Malaria

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE CLINICAS Y PATOLOGIA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ÁREA CLÍNICO-Q UIRÚRGICA
OLIGOELEMENTOS
SEMINARIO
MALARIA

OLIGOELEMENTOS
INTRODUCCION....................................................................................................................3
MARCO TEÓRICO..................................................................................................................4
MALARIA ...........................................................................................................................4
GENERALIDADES .......................................................................................................4
HISTORIA DEL PALUDISMO ............................................................................................4
DEFINICIÓN ..................................................................................................................5
ETIOLOGÍA................................................................................................................6
TRANSMISIÓN..........................................................................................................6
Características generales de los mosquitos.....................................................................8
Estadios de los mosquitos............................................................................................10
FISIOPATOLOGÍA Y RESPUESTA INMUNE ..........................................................13
RESPUESTA ERITROCITARIA .........................................................................................13
RESPUESTA DEL HOSPEDADOR.....................................................................................16
EPIDEMIOLOGIA .......................................................................................................17
PRESENTACIÓN CLÍNICA........................................................................................20
COMPLICACIONES CRÓNICAS.......................................................................................20
COMPLICACIONES DE PALUDISMO GRAVE POR PLASMODIUMFALCIPARUM..................20
DIAGNÓSTICO ...........................................................................................................21
Diagnóstico de laboratorio:..........................................................................................21
Diagnósticoinmunológico............................................................................................21
TRATAMIENTO ..........................................................................................................23
CLOROQUINA..............................................................................................................23
ARTEMISININAS ..........................................................................................................23
MEFLOQUINA .............................................................................................................24
QUININA Y QUINIDINA ................................................................................................26
MEFLOQUINA .............................................................................................................28
PRIMAQUINA..............................................................................................................31
ATOVACUONA ............................................................................................................34
MEDIDAS DE PREVENCIÓN YCONTROL .............................................................41
PREGUNTAS.......................................................................................................................48
COMENTARIOS...................................................................................................................52
COMENTARIO Nº01: ACUTALIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD ..............................52
COMENTARIO Nº02: FACTORES DE RIESGO PARA PALUDISMO.......................52

OLIGOELEMENTOS
COMENTARIO Nº03: MALARIA GESTACIONAL ......................................................52
COMENTARIO Nº04: MALARIA CEREBRAL.............................................................52
COMENTARIO Nº05: PLASMODIUM FALCIPARUM EN NIÑOS..............................53
COMENTARIO Nº06: RESISTENCIA DE PLASMODIUM FALCIPARUM EN PERÚ53
COMENTARIO Nº07: VACUNA CONTRA LA MALARIA ...........................................53
BIBLIOGRAFIA............................................................................................................54
PROPUESTAS:.....................................................................................................................56
1.- Basigin es un objetivo druggable para las intervenciones contra la malaria de
acogida orientada..........................................................................................................56
CONCLUSIONES..................................................................................................................59
CUADRO DE EVALUACIONES DEL AULA................................................................................61
COEVALUACIONES HACIA CADA GRUPO ..........................................................61

OLIGOELEMENTOS
INTRODUCCION
El paludismo es una enfermedad potencialmente mortal frecuente en muchas
regiones tropicales y subtropicales. En este momento hay más de 100 países o
zonas con riesgo de transmisión de la malaria, que son visitados por más de
125 millones de viajeros internacionales cada año.
Cada año son muchos los viajeros internacionales que contraen paludismo en
los países de riesgo, notificándose. Los viajeros internacionales a países o
zonas con riesgo de transmisión, procedentes de países o zonas sin riesgo
están en alto riesgo de malaria y sus consecuencias, ya que carecen de
inmunidad. Los inmigrantes procedentes de países o zonas de riesgo que viven
actualmente en países o zonas de no riesgo y vuelven a su país de origen a
visitar a sus amigos y familiares, también, están igualmente en riesgo porque
carecen de inmunidad o la tienen disminuida.
Aquellos viajeros que enferman durante el viaje les puede resultar difícil
acceder a una asistencia médica fiable. Los viajeros que desarrollan paludismo
al regresar a un país sin riesgo, presentan problemas específicos, como: que
los médicos pueden no estar familiarizados con el paludismo, el diagnóstico se
puede retrasar y/o los medicamentos antipalúdicos eficaces pueden no estar
registrados o disponibles, evolucionando a formas severas con muchas
complicaciones y, consecuentemente, altos índices de letalidad.
.

OLIGOELEMENTOS
MARCO TEÓRICO
PÉREZ MORE, MIGUEL; PÉREZ QUISPE, ABRAHAM; QUEVEDO CANDELA, FERNANDO; RAMÍREZ
IMÁN, JORGE; RAMOS CEDANO, EMANUEL; RAMOS VÍLCHEZ, DIANA; REQUENA CASTILLO,
SANTIAGO; RODRÍGUEZ CAMPOS, ALBERTO.
MALARIA
GENERALIDADES
HISTORIADELPALUDISMO
El Paludismo o Malaria es una enfermedad conocida desde épocas remotas
(algunos sostienen que existe desde el comienzo de la humanidad, otros lo
registran en 2700 A. C). Probablemente se originó en África y acompañó las
corrientes migratorias humanas al Mediterráneo, a la India y Asia.
En el pasado, la Malaria era común en las áreas de los grandes pantanos y
aguas estancadas que rodeaban a la Roma Imperial. Su nombre se deriva del
italiano, (mal-aria) o “mal aire”. También se conocía como fiebre romana y
Paludismo (del latín palus: pantano) o fiebres palúdicas, porque las fiebres
predominaban entre los pobladores de las zonas cercanas a los pantanos que
rodeaban la ciudad de Roma (las Paludes Pontinas).
Hipócrates, el médico más ilustre de la antigüedad, se refiere en sus escritos a
las fiebres palúdicas (aún no se conocían con este nombre) clasificándolas en
tres grupos: cotidianas, ternarias y cuaternarias, reconociendo la influencia de
las estaciones, las lluvias y las aguas estancadas en la proximidad de los
pueblos. Platón, 184 años A.C., hace referencia al bazo abultado de los
enfermos.
Durante los primeros años del siglo XX el paludismo se propagó en América y
se transformó en una de las enfermedades prevalentes de la época.
Durante la Segunda Conferencia de Estados Americanos realizada en México
(enero de 1902) se recomendó convocar a las autoridades de salud de los
países americanos para tratar el tema. Esta reunión se concretó en diciembre
de ese año en la ciudad de Washington y fue precursora de la actual
Organización Panamericana de la Salud (OPS).
El parásito productor del paludismo fue descubierto con la ayuda del
microscopio por el médico francés Charles Louis Alphonse Laveran, en el
hospital militar de Argelia, el día 6 de noviembre de 1880. Luego, los
malariólogos italianos Marchiafava y Celli contribuyeron haciendo conocer el
género plasmodium. (1)

OLIGOELEMENTOS
Camillo Golgi, un neurofisiólogo italiano, estableció que al menos existían dos
formas de la enfermedad, uno con periodicidad terciana (fiebre cada dos días)
y uno con periodicidad cuartana (fiebre cada tercer día). Observó también que
se producían diferentes números de merozoitos (nuevos parásitos) tras la
madurez y que la fiebre coincidía con la ruptura y la liberación de merozoítos
en el torrente sanguíneo.
Los investigadores italianos Giovanni Batista Grassi y Raimondo Filetti
introdujeron por primera vez, en 1890, los nombres de Plasmodium vivax y P.
malariae para dos de los parásitos de la malaria que afectan a los seres
humanos. Un estadounidense, William H. Welch, revisó el tema y, en 1897,
nombró al parásito de la malaria terciana maligna, P. falciparum. Había muchos
argumentos en contra de la utilización de este nombre, sin embargo, el uso era
tan extenso en la literatura que un cambio ya no se creía posible. Finalmente
en 1922, John William Watson Stephens describió el cuarto parásito del
paludismo humano, P. ovale.
El ciclo evolutivo se descubrió gracias al médico inglés Sir Ronald Ross, quien
en 1898 demostró el papel del mosquito como intermediario en el ciclo del
paludismo en aves (gorriones y alondras), por lo que obtuvo el premio Nobel de
Fisiología y Medicina en 1902.
Dirigido por Giovanni Batista Grassi, un equipo de investigadores italianos, que
incluyó a Amico Bignami y Giuseppe Bastianelli, logró recolectar mosquitos
Anopheles claviger y los alimentaron con pacientes enfermos de paludismo.
Aquí se demostró el ciclo esporogónico completo de los parásitos Plasmodium
falciparum, P. vivax y P. malariae. En 1899, los mosquitos del experimento
fueron enviados a Londres, donde picaron a dos voluntarios, quienes por
supuesto, desarrollaron la malaria terciana benigna. (2)
DEFINICIÓN
El paludismo es una enfermedad infecciosa provocada por un protozoario
intracelular obligado del género Plasmodium. Integra el vasto grupo de las
Zoonosis por cumplir parte de su ciclo vital en el hombre y parte en un
mosquito del Género Anopheles hembra. (3)
Los parásitos requieren, para desarrollarse en el mosquito, una temperatura
superior a los 16 ºC; por ello en climas tropicales su ciclo puede ser continuo,
mientras que en climas templados la transmisión es estacional.
La infección es más frecuentes en el mundo rural, en zonas suburbiales y en
grandes concentraciones humanas no urbanizadas, donde las condiciones de
vida están deterioradas por la pobreza, la explotación laboral y la marginación

OLIGOELEMENTOS
social. En este entorno las condiciones sanitarias suelen ser muy deficientes y
la protección frente al mosquito mínima. (4)
Se han identificado alrededor de 150 especies pero son de relevancia las
especies que se han adaptado al hospedero humano y son transmitidas
principalmente por un vector anofelino: Plasmodium falciparum, Plasmodium
vivax, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale. Plasmodium knowlesi,
parásito de ciertos macacos en el sudeste de Asia, también se ha identificado
como causa de enfermedad. (5)
ETIOLOGÍA
Las especies de Plasmodium que se transmiten a los seres humanos son (6,7):
 P. falciparum
 P. vivax
 P. ovale
 P. malariae
También se informaron casos de paludismo del simio en seres humanos, sobre
todo por P. knowlesi. No se determinó si el P. knowlesi se transmite de persona
a persona a través de mosquito vector, sin el intermediario simio natural. (6)
TRANSMISIÓN
Los elementos básicos del ciclo vital son iguales para todas las especies de
Plasmodium. La transmisión comienza cuando el mosquito Anopheles hembra
se alimenta de una persona con paludismo e ingiere sangre contaminada con
gametocitos. Durante las siguientes 1 a 2 semanas, los gametocitos se
reproducen en forma sexual dentro del mosquito y producen esporozoitos
infecciosos. Cuando el mosquito pica a otro ser humano, inocula esporozoitos,
que alcanzan el hígado rápidamente e infectan al hepatocito. (6, 8)
Cada esquizonte produce entre 10000 y 30000 merozoitos, que se liberan al
torrente sanguíneo entre 1 a 3 semanas después, cuando el hepatocito se
rompe. Cada merozoito puede invadir un glóbulo rojo y transformarse allí en un
trofozoito, donde crece y se convierte en un esquizonte eritrocitico y se libera al
plasma. Poco después, estos merozoitos invaden nuevos eritrocitos y reinician
el ciclo. Alguno trofozoitos se desarrolla en gametocitos, que pueden ser
ingeridos por el mosquito Anopheles, en cuyo intestino experimentan
reproducción sexual, se convierten en ovoquistes y liberan esporozoitos
infecciosos que migran hacia las glándulas salivales del zancudo. (6)

