede ser remitido al
lugar más próximo donde sí lo esté.

14. Recomendaciones sobre la
educación a la persona con DM-2
01
Debe ser:
• Desdeel momentodel
diagnóstico.
• De maneracontinua.
• A solicitud.
MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS
 La educación está centradaenlapersonae incluye a su
familia y su red de soporte social
 Debe ser estructuraday estar orientada al autocuidado
(autocontrol).
 Esparte integralde la atención de todas las personas con
DM-2.

15. Recomendaciones nutricionales
02
MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS
Se ha demostrado que el manejo
nutricional es efectivo en personas con
diabetes y aquellos con alto riesgo de
desarrollar DM-2, cuando se trata de un
componente integrado de la educación y
la atención médica
Todaslas personas con FR, con dx. de
DM-2 deben recibir consulta nutricional
por un nutricionista en forma
personalizadau orientación nutricional
por un personal de salud entrenado,
según la cat. del EESS(R. A)

16. MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS
02. Recomendaciones nutricionales
Una dieta adecuada para personascon diabetes es aquella que considera:
Ser fraccionada para mejorarla adherencia a la dieta,
reduciendo lospicos glucémicos postprandiales,
especialmenteútil en insulinoterapia. Se distribuirán en 5
comidas o ingestasdiarias como máximo,dependiendodel
tratamientomédico: (R. B)
A.
• Desayuno.
• Refrigeriomediamañana.
• Almuerzo.
• Refrigerio media tarde.
• Cena.
La ingesta diaria de calorías deberá
estar de acuerdo al pesode la B.
personay su actividad física. (R. A)
i.Cálculo del pesoideal (PI):
Formulade Lorentz:

17. MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS
02. Recomendaciones nutricionales
Una dieta adecuada para personascon diabetes es aquella que considera:
Se recomienda la ingesta de fibra entre 25 a 50 gramos por día o 15 a 25 gramos por 1000kcal
consumidas46. (R. A).
G.
No se recomienda el suplemento de antioxidantes (vitamina C, vitamina E y caroteno)
porque no son beneficiosos y existe la preocupación de su seguridad a largo plazo. Tampoco
el suplementode micronutrientes(magnesio,cromo, vitamina D) porno haberevidencia de
su beneficioen el control metabólico. (R. A).
H.
Encuanto al consumo de alcohol se debe tener la mismaprecaución para la poblaciónen
general,es decir, no debe excederse de 15 gramos al día en mujeres (1 trago) ni de 30 gramos al
día enhombres(2 tragos). Untrago estándarcontiene 15 gramos de alcohol y equivale a 360 ml
de cerveza, 150 ml de vinoy 45 ml de destilados (pisco, ron,whisky,caña). (R. A). Las bebidas
alcohólicas tienenun alto contenido calórico porlo que afectan el pesocorporal
I.

18. 03
ACTIVIDAD FISICA
La actividad física ha demostrado beneficio en prevenir y
tratar la DM-2, asimismo se ha demostrado su beneficio
a largo plazo.
MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS

19. 03. ACTIVIDAD FISICA
Los adultos de 18a 64 años deben
dedicarcomo mínimo150minutos
semanalesa la práctica de actividad
física aeróbica, de intensidad
moderada como caminar,bailar,
trotar, nadar,etc. (R. A).
La actividad aeróbicase practicará en
forma progresivainiciandocon sesiones
de 10 minutos de duración, como
mínimo. Dos veces o más por semanase
debe realizaractividades de
fortalecimientode los grandesgrupos
musculares. (R. A).
La actividad física recomendada debe
serprogresiva, supervisada y de
maneraindividual, previa evaluación
por personalmédico calificado (R. A).
MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS

20. 04
TABACO
Se recomienda evitar el hábito de fumar porque
incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular.
MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS

21. TERAPÉUTICA
o Lograr el control de los síntomas.
o Lograr el control glucémico para prevenir las
complicaciones agudas y crónicas.
o Mejorar la calidad de vida de las personas con diabetes
mellitus.
o Reducir la morbilidad y mortalidad
A. Objetivos
terapéuticos:

22. TERAPÉUTICA
o Glucemia en ayunas 70 a 130 mg/dl.
o Glucemia post prandial menor de 180 mg/dl.
o Hemoglobina glucosilada menor de 7%(*).
o Colesterol total menor de 200 mg/dl.
o Colesterol HDL mayor de 50 mg/dl.
o Colesterol LDL menor de 100 mg/dl.
o Triglicéridos menor de 150 mg/dl.
o Presión arterial menor de 140/80 mmHg.
B. Metasdecontrol
cardiometabolico:

23. TTO
FARMACOLOGICO

24. TERAPIA
01 FARMACOLOGICA
INICIAL
MONOTERAPIA

25. Su efecto principal es
disminuir la producción
hepática de glucosa, mejora
la sensibilidad a la insulina
en tejidos periféricos.
METFORMINA
Como monoterapia para el
tratamiento de la DM-2,
por ser eficaz,por reducir el
peso y disminuir el riesgo
cardiovascular.
Fármaco de primera
elección.
Fármaco de primera
línea mientras no
exista contraindicación.

26. 01 02
04
Iniciar con dosis bajas
de 500mg u 850mg por
día, dosis única
Incrementar de 500mg a
850mg cada 1 a 2
semanas de forma
progresiva hasta
alcanzar el control
glucémico
Hay que revisar la dosis
y monitorizar la
creatinina cada 3 a 6
meses
Debe tomarse con o
inmediatamente
después de las comidas
principales.
La dosis máxima de 2,550mg si fuera
necesario
03

27. 05 06
07 08
Está contraindicada en
personas con creatinina
sérica ≥ 1.4 mg/dl en
mujeres y ≥1.5 mg/dl
en varones
EPOC, insuficiencia
cardíaca
descompensada,
insuficiencia respiratoria
o hepática y en personas
con alcoholismo.
La acidosis láctica es
rara con metformina a la
dosis terapéutica y
similar a otros ttos para
la diabetes.
Los eventos colaterales
más frecuentes de la
metformina son
gastrointestinales.
O en personas con depuración
de creatinina < 30
ml/min/1.73m2.
CONTRAINDICACION
EFECTOS
COLATERALES

28. METFORMINA
* HbA1C control a los 3
meses
En caso de intolerancia a
metformina puede
iniciarse la terapia con
sulfonilureas
Si se tiene hiperglucemia
sintomática, HbA1c≥ 8%,
sin deshidratación, se
puede iniciar el
tratamiento con terapia
combinada
<7% o si ha llegado a la
meta individualizada
fijada continuar con el
tto instalado y solicitar
una HbA1c por lo menos
cada 6 meses
≥ 7%, revisar el
cumplimiento del tto con
la dosis adecuada

29. GLIMEPRIRIDE
SULFONILUREAS
GLIBENCLAMIDA
Se puede presentar
hipoglucemia.
Estimulan la secreción
de insulina del
páncreas
independientemente
del nivel de glucosa
sanguínea por lo cual,.

30. 01 02
03 04
Se cuenta con
glibenclamida en
tabletas de 5 mg.
Iniciar con dosis bajas
(2.5 mg – 5 mg) una vez
al día en el desayuno o
primera comida
Incrementar ≤2.5 mg/d
c/sem hasta conseguir el
control glucémico
deseado o hasta que se
alcance la dosis máxima
permitida (20 mg/día).
Se puede administrar
dos veces al día en
algunas personas
Por ejm. aquellos que reciben más de
10 mg por día).
GLIBENCLAMIDA

31. 05 06
07 08
Existe mayor
susceptibilidad de
hipoglucemia en las
personas con
malnutrición, adulto
mayor,
Personas con falla
hepática o renal, o
insuficiencia adrenal o
pituitaria.
Los eventos colaterales
más frecuentes de las
sulfonilureas son
hipoglucemia y aumento
de peso.
Referir en estos casos a médico internista o
endocrinólogo.
CONTRAINDICACION
EFECTOS
COLATERALES

