2. Generalidades
Evaluación preOP
Manejo IntraOP
Manejo POP: Analgesia-complicaciones
Conclusiones

3. 15-20% de las resecciones
Mortalidad 30 días: 5-13% Mayor en neumonectomía derecha
Especialidad-Indicación y comorbilidades
Malignas Ca broncogénico, mesotelioma
Benignas Inflamatoria (TB), trauma,
congénita
Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:31–37
Curr Opin Pulm Med. 2012 Apr 11.

4. Edad
Tabaquismo
Comorbilidades
Cáncer de pulmón: 4 “M”
Evaluación cardiaca: AHA
Evaluación pulmonar
Con la evaluación preoperatoria se busca
↓ morbi-mortalidad POP en estos
pacientes
Functional Evaluation before Lung Resection. Clin Chest Med 32 (2011) 773–782
Pulmonary Assessment for General Thoracic Surgery. Surg Clin N Am 90 (5) (2010) 969–984

5. 3 áreas
Reserva
Mecánica cardiopulmonar
respiratoria
Intercambio
gaseoso Calidad de vida
Thorax 2010;65(Suppl III):iii1-iii27 Chest 2007; 132:161S–177S
Eur Respir J 2009; 34: 17–41

6. Espirometría
VEF1 FEF 25 – 75% VVM
Neumonectomía > 2L, >80% pred >1.6 L/seg >55%
Lobectomía > 1.5L >0.6L/seg 40%
Inoperable < 0.6 < 0.6 L/seg < 35%
No como medida única, principalmente en pacientes con EPOC
Physiologic Evaluation of Lung Resection Candidates Thorac Surg Clin. 2012; 22(1):47-54
Preoperative assessment of patients for lung cancer surgery. Curr Opin Pulm Med. 2012 Apr 11.

7. DLCO
• 872 pacientes Eur J Cardiothorac Surg. 2006 Apr;29(4):567-70
• VEF1 >80% 43% DLCO<80%, 7% DLCO
pop<40% • DLCO <60% aumento
• DLCO POP <40% con VEF1 ≥80% mortalidad
complicaciones POP • DLCO <80% aumento
complicaciones pulmonares
Debe medirse<25% de los la
• Uso en de rutina en
evaluación preoperatoria
pacientes para resección
para neumonectomía
mayor
Predictor de complicaciones
POP y mortalidad
Preoperative assessment of patients for lung cancer surgery. Curr Opin Pulm Med. 2012 Apr 11.

8. Gases arteriales
No uso aislado
• PaO2 <60 mmHg poco predictivo
• PaCO2 >45 mmHg función
ventilatoria
• SaO2 < 90 %
Functional Evaluation before Lung Resection Clin Chest Med 32 (4) (2011) 773–782
Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. Peter Slinger

9. VEF 1 POP: No correlación exacta con medida observada
Corte <40% pp, 30% Europeas
Limitado en pacientes con EPOC, VEF1 <70%
DLCO POP: Anesth Analg 2010;110:1343–8
PPP (Producto postoperatorio
predicho) Factor de riesgo Puntaje
• 956 pacientes
• CP: 12.7% VEF 1 POP % X DLCO POPpreOP
Quimioterapia 2 puntos
Aceptable > 1650POP 1 punto por cada 5% de
DLCO
DLCOPOP <100%
Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. Peter Slinger, 2011
Physiologic Evaluation of Lung Resection Candidates Thorac Surg Clin. 012; 22(1):47-54

10. Estimación anatómica
VEF1 POP = [100-(#segmentos a
resecar X 5.26) / 100] X VEF1 preOP
VEF1 POP = %VEF1pre * (1 - %tejido
pulmonar removido/100)
No útil en neumonectomía
Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. Peter Slinger
Physiologic Evaluation of Lung Resection Candidates Thorac Surg Clin. Total de Segmentos = 42
2012; 22(1):47-54

