Este documento explora la relación médico-paciente desde una perspectiva sociocultural. Describe varios modelos históricos y paradigmas que han definido esta relación, incluyendo enfoques paternalistas, funcionalistas y basados en el poder. También discute conceptos como las explicaciones del paciente sobre su enfermedad y las diferencias culturales y lingüísticas entre médicos y pacientes. El objetivo general es comprender mejor la dinámica compleja de esta interacción clave desde una variedad de ángulos teóricos.

1. LA RELACIÓNLA RELACIÓN
MÉDICO-ENFERMOMÉDICO-ENFERMO
UNA APROXIMACIÓN SOCIOCULTURALUNA APROXIMACIÓN SOCIOCULTURAL
ALBACETE. FACULTAD DE MEDICINA (UCLM)ALBACETE. FACULTAD DE MEDICINA (UCLM)

2. La REM, una aproximaciónLa REM, una aproximación
socioculturalsociocultural
• Diferencias culturales (emic/etic)Diferencias culturales (emic/etic)
• Cómo asegurar el éxito en el encuentroCómo asegurar el éxito en el encuentro
clínicoclínico
• Sociedad relacional compleja (P. Doneti)Sociedad relacional compleja (P. Doneti)

3. MODELOS DESDE LA HISTORIAMODELOS DESDE LA HISTORIA
• H. SIGERISTH. SIGERIST:: "la relación entre el médico y el"la relación entre el médico y el
paciente (REM)es una relación pura depaciente (REM)es una relación pura de
persona a personapersona a persona””..
• J. SCHUMPETERJ. SCHUMPETER:: ““la relación médico-enfermola relación médico-enfermo
(REM) representaba el último ejemplo(REM) representaba el último ejemplo
superviviente de explotación directa y pura delsuperviviente de explotación directa y pura del
hombre por el hombrehombre por el hombre””
AMBAS HAN PERDIDO HOY SIGNIFICADOAMBAS HAN PERDIDO HOY SIGNIFICADO

4. Hoy la REM esHoy la REM es::
 Irrelevante y yatrogénicaIrrelevante y yatrogénica
 No influye demasiado en la saludNo influye demasiado en la salud
 Enfoque desde la “medicalización”Enfoque desde la “medicalización”
 Encuentro anacrónico por la fuerza del Estado del bienestarEncuentro anacrónico por la fuerza del Estado del bienestar
 Los pacientes valoran algunos aspectosLos pacientes valoran algunos aspectos
 Insertado en la sociedad de consumoInsertado en la sociedad de consumo
Restan relevancia a la REMRestan relevancia a la REM

5. MModelos y paradigmas de la REModelos y paradigmas de la REM
• Organicista-sistémicoOrganicista-sistémico (L. H. Henderson):(L. H. Henderson):
perspectiva biologicista (1909)perspectiva biologicista (1909)
• Orgánico-funcionalistaOrgánico-funcionalista (T. Parsons, 1951): dominio(T. Parsons, 1951): dominio
profesional:profesional:
• Asimetría: rol del pacienteAsimetría: rol del paciente
• Médico: recuperar, guiar, neutralidad afectiva,Médico: recuperar, guiar, neutralidad afectiva,
distanciamientodistanciamiento

6. Modelo de T. ParsonsModelo de T. Parsons
ElEl pacientepaciente tiene privilegios:tiene privilegios:
Estar exento tanto de prestar las normalesEstar exento tanto de prestar las normales
obligaciones de su rol social.obligaciones de su rol social.
No ser considerado como responsable de suNo ser considerado como responsable de su
condición de enfermo.condición de enfermo.
ElEl médicomédico tiene como privilegios:tiene como privilegios:
El acceso a la intimidad física y personal delEl acceso a la intimidad física y personal del
paciente.paciente.
La autonomía de juicio y de comportamiento.La autonomía de juicio y de comportamiento.
La legitimación de su dominación profesional.La legitimación de su dominación profesional.

7. Modelo normativo del desarrolloModelo normativo del desarrollo
relacional y comunicativo Irelacional y comunicativo I
Tres tipos de relación(Szasz y Hollender):Tres tipos de relación(Szasz y Hollender):
La relación de la actividad-pasividad.La relación de la actividad-pasividad.
 Se produce cuando el médico hace algo por el paciente que esSe produce cuando el médico hace algo por el paciente que es
mero receptor incapaz de responder o se encuentra inerte, comomero receptor incapaz de responder o se encuentra inerte, como
en situaciones de anestesia, traumas agudos, estados de coma.en situaciones de anestesia, traumas agudos, estados de coma.
 Se establece así un prototipo de relación padre-niño.Se establece así un prototipo de relación padre-niño.
La relación de guía-cooperación.La relación de guía-cooperación.
 Se produce cuando el médico dice al paciente lo que debe hacer, y ésteSe produce cuando el médico dice al paciente lo que debe hacer, y éste
coopera obedeciendo a la indicaciones recibidas, como en los casos decoopera obedeciendo a la indicaciones recibidas, como en los casos de
procesos infecciosos agudos.procesos infecciosos agudos.
 Se establece así un prototipo de relación padre-hijo adolescente, en la queSe establece así un prototipo de relación padre-hijo adolescente, en la que
éste tendría capacidad de entender y exigir pero debe ser orientado yéste tendría capacidad de entender y exigir pero debe ser orientado y
movido a llevar acciones precisas sobre las que no es todavía plenamentemovido a llevar acciones precisas sobre las que no es todavía plenamente
competente.competente.

