Consideraciones anestésicas, quiúrgicas y éticas en el manejo del paciente receptor renal , perioperatorio, tecnicas anestésicas

1. Receptor Renal

2. Protocolo de Trasplante renal 2015 DR (c) Instituto Nacional de
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3. Evaluación pretransplante del receptor renal
Todos los pacientes con ERC
avanzada o en terapia sustitutiva
deberán ser considerados para
trasplante renal
La elección de los pacientes
candidatos a TR deberá hacerse
bajo consideraciones médicas y
quirúrgicas únicamente.
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4. Tiempo de referencia
• Los candidatos deberán
ser referidos al
programa de trasplante
cuando se prevea el
inicio de terapia
sustitutiva en los
siguientes 12 meses.
• El tiempo de espera
para el trasplante se
cuenta a partir de
que el paciente
comienza terapia
sustitutiva.
Transplanteanticipado
• Se llevará a cabo cuando
la filtración glomerular
medida o calculada sea
entre 20 a ~15
ml/min/1.73m2 en
pacientes diabéticos y
entre 20 a ~ 10
ml/min/1.73m2 en no
diabéticos y con
evidencia de progresión
hacia el deterioro e
irreversibilidad en los 6 a
12 meses previos.
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5. Situaciones especiales
Las enfermedades sistémicas que
causan ERC generalmente no
contraindican el TR.
A pesar del riesgo de recurrencia de GMN no
hay contraindicación para un primer
trasplante en pacientes con GMN primarias,
independientemente del tipo histológico.
El riesgo de recurrencia es de 15-50% en el
GMN focal y segmentaria; 20-50% en GMN
membranoproliferativa por
inmunocomplejos. La enfermedad por
depósitos densos y por IgA tienen mayor
recurrencia histológica, aproximándose al
100%
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6. Protocolo de Trasplante renal 2015 DR (c) Instituto Nacional de
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OBESIDAD
•El IMC > 30 kg/m2 es una contraindicación relativa para recibir TR
•La evidencia de una tendencia sostenida tanto en la pérdida de peso como en los cambios en el estilo de vida aunado a la presencia de
una distribución de grasa corporal que no comprometa técnicamente la realización de la cirugía o cuando el peso tiene un componente
importante de edema y existen dificultades técnicas o médicas en la terapia sustitutiva que impiden llevar a “peso seco” al paciente
EDAD AVANZADA
•>65 años no es contraindicación para TR
• Se enfatiza la evaluación de enfermedad cardiovascular, gastrointestinal, neoplásica o infecciosa oculta así como la valoración integral de
la capacidad funcional y red de apoyo familiar del paciente.
ALTERACIONES DEL METABOLISMO MINERAL ÓSEO
• Por lo menos una medición de hormona paratiroidea (PTHi), calcio, fósforo y fosfatasa alcalina.
• Se considerará paratiroidectomía previa al TR en todos los pacientes con hiperparatiroidismo
terciario y en el caso de hiperparatiroidismo secundario será individualizada y realizada
únicamente en casos especiales
PTHi 12-88 pg/Ml
Calcio total 8.6 a 10.3 mg/dL
(2.15 a 2.57 mmol/L)
Calcio ionizado 4.36 a 5.2
mg/dL (1.09 a 1.30 mmol/L).

7. Valorción por Infectología
La evaluación clínica debe
enfocarse en: exposición actual y
previa a agentes infecciosos,
serologías y vacunas.
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8. Protocolo de Trasplante renal 2015 DR (c) Instituto Nacional de
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Los siguientes antecedentes
de exposición o riesgo de
infección son indicación para
referir a infectología con
serología pertinente de cada
caso:

9. Estudios a realizarse en todos los candidatos a
trasplante renal
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* CMV IgG
* EBV VCA IgG,
* VZV IgG (Excepto si ya ha padecido herpes
zoster)
*VIH
*VDRL
*VHA IgG (Excepto si ya ha padecido VHA)
* VHBsAg, VHBsAc, VHBcAc,
*VHC
Serologías opcionales de
acuerdo al riesgo:
- Strongyloides (endémico en
todo México) si no se cuenta
con serología se recomienda
Ivermectina 200mcg/kg VO
dosis única)
- T. Cruzi
-Coccidiodes sp.
-EBV VCA IgM,
- EA IgG,
- EBNA IgG
* PPD o IGRA
* Radiografía PA y lateral de tórax. TC de
tórax.
*EGO y urocultivo: Si hay anuria y se
encuentre asintomático de la vía urinaria se
omitirá la realización de exámenes de orina.
*Cultivos en orina para micobacterias
*Cultivos: orina, líquido de diálisis
peritoneal (con cuenta celular)
*exudado nasal en todos los pacientes.
*Coproparasitoscópico en tres ocasiones 3
casos reportados como
positivos, deberán
encontrarse negativas por
lo menos> 1 mes previo al
TR, excepto en el caso del
PPD o IGRA

