Cáncer Hipofaringe

1. Cáncer Hipofaringe
Dr. Daniel Agüero V
Residente Oncología Medica
Julio 2017

2. Caso Clínico

3. Caso Clínico
• Iniciales: J.A.L.M
• Sexo: Masculino
• Edad: 72 años
• Procedencia: Santiago
• Actividad: Ingeniero
• Casado, 3 hijos

4. • Antecedentes personales:
o Médicos: Psoriasis Inactiva, Parkinson, ACxFA, Enfisema Pulmonar,
Hipoacusia Bilateral
o Quirúgicos: No Refiere
o Fármacos: Prolopa, Digoxina, TACO
o Tabaco: IPA 30 Activo OH: 3 copas vino/día Alergia: ( - )
• Antecedentes Familiares:
o Ca. Gastrico Hermano
Caso Clínico

5. Julio 2015 se dg
Carcinoma Cavidad
Oral.
En Tto Alternativo.
.
En Tratamiento Farmacologico para
suspensión Tabaco:
Refiere Nauseas, Dolor, Disfagia
Dado antec. Se
realiza NFC
Caso Clínico UC

6. Caso Clínico UC

7. Agosto 2015: NFC
Lesión Sospechosa en
Hipofaringe
Biopsia: Carcinoma de
Hipofaringe Derecha
tipo Escamoso Bien
diferenciado,
Queratinizante
TAC Cervical: (-)
Caso Clínico

8. Endoscopía Digestiva alta (08/08/2015)

9. Paciente en ECOG 1
Se Solicita:
- PET para Etapificacion
- Evaluacion RDT
Caso Clínico

10. Diagnósticos
Cáncer Cavidad Oral Localizado sincrónico
Ca. Hipofaringeo cT2N0Mx
Caso Clínico

11. Revisión

12. Generalidades

13. Anatomía

14. Epidemiología
• Representan aprox. 6% de todos CCC.
• Incidencia Mundial: 0,8 a 5 /100.000
personas.
• Más Frecuentes en países desarrollados y
en hombres.
• Edad: 65ª hombres y de 68ª mujeres.

15. Factores de Riesgo
• Tabaquismo.
• Alcohol.
• Deficiencias de Hierro y Vitamina C
• Asbesto.
• Contaminación Ambiental e Intradomicilio
• Sd Plummer-Vinson, Enf. Celiaca,
Esclerodermia
• RGE

16. FIVE- YEAR RELATIVE SUVIVAL RATE
Sobrevida

17. Evaluación Previo a Tratamiento
• Importante: Tamaño e Invasión.
• Tendencia a Invasión:
– Mucosa,
– Influenciada por sitio del Tumor

18. 1.- PARED POSTERIOR FARINGEA
2.- SENOS PIRIFORMES
3.- ZONA POSTCRICOIDEA

19. Estudio Clínico:
• Ex. Fisico:
– Visualización Directa:
• Endoscopia Flexible.
• Laringoscopia Directa

20. TAC
• ¿Cuándo?
– Antes de la Biopsia, para evitar Edema PostBp
VENTAJAS LIMITACIONES
Invasión Laringe Pequeños Tu. Y Cartilago Laringeo
Extensión Extra-Laringe/Faringe Lesiones Ulcerativas
Espacio Paraglótico Edema Estructuras Adyacentes
Espacio Retrofaringeo
LN Mx ocultas

21. RM
• Si se compara con TAC : Evalúa Mejor Tejido
Blandos y hay Menos Artefacto producto de
Rellenos dentales.
VENTAJAS LIMITACIONES
Cartilago (T2) Artefactos por Movimiento
Extension Extra-Laringeo/Paraglótico Sobreestima Extensión por Edema
Esofago (T2)

22. PET FDG
VENTAJAS
Detección Tu. Oculto y/o Pequeño
LN Ocultos
Seguimiento
TENER EN CUENTA:
No Reemplaza a otros Procedimientos Dg
Estudio Complementario

23. PET vs Tratamiento Convencional:
- Estadificación TNM discordante en (43%).
- PET se consideró más preciso y mejoró la estadificación en un 20%
- PET afectó Manejo en el (13,7%) de los Pacientes.
En Conclusión:
PET-FDG pretratamiento mejoró la Estadificación de la
enfermedad y también cambió el manejo
Estos hallazgos apoyan la implementación de PET-FDG de rutina en
el CCC

24. Tratamiento Multimodal
Quimioterapia
Radioterapia
Cirugía
Target

25. Estadios Tempranos

26. Patient Factor
• Pretreatment condition
• Chronic diseases,
malnutirtion, poor
oral health
• Patient priorities
• Cure, live long , Pain
free, Disability free
Disease Factor
• TNM Stage
• Early / LA / Metastatic
• Specific Risk factors for
LR /DM
Treatment Factor
• Morbidity of treatment
offered
• Surgery
• RT + Chemo
HOW TO MAKE A
TREATMENT DECISION?
En general, el estándar es la Radioterapia y/o Cirugía.