8. o La relación de mutua participación
• Se produce cuando el médico ayuda al paciente a
ayudarse así mismo, y por lo tanto el papel de este
último es el de socio, de participante en una
situación de asociación en la que se usa la ayuda de
un experto, como sucede en los casos de
enfermedades crónicas.
• Se establece así un prototipo de relación adulto-
adulto. Son dos subjetividades que deben
encontrarse con plena colaboración, acuerdo y
comprensión recíproca.
Modelo normativo del desarrolloModelo normativo del desarrollo
relacional y comunicativo IIrelacional y comunicativo II

9. Modelo de laModelo de la
confrontación.confrontación.
• Defienden esDefienden es ““un encuentro entre dos distintosun encuentro entre dos distintos
tipos de sistemas socialestipos de sistemas sociales””. (Eliot Freidson). Dos. (Eliot Freidson). Dos
subculturassubculturas
• Médico, sistema de referencia y profesionalMédico, sistema de referencia y profesional
• Enfermo, profano que busca servicios, según suEnfermo, profano que busca servicios, según su
propia referenciapropia referencia

10. . Modelo neo-marxista.. Modelo neo-marxista.
• Interpretada y analizada la REM como unInterpretada y analizada la REM como un
modelo de explotación capitalista y demodelo de explotación capitalista y de
dominio político represivo. Es consideradadominio político represivo. Es considerada
como una micro-estructura en la que secomo una micro-estructura en la que se
sustentan las desigualdades sociales entre lossustentan las desigualdades sociales entre los
sexos, las clases sociales y las etnias. (Navarro,sexos, las clases sociales y las etnias. (Navarro,
Waitzkin)Waitzkin)

11. Modelos de planteamientosModelos de planteamientos
lingüísticoslingüísticos
Diferencias culturales y lingüísticasDiferencias culturales y lingüísticas que existen entreque existen entre
médico y paciente (A.V. Cicourel)médico y paciente (A.V. Cicourel)
Médicos y pacientes interaccionan con dos lenguajesMédicos y pacientes interaccionan con dos lenguajes
diferentes que no son sólo dos sub-culturas distintas,diferentes que no son sólo dos sub-culturas distintas,
sino también, dos sistemas abstractos distintos. Estossino también, dos sistemas abstractos distintos. Estos
dos sistemas abstractos serían el resultado dedos sistemas abstractos serían el resultado de dosdos
formas diferentes deformas diferentes de ““alfabetizaciónalfabetización””, de adquisición, de adquisición
de un lenguaje y de los significados de los términos quede un lenguaje y de los significados de los términos que
se emplean en él.se emplean en él.

12. Tipos de REMTipos de REM
 PaternalistaPaternalista, donde el médico mantiene un alto control de la, donde el médico mantiene un alto control de la
situación y el paciente lo tiene bajo.situación y el paciente lo tiene bajo.
 MutualistaMutualista, caracterizado por involucrar activamente a los, caracterizado por involucrar activamente a los
pacientes. pacientes.
 ConsumistaConsumista, que se produce en aquellas situaciones en las que el, que se produce en aquellas situaciones en las que el
médico es dependiente de la satisfacción del paciente para sumédico es dependiente de la satisfacción del paciente para su
bienestar, y donde el encuentro clínico es controlado por elbienestar, y donde el encuentro clínico es controlado por el
paciente que efectúa una demanda que es satisfecha por elpaciente que efectúa una demanda que es satisfecha por el
médico.médico.
 DeDe negligencianegligencia, en la que los pacientes continúan manteniendo, en la que los pacientes continúan manteniendo
una actitud pasiva aunque los médicos reduzcan buena parte deuna actitud pasiva aunque los médicos reduzcan buena parte de
su control. Esta situación se produce en pacientes que no sonsu control. Esta situación se produce en pacientes que no son
capaces de tener alternativas a un rol de enfermo pasivo.capaces de tener alternativas a un rol de enfermo pasivo.

13. Modelo explicativoModelo explicativo
• ‘‘las nociones sobre un episodio de enfermedadlas nociones sobre un episodio de enfermedad
y sobre su tratamiento que son empleados pory sobre su tratamiento que son empleados por
todos aquellos que se hallan involucrados en eltodos aquellos que se hallan involucrados en el
proceso clínico.proceso clínico.’’ (A. Kleinman)(A. Kleinman)
• Ofrecen explicaciones de la enfermedad paraOfrecen explicaciones de la enfermedad para
guiar:guiar:
• Las elecciones entre las terapias disponiblesLas elecciones entre las terapias disponibles
• La elección del terapeutaLa elección del terapeuta

14. Ofrecen explicaciones para asignar el significado
personal y social sobre la experiencia de la
enfermedad. En relación con esto, y de manera
particular, ofrecen explicaciones acerca de cinco
aspectos de la dolencia:
• La etiología
• La forma de aparición de los síntomas.
• El proceso fisiopatológico.
• El pronóstico de la enfermedad
• El tratamiento más adecuado para ella.

15. Vías en la entrevistaVías en la entrevista
Preguntarles, en el momento de interrogarlos acercaPreguntarles, en el momento de interrogarlos acerca
de sus dolencia, con las mismas preguntas que sede sus dolencia, con las mismas preguntas que se
efectúan a sí mismos cuando perciben que las cosasefectúan a sí mismos cuando perciben que las cosas
no van bienno van bien
Analizar la manera en que ellos entrelazan susAnalizar la manera en que ellos entrelazan sus
respuestas a las cuestiones que se les planteanrespuestas a las cuestiones que se les plantean
dentro de la historia odentro de la historia o ““narraciónnarración”” de su dolencia.de su dolencia.

