hablamos sobre indices de destete de ventilacion mecanica

1. Evaluación de los Índices
Pronósticos para la
Descontinuación de la
Ventilación Mecánica
Kleber Jesús Romero Acuña ; FT,TR Terapista Jefe.
Unidad de Terapia Respiratoria
Instituto Médico “La Floresta”.
Centro Médico Docente “La Trinidad”.
Caracas,Venezuela.
respiklind@gmail.com
kleberromeroa@hotmail.com
Kleber,2010

2. Introducción
La retirada de la
asistencia
ventilatoria
mecánica (AVM),
no necesariamente
significa
extubación
Kleber,2010

3. Introducción.
75% de los pacientes sometidos a ventilación
mecánica, son retirados de la AVM con un
proceso simple (PO cirugia cardiaca).
10-15% requiren de protocolos de retirada de
AVM en 24-72 horas (Insuf cardiaca,….).
5-10% requieren una retirada de AVM gradual
en un periodo de tiempo mas largo (TCE,
EPOC, Enfermedades neuromusculares….).
1% se hacen cronicos dependientes de
la AVM (EPOC, lesiones medulares, ELA ….).
Kleber,2010.

4. Consideraciones basadas en evidencia
para iniciar la discontinuation de la AVM.
El factor desencadenante de la insuficiencia respiratoria
aguda, debe estar resuelto o en vías de resolución.
Ausencia de falla multiorgánica.
Estabilidad hemodinámica (ejm, sin uso de drogas
vasoactivas).
Oxigenación adecuada.
Ventilación adecuada.
Neil Mac Intyre. Discontinuing ventilatory support.
Chest 2007; 132: 1049-1056.
Kleber,2010

5. Oxigenación.
PaO2 ≥ 80 mm Hg con SaO2 > 90%
FiO2 ≤ 0.40
PEEP ≤ 5-8 Cm H2O
PO2/FiO2 > 200 (80/.40=200).
Kleber,2010

6. Ventilación.
Presencia de patrón respiratorio anormal (Resp
Biot ).
Frecuencia respiratoria < 30 resp/min
Volumen minuto: <10 Lpm para mantener una
PaCO2 normal (35-45 mmhg, excepto EPOC
donde se consideran 60 mmhg).
VD/VT < 40-60%
Funcionabilidad de los músculos respiratorios.
Kleber,2010

7. Otros factores a considerar.
Función cardiovascular óptima
– Arrítmias controladas
– No sobrecarga de fluidos
– Adecuada fracción de eyección.
Temperatura corporal
– < 38 °C (1 grado C, incrementa la producción de
CO2 y el consumo de oxígeno en un 5%)
Electrolitos normales
Estado nutricional adecuado
Optima función renal, hepatica, GI, equilibrio acido-
base
Hb > 8 g/dl
Kleber,2010

8. Indices predictivos.
Indice de prediccion Valor
Evaluación del control de la ventilación:
 P 0.1 (Control neuro-muscular de la
respiración)
 < 6 cm H2O
Capacidad muscular ventilatoria:
 Capacidad vital
 Presión inspiratoria máxima
 > 10 mL/kg
 < -25 / -30 cm H2O
Rendimiento ventilatorio
 Volúmen minuto
 Ventilación voluntaria máxima
 f/vt
 Frecuencia respiratoria
Volúmen tidal espontáneo
 < 10 -12 L/min
 > 3 veces VE
 < 105 resp/L/min
 < 30 rpm
 > 5-7 ml/kg
Kleber,2010

9. Que es Auto-PEEP?
Auto-PEEP significa , aire atrapado en el alveólo
al final de la espiración.
El paciente debe vencer el auto-peep y generar
una presión negativa suficiente para que exista un
gradiente de presión adecuado para la respiración
espontánea.
Kleber,2010

10. Yang KT, Tobin MJ. A prospective study of
indexes predicting the outcome of trials of
weaning from mechanical ventilation. N Engl J
Med 1991; 21,324: 1445-1450.
-RAPID SHALLOW BREATHING INDEX
(RSBI).
-INDICE YANG/TOBIN.
-INDICE F/VT.
Kleber,2010

11. f/vt , RSBI.
La relación f/Vt (RSBI)
es un índice util en la
evaluación de la oferta
y la demanda para la
respiración. Un valor <
de 100 resp/L/min es
indicador de una
reserva adecuada.
Kleber,2010

12. frecuencia/volumen tidal
RSBI.
RSBI = fr/vt:
– fr/vt >105 resp/L/min , 95% de intentos de
retirada de la AVM, fallaron.
– fr/vt <105 resp/L/min 80% fueron exitosos
Es un indice altamente predictivo de exito en la
retirada de la AVM, realizable facilmente en la
cabecera de la cama del paciente.
Yang KT, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the
outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J
Med 1991; 21,324: 1445-1450.
Kleber,2010