27. Estadios T1-2 N0M0
Etapas I y II
NO requiere Laringectomía Total

28. Cirugia con Preservación Voz
• Laringectomia Supraglótica
• Hemilaringectomia
• Laringofaringectomia Parcial
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
• Priorizar Enfoque Conservación Voz • Fijación pliegue vocal
• Rechazo de RDT • Invasión del cartílago
• Invasión postcricoide
• Invasión profunda del seno piriforme
• Extensión más allá de la Laringe
CIRUGÍA

29. - De Elección Laringectomía Horizontal supraglótica.
- Tumor y áreas ganglionares II-III-IV-VI bilaterales.
- Riesgo de Metástasis ocultas mayor del 30%.
Para Tener en Cuenta con la Cirugía:
- Las metástasis a distancia son más comunes
- Recurrencia en Cuello es Igual tanto con Qx o RDT
CIRUGÍA:

30. - Indicaciones:
- Tu. Pequeños
- Preservación Funcional Laríngea
- Negarse a Cirugía
RADIOTERAPIA:
VENTAJAS SOBRE CIRUGIA
Mejor Resultados Funcionales y Cosmeticos
Se evitan complicaciones Post Qx Importantes
Cx de Rescate Mejores Resultados que RDT Rescate post Qx
NO hay Estudios Randomizados que comparen la Cirugia vs RDT
Pero Las Recurrencias Locales son Más Frecuentes

31. - Estudio Retrospectivo, Ontario Cánada
- N: 595
- Entre 1990-1999
- Se comparó Cirugía vs RDT
SG
Stephen et al, ACS 2009

32. RESUMEN

33. Estadios Avanzados

34. T1N1 + T1-4 N0-3 M0
Etapas III, IV
Se requeriría una laringectomía total

35. Etapas III y IV
QMT Inducción (TPF)
QMT_RDT CONCURRENTE
Cx + RDT
Platino
Cetuximab
Modalidades

36. Laringetomia Radical:
• Laringectomia Total
• Laringofaringectomia Total
INDICACIONES
• Laringe disfuncional
• Tumores destructivos voluminosos que comprometen
gravemente las vías respiratorias o destruyen el cartílago, los
huesos y los tejidos blandos, deben ir a
Laringofaringectomía inmediata y RDT post Cx
CIRUGÍA

37. QUIMIOTERAPIA
INDUCCION
CONCURRENTE
ADYUVANTE

38. INDUCCION
® COMPLETA
⏏
RADIOTERAPIA
® PARCIAL
⏏
CIRUGIA PARCIAL+RDT
ó
QMT-RDT
® NO RESPUESTA
⏏
CIRUGIA TOTAL+RDT
ó
QMT-RDT

41. EORTC trial 24891 compared PF (cisplatin and 5-FU) induction
chemotherapy followed by radiation therapy (RT) versus total
laryngectomy, radical neck dissection, and postoperative RT in
patients with hypopharyngeal cancer
EORTC 24891

42. EORTC 24891

43. EORTC 24891

44. EORTC 24891

45. HR 0.88 (0.65–1.19)
SG PFS
HR 0.81 (0.60–1.09)

46. RESUMEN: EORTC 24891

47. La QMT Inducción comparado con Cirugía NO mejoró Sobrevida Global ni Libre de
Progresión.
Pero permitió que más de la mitad de los Sobrevivientes Conserven su laringe.
QMT Inducción = Preservación Laringea = Ca. Hipofaringeo
IDEA FINAL:

48. RTOG 91-11
Este enfoque puede no ser tan eficaz como la quimiorradioterapia concurrente en el
control inicial de la enfermedad locorregional sin laringectomía de rescate.
La terapia de inducción puede disminuir la incidencia de metástasis a distancia en
comparación con la RT sola y en este estudio tuvo un resultado de sobrevida mejor, aunque
no estadísticamente significativo.

49. 2011
PF

50. ¿TPF?