16. • Son ordenados en respuesta a un episodio particular de dolencia.
• No son idénticos a las creencias generales sobre la enfermedad
que se mantienen en la sociedad.
• Se pueden ir modificando a lo largo del desarrollo de la dolencia.
• Son parcialmente conscientes y parcialmente inconscientes.
•
• Son caracterizados por la vaguedad, la multiplicidad de
significados y la ausencia de líneas claras entre la ideas y la
experiencia.
• Se ven afectados por el género, edad y clases social

17. PreguntasPreguntas
¿Qué ha sucedido?¿Qué ha sucedido?
 La forma de organizar los síntomas en modelos reconociblesLa forma de organizar los síntomas en modelos reconocibles
 Dar nombre a la enfermedadDar nombre a la enfermedad
¿Por qué ha sucedido?¿Por qué ha sucedido?
 A través de esta pregunta se indaga en la explicación que, sobre la causaA través de esta pregunta se indaga en la explicación que, sobre la causa
de la dolencia, posee el enfermo. de la dolencia, posee el enfermo.
¿Por qué le ha sucedido esto a él?¿Por qué le ha sucedido esto a él?
 Con esta pregunta se intenta relacionar la enfermedad con aspectosCon esta pregunta se intenta relacionar la enfermedad con aspectos
relacionados con el paciente, tales como: la dieta, la conducta, su idea delrelacionados con el paciente, tales como: la dieta, la conducta, su idea del
organismo, la personalidad, o la herencia.organismo, la personalidad, o la herencia.
¿Por qué ahora?¿Por qué ahora?
 Se obtiene así información de la manera en que la aparición de losSe obtiene así información de la manera en que la aparición de los
síntomas se relaciona con acontecimientos de la biografía, o el valor quesíntomas se relaciona con acontecimientos de la biografía, o el valor que
proporciona a la velocidad con la que se han ido presentando.proporciona a la velocidad con la que se han ido presentando.

18. ¿Qué piensa que le ocurriría si no hubiese hecho nada para solucionarla?¿Qué piensa que le ocurriría si no hubiese hecho nada para solucionarla?
Se puede valorar así el grado de inquietud con que el pacienteSe puede valorar así el grado de inquietud con que el paciente
percibe la dolencia y su idea acerca del pronóstico de la mismapercibe la dolencia y su idea acerca del pronóstico de la misma
¿Qué efectos piensa que puede tener sobre otras personas de su entorno¿Qué efectos piensa que puede tener sobre otras personas de su entorno
(familia, amigos empleados, compañeros de trabajo?(familia, amigos empleados, compañeros de trabajo?
Se obtiene así información sobre el impacto que podría tener sobreSe obtiene así información sobre el impacto que podría tener sobre
el paciente un diagnóstico acerca de su dolencia que fuera contrarioel paciente un diagnóstico acerca de su dolencia que fuera contrario
a las expectativas que el paciente tiene acerca de la dolencia ena las expectativas que el paciente tiene acerca de la dolencia en
relación con posibilidades de desempleo, pérdidas económicas, etc.relación con posibilidades de desempleo, pérdidas económicas, etc.
¿Qué es lo que piensa que se debe hacer para corregirlo, o a quién¿Qué es lo que piensa que se debe hacer para corregirlo, o a quién
piensa que se puede recurrir en futuras ocasiones para buscar ayuda?piensa que se puede recurrir en futuras ocasiones para buscar ayuda?
Se obtiene así información acerca de las estrategias que el pacienteSe obtiene así información acerca de las estrategias que el paciente
considera adecuadas para resolver su dolencia. considera adecuadas para resolver su dolencia.

19. A tener en cuentaA tener en cuenta
• Formación de los médicos en los usos culturalesFormación de los médicos en los usos culturales
• Atender los microprocesosAtender los microprocesos
• Información a los pacientes de todo elInformación a los pacientes de todo el
complejo funcionamiento de os servicioscomplejo funcionamiento de os servicios
nacionales de saludnacionales de salud
• Nuevo marco dialógicoNuevo marco dialógico
• Salir del paradigma médico positivista y buscarSalir del paradigma médico positivista y buscar
nuevos paradigmas de la saludnuevos paradigmas de la salud

20. PercepcionesPercepciones
• Cambios en la relación M/PCambios en la relación M/P
• Libertad profesional disminuida:Libertad profesional disminuida: nuevasnuevas
orientaciones del estado en salud, a losorientaciones del estado en salud, a los
agentes privados encargados delagentes privados encargados del
financiamiento, la contratación y regulación definanciamiento, la contratación y regulación de
los costos y a la dinámica interacción entrelos costos y a la dinámica interacción entre
éstoséstos

21. La segmentación de laLa segmentación de la
profesiónprofesión..
• Especialidad, tecnología y segmentaciónEspecialidad, tecnología y segmentación
• Nichos profesionalesNichos profesionales
• Futuro: cambio de paradigma. De lasFuturo: cambio de paradigma. De las
medicinas a las biotecnologías médicasmedicinas a las biotecnologías médicas

22. Dolencias folkDolencias folk
‘síndromes de los que los miembros de un
grupo particular dicen sufrir y de los que su
cultura proporciona una etiología, un
diagnóstico, medidas preventivas y
regímenes de curación’ (Rubel)

23. CaracteresCaracteres
Desórdenes únicosDesórdenes únicos
Reconocidos principalmente por los miembros de unaReconocidos principalmente por los miembros de una
cultura particularcultura particular
Tratados por los miembros de una cultura particular deTratados por los miembros de una cultura particular de
una manera específica.una manera específica.
En resumen: lasEn resumen: las ““folk illnessesfolk illnesses”” son algo más que seriesson algo más que series
de síntomas. Tienen también un conjunto dede síntomas. Tienen también un conjunto de
significados simbólicos –morales, sociales osignificados simbólicos –morales, sociales o
psicológicos- para aquellos que las sufren.psicológicos- para aquellos que las sufren.