13. Calculo del RSBI. fr/vt
Paciente: 70 kg
Considere Vt: 5-7 ml/kg.
Frec resp espont : 25 rpm.
Vol tidal : .350 L o 350 ml.
f/vt = 25 rpm / .350 L = 71,4 resp/L/min.
Frec resp espont : 32 rpm.
Vol tidal : .250 L o 250 ml.
f/vt = 32 rpm / .250 L = 128 resp/L/min.
Kleber,2010

14. Equipos para determinacion de
indices.
Espirometro de Wright
Kleber,2010
Manometro de presion

15. Calculo del indice f/vt.
Vol tidal
Kleber,2010
Frec resp
f/vt = 16 rpm / .461 L
f/vt = 34,7 resp/L/min.

16. Integrative weaning index (IWI).
Kleber,2010
IWI = Cst,sr X SaO2 / (f/vt).
Cst,sr : Compliance estatico del sistema
respiratorio.
SaO2: Saturación arterial de oxígeno.
f/vt: Indice RSBI.
Nemer S, Barbas CS, Jefferson BC, A new integrative weaning
index of descontinuation from mechanical ventilation; Critical
Care 2009,13:R152 (doi:10,1186/8051).

17. Calculo del Cst,sr.
Kleber,2010
Cst,sr = Vol tidal / Presion pausa - Peep.
Vol tidal : 400 ml
Presion pausa : 15 Cm H2O
PEEP : 5 Cm H2O.
Cst,sr = 400 ml / 15 Cm H2O - 5 Cm H2O.
Cst,sr = 400 ml / 10 Cm H2O.
Cst,sr = 40 ml / Cm H2O.
Valor normal = > 35 ml/Cm H2O.

18. Calculo de Cest,sr.
Pres pausa
Peep
Kleber,2010
Vol tidal
Cst,sr = Vol tidal / Presión pausa - Peep.

19. Calculo del IWI.
Kleber,2010
IWI = Cst,sr X SaO2 / (f/vt).
IWI = 40 ml/CmH2O X 90% / 70 resp/L/min = 51.4
IWI = 25 ml/CmH2O X 80% / 110 resp/L/min = 18.1
Valor normal : 25 ml/CmH20/resp/minuto/Litro.

20. Indice
predictivo
Sensibilidad Specificidad
(%) (%)
Valor
predictivo
Valor
predictivo
Precision
diagnostica
Positivo (%) negativo (%) (%)
PaO2/FiO2 0.60 0.67 0.91 0.23 0.61
Cst,rs 0.82 0.76 0.95 0.44 0.81
IWI 0.97 0.94 0.99 0.86 0.97
P 0.1 0.76 0.70 0.93 0.35 0.75
f 0.79 0.58 0.91 0.33 0.76
Vt 0.76 0.73 0.94 0.36 0.76
f/Vt × P 0.1 0.76 0.73 0.94 0.36 0.76
f/Vt 0.81 0.73 0.94 0.41 0.80
Nemer S, Barbas CS, Jefferson BC, A new integrative weaning index
of descontinuation from mechanical ventilation; Critical Care
2009,13:R152 (doi:10,1186/8051 ).
Kleber,2010.
Validación prospectiva de los índices
predictivos

21. Curvas ROC (Receiver operator charasteristic), en los
indices validados prospectivamente, tabla anterior
Nemer S, Barbas CS, Jefferson BC, A new integrative weaning index of
descontinuation from mechanical ventilation; Critical Care 2009,13:R152
(doi:10,1186/8051).
Kleber,2010.

22. Conclusiones: Valores de RSBI < 80 resp /min /L
pueden ser aplicables para pacientes retirados de la
avm bajo protocolos implementados por terapistas
respiratorios. En este estudio sobre retirada de la
avm prolongada en pacientes traqueotomizados, el
RSBI fue un buen indice de prediccion en PRE
(prueba de respiracion espontanea de 1 hora).
[Respir Care 2007;52(2):159 –165. © 2007
Daedalus Enterprises]
Kleber,2010

23. Conclusiones: El RSBI como el reflejo de f/vt, fue el
predictor mas preciso tanto en el éxito como en la falla en
la retirada de la AVM .
Yang KT, Tobin MJ. A prospective study of
indexes predicting the outcome of trials of
Kleber,2010
ventilation. N
weaning
Engl J
from mechanical
Med 1991; 21,324: 1445-1450.

24. Muchas Gracias!
kleberromeroa@hotmail.com
Kleber,2010