51. Vermorken et al, NEJM 2007

52. Vermorken et al, NEJM 2007

53. QuimioRadioterapia
Concurrente

54. 5yr OS RFS
Dist. Mets-
free survival
OS with primary
site preserve
Local control
without resection
RT 48% 51% 75% 34% 45%
CCRT 50% 62% 84% 42% 77%
p value 0.55 0.04 0.09 0.004 <0.001
Hypopharynx 16%
Aldelstein DJ et al
Cancer 2000; 88: 876-883
RTOG 91-11 5yr DFS OS Intact larynx LR control
Distant
mets
A: RT 27% ✗ 56% 70% 56% 22%✗
B: CCRT 36% 54% 88%✓ 78%✓ 12%
C: C/TRT 38% 55% 75% 61% 15%
p
0.02(C v A)
0.006(B v A)
NS
0.005(B v C)
0.001(B v A)
0.004(B v
C)
0.001(B v
A)
0.03(B v
A)
NEJM 2003; 349: 2091-2098
Laringe

55. Muertes por Cáncer Muertes no causadas por Cáncer

56. 2000Lancet. 2000 Mar 18;355(9208):949-55
2007Radiother Oncol. 2007 Oct;85(1):156-70. Epub 2007 May 4.
2009Radiother Oncol. 2009 Jul;92(1):4-14. doi:
10.1016/j.radonc.2009.04.014. Epub 2009 May 14
2011Radiother Oncol. 2011 Jul;100(1):33-40. doi:
10.1016/j.radonc.2011.05.036. Epub 2011 Jun 16

58. 2011

59. Regimenes basados en Platino son más Efectivos, sin
Diferencia Significativa entre Mono o Multi

60. • Nivel 1 Evidencia : Adición de QMT tiene BENEFICIOS:
• En términos de Sobrevida
• Absolutos de Sobrevida: 4% HIPOFARINGE
• Inducción/Adyuvancia -2% Beneficio Sobrevida
• Concurrente 8% 5a Beneficio Sobrevida
• EL Beneficio es Mayor en Concurrente
• Beneficio Disminuye a medida que aumenta la Edad
CONCLUSIONES MACH NC

61. QuimioRadioterapia
RDT: Acelerada

62. Lancet Oncol. 2012 Feb;13(2):145-53. doi: 10.1016/S1470-2045(11)70346-
1. Epub 2012 Jan 18
2012
aimed to assess the efficacy and safety of a
combination of approaches.

63. STAGE III/IV, M0
HNSCC
n=840
R
A
N
D
O
M
I
Z
E
D
Arm A
Conventional
chemo radiotherapy

64. RT – 70Gy/6w
1st 40Gy  2Gy/#/d, 5#/w
Next 30Gy (off the spinal
cord)  1.5Gy/#/BD
CT – 2 cycles of 5days each,
4w apart.
Carboplatin 70mg/sqm/d
+ 5FU 600mg/sqm/d
RT – 70Gy/35#/7w at
2Gy/#, 5#/w
CT – 3 cycles of 4days each,
3w apart.
Carboplatin 70mg/sqm/d
+ 5FU 600mg/sqm/d
RT –
64.8Gy/3.5w
at 1.8Gy/#/BD,
5#/w
Arm A
Conventional
chemoradiotherapy
Arm B
Accelerated RT
with
concomitant CT
Arm C
Very
Accelerated RT
Median follow-up was 5·2 years

65.  RDT Acelerada no es Beneficiosa en Pacientes con Esquemas de QMT-RDT
Concomitante.
 RDT Acelerada SIN Beneficio en SLP y SG si se compara a Convencional o
Muy Acelerada
 QMT-RDT Convencional Aumenta SLP en comparación al Resto.
 Toxicidad Mayor G3-4:
- Mucositis 84%: Muy Acelerada, 76% Acelerada, 69% Convencional
 Nutrición Enteral :
- Convencional 60%, Acelerada 64%, Muy Acelerada 70%
Resultados GORTEC 99-02

66. MARCH META-ANALYSIS
2006
The Lancet, Volume 368, Issue 9538, Pages 843 - 854, 2 September
2006

67. 15 Randomized Trials of Varied
Fractionation (1970-1998)
PATIENT CHARACTERISTICS
6515 patients
Tumours sites: mostly
oropharynx and larynx
74% patients had stage III—IV
disease
hyper
fractionated
accelerated
accelerated
with total dose
reduction
Overall survival
was the main
endpoint
median follow
up:6 yr
Lancet 2006

68. Lancet 2006

69. Beneficio Convencional
vs
Acelerada
Hiperfraccionada
vs
Fraccionada Acelerada
Control
Locoregional
6.4 % Mayor Beneficio fue mayor con
Hiperfraccionada
( SG 8% a 5 a)que con la
acelerada
(2% sin reducción de dosis y 1.7%
con reduccion dosis total a 5a,
p=0·02)
Sobrevida Beneficio Absoluto 3.4% a
5a con RDT Alterada ,
Lancet 2006
El Beneficio en General fue Mayor en Pacientes Jovenes