24. Cuestiones acerca de laCuestiones acerca de la
enfermedad (Kleinman)enfermedad (Kleinman)
• Etiología: centrada en el enfermoEtiología: centrada en el enfermo
• Modo de aparición:Modo de aparición:
biológicas/sociales/culturalesbiológicas/sociales/culturales
• Emergencia de los síntomas: dolencias diversasEmergencia de los síntomas: dolencias diversas
• Patofisiología: dimensión comunitariaPatofisiología: dimensión comunitaria
• Curso de la enfermedadCurso de la enfermedad
• Tratamiento: eficacia simbólicaTratamiento: eficacia simbólica

25. Hay que tener enHay que tener en
cuentacuenta
• Cómo se generan las dolencias folk.Cómo se generan las dolencias folk.
• Cómo se manifiestan.Cómo se manifiestan.
• Cómo pueden afectar a la conducta de losCómo pueden afectar a la conducta de los
pacientes y al diagnóstico de alteración de lapacientes y al diagnóstico de alteración de la
saludsalud
• Por ejemplo:Por ejemplo: ““el sustoel susto”” (ver vídeo)(ver vídeo)
• http://www.ladermis.blogspot.comhttp://www.ladermis.blogspot.com

26. EtnografíasEtnografías
«Una vez fui a un médico y me enseñó las radiografías«Una vez fui a un médico y me enseñó las radiografías
y me dijo que tenía no se qué del estómago y acabéy me dijo que tenía no se qué del estómago y acabé
poniéndome malo. Estuve tres meses como muerto,poniéndome malo. Estuve tres meses como muerto,
estirado en la cama sin moverme, hasta que me dijeronestirado en la cama sin moverme, hasta que me dijeron
've a este médico de esta calle'. Y fui. Llegué con las've a este médico de esta calle'. Y fui. Llegué con las
radiografías y el payo las ve y las tira. Me mira y meradiografías y el payo las ve y las tira. Me mira y me
dice 'le garantizo que no tiene ninguna llaga en eldice 'le garantizo que no tiene ninguna llaga en el
estómago, sólo tiene un poco de gastroenteritis.' Yestómago, sólo tiene un poco de gastroenteritis.' Y
aquella misma noche me fui de juerga.»aquella misma noche me fui de juerga.»
 http://www.ugr.es/~pwlac/G15_12David_Lagunas_Arias.htmlhttp://www.ugr.es/~pwlac/G15_12David_Lagunas_Arias.html

27. El lenguaje, la polisemia de la
enfermedad, el símbolo, el proceso
de comunicación era el elemento
clave: la relación que se establecía
entre el médico y el paciente. El trato
verbal ideal era aquel en el que se
establecía una conversación y no un
interrogatorio. Las actitudes entre
médico y paciente debían ser de
confianza y respeto y no de temor,
por un lado, imposición por el otro.

28. • El médico como figura ambivalente: sabe curar y estáEl médico como figura ambivalente: sabe curar y está
en contacto con la muerteen contacto con la muerte
• Reticencia para acudir al médicoReticencia para acudir al médico
• El paso delEl paso del diseasedisease (el(el signosigno, objetivo, de la, objetivo, de la
enfermedad) a laenfermedad) a la illnessillness (los(los síntomassíntomas) se cortocircuita.) se cortocircuita.
Se elude el reconocimiento de la dimensión biológicaSe elude el reconocimiento de la dimensión biológica
y orgánica, ely orgánica, el diseasedisease, para evitar así reconocer los, para evitar así reconocer los
síntomassíntomas

29. Metáforas deMetáforas de
enfermedadenfermedad
• Algunas enfermedades llegan a convertirse enAlgunas enfermedades llegan a convertirse en
metáforas de muchos de los terrores de la vidametáforas de muchos de los terrores de la vida
cotidianacotidiana
• Uso de términos y enfermedades en lenguajeUso de términos y enfermedades en lenguaje
cotidianocotidiano
• Durante la REM: poner de relieve las metáforasDurante la REM: poner de relieve las metáforas
que el paciente aplica a su enfermedadque el paciente aplica a su enfermedad
• Ejemplo. Susan SontagEjemplo. Susan Sontag bsolot.infobsolot.info

30. Problemas en la REMProblemas en la REM
La REM en una transacción entre los modelosLa REM en una transacción entre los modelos
explicativos de un profano y un experto. Sin embargo,explicativos de un profano y un experto. Sin embargo,
también representa unatambién representa una transacción entre dos partestransacción entre dos partes
separadas por diferencias de poder, tanto social comoseparadas por diferencias de poder, tanto social como
simbólicosimbólico. Esta diferencia de poder, que puede. Esta diferencia de poder, que puede
asentarse sobre diferencias en la clase social, en laasentarse sobre diferencias en la clase social, en la
etnicidad, en la edad o en el género, ejerce un influjoetnicidad, en la edad o en el género, ejerce un influjo
crucial sobre cualquier encuentro clínico.crucial sobre cualquier encuentro clínico.