32. 01 02
03 04
La DIGEMID ha
aprobado el uso de este
medicamento oral en
presentaciones de 2 a 4
mg..
El uso de este
medicamento requiere
ser iniciado por médico
especialista del segundo
o tercer nivel de
atención •
En la enfermedad renal
crónica, se justifica solo
leve y moderada con FG
>60 ml/min/1.73 m2 en
los que no se consigue el
objetivo de control
glucémico con
metfomirna.
En el tratamiento de la
DM-2 en personas ≥65
años con hiperglucemia
no controlada con
medicamentos de
primera línea
(metformina).
Su uso es para los siguientes
casos:
GLIMEPIRIDE
El médico del primer nivel podrá utilizarlo
con las indicaciones precisas del especialista antes
mencionado.

33. EFECTOS ADVERSOS
GLIBENCLAMIDA
Náuseas, diarreas y
dolor abdominal son los
efectos adversos más
frecuentes
La hipoglucemia es muy
rara
Hipoglucemia.
Reacciones de
hipersensibilidad cutánea
(esporádicas).
Raramente puede
ocasionar trombocitopenia,
agranulocitosis,
pancitopenia y anemia
hemolítica, estasis biliar y
hepatitis,
METFORMINA

34. SIGNOS DE ALARMA
Se debe iniciar el manejo
inicial en el
establecimiento de salud
de origen
Y posteriormente ser
referido a la emergencia
del hospital nivel II/III
correspondiente para
manejo especializado.
Signos de
descompensación aguda
tales como:
deshidratación, trastornos
del sensorio, intolerancia
oral (náusea/vómito), dolor
abdominal, polipnea,
cuerpos cetónicos en orina
(con tira reactiva), glucosa
capilar (con glucómetro),
glucosa venosa > 600
mg/dl.

35. COMPLICACIONES
AGUDAS

36. SI SE PROLONGA
Puede producir daño
cerebral y hasta
podría ser mortaL
HIPOGLICEMIA
Asociación Americana
de Diabetes (ADA):
SINTOMAS
Descensos rápidos
y/o bruscos de la
glucosa.
DEFINICIÓN
Concentración de
glucosa menor de 70
sin
mg/dl, con o
síntomas

37. FACTORES DE RIESGO
Equivocarse de dosis oral del
hipoglucemiante o insulina
Retrasarse en comer u omitir
una comida
Incremento de la actividad física
Alcohol

38. SINTOMAS: Autonomicos
SUDORACION
ANSIEDAD/
EXCITACION
PALPITACIONES
TEMBLOR
Los adultos mayores y los pacientes con diabetes a largo plazo pueden tener
más manifestaciones neuroglucopénicas que neurogénicas de hipoglucemia

39. HIPERGLICEMIA
 Las crisis hiperglucémicas se definen como todos aquellos
episodios que cursan con elevadas concentraciones plasmáticas
de glucosa generalmente mayor de 250 mg/dl donde el grado de
alteración metabólica es lo suficientemente severo como para
justificar la hospitalización de emergencia, corrección inmediata
con la hidratación e insulina con la finalidad de aumentar la
probabilidad de una recuperación exitosa.

40. Los síntomas y signos incluyen: polidipsia, poliurea, polipnea, pérdida ponderal,
intolerancia oral (náuseas, vómitos), debilidad, postración, trastornos del sensorio,
deshidratación, coma, taquicardia, hipotensión, respiración de Kussmaul (en la
cetoacidosis diabética).
Las dos formas de presentación de la descompensación
hiperglucémica severa son:
 •El estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH)
 La cetoacidosis diabética (CAD).

