1. PRESENTACIONES FETALES ANORMALES
Labor de parto normal-Presentación de vértice
Encajamiento: mecanismo mediante el cual el
diámetro biparietal (el mayor diámetro
transverso de la cabeza fetal en presentación
de vértice) pasa a través de la entrada pélvica.
Puede ocurrir durante las últimas semanas del
embarazo o hasta después de que inicie la
labor de parto. En muchas multíparas y
algunas nulíparas, la cabeza fetal se mueve
libremente sobre la entrada pélvica al
comienzo de la labor, en esta circunstancia se
refiere a la cabeza como “flotante”. Una
cabeza de tamaño normal no se encaja con la
sutura sagital dirigida anteroposteriormente,
más bien, la cabeza usualmente entra a la
cavidad pélvica ya sea transversal u oblicua.
Asinclitismo: aunque la cabeza fetal se tiende
a acomodar en el eje transverso de la cavidad
pélvica, la sutura sagital, mientras se
mantiene paralela al eje, puede no estar
exactamente en medio de la sínfisis y el
promontorio sacro. La sutura sagital
frecuentemente se deflexiona hacia posterior
(promontorio) o anterior (sínfisis). Esta
deflexión lateral de la cabeza hacia una
posición más anterior o posterior en la pelvis
es llamada asinclitismo.
Descenso: es el primer requisito para el
nacimiento. En nulíparas, el encajamiento puede tomar lugar antes del inicio de la labor, y el
descenso posterior puede no seguir hasta el inicio de la segunda etapa. En multíparas, el
descenso usualmente comienza con el encajamiento. El descenso se produce por una o más
fuerzas: (1) presión del liquido amniótico, (2) presión directa del fondo sobre las nalgas con las
contracciones, (3) músculos abdominales maternos, (4) extensión y estiramiento del cuerpo
fetal.
Flexión: tan pronto como la cabeza descendente encuentra resistencia, la flexión ocurre. En
este movimiento, el mentón se acerca más al tórax, y la conversión del diámetro
occipitofrontal al suboccipitobremático reduce el diámetro anteroposterior de 12 a 9.5 cm..
Rotación interna: Este movimiento consiste en voltear la cabeza de tal manera que el
occipucio gradualmente se mueve anteriormente hacia la sínfisis del pubis, o menos común,
posterior hacia el hueco sacro.

2. Extensión: después de la rotación interna, la cabeza flexionada alcanza la vulva y se somete a
extensión. Cuando la cabeza presiona el piso pelvic, dos fuerzas actúan, la priemra, producida
por el útero, actúa posteriormente, y la segunda, producida por la resistencia del piso pélvico y
la sínfisis, actúa más anteriormente. El vector resultante es en dirección de la apertura vulvar,
causando extensión de la cabeza. Esto lleva la base del occipucio a un contacto directo con el
margen inferior de la sínfisis del pubis.
Con la progresiva distension del peritoneo y la apertura vaginal, una porción cada vez más
grande del occipucio aparece. La cabeza se expulsa: occipucio, bregma, frente, nariz, boca y
mentón. Inmediatamente despúes de su expulsion, la cabeza cae hacia abajo, de manera que
el mentón se encuentra sobre la región anal materna.
Rotación externa: la cabeza expulsada se somete a restitución. Si el occipucio estaba dirigido
hacia la izquierda, rota hacia la tuberosidad isquiática izquierda, y viceversa. La restitución de
la cabeza a la posición oblicua es seguida por la finalización de la rotación externa a la posición
transversa, un movimiento que corresponde a la rotación del cuerpo fetal, sirviendo para
ubicar su diámetro bisacromial en relación con el diámetro anteroposterior de la salida pélvica.
Así, un hombro es anterior detrás de la sínfisis, y el otro es posterior. Este movimiento se
produce por los mismos factores pélvicos que producen la rotación interna de la cabeza.
Expulsión: casi inmediatamente después de la rotación externa, el hombro anterior aparece
bajo la sínfisis del pubis, y el perineo se distiende por el hombro posterior. Después de la
expulsión de los hombros, el resto del cuerpo pasa rápidamente.
Presentaciones anormales
Presentación de cara
La cabeza está hiperextendida, de manera que el occipucio está en contacto con el dorso fetal,
y el mentón es la parte que se presenta, este se puede presentar hacia anterior o posterior (en
relación con la sínfisis púbica materna). En fetos de término, la progresión de la labor es
impedida por la presentación de mentón posterior, porque el bregma es presionado contra la
sínfisis púbica materna. Esta posición se opone a la flexión de la cabeza, necesaria para pasar
por el canal de parto. En contraste, la flexión de la cabeza y la expulsión vaginal son típicas con
las presentaciones mentonianas anteriores. Muchas presentaciones mentonianas posteriores
se convierten espontáneamente en anteriores aun en labor tardía.
Presentación de frente
Esta presentación es la más rara y es diagnosticada cuando la porción de la cabeza fetal entre
la cresta orbital y la fontanela anterior se presenta en la cavidad pélvica. Así, la cabeza fetal
ocupa una posición media entre flexión completa (occipucio) y extensión (mentoniana o de
cara). El encajamiento y expulsión no pueden darse mientras la presentación de frente persista
(Excepto cuando la cabeza fetal es pequeña o la pelvis materna es inusualmente grande).
Presentación compuesta
Una extremidad prolapsa junto con la parte que se presenta, presentándose ambas
partes en la pelvis simultáneamente.

3. Presentación Pélvica
Es cuando las nalgas del feto entran en la pelvis antes que la cabeza. Lo más frecuente es que
antes del inicio de la labor, el feto rote espontáneamente hacia una presentación cefálica, de
manera que la presentación de nalgas persiste en solamente 3-4% de los nacimientos.
Etiología
• Edad gestacional • Oligohidramnios
• Hidramnios • Hidrocefalia
• Relajación uterina relacionada con • Anencefalia
gran paridad • Nacimiento de nalgas previo
• Múltiples fetos • Anormalidades uterinas
• Tumores pélvicos
Complicaciones:
• Morbimortalidad perinatal debido aprto dificultoso
• Bajo peso al nacer por parto pretérmino, restricción del crecimiento, o ambos
• Prolapso del cordón
• Placenta precia
• Anomalías fetales, neonatales y de la infancia
• Anomalías uterinas y tumores.
La expulsión de las nalgas, el cordón se comprime, de manera que unas vez que las nalgas han
pasado por el introito vaginal, el abdomen, tórax, brazo y cabeza del feto deben ser expulsados
pronto. Esto involucra la expulsión de partes sucesivamente menos compresibles. Con un feto
de término, algún grado de moldeo de la cabeza es esencial para que está pase por el canal de
parto exitosamente. Así, en ciertos casos:
1. Nacimiento puede atrasarse muchos minutos mientras la cabeza se acomoda la pelvis,
resultando en hipoxia y academia.
2. Nacimiento puede ser forzado, causando trauma por compresión, tracción o ambas.
Con un feto pretérmino, la disparidad entre el tamaño de la cabeza y
las nalgas es aún más grande que con un feto más grande. Algunas
veces, las nalgas y extremidades inferiores de los fetos pretérmino
pasarán a través del cérvix y serán expulsadas, y aún así, el cérvix no
estará adecuadamente dilatado para que la cabeza sea expulsada sin
trauma. En estas circunstancias, las incisiones Dührssen (a las 10 y a las
2) del cérvix pueden salvar la vida.
Otro problema mecánico es el atrapamiento del brazo fetal detrás del
cuello (brazo nucal), que complica a un 6% de los nacimientos podálicos y se asocia con la
mortalidad neonatal.
Mecanismo de parto pélvico:

4. 1. Acomodación de las nalgas
2. Descenso de las nalgas
3. Rotación interna de las nalgas
4. Expulsión de las nalgas
5. Rotación externa de las nalgas y acomodación de los hombros
6. Descenso de los hombros
7. Rotación interna de los hombros y acomodación de la cabeza
8. Expulsión de los hombros y descenso de la cabeza
9. Rotación externa de los hombros y rotación interna de la cabeza
10. Expulsión de la cabeza
La expulsión se puede dar de 3 maneras
1. Parto completamente espontáneo: Los 10 tiempos del parto suceden en forma
espontánea con la fuerza generada por las contracciones uterinas y los pujos de la
madre, no hay intervención de quien atiende el parto.
2. Asistencia del parto: los primeros tiempos ocurren en forma espontánea, en los
últimos el profesional colabora o los realiza totalmente. Para producir el descenso de
los brazos existen dos maniobras clásicas PAJOT y ROJAS
Maniobra de Pajot: para descender el brazo se introduce el índice y
el pulgar de la mano homónima (del operador) del brazo que se
requiere descender. El pulgar se coloca en la axila fetal y el índice se
apoya a lo largo del húmero, se tracciona hacia abajo y el brazo se
desliza sobre la cara del feto. Complicación: fractura de húmero
Maniobra de Rojas: consiste en
hacer rotar el cuerpo del feto en
180º, primero hacia la izquierda y
luego hacia la derecha traccionando
hacia abajo desde la pelvis fetal, la
expulsión se logra con los
movimientos de rotación.
Para conseguir la expulsión de la cabeza se recurre a las maniobras de Bracht, Mauriceau o la
aplicación de fórceps.
Maniobra de Bracht: consiste en tomar al feto por ambos pies y llevarlo hacia arriba y atrás,
curvando su cuerpo sobre el dorso y acercando sus extremidades inferiores al abdomen de la
madre
Maniobra de Mauriceau: hacer cabalgar la región ventral del
feto sobre el antebrazo izquierdo del operador. Se introduce la
mano izquierda en el canal del parto y se introduce el dedo
medio en la boca del feto, la mano derecha se coloca sobre los
hombros del feto. Se debe flexionar y efectuar rotación interna
de la cabeza para lograr su expulsión.

5. Maniobra de Praga: para extracción de la cabeza fetal cuando no hay rotación anterior del
tronco fetal. Consiste en que mientras dos dedos de una mano toman los hombros del feto con
la espalda hacia abajo, desde abajo, la otra mano tironea de los pies sobre
el abdomen de la madre
Aplicación de fórceps: se emplea el fórceps de Piper que es más largo. Se
aplica luego de la extracción de los hombros y en posición
mentoposterior. Se deben seguir tres principios: (1) se inserta y se aplica
desde abajo hacia arriba, (2) la aplicación es cefálica en vez de biparietal,
(3) el mecanismo de extracción es la flexión de la cabeza fetal elevando los
mangos del fórceps.
3. Gran extracción en nalgas: el obstetra debe realizar con sus
manos los 10 tiempos del parto. Se realiza prácticamente sólo en
la extracción del segundo gemelo. Esta maniobra presenta elevada morbilidad
perinatal.

6. Maniobra de Praga: para extracción de la cabeza fetal cuando no hay rotación anterior del
tronco fetal. Consiste en que mientras dos dedos de una mano toman los hombros del feto con
la espalda hacia abajo, desde abajo, la otra mano tironea de los pies sobre
el abdomen de la madre
Aplicación de fórceps: se emplea el fórceps de Piper que es más largo. Se
aplica luego de la extracción de los hombros y en posición
mentoposterior. Se deben seguir tres principios: (1) se inserta y se aplica
desde abajo hacia arriba, (2) la aplicación es cefálica en vez de biparietal,
(3) el mecanismo de extracción es la flexión de la cabeza fetal elevando los
mangos del fórceps.
3. Gran extracción en nalgas: el obstetra debe realizar con sus
manos los 10 tiempos del parto. Se realiza prácticamente sólo en
la extracción del segundo gemelo. Esta maniobra presenta elevada morbilidad
perinatal.