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Esclerosis Multiple correciones [Autoguardado...pptx
- 1. ESCLEROSIS MULTIPLE Hospital Docente padre Billini Dra. Nilsa Espinosa R1 Medicina Interna
- 3. Definición ■ Es una enfermedad caracterizada por áreas multifocales de desmielinización en el encéfalo y medula espinal, con infiltrados de células inflamatorias asociados, gliosis reactiva, y degeneración axónica. Esclerosis Multiple Wing EJ, Schiffman FJ. Cecil. Principios de Medicina Interna. 10a ed. Elsevier; 2022.
- 4. Epidemiologia Mas común en mujeres que en hombres 3:1 Enfermedad inflamatoria crónica mas frecuente en jóvenes entre 20-40 años Existen aproximadamente 2 millones de personas con esta enfermedad a nivel mundial Principal causa de discapacidad en adultos jóvenes en ausencia de traumatismos Raza Blanca Esclerosis Multiple Wing EJ, Schiffman FJ. Cecil. Principios de Medicina Interna. 10a ed. Elsevier; 2022. Frecuente en el norte de Europa
- 5. Factores de riesgo Epstein Bar Obesidad Cigarillo Mujeres Escasa Vitamina D/ Exposición solar Gen HLA- DRB1 Puerperio Esclerosis Multiple Wing EJ, Schiffman FJ. Cecil. Principios de Medicina Interna. 10a ed. Elsevier; 2022.
- 6. Fisiopatología Esclerosis Multiple Wing EJ, Schiffman FJ. Cecil. Principios de Medicina Interna. 10a ed. Elsevier; 2022.
- 7. Fisiopatología Esclerosis Multiple Wing EJ, Schiffman FJ. Cecil. Principios de Medicina Interna. 10a ed. Elsevier; 2022.
- 8. Clasificación ■ Síndrome clínicamente aislado: Presenta características de desmielinización inflamatoria pero no cumple con los criterios diagnósticos de Esclerosis múltiples. Ej. Neuritis óptica Esclerosis Multiple Gallien P, Rouxel A, Leblong E, Nicolas B. Esclerosis múltiple y rehabilitación. EMC - Kinesiterapia - Med Fís [Internet]. 2022
- 9. ■ Remitente- Recurrente: Se caracteriza por recaídas claramente definidas con reparación total o con secuelas y déficit residual tras la recuperación. ■ Representa el 85-90% de los casos de EM Esclerosis Multiple Gallien P, Rouxel A, Leblong E, Nicolas B. Esclerosis múltiple y rehabilitación. EMC - Kinesiterapia - Med Fís [Internet]. 2022
- 10. ■ Progresiva Primaria: Existe un deterioro progresivo desde el inicio durante al menos un año sin historia de recaídas Aparece en un 10-15% Esclerosis Multiple Gallien P, Rouxel A, Leblong E, Nicolas B. Esclerosis múltiple y rehabilitación. EMC - Kinesiterapia - Med Fís [Internet]. 2022
- 11. ■ Progresiva secundaria: Se caracteriza por un curso inicial de la Remitente- recurrente seguido de una progresión con o sin recaidas ocasionales, remisiones menores y mesetas. Esclerosis Multiple Gallien P, Rouxel A, Leblong E, Nicolas B. Esclerosis múltiple y rehabilitación. EMC - Kinesiterapia - Med Fís [Internet]. 2022
- 12. Signos y síntomas Comienzo de la enfermedad Esclerosis Multiple Borstnar CR, Cardellach F, editores. Farreras Rozman. Medicina Interna. 19a ed. Elsevier; 2020. Alteración de la sensibilidad 45% Alteración Motora 40% Síntomas de disfunción del tronco Cerebral Afectación del nervio o quiasma óptico 20%
- 13. Signos y síntomas En el curso de la enfermedad Esclerosis Multiple Borstnar CR, Cardellach F, editores. Farreras Rozman. Medicina Interna. 19a ed. Elsevier; 2020. Alteración mas frecuente la Motora en 90% Fatiga Dolor Deterioro Cognitivo Trastorno Afectivo Alteración de los esfínteres Movimientos Anormales Síntomas Paroxísticos