41. Tratamiento
Ambos tipos de complicaciones glucémicas
comparten características comunes y su
manejo terapéutico es muy similar, el cual
requiere un medio hospitalario y
especializado.
En el primer nivel primario de atención
proceder de la siguiente manera
 Identificar los signos y síntomas de
alarma.
 terminar la glucosa venosa si estuviera
disponible, caso contrario, determinar la
glucosa capilar (el límite superior de
detección es 600 mg/dl) por encima de
estos valores aparece la alerta HIGH en
el glucómetro.
 Determinación de cuerpos cetónicos en
orina con tira reactiva. Determinación
de creatinina sérica, electrolitos y gases
arteriales si estuvieran disponibles

42. Complicaciones
Crónicas

43. Macrovasculares
Enfermedad cardiovascular
La ECV es la principal
causa de morbilidad y
mortalidad en individuos
con diabetes.
Se debe aconsejar a todas las
personas a no fumar.
Personas con PA ≥
140/80 mmHg aparte de
los cambios en el estilo
de vida deberán iniciar
terapia farmacológica
antihipertensiva con un
IECA o ARA II.
Considerar el uso de aspirina
en promedio 100 mg/día (81-
162 mg/día).

44. Dieta
•Se debe alentar el consumo de proteínas de
alto valor biológico, las cuales provienen
principalmente de pescado, pollo y huevos,
prefiera estas, antes que las carnes rojas.
•Evitar el consumo de vísceras.
•Evitar carnes o productos procesados o
enlatados.
•Limitar el consumo de productos lácteos, en
general media taza de leche en el día.
Microvasculares
Nefropatía

45. Tratamiento Farmacológico



 No se recomienda una combinación de antagonistas
del sistema renina-angiotensina a las personas con
enfermedad renal crónica.
En personas con ERC y diabetes, la meta es
mantener una presión arterial sistólica menor a 130
y una presión arterial diastólica menor a 80mmHg.
No ofrecer rutinariamente antagonistas del sistema
renina-angiotensina a las personas con enfermedad
renal crónica si su concentración de potasio en suero
es mayor que 5,0 mmol / litro. (20mg/dL).
En estadio G3 y RAC de 30 a 300 mg/g se
recomienda iniciar tratamiento farmacológico con
IECA o ARA II.
● Enalapril dos veces al día (10 a 20 mg)
● Losartan dos veces al día (50 a 100mg)

46. -Bajo riesgo: ausencia de factores
de riesgo
-Riesgo moderado: un factor de
riesgo presente
-Alto riesgo: úlcera previa o
amputación o terapia de
reemplazo renal o más de un
factor de riesgo presente.
Neuropatía (pie diabético)
Se debe examinar el pie
de una persona con
diabetes mellitus
retirándole los zapatos,
las medias, vendajes y
gasas.
-Neuropatía
-Isquemia del miembro
inferior
-Ulceración
-Callos
-Infección y/o inflamación
-Deformidades
-Gangrena
-Artropatía de Charcot
Evaluación cardiovascular
y el examen neurológico
usando el monofilamento
de 10g.

47. Riesgo moderado o
alto
-Evaluar los pies.
-Dar consejos y proporcionar
atención sobre el cuidado de la
piely las uñas de los pies.
-Evaluar el estado biomecánico
de los pies, incluyendo la
necesidad de proporcionar.
-Evaluar el estado vascular de los
miembros inferiores
Bajo riesgo
-Recomendaciones básicas del
cuidado de los pies, con énfasis
en la importancia de las
mismas
-Emergencias del pie diabético
y a quien contactar
-Información acerca de DM-2
y la importancia del control de
la glucosa y otros parámetros.

48. Recomendaciones básicas del cuidado de los pies
Inspección de pies
diariamente
Cortarse las uñas
con regularidad
Lavarse e
hidratarse
Nunca caminar
descalzo
No dificultar la
circulación sanguínea

49. En el caso que la
persona
desarrolle una
úlcera de grado
Wagner 1
Documentar el tamaño,
profundidad y posición de la
úlcera.
Referir al servicio especializado
para que indiquen una ortesis
Tratamiento
1.Preparar un ambiente aséptico y adecuado
para la limpieza de úlceras.
2. Las úlceras se limpiarán solo con solución
fisiológica.
3. Utilizar apósitos o similares que permitan a la
úlcera un ambiente húmedo.
No ofrecer los siguientes tratamientos:
- Terapia de estimulación
eléctrica.
- Factores de crecimiento (G-CSF),
factor de crecimiento derivado de
plaquetas (PDFG), factor de
crecimiento epidermal (EGF) y
factor de crecimiento
transformador beta (TGF-β).
- Terapia de oxígeno hiperbárico.