70. INTERPRETACION:
Radioterapia Fraccionada Alterada mejora Sobrevida en
pacientes con CCC Escamoso.
Dentro de estas, la hiperfraccionada tiene el Mayor Beneficio

71. Terapia Target

72. Bonner et
al, 2006
Drawback: in
control arm RT
alone given (not
a standard
treatment for
stage III and IV
HNSCC)
15%
Hypopharynx

74. • LOCOREGIONAL
CONTROL
• OVERALL SURVIVAL

75. HR: 0.68 (95% CI 0.52- 0.89
P=0.005
HR 0.74 (95% CI, 0.57 -0.97
P=0.03

76. Bonner et al 2010 update: 5 years
follow up

77. Subgroups analysis
demonstrated effect of
cetuximab was
pronounced in patients
with
oropharyngeal
carcinoma,
 T1-T3 disease,
concomitant boost
radiation,
N1-N3,
KPS 90-100 ,
male patients,
EGFR expression ≤
50%,
≤65 years.

78. QuimioRadioterapia Secuencial
QMT inducción + QuimioRDT Concurrente

79. Posner et al, NEJM 2007

80. Posner et al, NEJM 2007

81. Posner et al, NEJM 2007

85. TREMPLIN
P: cisplatin; F: 5-fluorouracil; T: docetaxel; TL: total laryngectomy; PR: partial response ; RT: radiotherapy; CT: computed tomography; Tx: treatment
TPF (153 patients)
3 cycles, 1 cycle q3w
T = 75 mg/m² on day 1
P = 75 mg/m² on day 1
F = 750 mg/m² on day 1 to 5
60 patients: RT 70 Gy
Cisplatin 100 mg/m² on days 1, 22 and 43
56 patients: RT 70 Gy
Cetuximab 400 mg/m² 1 wk prior to RT
then 250 mg/m² weekly on wks 1 to 7
R
Total laryngectomy
+ post-op RT
< PR
23
≥ PR
116
•Phase II
•Previously untreated SCC larynx/hypopharynx suitable for TL
•Primary Endpoint: larynx preservation 3 months after treatment
•Secondary Endpoints: larynx function preservation and survival
•18 months after treatment
Lefebvre et al: JCO 2013Mar;31(7):853-9

86. Endpoints (ITT)
Primary endpoint
(3 months after end of Tx)
Cisplatin
n = 60
ERBITUX
n = 56
p-value
Larynx preservation, n (%)
(larynx in place without tumor)
57 (95%) 52 (93%) 0.63
Secondary endpoints
(18 months after end of Tx)
Cisplatin
n = 60
ERBITUX
n = 56
p-value
Larynx function preservation, n (%)
(larynx in place without
tumor/trach/feeding tube)
NB: at 18 months or at death
52 (87%) 46 (82%) 0.68
Overall survival
NB: since randomization
92 % 89 % Log-rank: 0.44
NB: 1 pt lost to FU in the Cisplatin arm is considered as failure
Lefebvre et al: JCO 2013Mar;31(7):853-9

87. Acute toxicity during RT
Cisplatin
n = 58
ERBITUX
n = 56
p-value
Grade 3 mucositis
Grade 4 mucositis
25 (43%)
2
24 (43%)
1
NS
Grade 3 in field skin toxicity
Grade 4 in field skin toxicity
14 (24%)
1
29 (52%)
3
< 0.001
Other toxicities, any grade,
justifying a protocol
modification
Renal toxicity
Hematological toxicity
Poor general condition
Infusion-related reaction
9 (15.5%)
8 (14.0%)
7 (12.0%)
0
0
0
1 (1.7%)
3 (5.0%)
Protocol modification due to
acute toxicity
33 (57%) 19 (29%) 0.02
* 2 patients did not start the treatment in the cisplatin arm
Lefebvre et al: JCO 2013Mar;31(7):853-9

88. RESUMEN
T1N1 + T1-4 N0-3 M0

89. Paciente en ECOG 1
Se Solicita:
- PET para Etapificacion
- Evaluacion RDT
Comité Oncologia:
Cetuximab + RDT
Pcte aun vivo, pero no
tiene controles en UC,
nunca se realizo
estudio?
Caso Clínico

90. Cáncer Hipofaringe
Dr. Daniel Agüero V
Residente Oncología Medica
Julio 2017