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En las infecciones por P.vivax y P.ovale, los esquizontes tisulares pueden
persistir como hiponozoitos en el hígado durante hasta 3 años. Estas formas
latentes actúan capsulas de liberación temporal, responsables de recidivas y
las complicaciones durante la quimioterapia porque no son destruidas por la
mayoría de los antipalúdicos, que, típicamente, son activos contra parásitos
presentes en la sangre.
El estadio preeritrocitico o hepático del ciclo de vida del parasito del paludismo
se saltea cuando la infección se contagia a través de una trasfusión de sangre,
agujas compartidas en el caso de los drogadictos o congénitamente. En
consecuencia, estos modos de transmisión no causan enfermedad latente ni
recidivas tardías. (6, 7)
La rotura de los eritrocitos durante la liberación de los merozoitos es
responsable de los síntomas clínicos. Si es significativa, la hemolisis causa
anemia e ictericia, que empeoran debido a la fagocitosis de los eritrocitos
infectados en el bazo. La anemia puede ser grave en la infección por P.
falciparum o en la infección crónica por P. vivax, pero tiende a ser leve por P.
malariae. (6)

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Característicasgeneralesdelosmosquitos
Los artrópodos, al igual que muchos otros animales, presentan simetría
bilateral, de modo que un plano que pasa por la línea media del cuerpo lo
divide en dos mitades (derecha e izquierda) más o menos equivalentes (son
imágenes especulares una de la otra). Se considera que la simetría bilateral es
una adaptación a la movilidad. En estos animales, el extremo anterior o frontal
por lo general tiene una cabeza, donde se concentran los órganos de los
sentidos; de este modo, la cabeza puede recibir la mayor parte de los estímulos
del ambiente, en tanto que el extremo posterior puede estar dotado de
estructuras especializadas para la locomoción. (9)
Los mosquitos adultos, como los insectos en general, presentan el cuerpo
dividido en tres regiones (cabeza, tórax y abdomen), poseen un par de
antenas, dos pares de alas y tres pares de patas. Los mosquitos pertenecen a
la Familia Culicidae, dentro del Orden Diptera (insectos con un par de alas
funcionales, es decir, que le sirven para el vuelo; el otro par está muy reducido
y constituye los halterios o balancines, que actúan como órganos para el
equilibrio durante el vuelo) (Figura 1).

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Como todos los dípteros, los mosquitos pasan por cuatro estados durante su
ciclo biológico: HUEVO – LARVA – PUPA – ADULTO (Figura 2). Los estados
inmaduros (huevo, larva y pupa) son acuáticos, en tanto que el adulto es de
vida terrestre. Se denomina criadero a todo ambiente acuático donde viven y se
desarrollan las formas inmaduras de mosquitos. (9, 10)

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Estadiosdelosmosquitos
HUEVO
Rara vez ha sido posible observar la oviposición (puesta de huevos) de los mosquitos
en condiciones naturales. Sin embargo, las hembras escogen horas del día de baja
luminosidad para oviponer, o bien lo hacen por la noche. La cubierta del huevo se
denomina corion, y es generalmente de color claro al momento de la puesta, aunque
se oscurece después de algunas horas. El tamaño de los huevos varía de acuerdo a
las especies y dentro de ellas, pero en general no alcanzan el milímetro de longitud, en
términos generales miden unos 0,6 a 0,8 mm.
Los huevos pueden ser colocados individualmente en la superficie del agua
(como lo hacen las especies del género Anopheles), depositados en masas
(”balsas”, “raft”, “jangadas”) en la superficie del agua (Culex, Uranotaenia),
adheridos a la vegetación acuática (Mansonia), o bien colocados
individualmente en lugares húmedos, fuera del medio líquido (Aedes,
Ochlerotatus, Psorophora) (Figura 4). En este último caso eclosionan cuando el
agua los cubre; además, estos huevos resisten la desecación, pudiendo
permanecer por meses y aun años en criaderos secos. (10)
Los huevos pueden ser divididos en dos categorías en cuanto a la eclosión: (9,
10)
1) Aquellos que eclosionan inmediatamente después del desarrollo
embrionario, como ocurre en Anopheles, Culex, Mansonia, Uranotaenia
2) Aquellos que presentan un período de reposo luego del desarrollo
embrionario y que antecede a la eclosión, como ocurre en Aedes, Ochlerotatus
y Psorophora.

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LARVA
El estado de larva es esencialmente acuático y dotado de gran movilidad. En
su cuerpo se distinguen tres regiones: cabeza, tórax y abdomen. La
alimentación se basa en microorganismos (bacterias, hongos, protozoos) y
detritos orgánicos (animales y vegetales) que se encuentran en el agua, y que
la larva puede llevar hacia la boca gracias al movimiento de sus cepillos
bucales. Las larvas de Anopheles rotan la cabeza 180° (Figura 4), de modo que
barren la superficie del agua para buscar alimento, en tanto que los otros
mosquitos obtienen su alimento en distintas profundidades del criadero.
Además, las larvas pueden morder o triturar elementos sumergidos, raspar la
superficie de objetos e ingerir cuerpos voluminosos, como pequeños
crustáceos. Existen larvas depredadoras, entre las que pueden citarse
especies de Toxorhynchites, Psorophora y Culex, en las cuales los cepillos
bucales toman la forma de garras para atrapar a sus presas. (11)
Las larvas se dirigen periódicamente a la superficie del agua para respirar, pero
cuando están sumergidas el proceso continúa a través del tegumento. El
abdomen posee un par de espiráculos (orificios respiratorios) en el extremo
posterior, situados dorsalmente en el octavo segmento (como en Anopheles) o
bien en el extremo del sifón dorsal (Aedes, Culex, Haemagogus, Limatus,
Ochlerotatus, Psorophora, Toxorhynchites y Uranotaenia, entre otros) (Figura
4). Debe tenerse en cuenta que el sifón se encuentra ubicado dorsalmente y
queda perpendicular al eje del cuerpo de la larva.

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PUPA
El estado de pupa (Figura 6), es un período de transición en el que ocurren
profundas transformaciones que llevan a la formación del adulto y al cambio del
hábitat acuático por el terrestre. Durante este estado el individuo no se
alimenta, por lo que los cambios que ocurren son posibles gracias a la energía
acumulada durante el estado larval. (10, 11)
La cabeza y el tórax constituyen una estructura única, llamada cefalotórax, en
la que se destacan las trompetas respiratorias (estructuras tubulares para la
respiración). Los movimientos de la pupa están limitados al abdomen, siendo
éstos muy enérgicos y activos, aunque tienden a permanecer inmóviles,
colocando la abertura de las trompetas respiratorias en contacto con la
superficie del agua para respirar. (11)
Dentro de cada especie, las pupas de los machos son de menor tamaño que
las de las hembras. Al final del estado de pupa, y en preparación para la
emergencia del adulto, las pupas extienden el abdomen casi paralelo a la
superficie del agua. En general, la duración del estado pupal es de alrededor
de dos días en condiciones favorables.
ADULTO
Presentan una apariencia general de insectos pequeños, de porte delgado y
patas largas. Por esta última característica, en algunas regiones son conocidos
comúnmente como zancudos. Los machos son generalmente de menor tamaño
que las hembras. Dependiendo de las especies, el largo del cuerpo de las
hembras puede oscilar entre 0,5 y 2 cm. (11)

OLIGOELEMENTOS
Luego de la emergencia, los mosquitos adultos generalmente procuran lugares
húmedos y sin corrientes de aire en los que permanecer en reposo, tales como
arbustos, hojas, raíces y troncos huecos. Además, pueden ser encontrados
debajo de piedras, en cavernas, excavaciones, puentes, porches, habitaciones,
etc.
FISIOPATOLOGÍA Y RESPUESTA INMUNE
RESPUESTAERITROCITARIA
Al interior del eritrocito, el parásito en crecimiento consume y degrada de
manera progresiva las proteínas intracelulares, sobre todo la hemoglobina,
hasta la forma de hemozoína biológicamente inerte (pigmento paludico).
Asimismo, el plasmodium modifica la configuración del eritrocito, haciéndolo
más irregular, mas antigénico y menos capaz para deformarse. Esto se realiza
a través de la exposición de antígenos de superficie. Culmina en un proceso de
secuestro eritrocitario, que conduce a alteraciones en el flujo sanguíneo en la
microcirculación, la disfunción metabólica, y, como consecuencia, muchas de
las manifestaciones de la malaria severa por falciparum. De esta manera, los
parásitos escapan de liquidación esplénica y promueve el crecimiento del
parásito en un ambiente relativamente hipóxico. (12, 13)
Después de 12 a 15h de la invasión del eritrocito aparecen protuberancias tipo
botón. Son esenciales para la citoadherencia facilitando la unión inicial del
eritrocito infectado a la célula endotelial y mediante la concentración de los
ligandos de parásitos en un sitio particular. Las moléculas expresadas son las
proteínas de membrana eritrocitaria de plasmodium falciparum (PfEMP), en
número de 3, siendo la principal la PfEMP1, pues es la única proteína que se
extiende más allá de la superficie de la célula para mediar la citoadherencia,
mientras que PfEMP2 y PfHRP1, y la proteína KAHRP, permanecen en la cara
interna de la membrana de los eritrocitos en asociación con el material denso
en electrones. Las proteínas parecen ser exportadas desde el parásito
intracelular a través del citoplasma de eritrocitos a la membrana de la superficie
a través de un complejo sistema de vías de tráfico de vesículas. (12, 13)