10. Infecciones específicas
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Infecciones asociadas a la diálisis
• En caso de peritonitis, tunelitis o infecciones de los accesos
vasculares; éstos deben estar resueltos completamente antes del TR
Tuberculosis
• El PPD se considerará positivo cuando la lectura es sea ≥ 5mm. En
caso de ser negativo el primer PPD, se solicitará uno nuevo 2-4
semanas después de la primera aplicación (Booster); éste se
considera positivo si es ≥ 5 mm.

11. Protocolo de Trasplante renal 2015 DR (c) Instituto Nacional de
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Sin infección por tuberculosis:
PPD negativo y sin síntomas
sugestivos de tuberculosis, y sin
antecedentes de alto riesgo para
tuberculosis
Tuberculosis latente: PPD positivo
y sin síntomas sugestivos de
tuberculosis, exámenes de
laboratorio y gabinete normales
Tuberculosis activa: Cultivo
positivo para Mycobacterium
tuberculosis
En pacientes en hemodiálisis, la
dosis diaria deberá administrarse
posterior a la hemodiálisis. Si el
tratamiento no se completó
previo al TR, se deberá continuar
éste después del trasplante
Realizar el trasplante cuando se cumplan TODOS los siguientes
requisitos:
Al menos 2 meses de tratamiento
Evidencia de mejoría clínica
Cultivos para micobacterias negativos

12. CMV
• Riesgo bajo: cuando la serología (IgG) es negativa en el donador y en
el receptor.
• Riesgo alto: cuando la serología es positiva en el donador y negativa
en el receptor, siendo el mecanismo de infección una primoinfección
por CMV.
• Riesgo intermedio: cuando la serología del receptor es positiva y la
serología del donador es positiva o negativa, siendo el mecanismo de
infección una reactivación del CMV o una infección de novo (presente
en el donador).
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PROFILAXIS: Valganciclovir (VGC) vía oral (450
mg/24 hs), alternativamente, Ganciclovir
5mg/kg cada 24hs. Los pacientes D+/R-,
recibirán VGC los primeros 6 meses
postrasplante

13. Protocolo de Trasplante renal 2015 DR (c) Instituto Nacional de
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Deben
EVITARSE todas
las vacunas de
VIRUS VIVOS
ATENUADOS
desde un mes
antes del
trasplante y en
la etapa
postrasplante
bajo
inmunosupresi
ón

14. Protocolo de Trasplante renal 2015 DR (c) Instituto Nacional de
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15. Valoración por Cardiología Valoracion inicial
Electrocardiograma de
superficie de 12 derivaciones
Radiografía de tórax (PA)
Ecocardiograma transtorácico
Ecocardiograma
Cálculo de masa ventricular
izquierda, indexada.
Valoración de la función ventricular
sistólica y diastólica.
Movilidad y engrosamiento parietal.
Datos sugestivos de hipertensión
arterial pulmonar .
Afección pericárdica y valvulopatía.
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16. Valoración por Neumología
NO son candidatos para TR
• Oxigenoterapia domiciliaria
constante
• Asma descontrolada.
• Cor pulmonar severo.
• EPOC severa o con los siguientes
parámetros:FEV1 < 25% o PO2 <
60 mmHg o saturación con
ejercicio < 90% o > de 4
infecciones respiratorias bajas
en los últimos 12 meses
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HC, oximetría de pulso, y radiografía PA y lateral
de tórax.
Gasometría arterial, pruebas de función
respiratoria, tomografía de tórax en aquellos
pacientes con enfermedad pulmonar o con
sospecha clínica de alguna alteración pulmonar.

