Caso 2_Retinopatia final

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Diplomado de metodología de la investigación
Módulo 1: Introducción a la epidemiología
Guía para el desarrollo del caso de estudio 2: “Retinopatía en recién nacidos
prematuros”
Taller de integración a desarrollar en las semanas 1 y 2 del módulo 1
Elaborado por:
- Beatriz Irene Sánchez Trampe. M en Ciencias. Médico y Cirujano General.
- Javier Pruñonosa Santana. MSP. Médico y cirujano general.

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Índice de contenidos de las guías de aprendizaje
1.- Primera sección: Contenidos a desarrollar en la primera semana
1.1 Planteamiento del problema ...................................................................... 3
1.2 Análisis del protocolo de investigación de referencia ................................ 4
1.2.1 Lectura del protocolo ................................................................. 4
1.2.2 Caracterización del problema de investigación.......................... 4
1.2.3 Identificación de mecanismo de causalidad .............................. 5
1.3 Análisis de causalidad desde el enfoque de riesgos ................................. 6
1.3.1 Elaboración de árbol de problemas ........................................... 6
2.- Segunda sección: Contenidos a desarrollar en la segunda semana
2.1 Causalidad y determinantes sociales de la salud .................................... 10
2.2 Análisis de actuaciones según modelo de HNE ...................................... 11
3.- Anexos
3.1 Anexo 1: Protocolo de invsetigación........................................................ 13
3.2 Anexo 2: Carta de consentimiento informado.......................................... 22
3.3 Anexo 3: Hoja de recolección de datos ................................................... 23
3.4 Anexo 4: Ejemplo de árbol de problemas ................................................ 24
3.5 Anexo 5: Ejemplo de árbol de objetivos................................................... 25
3.6 Anexo 6: Gráfico del modelo de historia natural de la enfermedad ......... 27

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1.- PRIMERA SECCIÓN: CONTENIDOS A DESARROLLAR EN LA PRIMERA SEMANA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El servicio de perinatología del Hospital Adolfo López Mateo ha manifestado su
preocupación por el reciente incremento de casos atendidos de retonopatía en recién
nacidos prematuros atendidos en este servicio a lo largo del último año.
A raíz de una sesión de trabajo entre la dirección del hospital y la jefatura del servicio
de perinatología se ha decidido asignarle a su equipo de trabajo la misión de
desarrollar un proyecto de investigación que permita:
- Caracterizar la ocurrencia de casos atendidos de retinopatía en los últimos 12
meses;
- Identificar los factores de riesgos materno-fetales y relacionados a la atención
perinatal entregada asociados al problema de retinopatía en prematuros;
- Evaluar la capacidad instalada en el servicio de perintatología para la atención
adecuada de estos casos y según normatividad.
- Generar un plan integral de actuaciones para la prevención, atención y
rehabilitación oportuna de casos según normatividad.
Para lograrlo usted y su equipo se propone desarrollar un proceso de planeación de la
investigación, basándose para ello en el método epidemiológico y sus herramientas de
investigación.
El equipo de trabajo propone dividirse en 3 sub grupos de investigación, cada uno de
los cuáles generará 1 línea de investigación específica y que dan salida a los 3
primeros productos esperados, juntado al final los resultados de cada línea de
investigación para así generar el plan integral de actuaciones preventivas.
A continuación se define la pregunta de investigación a desarrollar por los subgrupos 1
y 2, en los cuales centraremos nuestra atención:
Sub grupo 1: Caracterizar la ocurrencia de casos atendidos de retinopatía en niños
prematuros.
Sub grupo2: Identificar los factores de riesgos materno-fetales y relacionados a la
atención perinatal entregada y asociados al problema de retinopatía en niños
prematuros atendidos;

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1.2 ANÁLISIS DE PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN REALIZADO PREVIAMENTE
1.2.1 Lectura de un protocolo de investigación de referencia
Como tarea inicial, usted y su equipo se han dado a la tarea de revisar el protocolo de
investigación implementado 3 años atrás para investigar causas relacionadas al
problema de retinopatía del recién nacido, investigación que fue desarrollada por
médicos del Hospital Adolfo López Mateos del ISSSTE.
El documento referido lo encontrarás en el anexo 1 de esta lectura.
La idea es utilizar este protocolo de investigación como referente para la elaboración de
un protocolo requerido para la realización de la investigación que ha sido asignada a su
equipo de trabajo.
Tarea 1.- Lea el documento “Frecuencia y factores de riesgo relacionados con la
retinopatía del prematuro en pacientes de 26 a 34 semanas de gestación. Servicio de
Neonatología del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos”, dispuesto en el anexo
1 de este archivo.
1.2.2 Caracterización del problema de investigación
A partir de la lectura realizada –el protocolo de investigación propuesto en la sección
1.2.1- conteste a las siguientes preguntas:
a.- ¿Cuál es el problema de salud analizado?
b.- ¿Cuáles son las dimensiones / atributos del problema de salud que son utilizadas en
la sección de antecedentes (sección 2 del protocolo) para describirlo y/o caracterizarlo?;
c.- ¿Cuáles son las dimensiones / atributos del problema de salud que son propuestas
en la sección de diseño del protocolo de investigación (sección 7.7 Definición de
variables y unidades de medida) para describirlo y/o caracterizarlo?;
d.- En un diagrama proponga: ¿Cuáles serían las dimensiones que usted propondría
utilizar al subgrupo de trabajo 1 para realizar la caracterización del problema de
retinopatía en recién nacidos en su investigación?

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1.2.3 Identificación de mecanismos causales de interés a la investigación
A partir de la lectura realizada –el protocolo de investigación propuesto en la sección
1.2.1- conteste a las siguientes preguntas:
e.- ¿Cuáles son los factores causales de retinopatía en niños prematuros descritos en
la sección de antecedentes (sección 2 del protocolo)?;
f.- ¿Cuáles son las variables propuesta a analizar, como posibles factores causales de
retinopatía en niños prematuros, descritas en la sección de diseño del protocolo de
investigación (sección 7.7 Definición de variables y unidades de medida)?;

1.3 ANÁLISIS DE LA CAUSALIDAD DESDE LA PERSPECTIVA DE FACTORES DE
RIESGOS
En esta segunda etapa, y haciendo uso de los elementos teóricos del enfoque de
riesgo, de su conocimiento teórico y experiencia (conocimiento empírico) relacionado al
problema de retinopatía en niños prematuros, usted y su equipo se dan a la tarea de
realizar un análisis de causalidad relacionada al problema.
Recuerde que interesa analizar 2 grandes dimensiones de causalidad relacionadas con
la retinopatía del prematuro:
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- Las causas materno-fetales, y
- Las causas relacionadas a la atención perinatal entregada.
Utilizaremos para ello la herramienta metodológica “el árbol de problemas” extraído
de la metodología de Marco Lógico para el diseño de proyectos, y la estrategia de “los
5 por qué”.
1.3.1 Realizar un árbol de problemas relacionado a los factores materno-fetales y
asistenciales relacionados a la retinopatía en recién nacidos prematuros.
Para la elaboración del árbol de problemas, realice los siguientes pasos:
- Paso 1: Delimitado el problema, investigue sobre las posibles causas del mismo
Basados en la documentación revisada sobre el concepto de enfoques de riesgo,
realice búsqueda crítica de literatura científica (1 a 2 artículos) sobre factores de riesgo
materno-fetales, y asistenciales, asociados al problema de retinopatía en recién
nacidos prematuros.
Figura 1. Principales elementos
conceptuales del modelo teórico de
Enfoque de Riesgos”
Fuente: Manual sobre el enfoque epidemiológico
de riesgo en la atención materno-infantil. Serie
Paltex. N° 7.1999. Cap. 2.
BIOLÓGICOS
AMBIENTALES
DE ESTILOS DE VIDA
RELACIONADOS CON LA
ATENCIÓN A LA SALUD
SOCIO-CULTURALES
ECONÓMICOS
FACTORES
DE RIESGO
Interactuan entre ellos
Son específicos para
cada tipo de daño a la
salud
El concepto de enfoque de riesgos
No son estáticos
Modificables / No modificables
Mayor o menor vulnerabilidad
Diferentes estrategias de
estudio y priorización
Planificación y ejecución
de programas, servicios
de salud y recursos en
salud a grupos con mayor
vulnerabilidad

- Paso 2: Liste las posibles causas (factores de riesgo) relacionadas al problema de
interés
En este paso, se les solicita a los miembros del equipo de trabajo que generen una
lluvia de ideas en relación a las “posibles causas” materno-fetales, y asistenciales, en
relación al problema analizado, tomando para ello como referencia 2 grandes
elementos:
- La teoría generada alrededor del problema. Es decir, tomando en cuenta la
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revisión bibliográfica por usted realizada en el paso previo;
- El conocimiento empírico generado alrededor del problema. Es decir, el
conocimiento que usted posee, y el que posee su equipo de trabajo, sobre el
problema basado en su experiencia individual y/o colectiva.
Le proponemos hacer uso del siguiente esquema para registrar las aportaciones
individuales producto de la lluvia de ideas:
Factores biológicos
---
Factores ambientales
---
Estilos de vida
---
De la atención en salud
---
Socio culturales
---
Económicos
---
Paso 3: Elabore el árbol de problemas propiamente dicho
En este paso se pretende generar una mayor profundidad al análisis de las causas que
dan origen al problema abordado, identificando para cada uno de los factores de
riesgos propuestos las causas de raíz implicadas en la génesis del problema, y
potencialmente de interés para la caracterización y análisis a través del proyecto de
investigación.
Utilizaremos para ello una estructura de análisis de árbol de problemas, en el cual el
problema principal - alta incidencias de casos de retinopatía en recién nacidos en el
Hospital Adolfo Mateos – se encuentra en la parte central del árbol. Por debajo del
problema central, y a manera de raíz del árbol, ubicaremos las causas relacionadas y/o
que dan origen al problema analizado organizadas en varios niveles:
Mientras que el problema principal analizado se dispone en el nivel 0, sus causas
inmediatas estarán ubicadas inmediatamente por debajo del mismo, en el nivel 1; Los
factores relacionados causalmente con las causas del nivel 1 se ubicarán por de bajo
de estas, en el nivel 2, y así sucesivamente.

Veamos un ejemplo:
En el anexo 4 de este documento encontrarás el árbol de problemas generado a partir
del caso de análisis de las causas asociadas a la alta incidencia de enfermedades de
transmisión hídrica en la comunidad de Montecitos. Este último identificado como el
problema fundamental a atender y por tanto ubicado en el nivel 0 del árbol de
problemas (ver figura 2).
Para identificar los factores causales relacionados al problema central, aplicamos la
metodología de los “5 ¿por qué?”
Te invitamos a visualizar los siguientes videos relacionados al concepto y aplicación de la
técnica de los 5 por qué:
Liga de acceso a video 1: https://www.youtube.com/watch?v=hGzlSYf26Ts
Liga de acceso a video 2: https://www.youtube.com/watch?v=3lwkSfVE8dM
Nota: Debes tener conexión a internet para visualizar los contenidos de ambas ligas.
Ejemplo: ¿Por qué se presenta la alta frecuencia de enfermedades de transmisión
hídrica en la comunidad de Montecitos?
Al dar respuesta a esta pregunta a los habitantes de la comunidad, se refieren un
sinnúmero de posibles causas inmediatas al problema. Dentro de las que se
identificaron se encuentran: Las condiciones deficientes de la entrega de los servicios
de salud locales; El manejo inadecuado del agua en la comunidad, entre muchas otras.
Figura 2. Sección del árbol de problemas generado en el análisis del problema de enfermedades de
trasmisión hídricas en la comunidad de Montecitos.
Fuente: El enfoque del Marco Lógico: 10 casos prácticos.
En la figura 2 es posible identificar que las respuestas a este primer por que han sido
colocadas por debajo del problema principal, en lo que denominamos nivel 1 de causas
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principales, lo cuál indica que están directamente relacionadas de forma causal al
problema analizado (nivel 0).
- A continuación se profundizó en el análisis de la cusa de nivel 1 “Deficientes servicios
sanitarios”, y nos preguntamos ¿por qué decimos que existen servicios sanitarios
deficientes en relación al problema de las enfermedades hídricas en Montecitos?
Se generaron 4 respuesta a esta pregunta, todas ellas colocadas en el nivel 2 de
acusas de raiz: el centro de salud cuenta con malas concisiones de infraestructura; El
equipo y material sanitario utilizado en la atención se encuentra en mal estado; El
escaso personal de salud asignado a la unidad de salud se visualiza como insuficiente
para el nivel de demanda; Los altos precios de la medicina privada generan otra
barrera de acceso a los servicios de salud a la población de la localidad.
- En la figura 2 es posible identificar las causas de raíz identificadas al analizar con el
método de los 5 por qué al factor de riesgo de nivel 1 “Manejo inadecuado del agua en
la comunidad”, cuya exploración con esta estrategia permite visualizar las causas de
raíz al aplicar el 3er por qué (causa de nivel 3).
En anexo 4 de este documento es posible identificar el árbol de problemas completo,
generado en el análisis del problema de enfermedades de transmisión hídrica en la
comunidad de Montecitos.
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Lectura opcional (no obligatoria)
Para la adecuada identificación de las causas o factores asociados
al problema, recomendamos la lectura del capítulo “Análisis de los
problemas” ubicado entre las páginas 27 a 30 del documento “El
enfoque del Marco Lógico: 10 casos prácticos”.
Liga de acceso al documento referido:
https://skydrive.live.com/redir?resid=E445566D996734E2!191&authkey=!AMF6AJKbSY
h_nA8&ithint=file%2c.pdf
Tarea 2.- Genere una presentación pw, de no más de 10 diapositivas, con las
principales respuestas a los ejercicios planteados en las secciones 1.2 y 1.3.
Envíe la presentación a su tutor asignado a más tardar el día sábado de la primera
semana del módulo 1.

2.- SEGUNDA SECCIÓN: CONTENIDOS A DESARROLLAR EN LA SEGUNDA SEMANA
2.1 ANALIZANDO EL MECANISMO DE CAUSALIDAD DESDE LA PERSPECTIVA
DE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
A partir de las lecturas y visualización del material audiovisual dispuesto en la semana
2, relacionado al enfoque de determinantes de la salud, desarrolle las siguientes
actividades:
2.1.1 Liste determinantes sociales que potencialmente puedan estar influyendo
en la ocurrencia de casos de retinopatía de recién nacidos propuesto a analizar y
susceptibles de ser analizados en la investigación.
Listado de determinantes sociales:
____________________ ____________________ _________________
____________________ ____________________ _________________
2.1.2 Proponga un diagrama en el que bosqueje el mecanismo de causación a
través del cual operen los determinantes sociales listados.
Para el desarrollo de este ejercicio utilice ya sea un árbol de problemas, o bien un
diagrama similar al contemplado en la figura dispuesta a continuación.
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2.2 ANÁLISIS DE ACTUACIONES POSIBLES A REALIZAR POR NIVELES DE
PRENVENCIÓN
En esta sección analizaremos las intervenciones desarrolladas y/o a desarrollar para la
prevención del problema de salud analizado, su diagnóstico y tratamiento temprano y
oportuno, así como las estrategias implementar para evitar sus secuelas.
Proponemos la utilización del Modelo de Historia Natural de la Enfermedad como una
estrategia válida y de mucho potencial para la adecuada organización de un modelo de
atención y prevención integral de problemas de salud y del cual debemos hacer uso en
epidemiología.
2.1.1. Liste las actuaciones de prevención primaria, secundaria y terciaria que se
deben implementar, de acuerdo a la normatividad y/o guías de prácticas clínicas,
ante casos de retinopatía en niños prematuros.
A partir de las reflexiones generadas sobre la causalidad del problema, desde la
perspectiva de factores de riesgos y/o de determinantes sociales de la salud, liste una
serie de medidas de prevención primaria, secundaria y terciaria a desarrollar en
relación al problema de retinopatía en recién nacidos prematuros atendidos en el
Hospital Adolfo Mateos, tomando como referente el Modelo de Historia Natural de la
Enfermedad.
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Figura 3. Modelo de Historia Natural de la enfermedad.
El listado de medidas preventivas propuestas deberá vaciarlas en la tabla 1,
diferenciando dos tipos específicos de propuestas:
a.- Las acciones preventivas normadas a desarrollar para la prevención primaria,
secundaria y terciaria del problema de retinopatía en recién nacidos prematuros,
identificando cuáles se realizan dentro de la unidad hospitalaria, y cuáles no;

b.- Acciones de prevención primaria, secundaria y/o terciaria innovadoras, propuestas
por la literatura científica y/o propuestas a desarrollar por equipos de investigadores y/o
clínicos que estudian / trabajan el problema de interés.
Tabla 1.- Acciones de propuestas a desarrollar, organizadas por niveles de prevención, para afrontar el
problema de alta incidencia de retinopatía en recién nacidos prematuros.
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Evolución de la
enfermedad
Periodo pre-patogénico
Periodo patogénico Secuelas
Niveles de prevención Primario Secundario Terciario
Acciones a
desarrollar según
normatividad
Acciones
innovadoras
propuestas
Tarea 3.- Genere una presentación pw, de no más de 10 diapositivas, con las
principales respuestas generadas a los diferentes ejercicios plateados en las secciones
2.1 y 2.2 de la sección de (semana 2 del diplomado)
Envíe la presentación a su tutor asignado a más tardar el día sábado de la segunda
semana del módulo 1.
Tarea 4.- Realice las siguientes actividades:
a.- A partir de los contenidos desarrollados, proponga:
- Un problema de salud sobre el cual le interese realizar su proyecto de
investigación particular;
- Bosqueje el árbol de problema relacionado al problema propuesto;
- Identifique las actuaciones preventivas normadas e innovadoras propuestas a
desarrollar en relación al problema propuesto.
Genere una presentación pwp de no más de 10 diapositivas con esta propuesta, y
preséntela a su tutor en la semana de integración del módulo 1 (semana 5).

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ANEXO 1
INFORMACIÓN GENERAL
PROTOCOLO
NO. DE REGISTRO
Título: Frecuencia y factores de riesgo relacionados con la retinopatía
del prematuro en pacientes de 26 a 34 semanas de gestación del
Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos
Servicio: Neonatología
Unidad Médica:
HOSPITAL REGIONAL “LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS”
Delegación:
ZONA SUR
Teléfono/Ext:
PERSONAL
ADSCRITO
NOMBRE UNIDAD INSTITUCIÓN FIRMA
Investigador
responsable
Yolanda Moreno
Chacón
HRLALM ISSSTE
Investigador
asociado 1
Dr. José Manuel
González González
HRLALM ISSSTE
Investigador
asociado 2
Dr. Marcos Vicente
Marín Alpizar
HRLALM ISSSTE
INFORMACIÓN DEL PROYECTO
1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA. Planteamiento del tema de estudio y descripción clara de lo que se propone
conocer, probar o resolver mediante la investigación
¿Cuál es la frecuencia y los factores de riesgo asociados a la presencia de retinopatía en los pacientes
prematuros de 26 a 34 semanas de gestación de la unidad de cuidados intensivos del Hospital Regional
Lic. Adolfo López Mateos?
2. ANTECEDENTES. Breve exposición del desarrollo histórico del problema y del estado actual del conocimiento
empírico y científico en la materia, así como de otros datos que apoyen y fundamenten la investigación,
debiéndose anexar las referencias bibliográficas
La retinopatía del prematuro (ROP) es la principal causa de ceguera infantil, tanto en países
desarrollados como en vías de desarrollo.
A medida que los países desarrollados proveen más cuidados intensivos neonatales, la incidencia de
ROP aumenta. Con los avances en la neonatología ha aumentado la sobrevida de los niños prematuros
de bajo peso en todo el mundo, pero se ha incrementado las secuelas graves, entre ellas los casos de
ceguera por ROP. Esta enfermedad se ha convertido en un problema de salud pública y en la primera
causa de ceguera infantil prevenible en el mundo. Nuestro país se encuentra afiliado a través de la
Secretaría de Salud Federal al programa de la OMS;” Visión 2020” desde el año 2005. Se han realizado
reuniones de trabajo en las que participan médico oftalmólogos, retinólogos, pediatras, neonatólogos,
enfermeras neonatólogas, publicándose en octubre del 2007 el lineamiento Técnico del manejo de la
Retinopatía del Recién Nacido Prematuro (ISBN 978-970-721-441-5), distribuyéndose a través de la
Secretaría de Salud a todos los hospitales del sistema de salud de nuestro país, la finalidad es realizar
programas de detección y tratamiento de ROP en centros hospitalarios donde se dé atención a
prematuros, siendo nuestra institución una de estas áreas y contando desde hace muy poco con la
disponibilidad del programa para la detección precoz del problema, debemos garantizar que todos los
niños prematuros a nuestro cargo que están en riesgo, sean examinados oportunamente. Aprovechar al
personal calificado para la detección y ser parte de los hospitales participantes para lograr el objetivo de

la OMS en su programa “Visión 2020” que es lograr la reducción en un 50% de los casos prevenibles de
ceguera (1)
La retinopatía del prematuro es una vasculopatía proliferativa de la retina que consiste en interrupción de
la vasculogénesis normal y formación de neovasos.
La vasculogénesis normal se inicia a la semana 16 de vida intrauterina mediante un precursor
mesenquial que aparece en el nervio óptico, que va avanzando hacia la periferia y alcanza a las 36 a 38
semanas en el lado nasal y a las 40 a 45 semanas en el lado temporal. El precursor mesenquial es
acompañado de su migración por unas células espiculares que son precursoras de las células
endoteliales de los vasos retinianos internos (2)
Se considera condicionada por la presencia de agentes tóxicos, principalmente radicales libres de
oxigeno, que actúan directamente sobre la retina y su vasculatura en formación.
Se presenta aproximadamente en 30% de los niños que nacen con un peso menor de 1500 gr. En el
90% remite espontáneamente y en los demás progresa a la ceguera, es por eso que es tan importante
tratar de disminuir los factores de riesgo conocidos para la presencia de esta patología. El signo de
regresión de ROP es cuando los vasos continúan su camino superando la línea de demarcación o sea
cuando se vasculariza la zona avascular, evento que puede ocurrir hasta 20 semanas después de que
se vieron los primeros signos de enfermedad (3)
En el útero, la PO2 fetal es de alrededor de 23 mmHg (hipoxia fisiológica fetal) en comparación con la
del bebe a término del adulto que son de alrededor de 89 a 90 mmHg. Esta hipoxia fisiológica estimula la
producción de factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) el cual promueve el desarrollo
vascular normal de la retina madura. Los niveles bajos de O2 tisular estimulan su producción, mientras
que los niveles altos la inhiben. (4)
Si el prematuro es expuesto a concentraciones elevadas de O2 en etapas neonatales tempranas, estas
inhiben la producción del VEGF. Como consecuencia se retrasa el crecimiento vascular en la retina
inmadura, con constricción vascular. Esto resulta en una suspensión de la vascularización normal con
vasoconstricción e isquemia de la retina. La isquemia prolongada produce un aumento en la producción
de VEGF, si el área de la retina inmadura es pequeña, el VEGF estimulara el crecimiento de vasos
normales en el área vascular provocando una regresión de la retinopatía. Si el área es grande el VEGF
estimulara la formación de anastomosis, arteriovenosas en el borde entre el área vascularizada y la no
vascularizada.(5)
FACTORES DE RIESGO CONOCIDOS
Asistencia respiratoria mecánica
Transfusión
Hipoxia-hiperoxia
Choque
Apneas
Maniobras de reanimación
Acidosis
Esteroides posnatales
Sepsis por cándida
Persistencia de conducto arterioso
Uso de eritropoyetina (6)
En 1984 y 1987 un grupo de oftalmólogos de 11 países definió la “ICROP” (International Classification of
Retinopathy of Prematurity) Esta clasificación internacional es importante porque unifica criterios y
además comprende tres elementos o variables que, en combinación permiten determinar el momento
oportuno de una intervención terapéutica. Estos tres elementos son :
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 Zona de la retina comprometida
 Etapa clínica de la enfermedad
 Extensión de la enfermedad (2)
ZONAS
 Zona I o Polo Posterior: Centrado en el disco óptico, es un círculo cuyo radio es el doble de la
distancia entre disco óptico y mácula.
 Zona II o Retina Periférica: Centrado en la papila, abarca una zona circular entre el círculo

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interior de la Zona I y una circunferencia exterior hasta la ora serrata nasal.
 Zona III o extremo periférica: Zona residual en forma de medialuna entre el círculo exterior de la
zona II y loa ora serrata temporal. (6) anexo 2
ESTADIOS
 Estadio 1: El crecimiento de los vasos retinianos se ha detenido y ha originado una línea de
demarcación delgada y blanca. Esta línea separa la retina vascularizada de la retina avascular.
 Estadio 2: En este estadio, la línea de demarcación adquiere volumen, se ve clínicamente como
una cresta blanquecina llamado loma o borde fibrovascular. En este estadio puede existir hasta
un 70% de regresión espontanea.
 Estadio 3: Se caracteriza por presencia de tejido neovascular de forma desorganizada. La cresta
adquiere un color rosado y hay crecimiento neovascular vertical del interior del ojo, hacia el
vítreo.
 Estadio 4 : Desprendimiento parcial de la retina
4A : No hay compromiso de la fóvea
4B : Existe compromiso de la fóvea
 Estadio 5: Desprendimiento total de la retina. (2)
Enfermedad Plus: Al agregarse alteración de los vasos a nivel de su emergencia papilar que puede
corresponder con :
1. Dilatación venosa
2. Tortuosidad leve
3. Tortuosidad moderada a grave
4. Tortuosidad grave con dilatación arterial y venosa. (6)
ESTADIOS PREUMBRAL (6)
ROP TIPO I ROP TIPÓ II
Necesitan tratamiento antes de 72
horas a partir del diagnostico.
Considerar ablación periférica con
crioterapia o láser.
 Zona I, estadio I, 2 ó 3, con
enfermedad Plus (enfermedad
Umbral)
 Zona I estadio 3 sin
Umbral)
 Zona II en estadio 3 con
preumbral)
 Zona II en estadio 2 con
preumbral)
Necesitan vigilancia.
Dar tratamiento si progresa a tipo I.
 Zona I en estadio 1 ó 2 sin enfermedad Plus
 Zona II en estadio 3 sin enfermedad Plus
La frecuencia de vigilancia
Semanal:
 ROP tipo II
 ROP con vascularización incompleta en zona II,
hasta que la vascularización llegue a la zona III
Quincenal:
 ROP en zona II con Estadio 2 sin enfermedad Plus
 Vascularización incompleta en zona II pero sin
ROP, hasta llegar a zona III
 Vascularización incompleta en zona III o ROP en
zona III
Suspender vigilancia.
En caso de regresión de preumbral o ROP que se
autolimita a las 45 semanas y cuando haya progresión de
la vascularización a la zona III
TRATAMIENTO.:
Tratamiento láser transpupilar, la fotocoagulación con láser y específicamente con láser de diodo de
810 nm en la actualidad es el tratamiento de elección. Este tratamiento tiene mejores resultados
anatómicos y funcionales que el tratamiento con crioterapia. Histológicamente el láser produce atrofia de
la coriocapilar y de los grandes vasos coroideos y cicatrices coriorretinianas de grosor parcial a

diferencia de la crio coagulación que produce mayores cambios histológicos.
Láser trans-escleral: la trasmisión de laser de estado sólido infra rojo (longitud de onda de 810nm) a
través de la esclera y la coroides permite la aplicación efectiva de la energía total del láser en el epitelio
pigmentado de la retina y la coroides logrando evitar el paso de ésta a través del cristalino y
minimizando la incidencia de catarata especialmente en los casos de vasculosa lentis densa persistente.
Tratamiento combinado láser-ranibizumab :
En los pacientes tratados con láser, aunque este haya sido aplicado correctamente, puede mantener
una progresión de la enfermedad. En estos casos en que puede presentarse un empeoramiento
significativo y ausencia de regresión de la enfermedad y en ausencia de desprendimiento de retina, se
puede considerar un re-tratamiento con láser o la posibilidad de inyectar un antiangiogénicos.
El ranibizumab es un aptámero de un anticuerpo monoclonal que actúa directamente sobre todas las
isoformas del factor de crecimiento vascular endotelial humano; su aplicación es local a través de una
inyección intra-vítrea a 3 o 3.5 mm del limbo corneo-escleral y no se han descrito complicaciones
sistémicas ni locales por su uso intraocular; la dosis aprobada es de 0.5 mg en 0.05 ml.
También se puede realizar tratamiento con monoterapia con antiangiogénicos.
Otros tipos de tratamientos utilizados en estadios más avanzados, como cerclaje escleral para la
retinopatía del prematuro estadio IV.
Cirugía vitroretiniana estadio 4ª – 4B, así como cirugía para el estadio V. (1)
BIBLIOGRAFÍA
1. Dr. Ruiz Orozco H., De la Fuente Torres M.A., Castillo Ortiz C., Villa Guillén M. y col. Retinopatía
16
del Prematuro, grupo ROP México, cap1;17.
2. Sola Augusto, Cuidados Neonatales: descubriendo la vida de un recién nacido enfermo. 1ª
edición. Buenos Aires, 2011,Tomo II; cap XIX, 1197
3. Santos Espinosa E. de la Fuente torres M; Resultados del tratamiento de retinopatía del
prematuro; sección de trabajos científicos originales. Rev; Mex Oftalmología; sept-oct, 2009
78(5) 215-218.
4. Sanchez-Buenfil E., Zapata Ceballos G;Escamilla Sosa M; Retinopatía en el prematuro menor
de 1500 grs, expuesto a concentraciones altas de oxigeno suplementario. Incidencia en
Yucatán. Rev. Mex. Oftalmología; nov-dic-2010; 82(6): 381-384
5. Minghua L. Chen, Le Guo, Louis E.H. Smith, col., High or Low oxygen saturation and severe
Retinopathy of Prematurity: A meta-analysis; Pediatrics 2010; 125;1483, May 24; 2010.
6. Secretaría de Salud; Manejo de la Retinopatía del Recién Nacido Prematuro; Lineamiento
Técnico, 1ª.edic, 2007.
3. JUSTIFICACIÓN. Argumentación de la relevancia de las conclusiones que se esperan de la investigación y su
viabilidad y comentarios sobre los resultados esperados y su factibilidad de aplicación en el corto, mediano y
largo plazo
En nuestro servicio se desconoce la frecuencia de retinopatía y los factores de riesgo relacionados, de
manera que conociendo o identificando su frecuencia y dichos factores podremos establecer medidas
orientadas a mejorar esta situación.
En el hospital no contamos con el equipo para el manejo de la retinopatía por lo que cuando se requiere
la necesidad de una terapia especifica es necesario trasladar al recién nacido al Centro Médico Nacional
20 de Noviembre, lo que representa un riesgo para la integridad de nuestros pacientes cuyas condiciones
clínicas generalmente se encuentran muy delicadas e inestables y en muchas ocasiones deben esperar
su estabilización, lo que significa un retraso en su manejo oportuno con las consecuencias en la
progresión o complicaciones de la retinopatía. El Hospital Adolfo López Mateos, cuenta con el personal
capacitado para la realización del diagnóstico temprano y la aplicación del tratamiento oportuno de
manera que pretendemos hacer evidente la necesidad de contar con las herramientas terapéuticas
necesarias en el servicio de oftalmología del hospital para el tratamiento adecuado de una entidad
frecuente en los prematuros.

4. HIPÓTESIS. En los casos que corresponda, debe formularse una o varias suposiciones que establezcan
relaciones entre hechos ya comprobados y que se acepten tentativamente para deducir otros que se espera
que ocurran, por lo que deben especificarse las consecuencias verificables que se comprobarán a través de la
investigación
En la UCIN del hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos se ha observado que aproximadamente el
30% de los prematuros que ingresan, presentan algún tipo de retinopatía del prematuro relacionada
principalmente con la prematurez, además de la ventilación mecánica, y el uso prolongado de oxigeno.
5. OBJETIVO GENERAL. Descripción del propósito global que se espera lograr durante el período total definido
17
para la ejecución del proyecto, el cual debe ser desglosado en la presentación de los objetivos específicos
Determinar la frecuencia y establecer los factores de riesgo relacionados con la retinopatía del
prematuro en pacientes de 26 a 34 semanas de gestación, con peso menor o igual a 1750 grs. que sean
ingresados al servicio de cuidados intensivos neonatales.
6. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Descripción de las metas por alcanzar en períodos determinados y que constituyen
los logros directos y evaluables del estudio
Determinar la epidemiologia de la población estudiada.
Factores de riesgo con significancia estadística
Seguimiento de los casos estudiados
7. DISEÑO
Tipo de estudio. Especificar el tipo de estudio: experimental, no experimental, transversal, longitudinal, casos
y controles, ensayo clínico aleatorizado, investigación educativa.
Se trata de un estudio clínico, no experimental, observacional, transversal, de casos y controles en el que se
pretende identificar la frecuencia de retinopatía del prematuro en cualquiera de sus etapas e identificar los
factores de riesgo que puedan ser significativos entre los prematuros menores de 34 semanas ingresados en la
UCIN.
7.1 Tamaño de la muestra. Cuando no es posible estudiar todo el universo, es necesario diseñar una muestra
representativa sobre la que se harán inferencias, especificando el número de sujetos a estudiar
Se incluirán a todos los recién nacidos prematuros mayores de 26 y menores de 34 semanas de
gestación determinada por valoración Capurro o Ballard que ingresen a la UCIN durante el período de
estudio, que se les realice exploración oftalmológica para establecer alguna etapa de retinopatía del
prematuro.
7.2 Definición de las unidades de observación. Especificación del elemento típico del que se obtendrá la
información sobre cada una de las variables que se están estudiando y sus características
Se obtendrá información del expediente clínico, una vez que se realice el estudio oftalmológico,
tomando en cuenta la edad gestacional, el peso y los antecedentes del paciente tales como asistencia
mecánica, uso de transfusiones, o de esteroides posnatales, así como la aplicación de eritropoyetina,
con presencia o no de acidosis, choque, sepsis por cándida, o persistencia de conducto arterioso.
7.3 Definición del grupo control. En caso de estudios que requieren comparación entre grupos con igualdad de
características excepto la variable en estudio, es necesario integrar un grupo control que puede o no recibir
intervención, según se considere conveniente
Prematuros menores de 34 semanas y mayores de 26 que ingresen a la UCIN con peso igual o menor de 1750 gr
expuestos a ventilación mecánica, transfusiones, hiperoxemia, hipoxemia, choque, apneas, acidosis, sepsis por
cándida, persistencia de conducto arterioso, esteroides postnatales y que no desarrollen retinopatía del
prematuro.
7.4 Criterios de inclusión. Definición de las características que necesariamente deberán tener los elementos en
estudio
Recién nacidos prematuros de 26 a 34 semanas de gestación, con peso igual o menor de 1750 grs. que
ingresen a la unidad de cuidados intensivos. Género indistinto. Se incluirá todo recién nacido que haya
requerido asistencia mecánica, uso de oxigeno, transfusiones, eritropoyetina o esteroides posnatales,
con presencia o no de acidosis, choque, sepsis por cándida, o persistencia de conducto arterioso, con
diagnóstico de retinopatía en cualquiera de sus etapas.
7.5 Criterios de exclusión. Definición de las características cuya existencia obligue a no incluir un sujeto como
elemento de estudio
Todo prematuros que ingrese a UCIN con peso mayor de 1750 gr o mayor de 34 SEG

7.6 Criterios de eliminación. Definición de las características que presenten los sujetos de estudio durante el
desarrollo del mismo y que obliguen a prescindir de ellos
NO APLICA
7.7 Definición de variables y unidades de medida. Especificación de las características o atributos de los
elementos en estudio que deben tomarse en consideración para cumplir los objetivos de la investigación,
determinando los datos a recolectar, así como las unidades de medida y las escalas de clasificación en que se
medirán y agruparán los datos para registrarlos
VARIABLE DEFINICION TIPO DE
18
VARIABLE
ESCALA
DE
MEDICION
PRUEBA
ESTADISTICA
Prematurez Todo neonato menor de 37
semanas de gestación
independiente Cualitativa
nominal
Chi cuadrada
Asistencia
ventilatoria
mecánica
Es un procedimiento de soporte
vital invasivo con múltiples efectos
sobre el sistema cardiopulmonar.
Independiente. Cualitativa
nominal
Transfusión Transferencia de sangre o un
componente sanguíneo de un
donador a un recién nacido.
Independiente Cualitativa
nominal
Hipoxia-
Hiperoxia
La mayoría de las fuentes
consideran un margen aceptable
de la PaO2 en el neonato entre 50
y 80 mmHg, por debajo de estas
cifras se considera hipoxemia, y
por el contrario por arriba de estas
se considera hiperoxemia.
independiente Cualitativa
nominal
Choque El choque es un complejo estado
de disfunción circulatoria aguda
que ocasiona un aporte insuficiente
de oxigeno y de nutrientes incapaz
de satisfacer las necesidades de
los tejidos. El signo clave de
presentación del choque
descompensado es la hipotensión
sistémica.
nominal
Apneas La apnea es la ausencia de
respiración por menos de 20
segundos o una pausa más corta
(> 10 seg) relacionada con la
desaturación de oxígeno o
bradicardia (< 100 latidos/min). La
apnea central es la ausencia
completa de esfuerzo respiratorio
nominal
Maniobras de
reanimación
avanzadas
Maniobras para bombear la sangre
en forma mecánica a través del
corazón realizando la ventilación
pulmonar hasta que el miocardio
este suficientemente oxigenado
como para recuperar la función
espontánea adecuada, con la
necesidad de administrar
medicamentos inotrópicos.
nominal
Acidosis La acidosis implica un exceso de
ácidos en el organismo. Si la
acidosis es metabólica, el HCO3
será bajo y el exceso de base será
negativo. La academia se define
como una disminución de pH.
nominal

19
Esteroides
posnatales El uso de esteroides en el periodo
posnatal es una de las prácticas
clínicas más comunes y
controvertidas en neonatología,
debido a la mejoría que producen
en la función pulmonar como parte
del tratamiento y prevención de la
displasia broncopulmonar en los
recién nacidos de alto riesgo.
nominal
Chi cuadrada
Eritropoyetina
Es una hormona segregada por el
hígado fetal y subsecuentemente
por el riñón adulto con efectos
pleiotrópicos, incluyendo
estimulación de la eritropoyesis en
la medula ósea al favorecer la
proliferación y diferenciación de los
precursores eritroides, la inhibición
de la apoptosis en las células
vasculares y las neuronas, y la
regulación de la angiogénesis.
nominal
VARIABLE DEFINICION CONCEPTUAL DEF.OPERATIVA ESCALA
DE
MEDICION
CONTRASTE
DE HIPOTESIS
Retinopatía
ZONA I, II O III
Lesiones retinianas por
inmadurez
diferentes grados
1= Zona I
2=Zona II
3=Zona III
Ordinal U de mann-whitney
Retinopatía estadios
1,2,3,4
Tejido neovascular,
desprendimiento
de retina
1=Estadio 1
2=Estadio 2
3=Estadio 3
4=Estadio 4
Ordinal U de mann-whitney
7.8 Selección de las fuentes, métodos, técnicas y procedimientos de recolección de la información.
Determinación de dónde y cómo se obtendrá la información y diseño de los formularios que se utilizarán para
anotar los datos, debiéndose anexar dichos instrumentos de recolección de datos. En los casos que corresponda,
deben especificarse los procedimientos e instrumentos que se utilizarán en la medición, señalando los criterios de
validez y controles de calidad
Se revisaran expediente clínicos, así como hoja de recolección de datos.
Los exámenes clínicos, se harán por parte del oftalmólogo pediatra, en la Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales, bajo oftalmoscopia indirecta, con una lupa de 28 dioptrías e indentador escleral,
para la estadificación y clasificación de la retinopatía del prematuro, valorando así la necesidad o no de
manejo de la patología. Posteriormente se realizara vigilancia de acuerdo con el Lineamiento técnico
para el manejo de la Retinopatía del recién Nacido Prematuro, el cual recomienda revisión semanal,
quincenal o se suspenderá la vigilancia de acuerdo a los resultados obtenidos.
7.9 Prueba piloto. Especificación del programa para la prueba piloto o ensayo que permita detectar fallas o
inconsistencias en el diseño de la investigación
NO APLICA

7.10 Definición del plan de procesamiento y presentación de la información. Especificación de las técnicas y
procedimientos para el procesamiento de datos (manual, mecánico o electrónico) y de la forma en que se
relacionarán las variables en estudio, seleccionando y diseñando los cuadros y las gráficas que se utilizarán para
mostrar la información recolectada, así como especificación de las técnicas para el tratamiento estadístico de los
datos
Se llenara la hoja de recolección de datos, tomando en cuenta las variables a estudiar, así como el
resultado de la oftalmoscopia realizada por el servicio de oftalmología.
Se recabara información en hoja de Excel, para realización de estadística final dentro del programa
SPSS
8. CONSIDERACIONES ÉTICAS. En el diseño de toda investigación que se realice en seres humanos, deberá
especificarse la manera en que serán observados los preceptos éticos, incluyendo los elementos adicionales
que señalen otras normas técnicas que sobre la materia emita la Secretaría de Salud y disposiciones que
establezca el ISSSTE
Consentimiento informado para que los padre autoricen la realización de la oftalmoscopia indirecta
9. CONSIDERACIONES DE BIOSEGURIDAD. En el diseño de toda investigación que utilice dispositivos
generadores de radiaciones ionizantes y electromagnéticas, isótopos radiactivos, microorganismos patógenos
o material biológico que los contenga y otros procedimientos que puedan representar un riesgo para la salud y
de toda investigación que implique construcción y manejo de ácidos nucleicos recombinantes, deberán
especificarse las implicaciones y medidas de bioseguridad, incluyendo los elementos adicionales que señalen
otras normas técnicas que al efecto emita la Secretaría de Salud y demás disposiciones vigentes en la materia
NO APLICA
10. PROGRAMA DE TRABAJO. Especificación del calendario y flujo de actividades (cronograma), las metas y los
responsables en cada una de las etapas de la investigación: recolección de la información o ejecución del
experimento, procesamiento de datos, descripción y análisis de datos y elaboración del informe técnico final
Se realizara un estudio prospectivo, longitudinal, observacional, llevado a cabo de abril 2012 a abril
2013 en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos en el servicio de neonatología.
Se incluirán todos los recién nacido prematuros de 28 a 34 semanas de gestación, con un peso igual o
menor a 1750 grs, los cuales están en riesgo de presentar Retinopatía del Prematuro.(ROP)
Se realizara análisis de la información en los meses de mayo y junio elaborándose el informe técnico
final.
11. RECURSOS HUMANOS. Especificación de los nombres, cargos y funciones de cada uno de los recursos
humanos que participarán en la investigación, así como el tiempo que dedicarán a las actividades de
investigación
NO APLICA
11.1 RECURSOS MATERIALES. Descripción de los materiales, aparatos y equipos a utilizarse en la investigación
Durante la realización de este estudio, se utilizaran dilatación pupilar con gotas oftálmicas de tropicamida
y fenilefrina, se colocara un blefaróstato pediátrico, lubricando continuamente la superficie corneal.
Se utilizara oftalmoscopio indirecto marca Keeler, una lupa de 28 dioptrías y un indentador escleral
11.2 RECURSOS FINANCIEROS. Estimación de los recursos financieros internos y externos requeridos para la
investigación, desglosados según las normas internas de presupuestación de cada Institución
NO APLICA
11.3 DIFUSIÓN. Especificación de los mecanismos de difusión de los productos parciales y finales de la
investigación, tales como publicaciones, conferencias, presentación en eventos, etcétera
Publicación posterior en una revista indexada
20
12. PATROCINADORES. En el caso de haber obtenido un financiamiento especifique (anexar carta compromiso)
Nombre del Fondo
Nombre del Laboratorio

21
Nombre de la Institución
u Organismo
13. AUTORIZACIONES
Del Jefe de Enseñanza e Investigación
NOMBRE FIRMA
DRA. MARTHA EUNICE RODRÍGUEZ ARELLANO
Del Jefe del Servicio
NOMBRE FIRMA
DR. RAUL VIZZUETT MARTINEZ
Del Asesor del Protocolo (tesis)
NOMBRE FIRMA
DR. JOSE MANUEL GONZALEZ GONZALEZ
Del Director de la Unidad
NOMBRE FIRMA
DR. EDUARDO B. BARRAGÁN PADILLA

ANEXOS: 2
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROTOCOLO DE ESTUDIO
México, D. F.
Por medio de la presente yo
__________________________________________________________________
Madre del recién nacido ______________________________________________
Autorizo la participación de mi hijo (a) en el protocolo:
FRECUENCIA Y FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LA RETINOPATÍA DEL PREMATURO.
El objetivo del estudio es conocer la frecuencia y los factores de riesgo presentes en pacientes
prematuros que se encuentren hospitalizados en el servicio de Cuidados Intensivos Neonatales del
Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos que permita el diagnóstico y manejo oportuno del paciente
que presente dicha patología.
Declaro que se me ha informado ampliamente que no existe riesgo en este estudio, así como los
beneficios derivados de la participación de mi hijo en el mismo.
Los investigadores responsables se han comprometido a responder cualquier pregunta y demás dudas
que le plantee acerca de los beneficios de cualquier otro asunto relacionado con la investigación.
Los investigadores me han dado seguridad de que no se me identificara en las presentaciones o
publicaciones derivadas de este estudio y que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados
con confidencialidad.
También se han comprometido a proporcionar información actualizada que se obtenga derivado de este
estudio.
Atentamente
22
____________________________________ ____________________________
Nombre y firma del padre o tutor Nombre y firma del médico
__________________________________ _________________________________
Nombre y firma del testigo Nombre y firma del testigo

23
ANEXO 3
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS.
NOMBRE EXPEDIENTE
PESO FECHA DE NACIMIENTO
GENERO
SEMANAS DE GESTACION AL NACIMIENTO
SI NO
ASISTENCIA DE VENTILACION MECANICA
TRANSFUSIONES
HIPEROXIA
CHOQUE
APNEAS
MANIOBRAS DE REANIMACION AVANZADA
ACIDOSIS
ESTEROIDES POSNATALES
SEPSIS POR CANDIDA
PERSISTENCIA DE CONDUCTO ARTERIOSO
ERITROPOYETINA
HIPOXEMIA
EDAD DEL PRIMER EXAMEN OFTALMOLOGICO
FECHA DEL DIAGNOSTICO DE RETINOPATIA.
ZONA I ZONA II ZONA III
ESTADIO 1 ESTADIO 2 ESTADIO 3 ESTADIO 4 ESTADIO 5
SI NO
ENFERMEDAD PLUS
DILATACION VENOSA
TORTUOSIDAD LEVE
TORTUOSIDAD GRAVE
TORTUOSIDAD CON DILATACION ARTERIAL Y VENOSA.

24
ANEXO 4
Árbol de problemas relacionado a la “alta incidencia de enfermedades de transmisión
hídrica” en la comunidad de Montecito.
Aumento de la
mortalidad infantil
Malestar
social
Alta incidencia de enfermedades de
transmisión hídrica
Agua no apta para el
consumo humano
Deficientes servicios
médicos sanitarios
Centro de salud en
malas condiciones No existe red de
Equipo y material
sanitario en mal estado
Altos precios de la
medicina privada
Escaso personal
Manejo inadecuado del
agua en la comunidad
Contaminación
de acuíferos
subterráneos
Contaminación del río
Utilización
de productos
químicos
Vertederos
incontrolados
Escasa
educación de
la comunidad
Vertidos de
aguas negras
Erosión
Contaminación
industrial
Insuficientes
servicios
municipales Lluvias
torrenciales
Deforestación
Monocultivo
Extensión de
estancias
ganaderas
Fuente: Extraído del documento “El enfoque del marco Lógico: 10 casos prácticos”. Fundación
CIDEAL (Camacho, Hugo et all. 2001).
suministro de agua
Pésimas condiciones
higiénicas de la
comunidad
Inadecuadas
prácticas higiénicas
Desconocimiento de
prácticas higiénicas
adecuadas a las
condiciones del medio
El programa e
educación para la
salud no opera en
la comunidad

25
Anexo 5
Árbol de objetivos relacionado a la “alta incidencia de enfermedades de transmisión hídrica” en la
comunidad de Montecito. Parte 1.
CIDEAL (Camacho, Hugo). Pag. 53)

26
Árbol de objetivos relacionado a la “alta incidencia de enfermedades de
transmisión hídrica” en la comunidad de Montecito. Parte 2.
CIDEAL (Camacho, Hugo). Pag. 54)

27
Anexo 6
Gráfica resumen de historia natural de la enfermedad.

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