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Por otro lado, a nivel endotelial, los receptores estudiados basados en su
capacidad para apoyar la adherencia de líneas y clones de parásitos son: la
trombospondina (TSP), la CD36, la ICAM-1, la E-selectina y la (VCAM-1). Los
que destacan son: ICAM-1, (intercellular adhesion molecule 1) pues tal vez sea
más importante en el encéfalo; el condroitinsulfato B en la placenta y CD36 en
la mayor parte de otros órganos. (12, 13)
Coyunturas de la patogénesis de malaria por P. falciparum: cytoadherence de
eritrocitos parasitados a microvasculares endotelio y parásito invasión de los
eritrocitos. P. falciparum parásitos perillas de visualización en la superficie de
sus eritrocitos huésped a medida que maduran desde el anillo de trofozoito y
formas de esquizontes. (14)
Una vez en las protuberancias, las proteínas PfEMP1 se unen a CD36 y ICAM-
1, activan las células endoteliales, y reclutan elementos de la sangre
incluyendo plaquetas y glóbulos blancos. Al adherirse en los capilares, los
parásitos maduros evitan ser transportadas por el torrente sanguíneo hasta el
bazo, donde se destruyen. Eventos relacionados con el secuestro-conducen a
la regulación al alza del factor tisular, lo que resulta en la activación de la

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trombina y del complemento, activación de plaquetas, la producción de
citoquinas, la disfunción endotelial y la inflamación 14. Para apoyar el
transporte de PfEMP1 y otras proteínas, incluyendo la proteína rica en histidina
perilla-asociado (KAHRP ) a la membrana de los eritrocitos, los parásitos P.
falciparum atan hendiduras membranosas de Maurer debajo del citoesqueleto.
En las protuberancias, la PfEMP1 se asocia a KAHRP anclándose a complejos
de espectrina-actina-proteína, a uniones espectrina-actina, y a la banda de
dominio de unión a ankyrina. Se ha reportado que P. falciparum remodela la
actina del anfitrión en una red de filamentos asociados con hendiduras de
Maurer y a la membrana de los eritrocitos; esta red puede apoyar la proteína y
el tráfico de vesículas a los mandos. Si existieran variantes de hemoglobina
HbS y HbC, esto interferiría con la formación de protuberancias adecuada por
lo tanto reduciría el secuesto. (14)
Durante esta misma fase, los eritrocitos infectados por P. falciparum también se
pueden adherir a los eritrocitos no infectados (para formar rosetas) y a otros
eritrocitos parasitados (aglutinación). (12)

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De esta manera, la citoadherencia conlleva al secuestro, por lo que en el
paludismo por P. falciparum solo se observan en sangre periférica las formas
en anillo más jovenes de los parasitos asexuados, y el nivel de parasitemia
periférica no representa el número real de parasitos que hay en el organismo.
(12)
En los otros tres paludismos “benignos” no se produce secuestro y en los frotis
de sangre periférica son evidentes todas las fases del desarrollo del parasito.
Así como P. vivax, P. ovale y P. malariae muestran una fuerte predilección por
los eritrocitos envejecidos o por los reticulocitos y causan un nivel de
parasitemia que pocas veces supera 2%. P. falciparum puede invadir los
eritrocitos de cualquier edad y se puede acompañar de niveles muy altos de
parasitemia. (12)
RESPUESTADELHOSPEDADOR
Existen dos respuestas inmunitarias, siendo la primera la activación de
mecanismos de defensa inespecíficos.
La eliminación de eritrocitos infectados se realiza en el bazo, incluyendo
también eritrocitos no infectados. Si es que escapan, igual son destruidos
cuando se rompe el esquizonte. El material liberado inicia el proceso
inmunitario, que consiste en la activación de macrófagos y la liberación
citosinas proinflamatorias por células mononucleares, produciendo fiebre. De
esta manera, la temperatura llega por encima de 40°C, coincidiendo este con el
ciclo parasitario. Así se establecen las pautas periódicas de fiebre (terciana,
cada dos dias; cuartana, cada tres dias), a menos que reciba tratamiento. (12)

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En una segunda etapa, se presenta una etapa de inmunidad humoral y celular,
aunque no se conoce con precisión el mecanismo. Se conoce que existe un
incremento policlonal de las concentraciones sericas de IgM, IgG e IgA, que en
general actúan en conjunto frente a diversos antigenos parasitarios para limitar
la replicacion in vivo del parasito. Cuando se presenta l paludismo P.
falciparum, el antígeno más importante es el PfEMP1.
Si es que sí se produce la respuesta específica, esta actúa a diferentes niveles
y se explica a continuación:
Existen ocasiones en al que se retrasa la aparición de la inmunidad celular,
asociada a: la ausencia de antígenos importantes de histocompatibilidad en la
superficie de los eritrocitos infectados, impidiendo el reconocimiento directo de
las células T; la ausencia de respuesta inmunitaria con especificidad antigénica
en el paludismo, y la enorme diversidad de cepas de parásitos palúdicos junto
con la capacidad de estos para expresar variantes antigénicas
inmunodominantes en la superficie eritrocítica, que se modifican durante el
periodo de infección. (12)
N-acetilcisteína (NAC) es un fármaco antioxidante que se utiliza ampliamente
en los seres humanos para el tratamiento de la sobredosis de paracetamol y ha
demostrado ser capaz de revertir casi 72% de la unión a CD36 pRBC. (15)
EPIDEMIOLOGIA
El Informe Mundial sobre el Paludismo 2014 resume la información recibida de
los países en los que esta enfermedad es endémica, así como de otras

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fuentes, y en el que se actualizan los análisis presentados en el informe de
2013.
El Informe Mundial sobre el Paludismo, que se publica en diciembre de cada
año, es el informe insignia de la OMS sobre la enfermedad. En él se evalúan
las tendencias mundiales y regionales del paludismo, se destacan los
progresos realizados hacia la consecución de las metas mundiales, y se
describen las oportunidades y los desafíos en el control y eliminación de la
enfermedad. La mayoría de los datos presentados en este informe
corresponden a 2013.
Cerca de la mitad de la población mundial está en riesgo de padecer el
paludismo. Se calcula que en el mundo hay 3300 millones de personas en 97
países y territorios que corren el riesgo de padecer el paludismo, y que para
1200 millones ese riesgo es elevado (> 1 caso de paludismo por 1000
habitantes al año).
Según el Ministerio de Salud-PERU:

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PRESENTACIÓN CLÍNICA
Las infecciones en la edad adulta pueden ser asintomáticas. Sin embargo, lo
más frecuente es que cursen inicialmente con pródromos de tipo "viral" (fiebre,
cefalea, dolores generalizados y diarrea), que se ven seguidos de accesos
palúdicos clásicos: fiebre, escalofríos y tiritonas a intervalos regulares. No
obstante, en la práctica clínica lo habitual es que la fiebre tenga un carácter
más bien irregular. A largo plazo se puede desarrollar anemia y
esplenomegalia. Es importante recordar que, ante la presencia de fiebre al
regreso de una zona palúdica, e independientemente del periodo de
incubación, se debe considerar el diagnóstico de paludismo mientras no se
demuestre lo contrario; este principio se aplica aun cuando el paciente refiera
haber realizado la profilaxis correctamente.
COMPLICACIONES CRÓNICAS
– Esplenomegalia tropical (esplenomegalia palúdica hiperreactiva).
Producida por reacción inmunitaria anormal, se acompaña de
hipergammaglobulinemia.
– Nefropatía palúdica asociada a P. malariae: síndrome nefrótico por
depósito glomerular de inmunocomplejos, con histología de
glomerulonefritis focal y segmentaria.
COMPLICACIONES DE PALUDISMOGRAVEPORPLASMODIUM FALCIPARUM
P. falciparum provoca, además de la destrucción de los hematíes, la adhesión
de los mismos al endotelio vascular, por lo que tiene un curso más grave con
trastornos circulatorios, sobre todo en cerebro (paludismo cerebral) y corazón.
Paludismo cerebral: Encefalopatía por trastorno circulatorio sanguíneo. Cursa,
sobre todo, con alteración del nivel de consciencia, siendo menos frecuentes
las convulsiones (que aparecen en 50% de los casos) o la aparición de
focalidad neurológica. Se acompaña de una mortalidad del 20% en adultos a
pesar del tratamiento. Hipoglucemia: Causada por el consumo de glucosa por
parte del huésped y parásito, y fallo en la neoglucogénesis hepática. Resulta
particularmente grave en niños y embarazadas. Puede ser agravada por la
quinina y la quinidina, que estimulan la secreción de insulina.
Insuficiencia renal. Similar a la necrosis tubular aguda y marcador de mal
pronóstico. • Otras. Edema pulmonar no cardiogénico (mortalidad superior al
80%), trombopenia, coagulación intravascular diseminada, sepsis (sobre todo,
por sobreinfección por Salmonella) o acidosis láctica.

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DIAGNÓSTICO
Diagnóstico delaboratorio:
Obtención, fijación y procedimiento de la gota gruesa y frotis.
1) Limpiar el dedo con algodón ligeramente humedecido en alcohol al 70%,
punzar la yema del dedo medio con lanceta estéril (mediante un
movimiento rápido), dejar salir la primera gota de sangre y limpiarla con
algodón seco.
2) Colocar una gota de sangre en el centro del tercio externo de la lámina
portaobjeto limpia y desengrasada (para la gota gruesa), y la otra en el
centro de la lámina para el frotis, en cada caso aplicar una suave
presión.
3) Con el borde menor de otro portaobjeto, realizar rápidamente entre 3 y 6
movimientos circulares en la lámina con la muestra de sangre en el
tercio externo, para distribuir la sangre de manera uniforme en un círculo
de, aproximadamente, 1 cm de diámetro.
4) Con el borde de la lámina auxiliar formar un ángulo de 45 o con la
lámina que contiene la gota del frotis, luego, hacer correr la lámina
auxiliar sobre la superficie desde la gota hacia el externo opuesto. Se
recomienda que el frotis esté formado por una capa muy delgada y fina.
5) Fijar sólo el frotis con metanol durante 3 segundos, luego, secar sobre
una superficie protegida de los insectos, polvo y de la luz solar.
6) Marcar la lámina con lápiz de cera o carbón. Colorear la gota gruesa y el
frotis con Giemsa, ésta debe colorearse en los tres primeros días de
haberse fijado la lámina según el manual del INS.Examinar la gota
gruesa y el frotis por observación microscópica.
7) La presencia de las especies de Plasmodium en la muestra de sangre
confirma los casos de malaria.
Diagnóstico inmunológico
Pruebas rápidas
1) Mediante una punción en el dedo obtener sangre total en un capilar con
heparina.
2) Colocar 30 µl de solución tamponada en el pocillo de la muestra.
Agregar 10 µl de sangre total (capilar) al pocillo y mezclar durante 60
segundos.
3) Colocar una tira de la prueba rápida (la parte más delgada hacia abajo)
dentro del pocillo de la muestra y dejar que la muestra sea absorbida
completamente por la tira (esto toma 10 minutos). Si la muestra demora
en absorberse dejarlo por 5 minutos más.

