Este documento describe el proceso de "weaning" o destete de la ventilación mecánica. Explica que el weaning implica la desconexión progresiva del soporte ventilatorio de forma gradual en pacientes difíciles de retirar del respirador. Detalla los criterios para evaluar la preparación de un paciente para iniciar el weaning, como la estabilidad hemodinámica y la mejoría de la causa subyacente de la insuficiencia respiratoria. Además, explica las diferentes pruebas que se pueden realizar para evaluar la toler

1. “WEANING” DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
Caroline Becker
R -3 Neumología
HUGTiP

2. Conceptos
• Retirada de la VM: interrupción del soporte
ventilatorio de forma rápida o gradual
• “Weaning” (destete): la desconexión progresiva
o gradual del soporte ventilatorio.
- en pacientes difíciles de retirar del respirador

3. Varios estudios:
El proceso de desconexión > 50% de la duración total de la VM
La importancia de no retrasar la
desconexión de la VM
Las complicaciones dependen del tiempo
> 48 horas:
- Neumonía asociada al ventilador
- Mayor estancia hospitalaria
- Mayor mortalidad

4. Weaning de la ventilación mecánica
• Se inicia:
Cuando la causa o enfermedad que motivó la
necesidad de VMI empiece a mejorar
• Diferentes protocolos
• El médico intensivista, enfermera o terapeuta
respiratorio deben evaluar diariamente si el paciente
está preparado para la respiración espontánea (si
cumple criterios para weaning) y la mejor estrategia para
iniciar la retirada.

5. La recuperación de la respiración espontánea:
• Proceso sin problemas
• > 75% extubación exitosa en la UCI general
• 10-15% retirada en 24-72 horas
• 5-10% recuperación progresiva de la respiración
weaning (TCE, EPOC, Enf neuromusculares)

6. Proceso del weaning
Fases:
1. Manejo de la insuficiencia respiratoria aguda
2. Sospecha que el destete es posible
3. Valoración si el paciente está preparado
4. Pruebas de respiraciones espontáneas (SBT)
5. Extubación
6. Reintubación

7. Preparación
• Estabilidad hemodinámica
• PaO2/FiO2 > 200 mmHg y PEEP ≤ 5 cm H2O
• Mejoría o resolución de la causa de la
insuficiencia respiratoria
• Buen nivel de conciencia

8. Criterios de Inicio de “weaning”
1.Glasgow Coma Scale (GCS) ≥ 8
2.Frecuencia cardiaca ≤ 125 latidos por minuto
3.Presión arterial sistólica ≥ 90 mmHg sin noradrenalina o con infusión de
dopamina ≤ 5 μg/Kg/min
4.Capacidad de mantener la oxigenación arterial (Hb > 10 g/dl)
5.Niveles de sodio plasmático normales
6.Ausencia de fiebre (Temperatura axilar <38ºC) mínimo durante las 8 horas
previas.
7.Ph ≥ 7.35
8.Presencia de tos audible durante las aspiraciones
9.Necesidad de ≤2 aspiraciones traqueales /h.
10.Presión arterial de CO2 (PaCO2) ≤ 50 mmHg.
11.Fracción inspirada de Oxígeno (FiO2) ≤ 0.4 y PEEP < 5.
12.Resolución o mejoría de la patología que mantiene al enfermo en
ventilación mecánica.
13.Ausencia de dolor y/o ausencia de agitación.

9. Prueba de tolerancia a la respiración espontánea:
- Soporte respiratorio mínimo o nulo
- Paciente despierto sin sedación Ideal
consciente del procedimiento (sin ansiedad)
- Modos de Asistida Controlada o Presión control
Presión soporte, T-T o CPAP

10. Presión soporte
- Modo de asistencia ventilatoria y
weaning
El paciente determina:
• Cada esfuerzo inspiratorio del - La FR
paciente es asisitido por el
ventilador hasta un límite - El Volumen minuto (FR x Vt)
programado de P inspiratoria - Tiempo inspiratorio
• El ventilador suministra una ayuda
a la ventilación, programada a nivel
de presión soporte
- Trigger por la respiración del
• La Presión se mantiene durante Paciente
toda la inspiración el flujo
disminuye progresivamente - Limitada por presión
• Ejercicio de los músculos
respiratorios • Se inicia entre 15-20 cm H2O
• 30 min – 2 h

11. TUBO EN T •Posición semiincorporada
•Desconectar del respirador
•Aporte de O2 en el Tubo
endotraqueal mediante una
conexión lateral en forma
de T
•Aporte de O2 superior
(10%) ; flujo 6-8 l/m (> Ve)
•Duración de 30 min