- 14. Esclerosis Multiple Gallien P, Rouxel A, Leblong E, Nicolas B. Esclerosis múltiple y rehabilitación. EMC - Kinesiterapia - Med Fís [Internet]. 2022
- 15. Examen Físico Esclerosis Multiple Borstnar CR, Cardellach F, editores. Farreras Rozman. Medicina Interna. 19a ed. Elsevier; Reflejos Función bulbar Visión Piel Coordinación
- 16. Anatomía Patológica ■ Desde el punto de vista microscópico habitualmente se observan múltiples áreas de infiltrados de células inflamatorias perivenulares con extravasación hacia el parénquima tisular circundante. Wing EJ, Schiffman FJ. Cecil. Principios de Medicina Interna. 10a ed. Elsevier; 2022. Esclerosis Múltiple
- 17. Diagnostico Laboratorio autoanticuerpo sérico IgG acuaporina-4 (AQP4) autoanticuerpo IgG de la glicoproteína oligodendrocitos de mielina (MOG-IgG) Se emplean para descartar otras enfermedades cuyos síntomas se parecen a los de la EM. Borstnar CR, Cardellach F, editores. Farreras Rozman. Medicina Interna. 19a ed. Elsevier; Esclerosis Múltiple
- 18. ■ Resonancia Magnética de cráneo: El 95% de los pacientes tienen una resonancia magnética anormal Esclerosis Multiple Wing EJ, Schiffman FJ. Cecil. Principios de Medicina Interna. 10a ed. Elsevier; 2022.
- 19. Esclerosis Multiple Wing EJ, Schiffman FJ. Cecil. Principios de Medicina Interna. 10a ed. Elsevier; 2022.
- 20. ■ Potenciales Evocados: los potenciales evocados visuales (PEV), los potenciales evocados auditivos del tronco del encéfalo y los potenciales evocados somatosensoriales son menos sensibles y específicos para la EM que la RM de alta resolución Esclerosis Multiple UpToDate [Internet]. Uptodate.com. [citado el 26 de febrero de 2023]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-diagnosis-of-multiple-sclerosis-in- adults
- 21. ■ Tomografía de coherencia óptica: La tomografía de coherencia óptica (OCT) utiliza ondas de luz infrarroja que se reflejan en la microestructura interna de los tejidos biológicos para producir imágenes basadas en la reflectividad óptica diferencial. Esclerosis Múltiple UpToDate [Internet]. Uptodate.com. [citado el 26 de febrero de 2023]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-diagnosis-of-multiple-sclerosis-in- adults
- 22. Esclerosis Múltiple ■ Análisis del LCR y bandas oligoclonales: No es un requisito para el diagnóstico de EM en pacientes con síntomas clásicos de EM y apariencia de resonancia magnética cerebral, pero se puede usar para ayudar a aumentar la confianza en el diagnóstico UpToDate [Internet]. Uptodate.com. [citado el 26 de febrero de 2023]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-diagnosis-of-multiple-sclerosis-in- adults
- 23. Electroencefalografía ■ Los Hallazgos son inespecíficos Esclerosis Multiple UpToDate [Internet]. Uptodate.com. [citado el 26 de febrero de 2023]. Disponible en:
- 24. Esclerosis Multiple Gallien P, Rouxel A, Leblong E, Nicolas B. Esclerosis múltiple y rehabilitación. EMC - Kinesiterapia - Med Fís [Internet]. 2022
- 25. Criterios de McDonald Esclerosis Multiple UpToDate [Internet]. Uptodate.com. [citado el 26 de febrero de 2023]. Disponible en:
- 26. Esclerosis Multiple UpToDate [Internet]. Uptodate.com. [citado el 26 de febrero de 2023]. Disponible en:
- 27. Diagnostico Diferencial Esclerosis Multiple Wing EJ, Schiffman FJ. Cecil. Principios de Medicina Interna. 10a ed. Elsevier; 2022.
- 28. Tratamiento Terapia Inmunomoduladora Terapia para aliviar y mejorar los síntomas Esclerosis Multiple Gallien P, Rouxel A, Leblong E, Nicolas B. Esclerosis múltiple y rehabilitación. EMC - Kinesiterapia - Med Fís [Internet]. 2022
- 29. Esclerosis Multiple Wing EJ, Schiffman FJ. Cecil. Principios de Medicina Interna. 10a ed. Elsevier; 2022. Etapa aguda Metilprednisolona 1mg`( 2-3 días) Remitente – Recurrente Interferón ( IFN beta-1ª, IFN beta-1b) Inmunomoduladores (Glatimer, Mitoxantrona) Anticuerpo Monoclonales (Natalizumab, alemtuzumab) -Progresiva Inmunomoduladores, (Siponimod)
- 30. Esclerosis Multiple Wing EJ, Schiffman FJ. Cecil. Principios de Medicina Interna. 10a ed. Elsevier; 2022. ■ Trasplante de Células madres Útil para enlentecer curso de la EM y reparar el daño del Sistema Nervioso
- 31. Otros tratamientos sintomáticos ESPASTICIDAD Baclofeno oral Tizanidina Diazepam Gabapentina Cannabinoides Baclofeno intratecal Toxina botulínica A DISFUNCIÓN VESICAL Oxibutinin a Tolterodina Desmopresina (Síndrome irritativo ) ESTREÑIMIENTO Metilcelulosa Lactulosa DISFUNCIÓN SEXUAL Sildenafilo Apomorfin a Esclerosis Multiple UpToDate [Internet]. Uptodate.com. [citado el 26 de febrero de 2023]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/evaluation- and-diagnosis-of-multiple-sclerosis-in-adults
- 32. Rehabilitación ■ En pacientes con EM, se recomienda realizar tratamiento rehabilitador multidisciplinar adecuado al momento evolutivo, ya que puede mejorar la calidad de vida relacionada con la salud y la funcionalidad en las actividades de la vida diaria. Esclerosis Multiple Wing EJ, Schiffman FJ. Cecil. Principios de Medicina Interna. 10a ed. Elsevier; 2022.
- 33. Rehabilitación Terapia Física Terapia ocupacional Logopedas Wing EJ, Schiffman FJ. Cecil. Principios de Medicina Interna. 10a ed. Elsevier; 2022. Esclerosis Múltiple
- 34. Monitoreo a largo plazo Wing EJ, Schiffman FJ. Cecil. Principios de Medicina Interna. 10a ed. Elsevier; 2022. Esclerosis Múltiple El seguimiento debe ser anual Los pacientes que reciben terapia con ciertos agentes ( Natalizumab, Fingolimod) cada 3-4 meses Las visitas frecuentas pueden ser necesaria para personas que padezcan de espasticidad intratable.
- 35. Pronostico La expectativa de vida tras el diagnóstico es de 25-38 años Causas de Muerte: Infecciones, Enfermedades Relacionadas, Suicidio. Factores pronósticos favorables: Comienzo a edad temprana, sexo femenino, Síntomas iniciales visuales, brotes. Factores pronósticos desfavorables: Comienzo a edad tardía, sexo masculino, Síntomas motores y cerebelosos, curso progresivo desde el inicio. Esclerosis Multiple UpToDate [Internet]. Uptodate.com. [citado el 26 de febrero de 2023]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-diagnosis-of-multiple-sclerosis-in-adults
- 36. Bibliografía ■ UpToDate [Internet]. Uptodate.com. [citado el 25 de febrero de 2023]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-course-and-prognosis-of-multiple- sclerosis-in-adults. ■ Hall J. Guyton and Hall textbook of medical physiology. 13th ed. Elsevier, 2019 ■ Wing EJ, Schiffman FJ. Cecil. Principios de Medicina Interna. 10a ed. Elsevier; 2022. ■ Jankovic J, Mazziotta JC, Pomeroy S, Newman NJ. Bradley Y Daroff. Neurologia Clinica. 8a ed. Elsevier; 2022. ■ UpToDate [Internet]. Uptodate.com. [citado el 26 de febrero de 2023]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-diagnosis-of-multiple-sclerosis-in-adults ■ Gallien P, Rouxel A, Leblong E, Nicolas B. Esclerosis múltiple y rehabilitación. EMC - Kinesiterapia - Med Fís [Internet]. 2022 ■ Borstnar CR, Cardellach F, editores. Farreras Rozman. Medicina Interna. 19a ed. Elsevier; 2020.
Notas del editor
- Es una capa aislante, o vaina, que se forma alrededor de los nervios, incluso los que se encuentran en el cerebro y la médula espinal. Está compuesta de proteína y sustancias grasas. La vaina de mielina permite que los impulsos eléctricos se transmitan de manera rápida y eficiente a lo largo de las neuronas.
- a esclerosis múltiple es la enfermedad autoinmune que afecta al sistema nervioso central más frecuente en sujetos de entre 20-50 años, y es la principal causa de discapacidad en este grupo.
- Dentro de los factores de riesgo que se han identificado para el desarrollo de EM están: infecciones virales, especialmente por el virus de Epstein-Barr, sexo femenino, poca exposición a luz solar (deficiencia de vitamina D), ya que tienen una deficincia del colecalciferol, sobre la regulación de respuestas inmunes tabaquismo, historia familiar/genética, vivir en latitudes altas y nacer en mayo. Las enfermedades de origen viral que se han relacionado con la etiología de la EM son la enfermedad por el virus del moquillo canino, sarampión, varicela zóster, encefalitis por garrapatas, así como infección por HTVL1, LM-7, virus del herpes 6 y virus Epstein-Barr. Este último es el que se asocia más fuertemente ya que cerca de 100% de los pacientes con EM son seropositivos para el virus de Epstein-Barr comparado con el 90% de los controles,, el gen Hla DRb1 es el marcador genetio que se ha asociado con riesgo mayor de padecer de esclerosis multiple., también se ha visto como cambios en la dieta ya que existe una alteración en la microbiota intestinal.
- mielina esta cmpuesta por varias proteinas la proteína básica de la mielina , o glicoproteina ligada de la mielina, estas son liberadas cuando la mielina es destruida, por ej en una infección, luego estas proteínas libres son reconocidas por el complejo mayor de histocompatibilidad, que activa las celulat T, para esto es necesario la presencia de linfocitos T reactivos y le permita reaccionar a autoantígenos, , luego estos linfocitos T necesitan lo que son las integrinas, las cuales le permiten al linfocito adherirse y pasar al snc, una vez en el snc el linfocito T puede producir dos respuestas, Th1 y Th2 , aquí se activa las células presentadoras de antigeno y lo que se activa es la función TH1 que libera citonias 4,5 6 10 y 13, toda la liberación de estas citowuinas son las que dan lugar a la activaciond el macrifago, , que son los que degradan la mielina,
- Primer episodio de síntomas neurológicos causados por inflamación, neuritis óptica,, afectación de la medula o cerebelo
- Es la forma clásica, es donde se encuentran la mayoría de los casos. Un 85% de personas con Esclerosis Múltiple tienen EMRR. Los brotes son imprevisibles y pueden aparecer síntomas en cualquier momento -nuevos o ya conocidos- que duran algunos días o semanas y luego desaparecen totalmente o dejando alguna secuela. Entre las recidivas no parece haber progresión de la EM
- Spn personas que no presentan recaidas pero con historia de un deterioro progresivo
- En esta si se tiene recaidas y la clínica empeora, es comun
- La clínica básicamente ocurre por predilección de las áreas afectadas, lesiones en el nervio optio, tronco, periventriculares etc, El síntoma más frecuente es la alteración de la sensibilidad (45%), parestesias d ellos miembros por afectación del has espinotalamico en forma de parestesias o acorchamiento de uno o más miembros o del tronco (alteración del haz espinotalámico) o sensación de banda constrictiva en el tronco o los miembros (alteración cordonal posterior) con diversas combinaciones de hipoestesia táctil, térmica y dolorosa y/o disminución de la sensibilidad profunda, posicional y vibratoria, y signo de Romberg., la clínica basicemte ocurre por predilección En la afectasion motora suelen tener paresia, o torpeza de una mano con debilidad del pie ipsilateral, suelen tener Babinski positivo Pueden detener disartria y disfagia La afectación del nervio óptico que suele ocurrir una neuritis óptica donde hay perdida de la agudeza visual con dolor ipsilateral, se puede acompa;ar de cualquier tipo de alteración campimetrica pero lo mas común es el escotoma central