OLIGOELEMENTOS
4) Llevar la tira de la prueba rápida a un segundo pocillo, para el lavado de
la muestra conteniendo 100 µl (4 ó 5 gotas) de buffer. Dejar que el buffer
sea absorbido por la tira. Leer la tira después de que el color de la
sangre se haya aclarado (10 minutos).
5) La prueba completa se lleva a cabo en 15 a 20 minutos La presencia de
bandas específicas confirma el caso de malaria.
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
En la calidad técnica de la lámina se considera la calidad técnica de la gota
gruesa y la calidad técnica del frotis.
En la calidad técnica de la gota gruesa se considera:
1. UBICACIÓN: 1 a 1.5 cm. del tercio externo de la lámina.
2. TAMAÑO: 1 cm. de diámetro.
3. CALIDAD: 10 a 20 leucocitos por campo.
4. DESHEMOGLOBINIZADO: El fondo de la lámina debe estar limpio de
todo resto de glóbulos rojos, artefactos o resto de colorante.
5. TONALIDAD:
La tonalidad del parasito debe ser de un núcleo color rojo grosella, el
citoplasma azul cielo y el pigmento de tonalidad amarillo sin brillo. Los
leucocitos deben tener un citoplasma basófilo azul cielo, un núcleo azul
púrpura y los gránulos de color rojo o azul. Los monocitos deben tener
citoplasma gris, el núcleo azul tenue. Los neutrófilos con citoplasma
rosado y núcleo púrpura. Los eosinófilos con citoplasma rosado,
gránulos, rojo salmón. Basófilos citoplasma y núcleo color azul con
granulaciones burdas (grueso).
6. PRECIPITADO: Ausencia de precipitado.
En la calidad técnica del frotis se considera
1. TAMANO: 3 cm
2. UBICACION: Del centro al borde externo.
3. EXTENDIDO: Fino, con cabeza, cuerpo y cola
Si las Láminas tienen estas características se colocará "Si" en cada columna lo
cual significa que tiene calidad para la característica que se esté calificando y si
las Láminas no tienen estas características se colocará "No", que significa que
no tiene la característica evaluada. Luego se halla el porcentaje para cada
característica evaluada considerando para ello solo los calificados como "Si"
con una regla de tres simple. Una vez hallado el c porcentaje, éste se compara
con la escala de calificación, calificando según corresponda como bueno,
regular o deficiente. Para la característica del precipitado, se expresa
numéricamente con el porcentaje obtenido.

OLIGOELEMENTOS
TRATAMIENTO
CLOROQUINA
Antipalúdico. Ezquintocida hemático y gametocitocida (P.vivax, P. ovale y P.
malarie y gametocitos inmaduros de P. falciparum sensible a Cloroquina,).
P.vivax, y P. ovale pueden provocar recaídas hasta en el 25% de los casos
tratados exclusivamente con cloroquina, por la reactivación de parásitos
hiponozoitos (frente a los que cloroquina no es activa), por lo que debe
asociarse con primaquina para la prevención de recidivas. (16)
Uso clínico
 Profilaxis y tratamiento del paludismo, excepto cepas resistentes.
 Otras infecciones protozoarias o por helmintos: lambliasis, amebiasis
 extraintestinal, distoma hepático, paragonimiasis y leishmaniosis mucosa
americana.
 Artritis reumatoidea, incluyendo la forma juvenil y espondiloartritis.
 Conectivopatías y enfermedades del colágeno, tales como lupus
eritematoso sistémico, esclerodermia, sarcoidosis, actinodermatosis,
rosácea y dermatitis herpetiforme maligna.
Interacciones farmacológicas
 Los antiácidos pueden disminuir la absorción de la cloroquina, por tanto
diferir la administración concomitante (3-4 horas).
 El uso simultáneo de cloroquina puede reducir la respuesta de
anticuerpos a la vacuna intradérmica de la rabia de células diploides
humanas. Evitar su uso
 La administración simultánea con corticoides: puede acentuar las
miopatías y miocardiopatías.
 Evitar el uso concomitante con fármacos hepatotóxicos (ie: isoniazida,
carbamacepina, fenitoína…)
 Cloroquina disminuye la absorción intestinal de ampicilina, ésta se debe
administrar al menos dos horas después de la cloroquina
 Puede aumentar las concentraciones de digoxina con posible riesgo de
toxicidad digitálica.
ARTEMISININAS
La artemisinina es un esquizonticida hemático potente y rápido. Es una lactona
sesquiterpeno aislada de Artemisia annua. Es menos potente que sus
derivados y, por consiguiente, se debe aplicar en dosis más elevadas. (17)
Aplicaciones

OLIGOELEMENTOS
Tratamiento del paludismo falciparum sin complicaciones en zonas donde hay
indicios de que la cloroquina, la pirimetamina/sulfadoxina, la mefloquina y la
quinina son ineficaces. (17) Se debe administrar siempre conjuntamente con la
mefloquina en dosis terapéutica completa esto es debido a un pedido de la
OMS las empresas farmacéuticas ya que quería evitar que los parásitos
causantes de la enfermedad creen resistencia a este fármaco.(18)
Dosificación y administración
Adultos y niños: 25 mg/kg el primer día seguidos de 12,5 mg/kg los días
segundo y tercero en combinación con mefloquina (15 mg/kg) en una dosis
única el segundo día. En algunas zonas puede ser necesaria una dosis mayor
de mefloquina (25 mg/kg) para lograr la curación.
Contraindicaciones
• Embarazo durante el primer trimestre.
Efectos adversos
Se puede producir fiebre de origen medicamentoso.
Se ha observado neurotoxicidad en estudios sobre animales, pero no en seres
humanos. Dada la incertidumbre acerca de los efectos tóxicos, se debe actuar
con cautela cuando se aplica un tratamiento de más de tres días. (17)
MEFLOQUINA
Antimalárico utilizado en profilaxis y tratamiento de malaria por P falciparum
resistente a cloroquina. (19)
Esta 4-aminoquinoleína metanol, la mefloquina, es un esquizonticida hemático
relativamente nuevo que, a semejanza de la cloroquina, resulta eficaz contra
las formas hemáticas asexuadas de todos los parásitos del paludismo.
También es activa contra los gametocitos de P. vivax, P. ovale y P. malariae.
La absorción por el tracto gastrointestinal es rápida. El compuesto se combina
casi por completo con las proteínas del plasma y las concentraciones
plasmáticas descienden con arreglo a una semivida que varía entre 15 y más
de 30 días. Sólo una pequeñísima proporción de la dosis administrada se
elimina, sin transformar, por la orina. (20)
Uso clínico

OLIGOELEMENTOS
Profilaxis antipalúdica en malaria por P falciparum, P vivax en niños > 6 meses
(E:extranjero) Tratamiento antipalúdico para casos de malaria por P
falciparum, P vivax o formas mixtas procedentes de zonas con resistencia a
cloroquina en niños > 6 meses (E:extranjero) Se trata de una alternativa, nunca
de elección, aunque es uno de los fármacos de elección para zonas donde hay
una alta prevalencia de P falciparum resistente a cloroquina (CDC, OMS,
Ministerio de sanidad español). No recomendado en niños procedentes del
sudeste asiático pues se han registrado resistencias a mefloquina. *La OMS,
en 2010, no recomienda su uso como tratamiento debido a sus importantes
efectos secundarios, manteniendo la recomendación de uso únicamente como
profilaxis.
Tratamiento
Adultos y niños: 15 mg/kg hasta un máximo de 1000 mg en una única dosis.
CONTRAINDICACIONES
 Hipersensibilidad a la mefloquina o compuestos relacionaos, como
quinina o quinidina
 Trastornos psiquiátricos graves, como depresión aguda o historia
reciente de depresión, psicosis, esquizofrenia o convulsiones. Historia
de enfermedad neuropsiquiatrica grave.
Efectos adversos
En general, la mefloquina se tolera bien, pero puede tener efectos graves en
relación con la dosis, en particular náuseas y sensación de mareo. Entre las
reacciones suaves o moderadas figura la disminución del sentido del equilibrio,
los vómitos, la diarrea, los dolores abdominales y la inapetencia. Otros efectos
menos frecuentes son la cefalea, la bradicardia, las erupciones, el prurito y la
sensación de debilidad. Entre los efectos adversos de carácter neurológico
figuran los vértigos, la visión borrosa y los trastornos de la coordinación,
mientras que se han señalado también efectos psiquiátricos, como
alucinaciones, convulsiones y psicosis, que pueden estar relacionados con la
dosis.
Interacciones medicamentosas
El uso simultáneo de quinina puede potenciar los efectos adversos de la
mefloquina que están relacionados con la dosis. En general, no debe
administrarse mefloquina en las 12 horas siguientes a la última dosis de
quinina.

OLIGOELEMENTOS
QUININA Y QUINIDINA
Química y farmacocinética
La quinina se deriva del tronco del árbol de la chinchona, un remedio tradicional
para las fiebres intermitentes en Sudamérica. El alcaloide quinina se purificó de
la corteza en 1820 y desde entonces se ha utilizado en el tratamiento y
prevención del paludismo. La quinidina, el estereoisómero dextrorrotatorio de la
quinina, tiene por lo menos la misma eficacia que la quinina parenteral en el
tratamiento del paludismo por P. falciparum grave. Después de la
administración oral, la quinina se absorbe con rapidez, alcanza sus
concentraciones plasmáticas máximas al cabo de 1 a 3 h y tiene una
distribución amplia en los tejidos. El empleo de una dosis de carga en el
paludismo grave permite alcanzar concentraciones máximas al cabo de
algunas horas. La farmacocinética de la quinina varía en las poblaciones. Los
individuos con paludismo presentan concentraciones plasmáticas más
elevadas del fármaco que los testigos sanos, pero no aumentan los efectos
tóxicos, al parecer por el incremento de la unión a las proteínas. La semivida de
la quinina también es más prolongada en personas con paludismo grave (18 h)
que en testigos sanos (11 h). La quinidina tiene una semivida más breve que la
quinina, en especial a consecuencia de una disminución de la unión de
proteína. La quinina se metaboliza sobre todo en el hígado y se excreta en la
orina.
Acción antipalúdica y resistencia
La quinina es un esquizonticida muy eficaz, de acción rápida, contra las cuatro
especies de los parásitos del paludismo humano. El fármaco es gametocida
contra P. vivax y P. ovale pero no contra P. falciparum. Carece de actividad
contra los parásitos en etapa hepática. Se desconoce el mecanismo de acción
de la quinina. La resistencia creciente in vitro de los parásitos de diversas
zonas indica que la resistencia a la quinina será un problema cada vez mayor.
La resistencia a la quinina ya es frecuente en algunas zonas del sudeste de
Asia, sobre todo regiones de la frontera de Tailandia, donde el fármaco puede
no ser eficaz si se utiliza solo para tratar el paludismo por P. falciparum. Sin
embargo, la quinina todavía proporciona por lo menos un efecto terapéutico
parcial en la mayoría de los pacientes.
Aplicaciones clínicas
A. Tratamiento parenteral del paludismo grave por P. falciparum
Por muchos años, el dihidrocloruro de quinina o el gluconato de quinidina han
sido el tratamiento de elección para el paludismo grave por P. falciparum,
aunque el artesunato intravenoso en la actualidad constituye una alternativa