17. Enfermedades neoplásicas
Las enfermedades
neoplásicas son causa del
9-12% de mortalidad en
pacientes trasplantados,
por lo que todo tipo de
cáncer deberá tratarse
antes de llevar a cabo el
TR.
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18. Enfermedad hepática
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Los pacientes con alto riesgo para cáncer hepático (infección VHB crónica o infección VHC o ambas) deben
ser evaluados utilizando tomografía/US abdominal y alfafetoproteína como parte de su protocolo
pretrasplante.
Los pacientes con infección por el VHB que se someten a TR tienen mayor mortalidad pero no tienen
contraindicación para TR. Una vez que se diagnostica la infección se debe buscar replicación activa del virus con
elevación de las transaminasas, antígeno e VHB positivo y/o carga viral positiva para VHB→ Biopsia Hepática →
lamivudina o interferón alfa en el período pre y postrasplante.
Los pacientes con infección por el VHC deben ser considerados para TR ya que no tienen mayor mortalidad
comparados con el resto de los pacientes con TR → descartar crioglobulinemia activa o infección activa → biopsia
hepática
Los pacientes positivos para VHC con viremia documentada pueden ser sometidos a TR de un donador también
positivo para VHC con un consentimiento informado

19. Protocolo de Trasplante renal 2015 DR (c) Instituto Nacional de
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Urología
• Se realizará US renal
inicial en todos los
candidatos a TR
• Patología urinaria o
pacientes con anuria >6
meses→cistouretrograma
• estudios urodinámicos
• cirugía correctiva
• nefrectomía
pretrasplante
Hematología
• BH completa , con cuenta
diferencial; y tiempos de
coagulación
• Cuando se requieran
transfusiones sanguíneas
pretrasplante los
pacientes deberán recibir
paquetes globulares
filtrados y/o radiados.
Ginecología
• citología cérvico-vaginal
• Proporcionar
asesoramiento del uso de
anticonceptivos

20. Protocolo de Trasplante renal 2015 DR (c) Instituto Nacional de
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ORL
• Descartar y erradicar
focos sépticos
• Radiografía o
tomografía de senos
paranasales y
cultivos de exudado
nasal y faríngeo.
Dental
• Erradicar caries,
gingivitis o cualquier
otro foco de
infección previo al
trasplante. Previo a
la consulta de
dental, se solicitará
ortopantomografía
Psicosocial
• Condiciones
socioculturales y
económicas
• La evaluación del
estado mental
• capacidad cognitiva
• padecimientos
psiquiátricos
• Autocuidado
• Consumo de
substancias

21. Riesgo Inmunológico
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1) Tipificación HLA
2) Prueba Cruzada
3) Determinación de
anticuerpos anti-HLA.
Si dona un hermano(a) → 25%
probabilidad de que compartan
2 haplotipos, 50% de que
compartan 1 haplotipo y 25% de
que compartan 0 haplotipos.
Padre- hijo siempre compartirán
1 haplotipo

22. Protocolo de Trasplante renal 2015 DR (c) Instituto Nacional de
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23. Protocolo de Trasplante renal 2015 DR (c) Instituto Nacional de
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24. Donador fallecido
• Los pacientes que no cuentan
con un donador vivo, se podrán
considerar para trasplante de
donador fallecido.
1) Evaluación por nefrología.
2) Evaluación por cardiología.
3) Evaluación por psiquiatría.
4) Determinación de PRA.
5) Tipificación HLA
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Los pacientes en lista de espera deberán contar
con una evaluación anual por cirugía de
trasplante

25. Manejo perioperatorio
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Diálisispreoperatoria
Debe realizarse 6 a 24
horas previas con el
fin de compensar al
máximo el trastorno
metabólico existente
en el paciente.
Metas
Potasio <5 mEq/l.
Creatinina <10 mg
/dl.
BUN debajo de 100
mg/dl. Optimización
del estado de
volumen. Mejoría
de función
plaquetaria alterada
por la uremia.
Fisiopatología de la IRC relevante para el manejo
anestésico

26. Colocación del receptor y monitorización
• Electrocardiograma con derivación V5 modificada.
• Presión arterial no invasiva (proteger fístula AV)
• Oximetría de pulso
• Capnografía cuantitativa e idealmente análisis de gases espirados.
• Monitoreo continuo de temperatura.
• Gasto urinario.
• Presión venosa central.
• Glicemia.
• Electrolitos y gases arteriales Monitoreo del bloqueo neuromuscular
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De preferencia se utiliza el lado
derecho para su implantación,
excepto que tenga un transplante
previo o enfermedad vascular
significativa que comprometa el flujo
de los vasos iliacos derechos, cirugía
previa o defectos anatómicos que
excluyan la cx. De ese lado.