11. Gammagrafía ventilación-perfusión
Derecho: 55%, izquierdo:45%
La de mejor correlación con
NEUMONECTOMÍA
TAC cuantitativa
RM dinámica
Surg Clin N Am 90 (5) (2010)
CHEST 2007; 132:161S–177S

12. Prueba de esfuerzo cardiopulmonar
VO2máx predice complicaciones y
mortalidad POP
Neumonectomía: >20ml/kg/min, >75%
Morbilidad del 100% con VO2 < 15 ml/kg/min
< 10 ml/kg/min contraindica cualquier tipo de resección
Semin Thoracic Surg 22 (2010): 2-13
Preoperative assessment of patients for lung cancer surgery. Curr Opin Pulm Med. 2012 Apr 11.

13. Test de caminata 6 minutos
600 mt= VO2 máx 20 ml/kg/min
SaO2 >4%
Subir escaleras
5 pisos=VO2 máx >20 ml/kg/min
Velocidad ascenso >15mt/min
Test desplazamiento a pie
“shuttle walk test”
450 mt= VO2 máx >15 ml/kg/min
10 metros
Low-technology exercise test in the preoperative evaluation of lung resection candidates. Arch Chest Dis 2010; 73:72–78.
Surg Clin N Am 90 (5) (2010)

14. VEF1, DLCO Ambos >80%
Al menos uno<80%
Gammagrafía
VEF1 POP
DLCO POP
Cualquiera <40% Ambos >40%
Prueba de esfuerzo CP
VO2 pico
<40% pp o 40-75 pp o >75 pp o
<10 cc/kg/min 10-20 cc/kg/min >20 cc/kg/min
Alto riesgo
No apto para
resección
Cirugía
Clin Chest Med 32 (2011) 773–782

15. Prioridades anestésicas:
Manejo agresivo del dolor
Monitoría invasiva
Aislamiento pulmonar
Extubación temprana
Halogenados <1MAC
Analgesia epidural
Ventilación mecánica
Update on anesthetic management for pneumonectomy Peter Slinger. Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:31–37
Samuels, Anesthesiologist's Manual of Surgical Procedures

16. Dificultad para intubación:
Imágenes
TDL vs bloqueadores bronquiales
Uso de FBC
Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic
Surgery. Peter Slinger, 2011

17. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012 May 22.
Predictor de injuria pulmonar aguda
ALI
No > 20 cc/kg (3 lt) primeras 24h No ALI
Líquidos en el intraOP
No reponer pérdidas2 lt tercer espacio
por 1.22lt
Balance líquidos 24 h 2 lt 1.52 lt
Vasopresores
Líquidos acumulados
GU no >0.5 cc/kg/h durante la cirugíacc/kg/h
2.6 cc/kg/h 2
Update on anesthetic management for pneumonectomy
Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:31–37
Fluid Management During Pulmonary Resection Surgery. Annals of Cardiac Anaesthesia 2002; 5: 220–224

18. VT 5-6 cc/kg
• 170 pacientes
Presión pico VA <35 cmH2O
• Falla respiratoria 18%
Presión meseta <25 cmH2O
• Mayor
Auto PEEP mortalidad y
estancia hospitalaria
FiO2 <1
Anesthesiology 2006; 105:14–18.
Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:31–37

19. Predicción Riesgo
Causas
Gammagrafía
PaO2 bipulmonar DL
Neumonectomía derecha
Espirometría preOP normal o
enfermedad restrictiva
Manejo
Ligadura arteria pulmonar
Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic
Surgery. Peter Slinger, 2011

20. %VEF1 POP
>40% 30-40% <30%
Extubación en
Según tolerancia Considerar si
quirófano si:
ejercicio >20% + epidural
Paciente alerta,
DLCO
caliente y
Comorbilidades
confortable
Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic
Surgery. Peter Slinger, 2011

21. Por mucho tiempo gold
estándar
Uso desde intraOP
Mejoría función pulmonar
Neumonectomía: Usar a
menos que haya
contraindicación
Perioperative pain management after thoracotomy Current Opinion in
Anesthesiology 2011, 24:8–12
Anaesthesia & Intensive Care Medicine 9(12), 2008, 527–529

22. British Journal of Anaesthesia 106 (3): 364–70 (2011)
Alternativa razonable
Efectividad analgésica igual
Menos efectos adversos:
hipotensión, retención urinaria
Experiencia en la técnica
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012;26(1):83-9.