OLIGOELEMENTOS
para esta indicación. Se puede administrar quinina con lentitud por vía
intravenosa o, en una solución diluida, por vía intramuscular, pero los
preparados parenterales de este fármaco no se comercializan en Estados
Unidos. La quinidina ha sido el tratamiento estándar en este país para el
tratamiento parenteral del paludismo grave por P. falciparum. El compuesto
puede administrarse en dosis fraccionadas o por goteo intravenoso continuo;
se debe comenzar con una dosis de carga para alcanzar con rapidez las
concentraciones plasmáticas eficaces. A causa de sus efectos cardiotóxicos y
la imprevisibilidad relativa de su farmacocinética, se debe administrar quinidina
intravenosa con vigilancia cardiaca. El tratamiento debe cambiarse a un
fármaco oral eficaz tan pronto como el paciente haya mejorado y puede tolerar
los fármacos por la vía oral.
B. Tratamiento oral del paludismo por P. falciparum
El sulfato de quinina es el tratamiento apropiado de primera opción para el
paludismo por P. falciparum no complicado, excepto cuando la infección se
transmitió en una zona que no tiene paludismo con resistencia documentada a
la cloroquina. La quinina suele utilizarse con un segundo fármaco (muy a
menudo doxiciclina o, en los niños, clindamicina) para reducir la duración del
uso de la quinina (por lo general a tres días) y limitar su toxicidad. La quinina es
menos eficaz que la cloroquina contra el paludismo humano por otros
plasmodios y es más tóxica. Por lo tanto, no se utiliza para tratar las
infecciones por estos parásitos.
C. Quimioprofilaxia palúdica
La quinina en general no se utiliza en la quimioprofilaxia por sus efectos
tóxicos, aunque es eficaz en una dosis diaria de 325 mg.
Efectos adversos
Las dosis terapéuticas de quinina y quinidina suelen producir acúfenos, cefalea,
náusea, mareo, rubefacción y alteraciones visuales, una gama de síntomas
denominada cinconismo. Los síntomas leves de cinconismo no justifican la
suspensión del tratamiento. Los síntomas más graves, a menudo después de
un tratamiento prolongado, consisten en alteraciones visuales y auditivas más
intensas (vómito, diarrea y dolor abdominal).
Las reacciones de hipersensibilidad comprenden exantemas, urticaria,
angioedema y broncoespasmo. Las alteraciones hematológicas consisten en
hemólisis (sobre todo con deficiencia de G6PD), leucopenia, agranulocitosis y
trombocitopenia. Las dosis terapéuticas pueden causar hipoglucemia a través
de la estimulación de la liberación de insulina; esto representa un problema
especial en las infecciones graves y en embarazadas, que tienen una mayor

OLIGOELEMENTOS
sensibilidad a la insulina. La quinina puede estimular las contracciones
uterinas, sobre todo durante el tercer trimestre.
Sin embargo, este efecto es leve y la quinina tanto como la quinidina son
todavía los fármacos de elección para el paludismo por P. falciparum grave aun
durante el embarazo. Las infusiones intravenosas de los fármacos pueden
causar tromboflebitis.
La hipotensión grave puede presentarse después de infusiones intravenosas
de quinina o quinidina demasiado rápidas. Las alteraciones
electrocardiográficas (prolongación del intervalo QT) son muy frecuentes con la
quinidina intravenosa, pero las arritmias peligrosas son infrecuentes cuando el
fármaco se administra en forma apropiada en un ámbito con vigilancia.
El paludismo hemoglobinúrico es una enfermedad grave infrecuente que
consiste en una hemólisis intensa y hemoglobinuria en algunos pacientes
tratados de paludismo con quinina. Al parecer se debe a una reacción de
hipersensibilidad al fármaco, aunque no se ha esclarecido su patogenia.
Contraindicaciones y precauciones
Se debe suspender la quinina (o la quinidina) si se presentan signos de
cinconismo grave, hemólisis o hipersensibilidad. Se ha de evitar en lo posible
en pacientes con problemas visuales o auditivos subyacentes. Se utiliza con
gran precaución en personas con alteraciones cardiacas subyacentes. No se
debe administrar quinina en forma concomitante con mefloquina y se emplea
con precaución en los individuos con paludismo que han recibido antes
quimioprofilaxia con mefloquina. La absorción puede antagonizarse con
antiácidos que contienen aluminio. La quinina puede aumentar las
concentraciones plasmáticas de warfarina y digoxina. La dosis debe reducirse
en caso de insuficiencia renal.
MEFLOQUINA
La mefloquina es un tratamiento eficaz de muchas cepas de P. falciparum
resistentes a la cloroquina y contra parásitos de otros géneros.
Aunque los efectos tóxicos constituyen un problema, la mefloquina es uno de
los fármacos quimioprofilácticos recomendados para utilizar en la mayor parte
de las regiones con paludismo endémico y con cepas resistentes a la
cloroquina.

OLIGOELEMENTOS
El clorhidrato de mefloquina es un 4-quinolinametanol sintético que
químicamente está relacionado con la quinina. Sólo se puede administrar por
vía oral porque causa irritación local intensa cuando se emplea por la vía
parenteral. Se absorbe bien y las concentraciones plasmáticas máximas se
alcanzan al cabo de 18 horas. La mefloquina se une en gran medida a
proteínas, tiene una distribución amplia en los tejidos y se elimina con lentitud,
lo que permite un esquema de tratamiento de una sola dosis. La semivida de
eliminación es de casi 20 días y posibilita una dosis semanal para la
quimioprofilaxia. Con la dosis semanal se alcanzan las concentraciones de
equilibrio dinámico del fármaco al cabo de algunas semanas; este intervalo
puede abreviarse a cuatro días, de forma inicial con un esquema de tres dosis
diarias consecutivas de 250 mg, aunque éste no es un procedimiento estándar.
La mefloquina y los metabolitos ácidos del fármaco se excretan con lentitud,
sobre todo en las heces. Se puede detectar el fármaco en la sangre por meses
después de terminar el tratamiento.
La mefloquina tiene una potente actividad esquizonticida en la sangre contra P.
falciparum y P. vivax, pero no es activa contra las etapas hepáticas o de
gametocitos. Se desconoce el mecanismo de acción de la mefloquina.
Se ha comunicado la resistencia esporádica a la mefloquina en muchas
regiones. En la actualidad, la resistencia al parecer es infrecuente excepto en
regiones del sur de Asia con elevadas tasas de resistencia a múltiples
fármacos (sobre todo en las zonas de la frontera de Tailandia).
La resistencia a la mefloquina al parecer se relaciona con resistencia a la
quinina y a la halofantrina, pero no a resistencia a la cloroquina.
A. Quimioprofilaxia
La mefloquina es eficaz en la profilaxis contra la mayor parte de las cepas de P.
falciparum y tal vez contra todos los parásitos que causanpaludismo en el ser
humano. Por consiguiente, la mefloquina es uno de los fármacos
recomendados por los CDC para la quimioprofilaxia en todas las zonas
palúdicas excepto aquellas en las que no hay resistencia a la cloroquina (donde
se prefiere la cloroquina) y algunas zonas rurales del sur de Asia con una
elevada prevalencia de resistencia a la mefloquina. Tal y como se observa con
la cloroquina, la erradicación de P. vivax y P. ovale exige un esquema de
primaquina.
B. Tratamiento

OLIGOELEMENTOS
La mefloquina es eficaz para tratar la mayor parte del paludismo por P.
falciparum. El fármaco no es apropiado para tratar a los individuos con
paludismo grave o complicado, ya que la quinina, la quinidina y las
artemisininas tienen una acción más rápida y dado que la resistencia al
fármaco es menos probable con estos compuestos. La combinación de
artesunato más mefloquina demostró una excelente eficacia antipalúdica en
regiones del sur de Asia con cierta resistencia a la mefloquina y este esquema
en la actualidad es uno de los tratamientos combinados recomendados por la
OMS para el tratamiento del paludismo no complicado por P. falciparum
(cuadro 52-4). La combinación artesunatomefloquina es el tratamiento de
primera opción para el paludismo no complicado en varios países de Asia y
Sudamérica.
Efectos adversos
Las dosis semanales con mefloquina para la quimioprofilaxia pueden producir
náusea, vómito, trastornos del sueño y de la conducta, dolor epigástrico,
diarrea, dolor abdominal, cefalea, exantema y mareo. Se han mencionado con
insistencia los efectos tóxicos neuropsiquiátricos; empero, pese a los informes
anecdóticos frecuentes de convulsiones y psicosis, varios estudios con grupo
testigo han revelado que la frecuencia de efectos adversos importantes por la
mefloquina no es más elevada en comparación con otros esquemas de
quimioprofilaxia antipalúdica empleados con frecuencia. Se han comunicado
leucocitosis, trombocitopenia y elevaciones de las aminotransferasas.
Estos últimos efectos adversos son más frecuentes con las dosis más altas que
son necesarias para el tratamiento y pueden mitigarse mediante la
administración del fármaco en dos dosis separadas a intervalos de 6 a 8 h. Los
síntomas neuropsiquiátricos al parecer son casi 10 veces más frecuentes
respecto de la dosis quimioprofiláctica y las frecuencias son muy variables,
hasta de casi 50%. Se han comunicado efectos tóxicos neuropsiquiátricos
graves (depresión, confusión, psicosis aguda o convulsiones) en menos de uno
de cada 1 000 tratamientos, pero algunos expertos consideran que estos
efectos tóxicos en realidad son más frecuentes. La mefloquina también puede
modificar la conducción cardiaca y se han comunicado arritmias y bradicardia.
La mefloquina está contraindicada en pacientes con antecedentes de epilepsia,
trastornos psiquiátricos, arritmias, defectos en la conducción cardiaca o
sensibilidad a fármacos afines. No se debe administrar de forma simultánea
con la quinina, quinidina o halofantrina y es necesario tener precaución cuando
se utiliza quinina o quinidina para tratar el paludismo después de la
quimioprofilaxia con mefloquina.