27. Técnica anestésica
ANESTESIA REGIONAL
• No está contraindicada en el TR,
existe un riesgo asociado a
hematoma epidural debido a las
alteraciones de la coagulación
que presentan estos pacientes,
así como una alta incidencia de
hipotensión transoperatoria con
la consiguiente disminución de
la perfusión al órgano injertado
La anestesia mixta se utiliza con fines
de analgesia postoperatoria.
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28. Anestesia General
Factores a considerar durante la
inducción anestésica
 Volemia.
 Última diálisis.
Comorbilidad.
 Farmacocinética de agentes
inductores.
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29. Protocolo de Trasplante renal 2015 DR (c) Instituto Nacional de
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Inductores
Propofol →V1/2-depuración sin
cambio
Tiopental y etomidato→ fracción libre
duplicada
Opiodes
Fentanil →posee una famacocinética
estable
Sufentanil ??
Alfentanil →Fr. Libre y VD
Remifentanil →metabolito GR90291
BNM
Atracurio y Cistaracurio son eliminados
por via de Hoffman, por lo que son de
elección
Secuencia rápida: succinilcolina si K < 5
Anestésicos inhalatorios
Isoflurano → de elección por baja
toxicidad renal y vasodilatación periférica
y preservación del flujo renal
Sevoflurano → compuesto A}
Enflurano → >inicdencia de rechazo
Mantenimiento
AGB VS TIVA

30. Protocolo de Trasplante renal 2015 DR (c) Instituto Nacional de
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FASE I PRERRENAL: Ésta comienza desde la inducción
anestésica hasta concluir la disección en el receptor; en
esta fase se debe de mantener la PAM por arriba de 80
mmHg y la PVC entre 8 y 10 cmH2O.
FASE II (CIRUGÍA DE BANCO): Ésta comienza
desde que el cirujano recibe el riñón del
donador e inicia la isquemia fría, perfunde el
órgano con solución preservadora, identifica,
repara y diseca la vena y arteria renal y el
uréter. Durante esta fase no hay estímulo
quirúrgico, por lo que se deben de reducir las
concentraciones anestésicas.

31. Protocolo de Trasplante renal 2015 DR (c) Instituto Nacional de
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Fase III (revascularización renal inmediata): Ésta comienza con la anastomosis
de la vena y arteria renales. Previo al retiro de la pinza de la arteria renal, se
incrementa la PAM por arriba de 100 mmHg y la PVC entre 15 y 18 cmH2O una
hora antes con carga de líquidos: cloruro de sodio 0.9%, polímero de gelatina,
albúmina humana, plasma fresco congelado y concentrado eritrocitario. Quince
minutos antes de la reperfusión, se administra diurético (furosemide y/o
manitol) y metilprednisolona.
Fase IV (tardía): Ésta comienza con la anastomosis del
uréter, hemostasia y cierre por planos; al final de la cirugía,
se debe mantener la PVC entre 12 a 15 cmH2O y la PAM
entre 100 y 110 mmHg para mantener una buena perfusión
renal. Cuando el riñón se ha revascularizado y se ha
anastomosado el uréter, se evalúa la diuresis espontánea, la
corrección de la acidosis, el potasio sérico y la reducción de
los valores de creatinina en el postoperatorio inmediato

32. Inmunosupresores
• Transoperatorio →(fármacos de inducción)
• Inmunosupresión a largo plazo (fármacos de mantenimiento).
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• Inhibidores de calcineurina: Se utilizará Ciclosporina o
Tacrolimus.
• Antiproliferativos: Micofenolato de Mofetilo (MMF),
Micofenolato Sódico o Azatioprina.
• Inhibidores del blanco de rapamicina: Sirolimus, everolimus.
• Esteroides: Prednisona
1. Tacrolimus, MMF, Prednisona
2. Tacrolimus, Azatioprina, Prednisona
3. Ciclosporina, Azatioprina, Prednisona
4. Ciclosporina, MMF, Prednisona
5. Ciclosporina, Sirolimus, Prednisona
6. Tacrolimus, Sirolimus, Prednisona
7. Sirolimus, MMF, Prednisona