23. Disminución función pulmonar
post resección
Neumonectomía
VEF1 disminuye 34- 36%
CVF disminuye 36 - 40%
VO2 max disminuye 20 -28%
DLCO disminuye 18-30%
Calidad de vida J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012;26(1):83-9.
Long-Term Physiological Consequences of Pneumonectomy. Semin Thorac
Cardiovasc Surg. 2011;23(3):196-202.

24. 10-30%
Herniación cardiaca
Arritmias supraventriculares
Falla del VD
Edema pulmonar post
neumonectomía
Fístula broncopleural
Embolia pulmonar
Complications of Pulmonary Resection Thorac Surg Clin 16 (2006)
Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. Peter Slinger, 2011

25. Qué pacientes tienen mayor riesgo?
Journal of Cardiothoracic Surgery 2009, 4:41
Edad >70 años
ASA >2
Administración liberal de líquidos
VM con grandes VT
Transfusión sanguínea
Neumonectomía derecha
Journal of Cardiothoracic Surgery 2009, 4:41
Ann Thorac Surg 2011;92:1188 –94 DLCO pop <40%
Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010; 10(6):936-9

26. Arritmias
FA 60% de ellas
Frecuencia >50% 1ª semana
>60 años
Fc >72/min
Neumonectomía derecha
Falla del ventrículo derecho
2º día POP
Postcarga
Manejo inotrópicos
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 474-489
Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 41–44

27. Herniación cardiaca
Infrecuente.
Ocurre en perioperatorio o dentro de las 24
horas posoperatorias.
Mortalidad mayor al 50%
Clínica; aumento en la PVC, taquicardia,
hipotensión, choque
Cardiac Herniation Following Pneumonectomy—An Old Complication Revisited.
Anaesth Intensive Care 2005; 33: 403-409

28. Fístula broncopleural
Mortalidad 30 al 80%
1 al 3% Neumonectomía Izquierda
4 al 8% Neumonectomía derecha
Muñón Bronquial permanece en
espacio pleural
Complications of Pulmonary Resection Thorac Surg Clin 16 (2006)

29. Edema pulmonar post
neumonectomía
Mortalidad > 50%
Incidencia 2 al 5%
Más común post-neumonectomía
derecha
-Mayor drenaje linfático
SDRA, TRALI, Sobrecarga hídrica
Acute lung injury and outcomes after thoracic surgery. Current
Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:61–67
Anaesth Intensive Care 2009; 37: 14-19.

30. Falla renal
Mortalidad 18-20%
• Falla renal previa
• Diuréticos
• Infección POP
• Transfusión
• Quimioterapia preOP
Anesth Analg 2012; 114:1256–62

31. • Evaluación preoperatoria en 3 áreas:
mecánica pulmonar, parénquima pulmonar y
reserva cardiopulmonar
• Espirometría: VEF1 valor más importante
• Siempre realizar DLCO
• Prioridades anestésicas intraOP: Monitoría-
aislamiento pulmonar-extubación temprana-
Manejo del dolor

32. • Líquidos: no > 20 cc/kg (3lt)/24 horas, no
reponer tercer espacio
• Ventilación mecánica: VT 5-6 cc/kg,
protectora
• Predicción y manejo hipoxemia ventilación
unipulmonar
• Analgesia epidural es gold estándar- BPV es
alternativa razonable
• Principales complicaciones:
cardiopulmonares- Identificar pacientes de
riesgo