OLIGOELEMENTOS
Los riesgos teóricos de la mefloquina deben ponderarse al considerar el riesgo
de contraer el paludismo por P. falciparum. Los CDC ya no recomiendan evitar
el uso de mefloquina en pacientes que reciben antagonistas de los receptores
adrenérgicos β. Hoy en día, la mefloquina se considera segura en niños
pequeños. Los datos disponibles indican que la mefloquina es segura durante
todo el embarazo, aunque es limitada la experiencia en el primer trimestre. La
recomendación antigua de evitar el uso de mefloquina en pacientes que
necesitan destrezas motoras finas (p. ej., pilotos de aeronaves) es
controversial.
Debe suspenderse la quimioprofilaxia con mefloquina si sobrevienen síntomas
neuropsiquiátricos importantes.
PRIMAQUINA
La primaquina es el fármaco de elección para erradicar las formas hepáticas
latentes de P. vivax y P. ovale y también se puede utilizar para la
quimioprofilaxia contra todas los géneros de parásitos que causan paludismo.
El fosfato de primaquina es una 8-aminoquinolina sintética. El fármaco se
absorbe bien por vía oral y alcanza concentraciones plasmáticas máximas en
un lapso de 1 a 2 h. La semivida plasmática es de 3 a 8 h. La primaquina tiene
una amplia distribución en los tejidos, pero sólo una pequeña cantidad se fija
en ellos.
Se metaboliza y excreta con rapidez en la orina. Sus tres principales
metabolitos tienen al parecer menos actividad antipalúdica pero mayor
potencial para provocar hemólisis que el compuesto original.
La primaquina es activa contra las etapas hepáticas de todos los parásitos
palúdicos humanos. Es el único fármaco disponible activo durante las etapas
de hipnozoíto latente de P. vivax y P. ovale. La primaquina también es
gametocida contra las cuatro especies de paludismo humano.
La primaquina tiene acción contra los parásitos de la etapa eritrocítica, pero
esta actividad es demasiado débil para jugar un papel importante. Se
desconoce el mecanismo de la acción antipalúdica.
Algunas cepas de P. vivax en Nueva Guinea, en el sur de Asia, Centroamérica
y Sudamérica, así como en otras regiones, son relativamente resistentes a la
primaquina. Las formas hepáticas de estas cepas pueden no erradicarse

OLIGOELEMENTOS
mediante un tratamiento estándar simple con primaquina y pueden necesitar un
tratamiento repetido.
Dada la eficacia decreciente, en tiempos recientes la dosis estándar de
primaquina para la curación radical de la infección por P. vivax se duplicó a 30
mg de base diariamente durante 14 días.
A. Tratamiento del paludismo agudo por P. vivax y P. ovale
El tratamiento estándar de estas infecciones comprende Cloroquina para
erradicar las formas eritrocíticas y primaquina para erradicar los hipnozoítos
hepáticos y evitar una recaída subsiguiente. La Cloroquina se administra en
forma aguda y el tratamiento con primaquina no se administra hasta que se
conoce el estado de G6PD del paciente. Si las concentraciones de G6PD del
paciente son normales, se administra un ciclo de primaquina de 14 días. La
valoración rápida de la concentración de G6PD es útil, ya que la primaquina al
parecer es más eficaz cuando se inicia antes de terminar la dosis con
cloroquina.
B. Profilaxis terminal de paludismo por P. vivax y P. ovale
La quimioprofilaxia estándar no previene una recaída de paludismo por P. vivax
o P. ovale, por cuanto las formas de hipnozoíto de estos parásitos no se
erradican con las cloroquinas u otros fármacos disponibles.
Para reducir en grado notable la probabilidad de recaídas, algunos expertos
recomiendan el empleo de primaquina después de un viaje a una zona
endémica.
C. Quimioprofilaxia del paludismo
Se ha estudiado la primaquina como un fármaco quimioprofiláctico de
administración diaria. El tratamiento diario con 30 mg (0.5 mg/ kg) de la sal
base proporcionó grados satisfactorios de protección contra paludismo por P.
falciparum y P. vivax. Sin embargo, los efectos tóxicos potenciales del uso a
largo plazo son todavía un problema y en general la primaquina se recomienda
para este fin sólo cuando no se pueden utilizar mefloquina o doxiciclina ni la
combinación de atovacuona con proguanilo.
D. Acción gametocida
Se puede utilizar una sola dosis de primaquina (45 mg de sal base) como una
medida de control para volver a los gametocitos de P. falciparum no infectantes

OLIGOELEMENTOS
para los mosquitos. Este tratamiento no tiene utilidad clínica en el paciente pero
interrumpe la transmisión.
E. Infección por Pneumocystis jiroveci
La combinación de clindamicina y primaquina constituye un esquema
alternativo en el tratamiento de la neumocistosis, en particular la enfermedad
leve a moderada. Este esquema ofrece una mejor tolerancia en comparación
con trimetoprim-sulfametoxazol en dosis elevadas o pentamidina, aunque no
está bien estudiada su eficacia contra la neumonía grave por Pneumocistis.
Efectos adversos
Por lo general, la primaquina en las dosis recomendadas es bien tolerada.
Pocas veces produce náusea, dolor epigástrico, cólicos abdominales y cefalea
y estos síntomas son más frecuentes en dosis más elevadas respecto de
cuando se toma el fármaco con el estómago vacío. Los efectos adversos más
importantes pero infrecuentes son leucopenia, agranulocitosis, leucocitosis y
arritmias cardiacas. Las dosis estándar de primaquina pueden causar hemólisis
o metahemoglobinemia (manifestada por cianosis) sobre todo en personas con
deficiencia de G6PD u otros defectos metabólicos hereditarios.
Se debe evitar la primaquina en los pacientes con un antecedente de
granulocitopenia o metahemoglobinemia, en los que reciben fármacos
potencialmente mielosupresores (p. ej., quinidina) y los que presentan
trastornos que suelen incluir mielosupresión. Nunca se administra por vía
parenteral porque puede provocar hipotensión intensa. Antes de prescribirse la
primaquina deben realizarse análisis en los pacientes para determinar la
deficiencia de G6PD. Cuando un paciente tiene deficiencia de G6PD, las
medidas terapéuticas pueden consistir en no instituir el tratamiento y tratar las
recaídas subsiguientes, si es que se presentan, con cloroquina; tratar a los
enfermos con dosis estándar, con particular atención en su estado
hematológico; o suministrar primaquina semanal (45 mg de base) durante ocho
semanas. Los individuos con deficiencia de G6PD de ascendencia
mediterránea y asiática tienen más probabilidades de presentar deficiencia
grave, en tanto que aquellos de ascendencia africana por lo general tienen un
defecto bioquímico más leve. Esta diferencia puede tomarse en cuenta al
escoger una medida terapéutica. En cualquier caso, se debe suspender la
primaquina cuando hay datos de hemólisis o anemia. Se debe evitar la
primaquina durante el embarazo dado que el feto tiene una deficiencia relativa
de G6PD y por tanto corre el riesgo de sufrir hemólisis.

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ATOVACUONA
La atovacuona es una hidroxinaftoquinona que se desarrolló de forma inicial
como un fármaco antipalúdico; se recomienda para tratar y prevenir el
paludismo en combinación con proguanilo.
La atovacuona también fue aprobada por la FDA para tratar la neumonía por P.
jiroveci leve a moderada.
El fármaco se administra sólo por vía oral. Su biodisponibilidad es baja e
irregular, pero su absorción aumenta con los alimentos grasosos. El fármaco se
une en grado notable a las proteínas y tiene una semivida de dos o tres días.
En su mayor parte se elimina sin cambio en las heces. La atovacuona tiene una
acción contra los plasmodios que altera el transporte de electrones en las
mitocondrias. Es activa contra los esquizontes de los tejidos y eritrocitos, al
posibilitar la suspensión de la quimioprofilaxia sólo una semana después de
terminar la exposición (en comparación con cuatro semanas para la mefloquina
o la doxiciclina, que carece de actividad contra los esquizontes de los tejidos).
El empleo inicial de la atovacuona para tratar el paludismo tuvo resultados
desalentadores, con ineficacia frecuente, al parecer a causa de la selección de
parásitos resistentes durante el tratamiento. Por lo contrario, la combinación fija
de atovacuona (250 mg) y proguanilo (100 mg) es muy eficaz para el
tratamiento y para la quimioprofilaxia del paludismo por P. falciparum y en la
actualidad está aprobado para las dos indicaciones en Estados Unidos. Para la
quimioprofilaxia se debe tomar diariamente la combinación de atovacuona y
proguanilo. Ofrece la ventaja con respecto a la mefloquina y la doxiciclina de
que se necesitan periodos más breves de tratamiento antes y después del
periodo con riesgo de transmisión del paludismo, pero es más costosa que
otros fármacos. Debe tomarse con las comidas.
La atovacuona es un tratamiento alternativo para la infección por P. jiroveci,
aunque su eficacia es menor que la de trimetoprim-sulfametoxazol.
La dosis estándar es de 750 mg tomada con los alimentos dos veces al día
durante 21 días. Los efectos adversos consisten en fiebre, exantema, náusea,
vómito, diarrea, cefalea e insomnio. En apariencia, los efectos adversos graves
son mínimos, aunque aún es escasa la experiencia con el fármaco. La
atovacuona también ha sido eficaz en pequeños números de pacientes
inmunodeprimidos con toxoplasmosis que no responden a otros fármacos, si
bien aún no se ha definido su utilidad en esta enfermedad.
En general, la combinación de atovacuona con proguanilo es bien tolerada. Los
efectos adversos consisten en dolor abdominal, náusea, vómito, diarrea,
cefalea y exantema y son más frecuentes con la dosis más alta necesaria para

OLIGOELEMENTOS
el tratamiento. Se han comunicado elevaciones reversibles de las enzimas
hepáticas. Se desconoce la seguridad de la atovacuona durante el embarazo.
Las concentraciones plasmáticas de atovacuona disminuyen casi 50% con la
administración simultánea de tetraciclina o rifampicina.
Malaria gestacional
La infección por malaria durante el embarazo es un importante problema de
salud pública en las regiones tropicales y subtropicales del mundo. La
inmunodepresión secundaria al embarazo hace a la gestante más susceptible
de presentar la enfermedad, con consecuencias tanto para ella como para el
producto de la gestación. En la mayoría de las áreas endémicas de África, las
mujeres embarazadas son el principal grupo de riesgo entre los adultos para
contraer la infección. Cada año, al menos 30 millones de mujeres en áreas
endémicas de África para la malaria quedan embarazadas (21)
La malaria gestacional se ha definido como la presencia de Plasmodium en
sangre periférica materna o el hallazgo del parásito en la placenta. (22)
Formas Clínicas (23)
A. Malaria gestacional no complicada: cuando la paciente gestante presenta
infección sintomática con parasitemia sin signos de severidad o sin evidencia
de disfunción orgánica. Los signos y síntomas de malaria gestacional no
complicada son inespecíficos y similares al cuadro clínico de enfermedades
virales comunes: malestar general, cefalea, fatiga, disconfort abdominal, dolor
muscular y articular, entre otros, usualmente seguidos de fiebre, anorexia,
escalofríos y vómitos, que pueden agravarse en pocas horas si no hay un
diagnóstico y tratamiento oportuno, pudiendo sobrevenir un cuadro de malaria
gestacional complicada, sobre todo en los casos producidos por el Plasmodium
falciparum .
Esto se debe tener presente en los casos de gestantes que residen en áreas
de transmisión estable, quienes a pesar de tener inmunidad adquirida, esta se
va perdiendo progresivamente durante el embarazo. La inmunidad adquirida se
pierde también cuando la persona que procede de una zona de alta transmisión
estable, cambia de residencia a países no endémicos.
B. Malaria gestacional complicada: se produce en los casos de infección por
P. falciparum. En estos casos, la gestante con malaria presenta una o más de
las siguientes características clínicas o de laboratorio:
• Alteración de la conciencia o coma.