33. Inhibidores de la calcineurina
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CICLOSPORINA
Presentación: cápsulas de microemulsión de 25,
50 y 100 mg (En presentación solución 1ml= 100
mg).
Inicio en donante vivo: 48 horas previo al
trasplante
Inicio en donante fallecido si a las 24 h del
trasplante existe: -Diuresis es satisfactoria -Existe
disminución de las cifras de creatinina sérica en
un 50 %. Dosis: 6 mg/Kg/día dividida en dos
dosis
TACROLIMUS (PROGRAF®)
Presentación: tabletas de 1mg y 5 mg. Inicio
en donante vivo: 48 horas previo al trasplante
Inicio en donante fallecido si a las 24 h del
trasplante existe:
-Diuresis es satisfactoria -Existe disminución
de las cifras de creatinina sérica en un 50% de
la pre-trasplante
Dosis: 0.075 mg/kg cada 12 horas. De acuerdo
a la evolución se incrementará la
administración a razón de 0.1 mg/kg cada 12
horas

34. Antiproliferativos
AZATIOPRINA
Presentación: tabletas de 50 mg
• Inicio: un día antes del trasplante con una
dosis de 2 mg/Kg/día. Debe administrarse a
las 20 horas checando previamente la cifra de
leucocitos (= ó por arriba de 4000)
• -si existe leucopenia (leucocitos de 3500 a
4000) reducir la dosis al 50%
MICOFENOLATO DE MOFETILO (MMF, Cellcept)
• Presentación: tabletas de 500 mg
Inicio: un día antes del trasplante administrar 1
g. a las 20 h checando previamente la cifra de
leucocitos (deberá ser igual o mayor de 4000), si
hay leucopenia (leucocitos de 3500 a 4000)
reducir la dosis al 50%; si es < de 3500
suspender la dosis.
• La dosis establecida de MMF es de 1 g cada
12 horas cuando se combina con Ciclosporina.
• Cuando se prescribe MMF en esquema que
incluye Tacrolimus, la dosis los primeros 14
días será de 1 g/12 h
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MICOFENOLATO SÓDICO (MS, MYFORTIC®)
Se inicia un día antes del trasplante, administrar
720 mg a las 20 horas. La dosis establecida de MS
es de 720 mg cada 12 horas cuando se combina
con Ciclosporina.

35. Inhibidores del blanco de rapamicina
• SIROLIMUS (RAPAMUNE)
Cuando se emplea en esquemas
que incluyen ciclosporina o
tacrolimus, la dosis inicial (de
carga) será de 6 mg/día en una
sola toma (el primer día post-
trasplante). La dosis en los días
subsecuentes será de 2 mg/día.
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Los niveles séricos iniciales
recomendados oscilan de
10 a 15 ng/ml.
Si Sirolimus forma parte del
esquema con Ciclosporina o
Tacrolimus, después del primer
trimestre los niveles de 5 ng/ml
son suficientes para disminuir los
eventos de rechazo agudo

36. Esteroides
Metilprednisolona
• Se administra en una dosis de 12
mg/kg de peso al inicio de la
cirugía del trasplante (día 0) y
250 mg IV el día 1,2 Y 3
postrasplante
PREDNISONA
Se administra en las siguientes
dosis:
• Día 4-6: 60 mg/día.
• Día 7-15: 20 mg/día.
• Día 16-30: 15 mg/día.
• Día 31-45: 10 mg/día.
• Día 46 en adelante: 5 mg/día.
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37. Farmacos de inducción
ANTICUERPOS ANTI- RECEPTOR DE IL-2
Timoglobulina
• Presentación: frascos-ámpula de
25 mg.
• Dosis: en inducción se utilizarán 3
dosis de 1.5mg/ Kg/dosis. La dosis
se puede redondear hacia el límite
superior para utilizar el ámpula
completa.
• La primera dosis debe
administrarse antes de la
reperfusión del injerto renal.
Basiliximab
• Presentación: frasco-ámpula de 20
mg.
• Dosis: 1 frasco ámpula (liofilizado
reconstituido) de 20mg el día del
trasplante antes de la reperfusión
del injerto y 1 ampolleta de 20 mg
al cuarto día post-trasplante.
• El contenido del liofilizado
reconstituido se diluye en 50 ml de
solución fisiológica y se
administran I.V. en un periodo de
15 minutos
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Actualmente disponemos de anticuerpos anti-receptor
de la interleucina 2 (IL-2): Basiliximab que es un
anticuerpo monoclonal quimérico, la utilización de este
reduce de manera significativa la incidencia de rechazo
agudo