12. CPAP
Presión positiva contínua en la vía aérea
• Es una modalidad de respiración espontánea
con PEEP (5-10 cmH2O)
• Formas:
- A través del respirador con válvula de demanda
- Sistema de flujo contínuo con una máscara facial
(modalidad VMNI)

13. Prueba de la Respiración espontánea exitosa
• 30 minutos sin o poco soporte ventilatorio
- Conciente y orientado
- FR < 30-35 x’
- SpO2 > 90%, PaO2 > 60 mmHg
- FC < 140 x’
- 90 mmHg < TAS <180 mmHG
- No ansiedad ni diaforesis

15. Desconexión de la Ventilación mecánica
Disminuir la duración de VM:
• Apreciación temprana de iniciar prueba de
respiracion espontánea

17. Conceptos
• Weaning exitoso extubación y ausencia de
soporte ventilatorio por 48 horas
• Fracaso del weaning
- Prueba de RE (SBT) fracasada
- Reintubación seguida de extubación exitosa
- Muerte seguida las 48 horas posterior a la extubación

18. Clasificación de pacientes según proceso de weaning
- Simple: primer intento de la Prueba de
respiración espontánea
- Difícil: hasta 3 intentos de RE pero < 7 días
desde el primer intento fallido
- Prolongada: 3 intentos de RE o ≥ 7 días
- mayor complicaciones
- traqueostomía

19. Criterios de interrupción de “weaning”
GASOMÉTRICOS HEMODINÁMICOS
• SpO2 < 90 % con FiO2 < 0,5 •Hipertensión o hipotensión
• pH arterial < 7.30 • Taquicardia, arritmias
• Aumento PCO2 15mm Hg > valores • Signos clínicos de mala perfusión
basales capnómetro periférica
• Shock.
RESPIRATORIOS NEUROLÓGICOS
• FR > 35 resp / min • Disminución del nivel de conciencia.
• Vt < 250 ml
• Paradoja toracoabdominal • Agitación no controlable
• Signos clínicos de excesivo trabajo
respiratorio. •Diaforesis

20. Otros criterios de fracaso de weaning
• EPOC FR independiente de weaning
prolongado y fracaso (61%)
• Enf neurológicas (41%)
• Pacientes hipoxémicos (38%)

21. Extubación…

22. Criterios de extubación
• Capacidad vital de mínimo 15 mL/Kg del peso corporal ideal
• Presión inspiratoria máxima de - 20 cmH2O como mímimo
• Presión arterial de oxígeno ≥ 60 mmHg con FiO2 ˂ 0.5 y PEEP < 5 cm H2O
• Presion arterial de CO2 ˂ 45 mmHg
• Frecuencia respiratoria inferior a 25 respiraciones por minuto.
• Estabilidad hemodinámica sin vasopresores o con mínimo apoyo vasopresor
• Frecuencia cardiaca <140 latidos/minuto
-Tos adecuada
• Ausencia de hiper o hipotermia -Secreciones vía aérea
-Buen estado mental
• Ausencia de fallo orgánico agudo
• Paciente colaborador - GCS > 8
• Ausencia de agitación o diaforesis

23. Criterios de fracaso de la extubación
• FR > 25 x’ por 2 h
• FC > 140 x’ o aumento o descenso mantenido de > 20%
• Signos clínicos de fatiga musculatura respiratoria o
aumento trabajo respiratorio
SpO2 < 90%, PaO2 < 80 mmHg con fiO2 ≥ 0.5
• Hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg o ≥20% de la previa)
• pH < 7,33

24. Extubación fracasada
Causas: • 15% requiere reintubación
dentro de 48 h
• Inadecuada función centro - Riesgo elevado de muerte
respiratorio - Estancia hospitalaria
prolongada
• Aumento de la demanda
ventilatoria • Siempre identificar pacientes
con:
• Fracaso de la bomba respiratoria - Tos inadecuada
- Secreciones excesivas
• Alteraciones del intercambio - Estado mental pobre
gaseoso
- Otros: balance +, Neumonía
Aunque prueba de respiración
espontánea exitosa

25. RSBI (Índice de Tobin)
Fr/ Vt
• < 105 (lat/min/L)
Prueba de RE exitosa con S 97% y E 65%
• Fácil de realizar
• Predictor en el éxito y en el fracaso en la retirada de
la VM
• Necesidad de VMNI

26. Identificar factores de riesgo de fracaso…

27. Está demostrado que la VMNI evita la reintubación
Recomendaciones:
Pacientes con Prueba de RE exitosa pero con FR;
- Extubación + VMNI
- Pacientes EPOC cuando toleran la ventilación
por PS extubar +VMNI
- Otros: EAP, obstrucción VAS por edema glótico

28. GRACIAS