50. En pacientes con
diabetes tipo 2 y
enfermedad
cardiovascular
establecida iniciar
tratamiento con
estatinas y referir
a consulta por el
especialista
Dislipidemia
Indicar tratamiento
con Atorvastatina
20mg u otra
estatinas de alta
intensidad para la
prevención primaria
de ECV,según la
escala de
Framingham y/o que
tengan LDL por
encima de 190mg/dl.
Medir los valores
de transaminasas
hepáticas antes de
comenzar terapia
con estatinas, a
los 3 meses y a los
12 meses
No excluir rutinariamente de la
terapia con estatinas a las
personas con elevaciones de
transaminasas hepáticas
menores de 3 veces el límite
superior de lo normal.No
suspenda el tratamiento debido a
un aumento en el nivel de glucosa
en la sangre o HbA1c.En las
personas con una concentración
de triglicéridosentre 150 mg/dl y
499 mg/dl programar control en
3 meses.
• De alta intensidad (reducción de LDL más del 40%): Atorvastatina 20-80 mg al día Simvastatina 80 mg
• De Intensidad media (31-40 % de reducción de LDL): Atorvastatina 10 mg al día Simvastatina 20-40 mg
• De Baja intensidad (20-30% de reducción de LDL): Simvastatina 10 mg al día

51. Criterios de
Referencia

52. •El personal de salud capacitado efectuará la
identificación de personas con mayor riesgo de DM-2.
•Identificación de personas con diagnóstico conocido de
DM-2.
•Durante las acciones de tamizaje realizados, la
enfermera podrá solicitar glucemia basal en ayunas a las
personas con sobrepeso u obesidad.
•Realizarán actividades preventivo-promocionales.
•Se realizará actividades de seguimiento de la adherencia
al tratamiento y verificará la oportunidad de los
controles.
•En caso la persona con DM-2 no acuda al
establecimiento de salud, se le realizará el seguimiento
en su domicilio.
Establecimiento de salud I-1

53. •Anamnesis y un detallado examen físico identificando factores de
riesgo y casos probables.
•Las personas identificadas con mayor riesgo deberán ser evaluadas
por el médico,quien solicitará las pruebas diagnósticas.
•En caso de identificar un caso confirmado de diabetes, el médico
general podrá brindar tratamiento inicial.
•En caso de identificar un caso confirmado de diabetes, el médico
podrá realizar la valoración de las complicaciones y solicitará los
examenes de laboratorio al nivel inmediato superior donde estos se
realicen.
•En caso de DM-2 controlada y sin complicaciones, el médico podrá
realizar el seguimiento de la persona.
•Se realizará actividades de seguimiento de la
tratamiento y verificará la oportunidad de los
adherencia al
controles; se
adherencia al
implementará estrategias para garantizar la
tratamiento.
Establecimiento de salud I-2

54. Criterios de referencia
•Glucemia
•Perfil lipídico completo
•Creatinina
•Examen de orina
•TGO
•TGP
•Hemograma
•HbA1c
•Microalbuminuria
cuantitativa en orina de 24
horas
Infección aguda
severa.
En caso de no contar
con un profesional
licenciadoen nutrición
o personal de salud
capacitado en esta
función
Persona con diabetes e
hipertensión arterial.
Toda persona con DM-2 con
sospecha clínicao bioquímica de
descompensación o
complicación aguda

55. •Anamnesis y un detallado examen físico identificando factores
de riesgo y casos probables.
•Las personas identificadas con mayor riesgo deberán ser
evaluadas por el médico, quien solicitará las pruebas diagnósticas
disponibles y definirá el diagnóstico en su mismo establecimiento
de salud.
•Evaluación de las complicaciones.
•Es importante que se efectúen los siguientes exámenes de
laboratorio:
o Perfil lipídico completo
o HbA1c
o Microalbuminuria en orina de 24 horas
• Instaurar tratamiento inicial.
•En caso de DM-2 controlada, el médico podrá realizar el control
y seguimiento de la persona.
Establecimiento de salud I-3, I-4

56. Seguimiento

57. GRACIAS
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