OLIGOELEMENTOS
• Postración, debilidad generalizada; ejemplo, la paciente solo puede
mantenerse en pie con ayuda.
• Anorexia (¡está presente en malaria no complicada!).
• Convulsiones: más de dos episodios en 24 horas.
• Dificultad respiratoria: edema agudo pulmonar o síndrome de dificultad
respiratoria del adulto.
• Colapso circulatorio o shock: presión arterial menor a 70 mmHg.
• Ictericia clínica más evidencia de disfunción en otros órganos.
• Sangrado espontáneo anormal.
• Hipoglicemia: glucosa menor de 40 mg/dL.
• Acidosis metabólica: bicarbonato en plasma menor de 5 mmol/L.
• Anemia normocítica severa: hemoglobina menor de 5 g/dL y hematocrito
menor de 15%.
• Hiperparasitemia: mayor de 2% o 100 000 parásitos por microlitro de sangre
en áreas de transmisión inestable o más de 5% o 200 000 parásitos por
microlitro de sangre en áreas de transmisión estable o alta.
• Hiperlactatemia: lactato mayor de 5 mmol/L.
• Insuficiencia renal aguda: creatinina mayor de 265umol/L.
En nuestro país, que es considerado como de transmisión inestable, las
complicaciones más frecuentes son el edema agudo de pulmón y la
hipoglicemia y la mortalidad materna es aproximadamente 50%; por otro lado,
la muerte fetal y el parto pretérmino son comunes.
Manejo clínico inmediato de complicaciones en malaria gestacional
severa por Plasmodium falciparum.
Tabla 1:

OLIGOELEMENTOS
Tratamiento
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el objetivo del tratamiento
en las áreas de transmisión intensa y estable es la curación clínica, es decir, la
supresión de los signos y síntomas, pero no necesariamente de los parásitos,
administrándose tratamiento esquizonticida y no necesariamente gametocida.
En áreas de transmisión inestable (caso de nuestro país), el objetivo del
tratamiento debe ser la cura radical, pues rara vez se consigue la curación
clínica si los parásitos no son eliminados.
En el caso de la malaria gestacional complicada o severa, el objetivo del
tratamiento es salvar la vida de la madre y, en forma secundaria, prevenir la
recrudescencia, la resistencia a los antimaláricos y la discapacidad.
La terapia ha evolucionado de la monoterapia, inicialmente, a terapia múltiple y
lo que actualmente está normado, es decir, la terapia de combinación basada
en artemisinina y derivados (ACTs).
Los principales esquemas de tratamiento de la malaria gestacional,
recomendados por la OMS son presentados en las tablas 2 hasta la 5.
Tabla 2 Tratamiento de malaria gestacional por Plasmodium vivax.

OLIGOELEMENTOS
Las gestantes no deben recibir primaquina, por el riesgo de producir hemolisis
y metahemoglobinemia en el feto, solo se administrara cloroquina a razón de
10mg/kg de peso/día, luego se administrara semanalmente una dosis de
cloroquina de 2 tabletas hasta la semana de parto . Después del parto se le
administrara primaquina de 15mg durante 7 días
Medicamento Primer día Segundo día Tercer día semanal
hasta el
parto
Cloroquina 4 tab 4 tab 2 tab 2 tabletas por
semana
Nota: En el parto tomar una muestra de sangre a la madre y del cordón
umbilical para prueba de ‘gota gruesa’. En el puerperio, indicar primaquina 2
tab/día (30 mg) durante 7 días
Tabla3: Tratamiento de malaria gestacional no complicada causada por
Plasmodium falciparum – Primer trimestre
Nota: Se recomienda la alternativa (22) solo si el tratamiento de la alternativa
(21) falla o no está disponible.
Tabla4: Tratamiento de malaria gestacional no complicada causada por
Plasmodiumfalciparum - Segundo y tercer trimestres

OLIGOELEMENTOS
Tabla 5 Tratamiento de la malaria gestacional complicada o severa, por
Plasmodium falciparum.
(*) Para infusión diluir en 500 mL de dextrosa 5% y pasar en 4 horas cada vez.
Nota: Luego de cumplidas las 24 horas del tratamiento arriba indicado, se debe
continuar con Esquema de Alternativa 2 de la
Tabla 3 o Alternativa 1 de la Tabla 3.
Resistencia y sensibilidaden el Perú y el mundo
La malaria es producida principalmente por dos especies: el Plasmodium vivax
y el Plasmodium falciparum. La principal droga antimalárica utilizada
mundialmente es la cloroquina. La fármaco resistencia del P. vivax a la
cloroquina ha sido reportada solamente en Papúa-Nueva Guinea, Indonesia y
existen reportes no confirmados en Brasil; en el Perú el P. vivax es sensible a
la cloroquina.
La situación de fármaco-resistencia del P. falciparum a antimaláricos es
diferente; la mayor parte de países de África, Asia y América del Sur han
reportado resistencia a cloroquina, como alternativa se utiliza la sulfadoxina-
pirimetamina; reportes sobre resistencia creciente a este fármaco han
comenzado a ser comunes, en América del Sur la resistencia a esta droga es
considerada como generalizada.
El P. falciparum también ha desarrollado resistencia a otras drogas
antimaláricas. En Tailandia ha sido confirmada la resistencia in vivo a la
mefloquina e in vitro en África. En países como Brasil y otros de Asia sud-
oriental está disminuyendo la sensibilidad a la quinina; hasta el momento no se
ha demostrado resistencia a derivados de la artemisinina. En síntesis el P.
falciparum ha logrado desarrollar resistencia a casi todos los fármacos
antimaláricos conocidos

OLIGOELEMENTOS
La resistencia del P. falciparum a los antimaláricos se origina por mutación, la
exposición a dosis subóptimas de medicamentos genera presión para la
selección de cepas resistentes mutantes. Por este motivo, al igual que con la
tuberculosis y VIH, la posibilidad de generación de cepas resistentes disminuye
con una administración terapeútica de calidad y el uso de tratamiento
combinado. Otro factor postulado para la generación y aparición de cepas
resistentes es el uso de medicamentos de vida media prolongada bajo
esquemas de monoterapia. Con esta misma lógica los tratamientos
incompletos por abandonos y esquemas de tratamiento inadecuados son
factores que condicionan la generación de cepas resistentes. (24)
En el Perú, desde 1996 existían indicios del surgimiento de la resistencia del P.
falciparum a la cloroquina en el norte y la amazonía del país, los estudios que
reportaban estas observaciones tuvieron distintos diseños y metodología, por lo
que los resultados no podían ser comparados, ni extrapolados a una situación
regional o nacional, limitando una adecuada toma de decisiones respecto al
uso de estos medicamentos.
Un estudio nacional multicéntrico exploratorio realizado entre 1998 y 1999
reveló la existencia real de resistencia del P. falciparum a la cloroquina (C) en
la amazonia y la costa norte del pais en niveles mayores a 30.0 %, asi como,
resistencia a sulfadoxina-piremetamina (SP) en la Amazonia en los mismos
niveles, manteniéndose la eficacia de la quinina en 100.0 % (25)
Gran parte del éxito obtenido hasta ahora en el control del paludismo se debe
al control del vector, que depende en gran medida de la utilización de
piretroides, la única clase de insecticidas recomendada en la actualidad para
los mosquiteros tratados con insecticidas y los mosquiteros tratados con
insecticidas de acción prolongada. En los últimos años han aparecido
mosquitos resistentes a los piretroides en muchos países. En algunas zonas se
ha detectado resistencia a las cuatro clases de insecticidas utilizados en el
ámbito de la salud pública. Por fortuna, esta resistencia raramente se ha
asociado a una disminución de la eficacia, y los mosquiteros tratados con
insecticidas de acción prolongada y la fumigación de interiores con insecticidas
de acción residual siguen siendo muy efectivos en casi todos los entornos.
No obstante, hay motivos de gran preocupación en algunos países del África
subsahariana y en la India, donde se combina un alto nivel de transmisión del
paludismo con una generalización de la resistencia a los insecticidas. El
desarrollo de nuevos insecticidas alternativos es muy prioritario, sobre todo
para utilizarlos en los mosquiteros, y hay varios productos prometedores en
fase de desarrollo.

OLIGOELEMENTOS
La detección de la resistencia a los insecticidas debe ser un componente
esencial de todos los esfuerzos nacionales por controlar el paludismo, con el fin
de garantizar que se están utilizando los métodos más eficaces de lucha
antivectorial. La elección del insecticida de acción residual utilizado en la
fumigación debe basarse siempre en datos locales y recientes sobre la
susceptibilidad de los vectores a los que se dirige (25, 26)
Con el fin de garantizar una respuesta mundial rápida y coordinada frente a la
amenaza de la resistencia a los insecticidas, la OMS ha colaborado con un
amplio espectro de partes interesadas para elaborar el Plan mundial para el
manejo de la resistencia a insecticidas en los vectores de malaria, que se puso
en marcha en mayo de 2012. Ese plan propone una estrategia basada en cinco
pilares y pide a la comunidad internacional que adopte las medidas siguientes
para combatir el paludismo:
1. planificar y aplicar estrategias para el manejo de resistencia a los
insecticidas en los países donde el paludismo es endémico.
2. llevar a cabo una vigilancia entomológica adecuada y oportuna de la
resistencia, y hacer una utilización eficaz de los datos.
3. crear herramientas nuevas e innovadoras para el control de vectores.
4. subsanar la falta de conocimientos sobre los mecanismos de resistencia
a los insecticidas y los efectos de las estrategias actuales de gestión de
la resistencia a los insecticidas.
5. garantizar que se pongan en marcha mecanismos de apoyo
(sensibilización y recursos humanos y financieros.
El seguimiento de los progresos realizados en la lucha antipalúdica plantea
serias dificultades. Los sistemas de vigilancia del paludismo únicamente
detectan alrededor del 14% del número estimado de casos habidos en el
mundo. Se necesitan, pues, con urgencia sistemas de vigilancia del paludismo
más sólidos que permitan dar una respuesta rápida y eficaz frente a la
enfermedad en zonas donde esta es endémica, con el fin de evitar brotes y
reapariciones, hacer un seguimiento de los progresos realizados, y lograr que
los gobiernos y la comunidad internacional rindan cuentas.(26)
MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL
Las medidas de prevención y control de Malaria recomendadas en Perú (27) se
agrupan a nivel comunitario y personal:

OLIGOELEMENTOS
COMUNITARIO PERSONALES
Examen de Gota gruesa a paciente
febril en zonas endémicas.
Uso de ropa manga larga, repelentes
Diagnóstico y tratamiento oportuno
de pacientes de malaria.
Quimioprofilaxis a viajeros a zonas
de riesgo. Dos semanas antes de
que ingresen a la zona endémica
deben recibir cloroquina (300 mg)
dos tabletas por semana por vía oral
y después de haber salido del área,
igual dosis. durante dos semanas
Control del vector (físico o químico),
monitorear densidad vectorial
Educación sanitaria.
Mosquiteros en ventanas. Tratamiento.
Vigilar a quienes viajan a zonas
endémicas y viceversa
QUIMIOPROFILAXIS
A modo de prevención a la hora de realizar viajes a lugares de alta transmisión,
en Perú se recomienda la utilización atovacuo-proguanil, doxiciclina o
mefloquina (28). A continuación se describen las características farmacológicas
de estos quimoprofilácticos (29):
FÁRMACO MECANISMO DE
ACCIÓN
TRATAMIENTO OBSERVACIÓN
ATOVACUONA/
PROGUANIL
Inhibidor selectivo de
transporte electrónico
mitocondrial del
parásito / Inhibidor de
la dihidrofolato
reductasa en parásito
de la malaria, que
conduce a la
interrupción de la
síntesis
desoxitimidilato
250 mg / 100 mg (1
comprimido) VO 1
diario comenzando 1-
2 días antes de viajar
a la zona endémica
de paludismo y
continuó hasta 7 días
después del regreso
Efectos adversos
poco frecuentes.
Contraindicado en
IR severa,
embarazo,
lactancia.
DOXICICLINA Deteriora esquizogonia
del parásito de
segunda generación.
Reduce la tasa de
crecimiento del
parásito dentro de 2
100 mg VO QDAY;
comenzar a tomar 1-2
días antes de su viaje
y continúe al día
durante el viaje y
durante 4 semanas
También previene
contra otras
infecciones
RAM: efectos GI y
fotosensibilidad.

OLIGOELEMENTOS
días, con un efecto
máximo en 6 días. (30)
después Contraindicado en
embarazo y niños
<8a
MEFLOQUINA Análogo estructural de
la quinina; mecanismo
exacto desconocido,
actúa como un
esquizonticida en
sangre. Puede
aumentar el pH
intravesicular en los
parásitos.
250 mg VO 1
semanal. Comience 1-
2 semanas antes de
la llegada en el área
endémica; continuar 4
semanas después del
viaje.
Puede ser utilizado
en el embarazo.
Atención en zonas
con resistencia.
Contraindicado en
pacientes
psiquiátricos o con
convulsiones.
Además Existen grupos en riesgo, los cuales deben ser considerados como
parte de la prevención especial, pues son los que tienen mayor probabilidad de
contraerla, o tal vez presentar una forma severa de la enfermedad. De acuerdo
a las guías internacionales de la OMS (28), se toma en cuenta a los siguientes
grupos y con los siguientes esquemas:
GRUPO TIPO DE
TRATAMIENTO
DÓNDE CUÁNDO DOSIS
GESTANTES
Tratamiento
preventivo
intermitente
Zonas
endémicas del
África
En su 1er o 2do
embarazo, a
partir del 2do
trimestre.
1 mensual de
sulphadoxine
+
pyrimethamine
INFANTES Áreas del
África con
niveles de
moderado a
alta
transmisión,
Antes del año al
momento del 2do
y 3er refuerzo
contra la DTP y
sarampión
ESTACIONARIO
En áreas con
alta
transmisión
estacionaria
(Sub-Sahel
África).
Todos los
menores de 6
años de en cada
temporada de
transmisión
1 dosis
mensual de
amodiaquina +
sulphadoxine
+
pyrimethamine
ADMINISTRACIÓN DE ANTIMALÁRICOS EN MASA
Se realiza con el fin de curar malaria asintomática o prevenir reinfección en
grandes grupos poblacionales. Se traduce en la reducción de la prevalencia e

OLIGOELEMENTOS
incidencia de malaria a corto plazo. Se debe evaluar su efecto a largo plazo, y
su posibilidad de crear drogorresistencia. También se ha asociado a mayor
morbilidad y mortalidad si existe rebrote. (31)
¿En qué consiste? (26)
A la población se le administra el tratamiento, en lo posible de manera
simultánea y en intervalos repetidos igualmente coordinados, por lo que la
población debe haber sido educada y sensibilizada sobre el tema.
Ejemplo: Dihydroartemisina + piperaquina, a dosis de tratamiento 1 al mes por
3 meses.
Impedimentos: funciona siempre y cuando la cobertura sea casi total, se debe
excluir a población contraindicada, se debe ajustar siempre en un contexto
poblacional, RAM a fármacos, contraindicaciones como deficiencia de G6PD no
consideradas.
Si es que no es interrumpida la transmisión o quedan casos de malaria severa,
las tasas incidencia y prevalencia regresarán a sus valores previos.
El uso de esta técnica preventivo-curativo ha disminuido en los últimos años,
debido a estas opiniones divergentes sobre el tema. Sin embargo, debido a su
reemergencia se ha considerado su reutilización, para eliminar rápidamente su
presencia en una determinada población, por lo que debe ser considerada
como parte de una estrategia integral de eliminación de la malaria en entornos
específicos. (32)

OLIGOELEMENTOS
REFERENCIAS
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36.- Organización Mundial de la Salud. Paludismo. Secretaría general de la
OMS; 2015 [04/11/15

OLIGOELEMENTOS
PREGUNTAS
¿Qué tan eficiente puede llegar a ser un tratamiento para tumores, en la
malaria causada por Plamodium falciparum?
La malaria causada por Plasmodium falciparum es la forma más virulenta de la
malaria, lo que aproximadamente medio millón de muertes al año. La
quimioterapia continúa siendo un enfoque clave en la prevención y tratamiento
de la malaria. Debido a la resistencia a los medicamentos parásito
generalizado, la identificación y el desarrollo de nuevos compuestos contra la
malaria sigue siendo una tarea importante de parasitología de la malaria. El
amitozyn drogas semi-sintético, obtenido a través de alquilación de la celidonia
mayor (Chelidonium majus) alcaloides con N ', N'-trietilentiofosforamida
(tiotepa), es un medicamento ampliamente utilizado de Europa del Este popular
para el tratamiento de diversos tumores. Sin embargo, su efecto contra la
malaria nunca ha sido estudiado.
Se analizaron los efectos contra la malaria de amitozyn solo y en combinación
con cloroquina, pirimetamina y la artemisinina en los escenarios de sangre de
P. falciparum. Los efectos citostáticos de amitozyn sobre los parásitos y las
diversas células humanas cancerosas y no cancerosas se compararon y se
analizaron sus efectos tóxicos sobre las células rojas de la sangre humana no
parasitados.
Estos resultados in vitro sugieren que la amitozyn droga semisintética, usado
típicamente para el tratamiento de tumores, es un candidato potencial contra la
malaria y garantiza laboratorio más detallada y las investigaciones pre-clínicos.
Tcherniuk SO. Et al. Anti-malarial effect of semi-synthetic drug amitozyn. Malar J. 2015 Oct
29;14(1):425.
¿Qué tan eficiente puede llegar a ser la terapia con tetraciclinas en la
malaria?
La doxiciclina en dosis de 100 mg / día a partir de la fecha de llegada en las
zonas endémicas y continuando por hasta 4 semanas después de regresar,
todavía sigue siendo altamente eficaz como P. falciparum profilaxis. En cuanto
al tratamiento de la malaria, los estudios realizados en la década de 1950 y en

1970 han demostrado la eficacia de la monoterapia con ciclina en el
tratamiento de un acceso sencillo a P. falciparum. Más tarde, la necesidad de
un tratamiento mínimo de 7-días se demostró; la desaparición de parásitos fue
eficaz sólo después de 5 días a una dosis de 200 mg diarios.
Las tetraciclinas tienen ningún efecto sobre la esporogonia en Anopheles: no
reducen la infectividad de mosquitos infectados con portadores de gametocitos
en tratamiento.
Geary et al., ciclinas son activos durante el desarrollo tres etapas eritrocíticas
asexuales de P. falciparum, de manera equivalente. De acuerdo con Dahl et
al.[35], los trofozoítos de edad y esquizontes jóvenes eran más susceptibles a
la doxiciclina que los jóvenes trofozoítos y esquizontes de más edad, con una
dosis y la relación dependiente del tiempo observado para la eficacia de la
doxiciclina en las etapas eritrocíticas. La eficacia de la doxiciclina en las etapas
eritrocíticas se evalúa mediante la identificación de la concentración necesaria
para inhibir el crecimiento de 50% de los parásitos, o de la IC 50.
Gaillard T. Et al. Tetracyclines in malaria. Malar J. 2015 Nov 10;14(1):445.
¿En qué consiste la citoadherencia?
Citoadherencia y obstrucción vascular: Plasmodium falciparum tiene la
característica de formar protuberancias (knobs) en la superficie de los glóbulos
rojos que permiten su adhesión a los receptores endoteliales de los sinusoides
hepáticos 24. Este mecanismo causa daño microvascular y obstrucción del flujo
capilar.
Los eritrocitos parasitados también tienen la propiedad de unirse a los no
parasitados para formar agregados llamados rosetas que bloquean la
microcirculación.
Ambos fenómenos conducen a daño hepático secundario a la isquemia por
cambios en la microcirculación y, también, son responsables de otras
complicaciones que llevan a disfunción sistémica.

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