CANCER DE RECTO

#SEOM2018
Cáncer de recto: menos es más
Andrés Cervantes
Servicio Oncología Médica
Instituto de Investigación Sanitaria INCLIVA
Hospital Clínico Universitario Valencia.

#SEOM2018
Declaración de interés
 Employment: None
 Consultant or Advisory Role: Merck Serono, Roche, Beigene,
Bayer, Servier, Lilly, Novartis, Takeda, Astelas.
 Stock Ownership: None
 Research Funding: Genentech, Merck Serono, Roche, Beigene,
Bayer, Servier, Lilly, Novartis, Takeda, Astelas, Fibrogen.
 Speaking: Merck Serono, Roche, Angem, Bayer, Servier,
Foundation Medicine.
 Grant support: Merck Serono, Roche.
 Other: Executive Board member of ESMO, Chair of Education
ESMO, General and Scientific Director INCLIVA

#SEOM2018
Mies van der Rohe: Menos es más

#SEOM2018
Mies ven der Rohe: Menos es más
“Deberíamos distinguir el núcleo de la verdad.
Solo las preguntas que se refieren a la esencia de las
cosas, tienen sentido.
Las respuestas que se generan entorno a esta pregunta,
son su aportación a la arquitectura.”
Ludwig Mies van der Rohe

#SEOM2018
• IMAGEN: Estadificación óptima por RM
• CIRUGÍA: Excisión total del mesorecto
• PATOLOGÍA: Valoración de la calidad de la cirugía
• ONCOLOGÍA: Radio- o Quimioradioterapia
preoperatoria selectiva según riesgo
• ONCOLOGÍA MÉDICA: Tratamiento adyuvante según
riesgo
• INTEGRACIÓN DEL CONOCIMIENTO EN UNA
APROXIMACIÓN MULTIDISCIPLINAR
CONCEPTOS ACTUALES EN EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE RECTO-1

#SEOM2018
Mejora de los resultados del tratamiento
del cáncer de recto en Noruega
Local Recurrence Distant Metastases
El riesgo de metástasis mutiplica por 4 las recicivas locales
Guren MG, et al Acta Oncol 2015; 54:1714-1722.

#SEOM2018
• IMÁGEN
• CIRUGÍA
• PATOLOGÍA
• ONCOLOGÍA
CONCEPTOS ACTUALES EN EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE RECTO-2
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO DE LOS
PACIENTES EN REMISIÓN COMPLETA:
Observar y esperar

#SEOM2018
Ann Oncol 2017; 28(suppl 4):iv22-iv40.

#SEOM2018
Mean extramural spread MRI 2.8mm Mean extramural spread path 2.81mm
=
Resonancia Magnética
ESMO Guidelines
“…….. pelvic MRI for all tumours, including the earliest ones, is required in order to
select patients for preoperative treatment and extent of surgery.”
Br Med J 2006; 333:779-783.

#SEOM2018
Afectación de la fascia mesorectal

#SEOM2018
Invasión venosa extramural

#SEOM2018
Afectación del puborectal

#SEOM2018
ESMO Rectal Cancer Guidelines: Staging
SoC
TME alone
AVOID RT
TME alone if
high quality or
plus
SCPRT/CRT
SCPRT
or
CRT
Then TME
CRT or
SCPRT +
FOLFOX
then TME
Key
Messages
cT1-2; cT3a/b if
middle or high cN0
(cN1 ig high) MRF
clear; no EMVI
cT3a/b very low
levators clear. MRF
clear, cT3a/b in mid or
high rectum, cN1-2 (not
extranodal), no EMVI
cT3c/d or very low,
levators not threatened,
MRF clear. cT3c/d mid
rectum, cN1-N2
(extranodal), EMVI +ve
cT3 with MRF involved
cT4b,
levators threatened,
lateral node +ve
Glynne Jones, R et al. Ann Oncol 1017;28 (Supplement 4): iv22–iv40.

#SEOM2018
CÁNCER DE RECTO: Menos es más
Menos Quimioterapia o más?
- Oxaliplatino
- QT neoadyuvante antes de QTRT
- “Tratamiento neoadyuvante total”
Menos Radioterapia o más?
- Curso corto versus largo
- No RT o sólo QT
Menos Cirugía o más?
- Obtener más pCRs
- Observar y esperar
Evitar el sobretratamiento
Roselló S, et al. Cancer Treat Rev 2018;66:151-175.