38. Protocolo de Trasplante renal 2015 DR (c) Instituto Nacional de
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39. Manejo intraoperatorio de líquidos
• La soluciones salinas isotónicas
Se distribuyen rápidamente en el
espacio intravascular y no tienen
efectos nefrotóxicos
Adecuado volumen intravascular
• Mejora la probabilidad de
función inmediata del injerto,
asegurando la perfusión
satisfactoria
• El retraso en el inicio de la
función renal se asocia a una
disminución del 20 a 40% de
sobrevida del injerto y aumento
en la mortalidad del paciente
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VIABILIDAD DEL
INJERTO
El uso de albúmina 0.8-1.6 mg/kg
se ha asociado a mayor
supervivencia del TR

40. Diuréticos
• El manitol y la furosemida son
utilizados para estimular la
producción de orina y promover
una adecuada función al nuevo
riñón después de la reperfusión.
• Entre 20-50 g de manitol, son
utilizados inmediatamente antes
de la apertura de la anastomosis
vascular con el objetivo de
disminuir la incidencia de falla
renal aguda.
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MANITOL
Expansión de volumen intravascular
Disminucion de obstrucción tubular e incremento
del flujo tubular renal por ↓ de la absorción de agua
en el TP
↑ liberación de PGD a nivel renal = barredor de
radiacales libres
Se asocia a hipercalemia
>200 g/dia = IRA
FUROSEMIDA
Se administra junto con el manitol (100g)
previos al despinzamiento

41. Dopamina, Dopexamina y calcioantagonistas
No hay evidencia de que las dosis
bajas de dopamina confieran
protección renal.
La dopexamina ( agonista B2, D1 y
D2) se ha postulado como
potencialmente beneficiosa
• Los antagonistas del Calcio como
el verapamilo se administran en
la arteria renal tras la
anastomosis seguida de tx. VO
durante 14 días. (↑ FG, ↓Cr
Sérica y mejora la supervivencia
del injerto)
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42. Complicaciones transoperatorias
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Hipertension arterial
Debe ser tratada inmediatamente pero teniendo cuidado de no producir hipotensión. Si el
paciente no resolviera con el aumento de la profundidad anestésica y la terapia
antihipertensiva se hiciera necesaria, existen a nuestra disposición varias drogas
antihipertensivas de cierta duración la nitroglicerina es de elección.
Hipotensión transoperatoria
Puede ocurrir después de la revascularización del injerto, puede predisponer a la falla del
injerto o a alteraciones de la función renal
Los vasopresores solamente deben ser utilizados como último recurso y por corto tiempo.
Anuria y Oliguria intraoperatoria
a. Factores prerrenales: Estenosis o trombosis de la arteria o vena renal.
b. Factores postrenales: Obstrucción del tracto de salida del riñón por cóagulo, acodamiento o edema, escape de orina
en la unión vesicoureteral, aumento de la presión en el riñón transplantado por linfocele o formación de hematoma
•Factores no mecánicos: Hipovolemia, hipotensión, necrosis tubular aguda y rechazo agudo del injerto.

43. Hipercalemia
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Las concentraciones séricas de potasio pueden reducirse con
las siguientes medidas:
Administración intraoperatoria de solución polarizante:
dextrosa al 10% 50 cc/h (5g/h de dextrosa) y por cada 5 g/h de
dextrosa 1 unidad de insulina/h.
Bicarbonato de sodio 1meq/k/h.
1g de gluconato de calcio que antagoniza directamente los
efectos del potasio en el tejido de conducción cardiaco.
Hiperventilar (el K+ disminuye 0.3 y 0.6 mEq/l por cada 10
mmHg que disminuya la presión arterial de CO2).

44. Complicaciones postoperatorias
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Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirá
 Insuficiencia renal aguda
 Fallo del injerto
 Trombosis de la arteria renal
 Hiperpotasemia
 Acidosis metabólica
 Sobrecarga de volumen
 Necrosis tubular aguda.
 Complicaciones cardiovasculares: IMA, arritmias, miocardiopatías, insuficiencia cardiaca.

45. gracias
Protocolo de Trasplante renal 2015 DR (c) Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirá