Manejo del cuello en pacientes oncológicos de cabeza y cuello

1. Dr. José Manuel Serradilla López
Unidad de oncología. Servicio de ORL del Hospital Clínico de Salamanca

2. ESTADIAJE CORRECTO
EXPLORACION, PRUEBAS DE
IMAGEN(TAC/RMN), PRUEBAS
METABOLICAS (PET).
Si el T es quirúrgico el N también.

3. CUELLOS N0
CUELLOS N+
PROTOCOLO DE
ORGANOPRESERVACION

5. Cuando tratar
 Ausencia metodos deteccion mts subclinicas.
 PET no mejora el diagnostico, no evita ni indica
vaciamientos.
 VPP 58-70% VPN 73-91%
Richard C. Prevot N. Acta Oto-laryngologica, 2010;130:1421-1424
Ozer E, Naiboglu B, Meacham R. Eur. Arch. Otolarhinolaryngol. January 2012
 Factores de riesgo

6. TAMAÑO
 Cavidad oral, orofaringe, laringe, fosas
nasales y senos paranasales
 Margen laringeo, hipofaringe y
rinofaringe

7. DIFERENCIACIÓN
 Indiferenciados o poco diferenciados

8. LOCALIZACIÓN
 Riesgo pequeño

10.  Riesgo medio

11. Cavidad oral
Supraglotis

12.  Riesgo alto

13. Orofaringe
Rinofaringe
Hipofaringe y margen laringeo
Valecula

14. En la practica
Siempre vaciamiento salvo en tumores con muy
bajo riesgo.
T 1-2 de labio, glotis,
fosas y senos paranasales

15. Beneficios de tratar
Diagnostico y estadiaje
preciso
Tratamiento definitivo

16. Como tratar
Vaciamiento funcional
Patrones diseminacion ganglionar (faltan
estudios).
Cavidad oral: niveles I-III (supraomohioideo).
Orofaringe, hipofaringe y laringe: niveles ygulares
II-IV
Mts excepcionales en nivel II b (espinal).

17. Ganglio centinela
• Optimizar resultados
• Standarizado en melanoma y mama
• Estadios iniciales lengua y suelo de boca
Uni /Bilateral depende del tamaño, la extencion y
localizacion del tumor.
Tumores que atraviesan linea media.
Localizaciones con drenaje linfatico
bilateral(base de lengua, paladar, supraglotis)

18. Ejemplos
T1 Glotis No tratamiento
T1 supraglotis Vaciamiento bilateral
T1 lengua Vaciamiento homolateral
T1 base lengua Vaciamiento bilateral
T3 laringe Vaciamiento bilateral

20. Factor pronostico mas importante
Objetivo: diagnostico por imagen
adecuado

21.  CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD
(TAC-RMN)
-Si la carótida primitiva o interna esta
rodeada más de 270º por la masa tumoral
-Invasión de la piel del cuello .
-Afectación de la fascia prevertebral o
de estructuras mediastínicas.

22. CUELLOS N1-2
-vaciamiento funcional / radical
CUELLOS N3
-vaciamiento radical

24. Persistencia enfermedad
VACIAMIENTO

25. Respuesta completa
VACIAMIENTO
Vs
OBSERVACION

26.  N0
-Tratamiento electivo area ganglionar
susceptible.
-RT/QRT 50 Gy
-Observación.

27.  N1
-RT/QRT
-70-74 Gy
-Si respuesta observacion
-Si dudas cirugia.

28.  N2-3
-persistencia cirugia.
-Respuesta
CONTROVERSIA

29. -Observación
-Vaciamiento sistemático.
-Vaciamiento en N3 y observación en
N2.

30. Evaluación de la respuesta
Exp + TAC / RMN
PET
-Ideal desde el punto de vista teórico
-Alto VPN y muchos Falsos positivos
-Entre las 8-12 semanas postratamiento

31. Vaciamiento sistematico
Ausencia de puebas con la suficiente sensibilidad
para descartar enfermedad residual
El 27 % de los pacientes con RCC tenian
enfermedad residual
Entre las 4-12 semanas tras finalizar tratamiento.

32. Autor Pacientes Tratamiento RC RP
Lavertu et al 35 N2-3 RT QRT 22 % 4/18 47 % 8/17
Stenson et al 63 N+ QRT 23 % 7/30 40 % 13/33
Roy et al 36 N2-3
orofaringe
RT 33 % 3/9 48 % 13/27
McHam et al 109 N2-3 QRT 25 % 8/32 32 % 14/44
Brizel et al 52 N2-3 QRT 26 % 7/27 44 % 11/25
Argiris et al 61 N2-3 QRT 39 % 17/44 12 % 2/16
Frank et al 39 N+ QRT 16 % 4/25 54 % 14/26
Dequanter et
al
28 N2-3 QRT 25 % 5 20 100 % 3/3
TOTAL 27 % 55/205 41% 78/191

33. Observación
Cirugia con poco beneficio
Mayor morbilidad.
Recidiva ganglionar (12 %)
Discrepancia de las cifras se basa en restos
tumorales no viables.

34. Autor Pacientes Tratamiento %rN
Peters et al 62 N+ orofaringe RT 13 % 8/62
Sanguineti et al 25 N+ QRT 12 % 3/25
Robbins et al 17 N2-3 QRT 0% 0/17
Chan et al 80 N+ supraglotis RT 25 % 20/80
McHam et al 33 N2-3 QRT 12 % 4/33
Pletcher et al 25 N+ base lengua RT 12% 3/25
Brizel et al 16 N2-3 QRT 44 % 7/16
Mau et al 15 N2-3 amigdala RT QRT 13 % 2 /15
Firest et ak 123 N+ QRT 5 % 6/123
Liauw et al 32 N+ RT QRT 0% 0/32
Homma et al 33 N1-2 QRT 24 % 8/33
Lau et al 46 N2-3 QRT 7% 3/46
Corry et al 53 N2-3 QRT 2% 1/53
Total 12 % 65/560

35. N0 vaciamiento funcional
N+ vaciamiento funcional/
radical.
QRT Observacion/vaciamiento