#SEOM2018
Cancer de recto: Objetivo del tratamiento
• Tratamiento curativo que incluye una cirugía R0
con márgenes libres
• Tratamiento curativo que no incluye la cirugía:
observar y esperar en pacientes con RCp

#SEOM2018
- Oxaliplatino
- No RT o sólo QT
- Obtener más pCRs
Evitar el sobretratamiento o los tratamientos superfluos

#SEOM2018
Adding Oxaliplatin to 5-FU based adjuvant therapy in
localised colon/rectal cancer
Trial N Control Exp. Stage DFS HR
P value
OS HR
P value
Absolute
Gain in OS
G3
Neuro
Tox
MOSAIC1 2246 FULV2 FOLFOX
4
II/III 0.80
0.003
0.84
0.046
4,2% at 6 y
stage III
12%
NSABP-C072 2407 FULV
Roswell
FLOX II/III 0.80
0.0034
0.82
0.002
2,7 at 5 y
Stage III
8,2%
XELOXA3 1886 FULV
Mayo
CAPEOX III 0.80
0.0038
0.83
0.04
6 % at 7 y 11%
1André T, et al. J Clin Oncol 2007; 27:3109-3116.
2Kuebler JP, et al. J Clin Oncol 2007; 25:2198-2204.
3Schmoll HJ et al. J Clin Oncol 2015; 33:3733-3740.

#SEOM2018
Adding Oxaliplatin to 5-FU based adjuvant therapy in
localised colon/rectal cancer
N Control Exp. Stage DFS HR
P value
OS HR
P
value
Trial G3
Neuro
Tox
MOSAIC1 224
6
FULV2 FOLFOX4 II/III 0.80
0.003
0.84
0.046
4,2% at 6 y
stage III
12%
NSABP-C072 240
7
FULV
Roswell
FLOX II/III 0.80
0.0034
0.82
0.002
2,7 at 5 y
Stage III
8,2%
XELOXA3 188
6
FULV
Mayo
CAPEOX III 0.80
0.0038
0.83
0.04
6 % at 7 y 11%
AIO044 123
3
FU mFOLFOX II/III 0.79
0.030
0.96
NS
0.7 at 3 y 9%
NSABP R045 128
4
FU/Cap
e
+ Oxali II/III 0.94
NS
0.94
NS
NR 6%
PETACC66 898 Cape + Oxali II/III 1.04
NS
NR NR 8%
1André T, et al. J Clin Oncol 2007; 27:3109-3116. 2Kuebler JP, et al. J Clin Oncol 2007; 25:2198-2204.
3Schmoll HJ et al. J Clin Oncol 2015; 33:3733-3740. 4Roedel C et al. Lancet Oncol 2015; 16:979-989.
5Allegra CJ et al. J Natl Cancer Inst 2015; 107: pii: djv248.

#SEOM2018
QT NEOADYUVANTE + QT-RT EN CA. RECTAL DE
ALTO RIESGO DEFINIDO COM RM:
LA EXPERIENCIA PANEX (n=269)
Scalfani et al. Ann Oncol 2016; 27:1557-1565.

#SEOM2018
QT NEOADYUVANTE + QT-RT EN CA. RECTAL DE
ALTO RIESGO DEFINIDO COM RM:
LA EXPERIENCIA PANEX (N=269)
Scalfani et al. Ann Oncol 2016; 27:1557-1565.

#SEOM2018
QT NEOADYUVANTE + QT-RT EN CA. RECTAL DE ALTO
RIESGO DEFINIDO COM RM: ENSAYO FASE II
RADOMIZADO
Fernández-Martos C, et al. Ann Oncol 2015; 26: 1722-1728.
QRT concomitante con
CAPOX
CAPOX x 4
Cancer de recto
localmente
avanzado definido
por RM
N=108
1:1 Randomización
C Adyuvante
CAPOX
QRT concomitante con
CAPOX
C

#SEOM2018
Cercek A, et al. JAMA Oncol 2018; 4:e180071
QRT NEOADYUVANTE Y CIRUGÍA VS
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE TOTAL

#SEOM2018
Cercek A, et al. JAMA Oncol 2018; 4:e180071
QRT NEOADYUVANTE Y CIRUGÍA VS
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE TOTAL:
DIFERENCIAS EN RCp
Susceptibles de observar y esperar: 21,3% vs 35,7% a favor de TNT

#SEOM2018
- Oxaliplatino
- No RT o sólo QT
- Obtener más pCRs
EVITAR EL sobretratamiento o los tratamientos superfluos

#SEOM2018
RT Preoperatoria de curso corto vs QRT de curso
convencional en cáncer de recto resecable T3-T4
Estudios randomizados
Bujko et al. Br J Surg 2006; 93:1215-1223.
Ngan SY et al. J Clin Oncol 2012; 30:3827-3833.
Tratamiento N.
PTS
CMR+ pCR DFS 4 a OS 4-5 a LF 4-5 a
RT ciclo corto
Bujko
Ngan
155
164
12.9%*
5.0%
0.7%
1.0%
58.4%
73%
67.2%
74.0%
14.4%
7.5%
QRT ciclo largo
Bujko
Ngan
157
163
4.4%*
4.0%
*p<.05
16.1%
15.0%
p<.05
55.6%
70.0%
66.2%
70.0%
18.6%
5.7%

#SEOM2018
RT Preoperatoria de curso corto con cirugía inmediata
vs a las 4-8 semanas vs RT de curso convencional en
cáncer de recto resecable. Estudio Stockholm III
Erlandsson J et al. Lancet Oncol 2017; 18:336-346.
RECIDIVAS LOCALES RECIDIVAS SISTÉMICAS

#SEOM2018
QT neoadyuvante sin RT en Ca rectal
localmente avanzado
.
Author
(Year)
nr Patient
selection
Poor risk
features
Treatment R0
RESECTION
RATE
pCR
Rate
Ishii et al.
(2010)
26 T3-4 any N,
within 12 cm
of anal verge
T4:12%
CRM NR
IFL 100% 3.8%
Deng et al.
(2016)
165 T3-4 any N+, T4: 3%
CRM NR
FOLFOX 89% 6,6%
Fernandez-
Martos et al.
(2014)
46 T3 midd
rectum, no
CRM+
T4:0%
CRM:0%
CAPOX-
BEV
95,6% 20%
Uehara et al.
(2013)
32 T3c-d-T4, N2,
CRM+
T4a: 28%
T4b: 31%
CRM: NR
CAPOX-
BEV
84,3% 12,5%
Schrag et al.
(2014)
32 T2N1, T3 any
N, No N2, No
lower third
T4:0%
CRM:0%
FOLFOX-
BEV
100% 25%

#SEOM2018
Deng Y, et al. J Clin Oncol 2016; 34: 3300-3307.
QT neoadyuvante +/- RT en Ca rectal
localmente avanzado
pCR rate: 14%
pCR rate: 27,5%
pCR rate: 6,6%

#SEOM2018
Sclafani F, Cunningham D. Future Oncol 2014; 10:2243-2257.

#SEOM2018
FACTORES QUE FAVORECEN MÁS ypRC EN
CÁNCER DE RECTO
• Uso de oxaliplatino vs “Trat. Neoady. Total”
• Estadio Clínico
– T1: 57%
– T2: 28%
– T3: 16%
– T4: 12%
• Intervalo entre QRT y cirugía
Pacientes operados ≥8 semanas tras QRT tienen más pCR
(30.8% vs. 16.5%, p = 0.03) y menos recidivas lovales a los
3 años (1.2% vs. 10.5%, p = 0.04).
Maas M, et al. Lancet Oncol 2010; 11:835-844.
de Campos-Lobato LF, et al. J Gastrointest Surg 2011; 15:444-450

#SEOM2018
PROLONGAR LA QT NEOADYUVANTE
EN CÁNCER DE RECTO
García-Aguilar J, et al. Lancet Oncol 2015;16:957-966.
pCR Rate: 18%
pCR Rate: 25%
pCR rate: 30%
pCR rate: 38%
pCR Rate: 18%
pCR Rate: 25%
pCR rate: 30%
pCR rate: 38%
P: 0,0036

#SEOM2018
RADIOTERAPIA 5X5 + CAPOX-BEVACIZUMAB EN CANCER DE
RECTO METASTÁSICO Y LOCALMENTE AVANZADO
van Dijk TH, et al. Ann Oncol 2013; 24: 1762-1769
Radioterapia
5X5 Día 1
CAPOX-BEV QT
Días 10-14
Metastasis y
Cáncer de recto
localmente
avanzado N=50
CIRUGÍA

#SEOM2018
RADIOTERAPIA 5X5 + CAPOX-BEVACIZUMAB EN CANCER DE
RECTO METASTÁSICO Y LOCALMENTE AVANZADO
van Dijk TH, et al. Ann Oncol 2013; 24: 1762-1769
Bisschop C, et al. Ann Surg Oncol 2017; 24:2632-2638.
Resección de primarios rectales 43
R0 39 (91%)
R1 4 ( 9%)
RCp 11 (26%)
RCp cercana 7 (16%)

#SEOM2018
ENSAYO FASE III RANDOMIZADO RAPIDO
PI: Prof. C. van de Velde
QRT con
CAPECITABINA
Semanas 1-6
5x5 RT
Sem 1
Cáncer de recto
localmente
avanzado definido
con RM
N=885
1:1 Randomización
Cirugía
Semana 12
QT adyuvante
opcional
CAPOX Neoadyuvante x 6
Semana 3-18
Cirugía
Sem 24-28
Objetivo primario: Incremento de DFS a los 3 años un 10% del 50 al 60%

#SEOM2018
Van der Valk MJM et al. Lancet 2018; 391:2537-2545
RESULTADOS A LARGO PLAZO DE PACIENTES CON CANCER
DE RECTO Y pCR TRAS TRATAMIENTO NEOADYUVANTE SIN
CIRUGÍA DE ENTRADA: OBSERVAR Y ESPERAR. RECIDIVA LOCAL
Y A DISTANCIA A LOS 5 AÑOS.
25,2%
8%
SEGUIMIENTO MEDIANO 3,5 AÑOS
N: 880 CASOS

#SEOM2018
Van der Valk MJM et al. Lancet 2018; 391:2537-2545
RESULTADOS A LARGO PLAZO DE PACIENTES CON CANCER
DE RECTO Y pCR TRAS TRATAMIENTO NEOADYUVANTE SIN
CIRUGÍA DE ENTRADA: OBSERVAR Y ESPERAR. OS Y DFS A LOS
5 AÑOS
85%
94%

#SEOM2018
Conclusiones
• Discusión multidisciplinar esencial: definir objetivos y
tratamiento óptimo.
• Tratamiento adaptado al estadio según RM si el objetivo es
cirugía de intención curativa:
– Estadios T1-T3a-b. Cirugía
– Si riesgo bajo de recidiva local: RT Preoperatoria 5x5vs cirugía solo
– Si riego moderado de recidiva local: RT 5x5 vs QRT Preoperatoria

#SEOM2018
Conclusiones
• Tratamiento adaptado al objetivo: Resección R0 vs Remisión
completa
• En pacientes que se busca una RCp, un tratamiento más
intensivo es experimental y puede estar justificado
• En pacientes con criterios de alto riesgo según RM.
– FMR afecta o amenazada, EMVI+, N2, o ganglios laterales.
– Un tratamiento multimodal más intensivo puede estar justificado.
– Tratamiento neoadyuvante total.

#SEOM2018
MULTIDISCIPLINARY TEAM FOR COLORECTAL CANCER
BIOMEDICAL RESEARCH INSTITUTE INCLIVA
• MRI: Salvador Campos
• Pathología: Samuel Navarro, Carolina Martínez
• Cirugía: Alejandro Espí, Estephanie García-Botello, Vicente
Plá, David Moro, José Martín Arévalo.
• Radioterapia: Esther Jordá
• Oncología Médica: Susana Roselló, Desamparados Rosa,
Marisol Huerta, Noelia Tarazona, Valentina Gambardella,
Tania Fleitas, Isabel Chirivella (Family Cancer Unit), Andrés
Cervantes

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