- los sistemas funcionales neurológicos citados. Las alteraciones más frecuentes son las motoras (90%) y las sensitivas (77%), en ambos casos de predominio en los miembros inferiores, y las cerebelosas (75%), seguidas en orden decreciente por las alteraciones de tronco cerebral, esfínteres, visuales y mentales. Otras alteraciones clínicas que se presentan con cierta frecuencia en la EM son: • Fatiga. Es un síntoma muy frecuente (80%-90%) y que puede ser muy invalidante. Se exacerba con el calor, lo que la diferencia de la fatiga en los sujetos sanos. Mencionar f3enomeno de unthoff • Dolor. En muchos pacientes (45%-80%): neuralgia del trigémino, espasmos tónicos, disestesias punzantes o urentes paroxísticas en extremidades o en tronco, signo de Lhermitte, idica lesión del cordon posterior.doloroso y lumbalgia. • Signo de Lhermitte. Presente en el 20%-40% de los pacientes. Su presencia aislada en una persona joven, sin antecedente traumático, debe hacer sospechar una EM. • Deterioro cognitivo. Los trastornos neuropsicológicos están presentes en el 40%-70% de los pacientes. Las alteraciones más frecuentes son la disminución de la velocidad de procesamiento, la memoria verbal, visual y de trabajo, la atención y las funciones ejecutivas y, menos a menudo, las alteraciones del lenguaje y la memoria inmediata y remota. Las alteraciones parecen relacionarse con la duración y curso de la enfermedad, la carga lesional en T2 y las medidas de atrofia cerebral en la RM, en particular de la sustancia gris. • Trastornos afectivos. El más frecuente es la depresión, que parece ser reactiva. La euforia es mucho más infrecuente. • Epilepsia. La epilepsia es más frecuente (5%) que en la población general (0,5%); se pueden ver todo tipo de crisis, con excepción de las ausencias típicas. • Cuadros seudotumorales. Muy ocasionalmente, la EM se puede presentar con un curso clínico y de neuroimagen que mimetiza un tumor cerebral. • Síntomas paroxísticos. Son episodios breves, estereotipados y con frecuencia desencadenados por estímulos sensitivos o por el movi- miento. La neuralgia del trigémino es el más frecuente (6%). • Narcolepsia. Parece existir una relación entre ambas condiciones (ambas asociadas a HLA DR2). • Movimientos anormales. Aparte del temblor intencional cerebeloso, se pueden presentar de forma ocasional corea, atetosis, balismo, mioclonías y distonías focales. • Alteraciones de los esfínteres. Son frecuentes (70%) en el curso de la EM. En orden decreciente de frecuencia son: urgencia, urgen- cia-incontinencia, frecuencia miccional y micción interrumpida. La alteración urodinámica más frecuente es la hiperreflexia del detrusor, seguida de la disinergia vesicoesfinteriana. En ambas se producen síntomas irritativos (urgencia, frecuencia e incontinen- cia). La vejiga arrefléxica es menos frecuente y se acompaña de síntomas obstructivos (vaciado incompleto, micción interrumpida y dificultad para iniciar la micción). El estreñimiento es relativamente frecuente, al contrario que la incontinencia fecal. Las alteraciones en la esfera sexual (50%-90%) son impotencia y dificultad en la eyaculación en varones, y anorgasmia y disminución de la lubrica- ción vaginal en mujeres. Factores asociados con el comienzo de la enfermedad o de los brotes De los potenciales factores desencadenantes del comienzo de la enfer- medad o de la recurrencia de los brotes (embarazo, punción lumbar, vacunaciones, contraceptivos orales, traumas, operaciones quirúrgicas, estrés emocional, cansancio, calor) sólo se ha podido establecer una relación causal con las infecciones: el 10% de las infecciones respira- torias del tracto superior y gastrointestinal se seguirán de un brote, y un 30% de los nuevos brotes están relacionados con una infección. Durante el embarazo hay una reducción en la tasa de brotes, pero el riesgo se incrementa en el puerperio. Se ha visto relación con las vacunaciones con virus inactivados, por lo cual están contraindicadas, salvo necesidad mayor. Las vacunaciones con virus muertos no están contraindicadas. Frecuencia de los brotes La recurrencia de los brotes es variable, pero en promedio se dan de 0,3 a 0,5/año en los pacientes con EMRR, y alrededor de 0,2 en las EMSP.
- Temblor intencional Disartria escandida ataxia
- En el examen físico se deben abordar todos los sistemas, dhiperreflexia de miembros inferiores, , función bulbar se busca afectaciond e los pares craneales que tienen su origen allí, como es por ejemplo la búsqueda de disfagia, , mancha ancha, aumento del tono o rigidezm , pueden tener descpmposicion en la piel, la mayoriad e los casos de neruitis óptica son retrobulbar, es decir el medico no ve nada, el paciente no ve nada por ende el fondo de ojo es limpio, normal, revisar la piel porque al tener una alteración en la snsibilidad pueden tener llagas etc
- oDesde el punto de vista microscópico habitualmente se observan múltiples áreas de infiltrados de células inflamatorias perivenulares con extravasación hacia el parénquima tisular circundante. En la placa aguda activa, la células T cooperadoras CD4 (TH) son prominentes en las áreas perivenulares. Se piensa que las citocinas proinflamatorias liberadas por las células TH1 (interferón γ [IFN-γ]) y TH17 (IL-17, TNF y factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos [GM-CSF]) median la lesión.
- Resultan positivos en un 60-90% de las personas. E Stan presentes en los astrocitos y son los blsaancos de las células T y B, estos son anticuepos que se han visto relacionados sobre todo en el dx de la neuritis optca, sus nuveles en sangre me pueden hablar de las recaidas que pudiera tener el paciente , relamente npoo hay laboratorio de sangre que me diagnostique una esclerosis multple.
- la resonancia magnética de cráneo debería de realizarse en todos los pacientes, Mas de el 95% de los pacientes tienen una resonancia de cráneo, se ven lesiones brillantes, hiperintensas, las placas que son las lesiones sulen verse mejor en t2, y las lesiones suelen ir de 2mm a 2cm estas lesiones sulen tener forma elíptica, bordes definidos, no tienen efecto de masasa y suelen captar gadolinio, las áreas mas frecuentes son la medula, el área periventricular, el tronco del encéfalo,
- Para que s eutilizan, se utili
- Se utiliza para determinar el grosor de las fibras nerviosas de la retina, este ggtosor puede ser útil para decirme aq mi el grado de atrofia cerebral que esxiste
- Eligera elevación de los linfocitos < 50 y de las proteínas totales un 40% de los pacientes, existe la presencia de gamaglobulinas en el 70% y bandas oligoclonales, que me habla de actividad inmunologica
- escala de kurtze Edds es una escala que nos ayuda a clasificar al paciente sobre la base de la información recogida en la historia y examen físico, los valores en esta escala oscilan entre 0-10, las puntuaciones del 0-4 se evalúan utilizando, siendo un 0 el etsado normal de salud y 10 la muerte. Mide varios sitemas entre los que están el nive piramidal, la función cerebelosa, la función del tronco cerebral, función mental, función sensitiva, función visual, donde ya a apartir de 6 el paciente epieza a necesitar ayuda para caminar, es decir con bastones
- S ele hace estudio de lcr en el caso de que el poaciente refiera fiebre, sudoración, viajes etc, algo que me resulte que el paciente pueda estarc ursando con algún tipo de infeccion
- En caso de que este contraindicado la metilprednisolona hacer plasmaféresis, ocrelizumab, ayuda en el caso de las recaidas e infección,
- S ele hace estudio de lcr en el caso de que el poaciente refiera fiebre, sudoración, viajes etc, algo que me resulte que el paciente pueda estarc ursando con algún tipo de infeccion
- Tenemos la terapia física, que se encargara de mantener el paciente en movimiento, de trabajar los problemas de coordinación, el euqilibro, lopedas se urilizaran en el caso de que haya alteración en el lenguaje, esta terapia aparte de ayudar en el habla ayuda en la digestion, o el tragar. La terapia ocupacional lo que busca es ayudara los individiduos a ser independientes, algunos ejemplos son, como vestirse, comer, habilidades en el hogar, crear rutinas.
- Debido a a que el efecto adverso del natalizumab es una leucoencefalopatia multifocal progresiva. El finglimod causa bradicardia y bloqeuo av
- UpToDate [Internet]. Uptodate.com. [citado el 26 de febrero de 2023]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-diagnosis-of-multiple-sclerosis-in-adults