QUEMADURAS: Epidemiología, clasificación, fisiopatología y manejo general

QUEMADURAS
Medico interno de pregrado:
Rebeca Damaris Zaragoza Salas
SERVICIO:
CIRUGÍA

Definición:
Quemadura
La lesión a la piel resultante de la exposición a llamas, líquidos
calientes, frio, contacto con objetos calientes, exposicion a cáusticos,
químicos, radiación o descarga de corriente eléctrica. que puede
originar alteraciones locales como zonas de hiperemia, estasis,
necrosis o sistémicas, reversibles o no dependiendo de varios
factores.
Carlos Sciaraffia. Quemaduras. Apuntes de Cirugía Plástica. 2015; 84-93

Epidemiología
Las quemaduras ocasionan aproximadamente 180 000 muertes al año, que en su gran
mayoría tienen lugar en los países de ingreso bajo y mediano.
Tasa global de mortalidad por quemaduras varía desde 0.5 hasta 2.1 por 100.000
habitantes en países desarrollados y está disminuyendo. En países subdesarrollados, esta
tasa puede ser hasta 20 veces superior.
Las lesiones por quemaduras no fatales son una de las
principales causas de morbilidad.
• Las quemaduras se producen mayormente en el ámbito doméstico
y laboral.
Las quemaduras son prevenibles.
Luis Eduardo Moctezuma-Paz. Epidemiología de las quemaduras en México. Rev Esp
Méd Quir 2015;20:78-82.

• Por grupo de edad los nuevos casos fueron más frecuentes
de 25 a 44 años (43 321 casos), de 1 a 4 años (13 864
casos) y de 20 a 24 años (13 816 casos). La distribución
por estados de los casos nuevos de personas con
quemaduras en México, durante el año 2011
Luis Eduardo Moctezuma-Paz. Epidemiología de las quemaduras en México. Rev Esp
Méd Quir 2015;20:78-82.

Agentes etiológicos
• Calor: escaladadura s(liquidos calientes),ígneas(accion
directa del fuego), contacto con agentes calientes
• Frio: congeladuras
TÉRMICOS
• Bajo voltaje (220 V) y alto voltaje (1000 V o más).
ELÉCTRICOS
• Sol, radiación terapéutica, energía nuclear.
RADIANTES
FÍSICOS QUÍMICOS BIÓLOGICOS
oxidantes, reductores, corrosivos, desecantes, competidores
metabólicos, venenos protoplasmáticos.
insectos, peces, medusas, batracios

Tipos de quemaduras:
QUIMICAS
ELECTRICAS
FRIO

QUEMADURAS QUIMICAS:
• Daño cutáneo agudo generado por irritación directa, corrosión
y/o calor producido por agentes químicos tanto en el hogar
como el trabajo. La lesión tiende a ser profunda.
Gravedad variable: depende
• del agente
• su concentración volumen
• duración del contacto.
La lesión se caracteriza por coagulación,
precipitación de proteínas y necrosis, pudiendo
producir toxicidad sistémica.

AGENTES QUIMICOS:
• Oxidantes (ácido crómico, permanganato de potasio,
hipoclorito)
• Corrosivos (soda cáustica, fenol, fósforo blanco,
dicromatos)
• Desnaturalizantes (ácido fluorhídrico, nítrico, tánico)
• Deshidratantes (ácidos fuertes: sulfúrico, clorhídrico,
oxálico)
• Vesicantes (bencina, parafina, hidrocarburos halogenados,
bromuro de metilo)

MANEJO GENERAL:
Prevención: protegerse (ropas impermeables y guantes)
Eliminación rápida del agente causante, sacando toda la
ropa.
 No neutralizar, produce reacción exotérmica, que
contribuye a profundizar la lesión.
 Si se trata de un agente en polvo cepillar en seco la piel
del paciente.
Irrigación abundante (agua o solución fisiológica), hasta
la sensación de alivio (excepto las lesiones por sodio,
potasio o litio que se incendian con el agua y de fenol ya
que aumenta su penetración).
 Estar atento a repercusión sistémica (derivados del
petróleo: aftas, gasolinas)

QUEMADURAS ELÉCTRICAS
Lesión tisular producida por fuerzas eléctricas suprafisiológicas.
FOGONAZO
• lesión térmica por llama desprendida, por un chispazo de
aparato eléctrico.
• Generalmente es de bajo voltaje y produce lesiones
superficiales.
ARCO
VOLTAICO
• lesión térmica generada por chispa entre conductores cargados
de potencial alto que vence la resistencia del aire saltando de
una localización a otra.
DIRECTA
• corriente eléctrica pasa a través del organismos

CUADRO CLINICO
Compromiso local
• La lesión cutánea promedio es de solo un 10-15% de la SCT y no
refleja el real daño a los tejidos profundos.
• Se deben identificar los puntos de entrada (potencial alto) y salida
(potencial bajo), sobre todo en quemaduras por corriente continua.
• Síndrome de compartimiento: medición de la presión directa en el
compartimiento afectado de la extremidad. Cuando la presión es
mayor a 45 mmHg se debe realizar fasciotomía. No esperar a que
desaparezcan los pulsos

Compromiso sistémico
• Rabdomiolisis: daño muscular cuya extensión se puede
evaluar con cintigrafía o RNM. Determina liberación de
mioglobina al torrente sanguíneo. Control con CPK.
• Daño renal: producido por el depósito de pigmento
mioglobina. Mantener diuresis alta, alcalinizar la orina y
monitoreo de mioglobinuria.
• Alteraciones cardíacas: puede producir arritmias o
lesiones directas al corazón. Requiere monitorización.

TRATAMIENTO
Requiere mayor aporte de volumen 9 ml / kg / %SCQ.
 Monitoreo ECG por 48 horas en quemaduras por alto
voltaje.
Evaluar fracturas por tetania y otras lesiones por caídas
desde altura.
Manejo síndrome compartimental: medir presión y
eventual fasciotomía.
Prevención de insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis
(volumen, manitol, bicarbonato).

QUEMADURAS POR FRIO
• Sabañón o eritema pernio. Exposición crónica a humedad y bajas temperaturas.
• Lesiones eritematosas y ulceradas en pies con cianosis de ortejos, que aparecen en
invierno en forma de varios episodios.
• Pie de trinchera. Exposición a ambientes húmedos por largos períodos y Tº 1-10º. Tiene
una fase vasoespástica y luego, hiperémica. Es autolimitada (3-6 semanas) y
• solo en casos graves puede aparecer isquemia tardía.
Lesión sin
congelación
• Exposición a Tº-2º con formación de cristales de hielo intracelulares y oclusión
microvascular.
• Las lesiones se asientan en las áreas corporales que rápidamente pierden calor (pies;
manos y orejas).
• - Factores predisponentes: edades extremas, uso de drogas, alteraciones psiquiátricas,
vasculopatías periféricas, clima.
Lesión con
congelación
• Cuando la Tº corporal central es inferior a 35º.
• - Suele parecerse a otros estados como la isquemia cerebral, el alcoholismo, el
hipotiroidismo y el coma diabético.
• - Síntomas: desde confusión, coma, cianosis, depresión respiratoria, bradicardia e
• hipotensión
Hipotermia

Tratamiento
• Recalentamiento acelerado por inmersión en agua a 40-
42º C.
• Analgesia
• No masajear, ni caminar con los pies congelados.
• Elevar la extremidad.
• Inhibidor de prostaglandinas AAS.
• Curación con desbridamiento de flictenas y tópicos.

FISIOPATOLOGIA
Respuesta local frente a una quemadura:
Al producirse una quemadura localmente van a ocurrir eventos fisiopatológicos (Jackson Br J Surg, 1953)
describió como las 3 zonas de una quemadura.
Zona de coagulación:
es la zona del daño directo de
la quemadura. Hay
destrucción
celular total por coagulación
de las proteínas, no
recuperable.
Zona de estasis:
Es la zona vecina a la anterior, existe
déficit de perfusión.
Las células quedan viables, pero si el
manejo no es adecuado se van a sumar
al daño irrecuperable. Debe ponerse
énfasis en una buena reanimación para
salvar esta zona antes de las 48 horas
Zona de hiperemia: es la zona más
externa a la quemadura donde existe
vasodilatación sin muerte celular. Esta
zona rara vez se pierde a menos que
exista shock o sepsis que pueda
provocar hipoperfusión mantenida.
La magnitud de la lesión va a depender de la intensidad y
exposición del agente térmico, así como también del grosor de la
piel (más gruesa en espalda y glúteos, más delgada en antebrazo).

Respuesta sistémica frente a una quemadura
• Las liberaciones de proteínas de fase aguda actúan localmente, pero
dependiendo de la magnitud del daño, pueden actuar en el resto del
organismo desencadenando una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).
SIRS
CARDIOVASCULAR
 Aumento de
permeabilidad vascular;
perdida importante de
líquidos y proteínas desde
el intravascular al
intersticial
 Vasoconstricción
periférica y esplacnico
 Disminución de la
contractilidad micoardica
 Shock hipovolemico
RESPIRATORIO
 Broncoconstriccion
 Polipnea
 SDRA
METABÓLICO
 Aumento metabolismo
basal hasta 3 veces;
agresivo manejo
nutricional
INMUNIDAD
Disminución no
específica tanto de la
inmunidad celular como
humoral, lo que lleva a
una susceptibilidad a

Respuesta sistémica frente a una quemadura
Cuando la superficie corporal quemada supera el 20% de quemadura profunda en
adulto (gran quemado), los cambios anteriormente descritos desestabilizan
severamente el medio interno.
FASE AGUDA
1eras 48 a 72 hrs
Perdida masiva de ES, proteinas,celulas
sanguineas
Edema generalizado y shock
hipovolemico
FASE SUB-AGUDA
Después de 48-72 hrs si no se ha
efectuado adecuado manejo:
Anemia ,hipercatabolismo,desequilibrio
HE,colapso circulatorio.
Perdida de funciones globales
multiotganica

EVALUACIÓN CLÍNICA DE UNA QUEMADURA
CAUSA
Física, química, biológica ,traumática
PROFUNDIDAD
epidérmicas, dérmicas superficiales, dérmicas, Profundas
y espesor total.
EXTENSION
La regla de la palma de la mano (que corresponde aproximadamente
al 1% de la superficie corporal de cada individuo) y la regla del 9% de
Pulansky - Tenison., gran quemado.
LOCALIZACION
Cara ,ojos, manos pies, genitales

PROFUNDIAD
La profundidad que alcance una quemadura va a depender de múltiples factores, siendo
los más importantes la energía del agente, el tiempo de exposición y el espesor de la
piel afectada, que depende de la zona del cuerpo y de la edad, siendo más delgada en
edades extremas.

Extensión
Esta regla trata de dividir el cuerpo en áreas de un 9% de superficie:
• - Cabeza y cuello: 9%
• - Tronco anterior: 18% (Tórax 9% y abdomen 9%)
• - Tronco posterior: 18% (parte alta espalda 9% y baja 9%)
• - Miembros inferiores (cada uno): 18%
• - Miembros superiores (cada uno): 9%
• - Región genital: 1%
La extensión de una quemadura en un niño, es aplicando la regla de
la palma de su mano, que considera que la mano del niño equivale
a un 1% (incluidos los dedos). Se extrapolar ese 1% de la mano del
niño afectado, a la mano del que evalúa, y desde ahí a la superficie
corporal quemada.
La extensión equivale a cuantas veces cabe dentro de la lesión ese
1% extrapolado a la mano del que evalúa. Esta forma de calcular la
extensión es útil cuando se trata de extensiones menores.

Según la extensión se considera un gran quemado con más de un 20% de SC.

LOCALIZACIÓN
Independiente de la extensión, existen zonas especiales en el cuerpo que por su importancia
estética y/o funcional son las siguientes:
Se considera grave y requiere hospitalizacion,para disminuir el edema de las 1eras 24 hrs
reposo en angulo de 30 a 40 grados
• Se debe sospechar quemadura de via aerea
• Se recomienda el uso de ungüento antibiotico
Descartar lesiones corneales precozmente
• Lavarse on abundante solucion fisiologica
Evaluar vascularizacion para decidir necesidad de escarotomias
• Elevacion de la extremidad para disminuir edema
Observar circulacion,
Elevacion de extremidad para disminuir edema
Evitar vendajes compresivos
Instalar sonda foley

EVALUACION INICIAL, MANEJO Y ESTABILIZACION DE QUEMADOS GRAVES Y
CRITICOS (ABLS)
Rescate y
resucitación
Hospitalización
Reconstrucción de
secuelas a largo plazo
Cobertura y
rehabilitacion
El manejo del paciente quemado grave comprende
las siguientes etapas:

RESCATE Y RESUCITACION
Primeros auxilios en el sitio del accidente. :
1.- Detener la causa del daño: interrumpir electricidad o apagar el fuego, retirar
ropas con líquidos calientes o corrosivos, enfriar al paciente para evitar aumento
del daño, y cubrir al paciente con ropa limpia (sábanas).
ABLS (Advanced Burn Life Support)
A Vía aérea con control de columna cervical
B ventilación
C Circulación (vía venosa, administración de volumen, analgesia)
D Déficit neurológico
E Exposición (sacar ropas e irrigación) , resucitación y traslado
A.Sospechar lesión de vía aérea: quemaduras en espacios cerrados, uso de drogas o alcohol,
inconciencia, disnea, taquipnea, disfonía, estridor, musculatura accesoria, quemadura de cara,
pestañas, vibrisas, edema orofaríngeo con depósitos de carbón, esputo carbonáceo.
B.- Administrar O2 Dde alto flujo,15 litros al 100% usando mascara abierta e intubación
orotraqueal ante cualquier sospecha.
Escarotomías cuello y tórax si fuera necesario
Rx torax
C Evaluar:
• El color de la piel
• Sensibilidad
• Estado de conciencia
• Pulsos perifericos
• Relleno capilar
• En caso de equemaduras circunferenciales profundas se requieren escarotomias a
la brevedad (antes de las 3 horas)
D. El paciente quemado inicialmente esta alerta y orientado. Si no lo esta determinar
el grado de conciencia:
 ALERTA
 RESPUESTAA ESTIMULO VERBAL
 RESPUESTAA ESTIMULO DOLOROSO
 NO RESPUESTA
E. Hay que quitar al paciente todas sus prendas
Resucitacion ;fluido terapia; iniciar infusión intravenosa con Ringer Lactato:
Hidratacion para las 1eras horas es de 2-4 ml de Ringer Lactato por peso corporal por cada 1%
de la superficie corporal quemada
- En las 1eras 8 hrs admon la mitad de lo calculado para las 1eras 24 hrs.
- -el 25% restante en las siguientes 8 hrs
- - el otro 25% en las ultimas 8 hrs
«NO SE DEBE ADMINISTRAR EN LITROS MAS DEL 190% DEL PESO DEL
PACIENTE EN 24 HRS»
Monitorear signos vitales las 1eras 24 hr: diuresis( 50-100),PVC(5-10),FR,FC

Criterios de Hospitalización
Quemaduras de 2ndo y 3er grado >
10% de SCQ,<10 0 >50 años
Quemaduras de 2do y 3er grado
>20% de SCQ, a cualquier edad
Quemaduras de 2do y 3er grado en
cara, manos, pies, genitales, periné
y articulaciones
Lesión inhalatoria
Quemadura en manguito
Quemadura eléctrica
Quemadura 3er grado >5% SCQ
Quemadura con trauma asociado
Quemadura quimica
Quemadura asociada a
cormobilidad: neoplasia, enf.
Cardiovascular, DM, enf. Mental.

Hospitalización manejo inicial primeras 48-72
horas (fase aguda o fase de retención)
Repetir el ABLS y proceder a la evaluación local de la quemadura: causa,
profundidad, extensión y localización
Historia breve: (nemotécnica
AMPUL)
A Alergias
M Medicamentos y drogas
P Patología asociada
U Última comida o bebida
L Lesiones concomitantes

Medidas importantes a considerar
• MORFINA
• AINES
Analgesia y
sedación
• Admón. suero antitetánico e
inmunoglobulina a aquellos sin
antecedentes de inmunización.
Medicación
antitetánica
• Para manejar Ileo e iniciar
asistencia nutricional apenas se
estabilice el paciente (48-72 hrs)
SNG
• Bloqueadores H2
• Inhibidores de la bomba de protones
Protección
gástrica
• Existencia de quemaduras intermedias
o profundas circunferenciales en
extremidades, tórax o cuello.
Escarotomia
longitudinal
• BH, QS, ES , RADIOGRAFIA DE
TORAX
Uso ATB y
examenes de
laboratorio

Medidas importantes a considerar
• USO DE TOPICOS:
• Introducidos hace más de 25 años, disminuyeron la sepsis
en el paciente quemado y buscan limitar la colonización
bacteriana de la quemadura.
• El tópico ideal debiera lograr altas concentraciones en
superficie con penetración adecuada, no retardar la
cicatrización, no tóxico, debridante, analgésico y de bajo
costo.

Antimicrobianos tópicos:
Acetato
de
mafenide
Sulfadiacina
argentica
Nitrato
de plata
Sulfadiaz
ina de
plata con
nitrato de
cerio
Povidona
yodada
nitrofurazona
nistatina mupirocina
clorhexdina
Fusidato
de sodio
bacitracina

Hospitalización: manejo fase subaguda o fase
de eliminación posterior a las 48-72 horas.
• Monitorización de la eliminación de líquidos
Luego de una adecuada reanimación,
los pacientes comienzan a normalizar
sus funciones:
 hay una recuperación del
trastorno de permeabilidad
capilar
 comienza el retorno de los
líquidos desde el intersticio al
intravascular
 Se asegura adecuada eliminacion
de sobrecarga de volumen
monitorizando diuresis,
utilizando diureticos con el fin de
evitar falla cardiaca y pulmonar
Nutricion: En respuesta al elevado
catabolismo de estos pacientes se
efectúa un proceso de nutrición
intensiva por vía oral si lo tolera,
enteral o parenteral
Con el fin de evitar la desnutrición
aguda, retardo de cicatrización e
infecciones

Cobertura y rehabilitación
Rehabilitación: ésta comienza desde el momento del ingreso del paciente en la medida de las
posibilidades y el objetivo ideal es devolver al paciente a su condición estética y funcional
previa al trauma
Apoyo psicológico personal y familiar.
Preparar al paciente para que reanude su vida normal
Prevenir y tratar contracturas, cicatrices hipertróficas y queloides.
Administrar un tratamiento local adecuado durante la fase aguda
(cierre de heridas, prevenir infección, movilidad articular, fuerza y
resistencia)
La rehabilitación comienza una vez estabilizado y reanimado
satisfactoriamente al paciente

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