31. Funciones manifiestasFunciones manifiestas
en la REMen la REM
La presentación de la dolencia por parte del pacienteLa presentación de la dolencia por parte del paciente
de manera verbal o no verbal.de manera verbal o no verbal.
La traducción de los síntomas difusos en entidadesLa traducción de los síntomas difusos en entidades
patológicas, en especies morbosas de la Medicinapatológicas, en especies morbosas de la Medicina
Científica Moderna; esto es, en la conversión de laCientífica Moderna; esto es, en la conversión de la
““illnessillness”” enen ““diseasedisease””..
La prescripción de un tratamiento que sea aceptableLa prescripción de un tratamiento que sea aceptable
para el médico y para el paciente.para el médico y para el paciente.

32. ProblemasProblemas
Diferencia en definición de “el paciente”Diferencia en definición de “el paciente”
Lenguaje de angustiaLenguaje de angustia
Incompatibilidad en los mod. ExplicativosIncompatibilidad en los mod. Explicativos
““DiseaseDisease”” sinsin ““ilnnessilnness””
““IlnnessIlnness”” sinsin ““diseasedisease””
TerminologíaTerminología
ContextoContexto
TratamientoTratamiento

33. Estrategias de mejoraEstrategias de mejora
• Entender la “Entender la “illnessillness””
• Mejorar la comunicaciónMejorar la comunicación
• Tratar “Tratar “illnessillness”” yy ““diseasedisease””
• Respetar la diversidadRespetar la diversidad
• Valorar el papel del contextoValorar el papel del contexto

34. La Profesión MedicaLa Profesión Medica
CConocimiento,onocimiento, PPoder,oder, AAutonomíautonomía
Profesional y amateur. Saber/no saber.Profesional y amateur. Saber/no saber.
Médico/profano. Altruismo/Médico/profano. Altruismo/Autonomía clínicaAutonomía clínica
Rasgos: “La palabra médica”Rasgos: “La palabra médica”
Los médicos poseedores de un conocimiento muyLos médicos poseedores de un conocimiento muy
especializado que los pacientes necesitaban.especializado que los pacientes necesitaban.
Los médicos desarrollaban un servicio ideal, en elLos médicos desarrollaban un servicio ideal, en el
sentido de que representaba un compromiso con elsentido de que representaba un compromiso con el
paciente que iba más allá de lo estrictamente financiero.paciente que iba más allá de lo estrictamente financiero.

35. La profesión médicaLa profesión médica
Estatus de autonomía y control de otras actividadesEstatus de autonomía y control de otras actividades
Monopolio de conocimientos y especializaciónMonopolio de conocimientos y especialización
Vehículo ideológicoVehículo ideológico
Mercado ocupacional protegidoMercado ocupacional protegido
Proletarización o profesionalizaciónProletarización o profesionalización
Dicta qué es normal o anormal (empresario moral deDicta qué es normal o anormal (empresario moral de
la sociedad)la sociedad)

36. Clasificación ideológicaClasificación ideológica
Clasificación médica SIDA, según
vías de transmisión
Clasificación social SIDA, según
vías de transmisión
• Práctica homosexual
• Consumo de drogas
• Contagio heterosexual
• Transfusiones
• Desviación, anormalidad
• Criminalidad, desviación
• Promiscuidad
• Victimismo, inocencia

37. Información y formaciónInformación y formación
 Conocimiento especializado. Sin controlConocimiento especializado. Sin control
 Maneja el poder simbólicoManeja el poder simbólico
 Su poder está investidoSu poder está investido
 Formación controlada por la profesiónFormación controlada por la profesión
 Flujos de información: desconocen gastosFlujos de información: desconocen gastos
 Controlando costes:Controlando costes:
“genéricos”?/laboratorios“genéricos”?/laboratorios
 Listas limitadas de prescripciónListas limitadas de prescripción
 Grupos de diagnóstico (DRG)Grupos de diagnóstico (DRG)

38. Control de presupuestoControl de presupuesto
• Asignación de gastos por zonasAsignación de gastos por zonas
• Techo de gasto por especialidadTecho de gasto por especialidad
• Control directo de los médicos:Control directo de los médicos:
• Poseen mejor informaciónPoseen mejor información
• Distribución temporalDistribución temporal
• Compromiso con los profesionalesCompromiso con los profesionales
• La dificultad del médico como gestorLa dificultad del médico como gestor

39. Gestión de pagoGestión de pago
Pago por servicioPago por servicio
Capitación: es pagadoCapitación: es pagado
independientemente de losindependientemente de los
enfermos que asistaenfermos que asista
Salario: pago independiente delSalario: pago independiente del
trabajo realizadotrabajo realizado
Visión de conjunto: el dinero noVisión de conjunto: el dinero no
es el único incentivoes el único incentivo
 SubtratamientoSubtratamiento
 SobretratamientoSobretratamiento

40. Evaluando decisionesEvaluando decisiones
Auditoria clínica: control deAuditoria clínica: control de
calidadcalidad
 Revisión por paresRevisión por pares
Revisión por indicadoresRevisión por indicadores
Valoración de los pacientesValoración de los pacientes
Satisfacción y reclamacionesSatisfacción y reclamaciones
Disciplina profesional:Disciplina profesional:
Colegios profesionalesColegios profesionales
LitigaciónLitigación

41. Perspectiva del pacientePerspectiva del paciente
Relación con elRelación con el
consumismo y feminismoconsumismo y feminismo
Insatisfacción de losInsatisfacción de los
pacientespacientes
Conocimiento desdeConocimiento desde
CCSSCCSS
Satisfacción ySatisfacción y
clientelismoclientelismo
Calidad de asistencia yCalidad de asistencia y
regulación de serviciosregulación de servicios

42. Satisfacción del pacienteSatisfacción del paciente
• Concepto multidimensional (tipo deConcepto multidimensional (tipo de
prestaciones)prestaciones)
• Satisfacción como eficaciaSatisfacción como eficacia
• Tendencia a una mayor satisfacción enTendencia a una mayor satisfacción en
pacientes de edad, y en personas de ingresospacientes de edad, y en personas de ingresos
económicos medios y superioreseconómicos medios y superiores
• Más la mujeresMás la mujeres

43. TendenciasTendencias
• Pobreza en la comunicación de P/MPobreza en la comunicación de P/M
• Información limitadaInformación limitada
• Incapacidad del médico para transmitirIncapacidad del médico para transmitir
• Falta de estímulosFalta de estímulos

44. Contenido de los cuidadosContenido de los cuidados
• Grado de implicación relativo de los cuidadosGrado de implicación relativo de los cuidados
muy limitadomuy limitado
• Aspecto secundario del punto de vista delAspecto secundario del punto de vista del
enfermo sobre el tratamientoenfermo sobre el tratamiento
• Acriticismo y pasividad de los enfermosAcriticismo y pasividad de los enfermos
• Pacientes capacesPacientes capaces

45. MOTIVOS DE QUEJAMOTIVOS DE QUEJA
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
• Problemas en el diagnóstico o en
el tratamiento
• Resultados adversos o
inesperados
• Competencia profesional
juzgada insuficiente
• Demoras en admisión o retrasos
injustificados de las pruebas
diagnósticas
• Altas prematuras Sensación de
que no se progresa

46. COMUNICACIÓN MÉDICO
PACIENTE
• Inadecuada información o
ausencia de la misma
• Informaciones incongruentes
por parte de varios
profesionales
• No respetar la confidencialidad
o intimidad del paciente

47. REM • Falta de cortesía o trato rudo
• Percepción de maltrato por
parte del paciente
ACCESIBILIDAD Y
DISPONIBILIDAD
• Dificultades de accesibilidad
al médico Demoras o
dificultades para obtener cita
• Cambios injustificados de cita
• No atender las llamadas del
paciente
• No mantener la continuidad
del cuidado

48. Cuidados centrados en elCuidados centrados en el
pacientepaciente
• Participación en la consultaParticipación en la consulta
• Promoción y educación de laPromoción y educación de la
saludsalud
• TratamientoTratamiento
• Uso racional de servicios yUso racional de servicios y
recursosrecursos
• EvaluaciónEvaluación

49. Implicar a los pacientesImplicar a los pacientes
Aceptación o rechazo delAceptación o rechazo del
tratamientotratamiento
Toma de decisiones informadas:Toma de decisiones informadas:
 El paciente toma la decisiónEl paciente toma la decisión
El profesional como agente:El profesional como agente:
 Aunque el paciente se incorporeAunque el paciente se incorpore
Toma de decisiones compartidaToma de decisiones compartida

50. Relación conRelación con::
• La edadLa edad
• El estatus educacionalEl estatus educacional
• El tipo de enfermedadEl tipo de enfermedad
• El sustrato cultural delEl sustrato cultural del
pacientepaciente

51. El encuentro en el HospitalEl encuentro en el Hospital
 Importancia del contexto: el hospitalImportancia del contexto: el hospital
 Influencia del tiempo:Influencia del tiempo:
 Una consulta más orientada en elUna consulta más orientada en el
médico y, por tanto, de tipomédico y, por tanto, de tipo
paternalista.paternalista.
 Una menor atención hacia losUna menor atención hacia los
componentes psicológico y socialcomponentes psicológico y social
de la enfermedadde la enfermedad
 Un mayor número de pruebasUn mayor número de pruebas
diagnósticas.diagnósticas.
 Un mayor número deUn mayor número de
prescripciones terapéuticasprescripciones terapéuticas

52. Influencia delInfluencia del
contexto estructuralcontexto estructural
• La continuidad de la REM y las posibilidades deLa continuidad de la REM y las posibilidades de
seguimiento del paciente.seguimiento del paciente.
• El sistema de financiación de la consulta. LasEl sistema de financiación de la consulta. Las
consultas privadas suelen ser más largas y másconsultas privadas suelen ser más largas y más
orientadas hacia el paciente que las queorientadas hacia el paciente que las que
tienen lugar en el sector públicotienen lugar en el sector público..

53. Hospital, cuidado yHospital, cuidado y
pacientepaciente
 Socialización profesional:Socialización profesional:
 Hacer frente a una cantidad grande de trabajo y a muchasHacer frente a una cantidad grande de trabajo y a muchas
horas de dedicación al mismo.horas de dedicación al mismo.
 Hacer frente a la incertidumbre.Hacer frente a la incertidumbre.
 Adquirir técnicas clínicas y satisfacer las expectativas deAdquirir técnicas clínicas y satisfacer las expectativas de
los médicos veteranos.los médicos veteranos.
 Hacer frente a las situaciones de estrés y a los diversosHacer frente a las situaciones de estrés y a los diversos
sucesos.sucesos.

54. Experiencia en elExperiencia en el
hospital: cambioshospital: cambios
Los cambios en el modo en que los médicosLos cambios en el modo en que los médicos
han contemplado la necesidad de reservar lashan contemplado la necesidad de reservar las
camas. camas.
Las estancias cortas son mejores paraLas estancias cortas son mejores para
conseguir la recuperación del paciente, alconseguir la recuperación del paciente, al
reducir el estrés. reducir el estrés.
Las necesidades de atención hospitalaria de losLas necesidades de atención hospitalaria de los
pacientes se ha reducido como consecuenciapacientes se ha reducido como consecuencia
del desarrollo de las técnicas clínicas..del desarrollo de las técnicas clínicas..
Incentivos para reducir las estancias largas yIncentivos para reducir las estancias largas y
hacer crecer el número de pacienteshacer crecer el número de pacientes

55. Estrés hospitalarioEstrés hospitalario
Necesidad de un diagnóstico y/o tratamientoNecesidad de un diagnóstico y/o tratamiento
altamente tecnificado. altamente tecnificado.
El ingreso representa la aparición de un gran númeroEl ingreso representa la aparición de un gran número
de incertidumbres de incertidumbres
La frecuente aprensión hacia las molestias y el dolorLa frecuente aprensión hacia las molestias y el dolor
que pueden padecer como resultado de la aplicación deque pueden padecer como resultado de la aplicación de
técnicas diagnósticas o terapéuticas.técnicas diagnósticas o terapéuticas.
Otros: pérdida de intimidad, problemas de sueño,Otros: pérdida de intimidad, problemas de sueño,
relaciones con el personal, ausencia de información.relaciones con el personal, ausencia de información.

56. Evaluación del paciente del cuidadoEvaluación del paciente del cuidado
hospitalario: fuenteshospitalario: fuentes
Discrepancias entre las necesidades de información deDiscrepancias entre las necesidades de información de
los pacientes y el punto de vista de los médicos acercalos pacientes y el punto de vista de los médicos acerca
de lo que los pacientes necesitan saberde lo que los pacientes necesitan saber
Imperativos en el tiempo dedicado a la visita alImperativos en el tiempo dedicado a la visita al
paciente en el hospital. paciente en el hospital.
Dificultades de los pacientes para requerir laDificultades de los pacientes para requerir la
información y hacer saber sus necesidades al personal. información y hacer saber sus necesidades al personal.
Organización del trabajo dentro del hospital.Organización del trabajo dentro del hospital.

57. La muerte, morir y el dueloLa muerte, morir y el duelo
““Certeza biológica suprema”Certeza biológica suprema”
Hasta el MHB, el médico estaba alejado de la muerte, eraHasta el MHB, el médico estaba alejado de la muerte, era
patrimonio de las creenciaspatrimonio de las creencias
En el s. XIX el médico certificaEn el s. XIX el médico certifica
La cultura de la muerte:La cultura de la muerte:
 ““muerte lenta” y ”muerte rápida”.muerte lenta” y ”muerte rápida”.
La agonía del buen morir de antes /Invisibilidad en laLa agonía del buen morir de antes /Invisibilidad en la
actualidadactualidad
 Comunicación al enfermo?Comunicación al enfermo?
 Conciencia del morirConciencia del morir

58. FasesFases
• Kubbler-RossKubbler-Ross
• Negación y aislamientoNegación y aislamiento
• EnfadoEnfado
• NegociaciónNegociación
• AceptaciónAceptación

59. La muerteLa muerte
• El lugarEl lugar
• El hogarEl hogar
• El HospicioEl Hospicio

60. Patrones de muerte y dueloPatrones de muerte y duelo
• Muerte biológica y muerte social (Sudnow, Mulkay)Muerte biológica y muerte social (Sudnow, Mulkay)
• Coyunturas críticas (Glaser y Strauss)Coyunturas críticas (Glaser y Strauss)
• La definición del paciente como moribundoLa definición del paciente como moribundo
• El staff y la familia hacen entonces sus preparativosEl staff y la familia hacen entonces sus preparativos
para la muerte del paciente, como éste puedepara la muerte del paciente, como éste puede
hacerlo, si sabe que la muerte está próxima. hacerlo, si sabe que la muerte está próxima.
• En el punto en que parece que yaEn el punto en que parece que ya ““no hay nada queno hay nada que
hacerhacer”” para evitar la muerte. para evitar la muerte.
• En el descenso final, cuando ya es cuestión o horas.En el descenso final, cuando ya es cuestión o horas.
• LasLas ““últimas horasúltimas horas””..
• La vigilia de la muerte.La vigilia de la muerte.
• En el momento de la muerte misma.En el momento de la muerte misma.

61. Duelo y aflicciónDuelo y aflicción
• Tres fases (Gorer):Tres fases (Gorer):
• shock inicialshock inicial
• Período intenso: Pérdidas y abandonosPeríodo intenso: Pérdidas y abandonos
• RestablecimientoRestablecimiento
• Desritualización y racionalización actualDesritualización y racionalización actual

62. Muerte rápida MuerteMuerte rápida Muerte
lentalenta
• Bajo nivel de tecnología
médica
• Detección tardía
• Definición simple de la
muerte
• Enfermedades agudas
• Enfermedades por heridas
• Eutanasia
• Alto nivel de tecnología
médica
• Detección temprana
• Definición compleja de la
muerte
• Enfermedades crónicas
• Baja de enfermedades por
heridas
• Orientación curativa

63. Contexto de conciencia en relación aContexto de conciencia en relación a
los moribundoslos moribundos
Conciencia cerrada:Conciencia cerrada: el paciente no reconoce su próximael paciente no reconoce su próxima
muerte, los demás símuerte, los demás sí
Conciencia sospechada:Conciencia sospechada: el paciente sospecha que otrosel paciente sospecha que otros
saben e intenta confirmar o invalidar su sospecha.saben e intenta confirmar o invalidar su sospecha.
Conciencia pretendida mutua:Conciencia pretendida mutua: cada parte define al pacientecada parte define al paciente
como moribundo perocomo moribundo pero ““pretendepretende”” que la otra no lo haque la otra no lo ha
hecho.hecho.
Conciencia abierta:Conciencia abierta: los trabajadores de la salud y ellos trabajadores de la salud y el
paciente son cada uno consciente de que éste último estápaciente son cada uno consciente de que éste último está
muriendo, y actúan en consecuencia abiertamente.muriendo, y actúan en consecuencia abiertamente.

64. Medicina TransculturalMedicina Transcultural
• La suma de conocimientos médicos y deLa suma de conocimientos médicos y de
comunicación aplicados entre un médico ocomunicación aplicados entre un médico o
sanitario de un determinado grupo étnico y unsanitario de un determinado grupo étnico y un
paciente de otropaciente de otro. Su punto de partida es ese. Su punto de partida es ese
viejo concepto deviejo concepto de ser humano integralser humano integral queque
concibe la naturaleza humana en susconcibe la naturaleza humana en sus
componentes físicos, biológicos, psíquicos,componentes físicos, biológicos, psíquicos,
culturales, sociales e históricos.culturales, sociales e históricos.

65. TiposTipos
World Culture (Murdock)World Culture (Murdock)
Davidhizar-Giges: (la comunicación, el espacio, laDavidhizar-Giges: (la comunicación, el espacio, la
organización social, el concepto de tiempo, el controlorganización social, el concepto de tiempo, el control
medioambiental y las variaciones biológicas)medioambiental y las variaciones biológicas)
Competencia Cultural: “Competencia Cultural: “proceso por el que el profesional deproceso por el que el profesional de
la salud se esfuerza por lograr la habilidad y disponibilidadla salud se esfuerza por lograr la habilidad y disponibilidad
para trabajar eficazmente dentro del contexto cultural delpara trabajar eficazmente dentro del contexto cultural del
individuo, la familia o la comunidadindividuo, la familia o la comunidad””

66. Competencia CulturalCompetencia Cultural
¿Es consciente de los prejuicios hacia otros grupos¿Es consciente de los prejuicios hacia otros grupos
culturales?culturales?
¿Es consciente del racismo en los servicios sanitarios?¿Es consciente del racismo en los servicios sanitarios?
¿Sabe realizar una valoración cultural?¿Sabe realizar una valoración cultural?
¿Puede describir las diferencias de los grupos culturales¿Puede describir las diferencias de los grupos culturales
a los que atiende?a los que atiende?
¿Procura que sus entrevistas con individuos de otras¿Procura que sus entrevistas con individuos de otras
culturas sean clínicamente eficaces?culturas sean clínicamente eficaces?
¿Quiere realmente ser competente culturalmente?¿Quiere realmente ser competente culturalmente?

67. Modelo etnográficoModelo etnográfico
 Religión: marco de referencia; conductas religiosas.Religión: marco de referencia; conductas religiosas.
 Apoyos: estructuras convencionales o no; su red social.Apoyos: estructuras convencionales o no; su red social.
 Papel de los géneros: si requiere un sanitario del mismo géneroPapel de los géneros: si requiere un sanitario del mismo género
Respuesta al dolor: dependencia cultural de la expresión del dolor.Respuesta al dolor: dependencia cultural de la expresión del dolor.
 Medicinas alternativas: no negarlas sistemáticamente.Medicinas alternativas: no negarlas sistemáticamente.
 Creencias tradicionales: medicina folkCreencias tradicionales: medicina folk
 Aculturación: manifestada en función del conocimiento del idioma;Aculturación: manifestada en función del conocimiento del idioma;
antigüedad de la migración.antigüedad de la migración.
 Fondo cultural del médico: lo que el inmigrante espera.Fondo cultural del médico: lo que el inmigrante espera.
 Cultura profesional: léxico, transmisión de valores; actitudes.Cultura profesional: léxico, transmisión de valores; actitudes.

68. ¿¿Qué he hecho paraQué he hecho para
merecer estomerecer esto??
• Algo naturalAlgo natural
• Antes: magia y religión. La culpa y el pecadoAntes: magia y religión. La culpa y el pecado
• Ahora: búsqueda de etiología (remediosAhora: búsqueda de etiología (remedios
médicos y otros). La enfermedadmédicos y otros). La enfermedad
• Paradigma científico/OtrosParadigma científico/Otros

69. Relación pecado-Relación pecado-
enfermedadenfermedad
Definición: autoridad religiosa/sistema médicoDefinición: autoridad religiosa/sistema médico
Médico/sacerdoteMédico/sacerdote
Enfermedad como cara física del pecadoEnfermedad como cara física del pecado
Alejarse del pecado, aleja la enfermedadAlejarse del pecado, aleja la enfermedad
Acercarse al pecado, presencia de la enfermedadAcercarse al pecado, presencia de la enfermedad
Causa/efecto que lleva al enfermo al nivel psicosocialCausa/efecto que lleva al enfermo al nivel psicosocial
Sacralización/secularización de la enfermedadSacralización/secularización de la enfermedad