1. MANEJO Y TRATAMIENTO
DEL DENGUE NO GRAVE Y
GRAVE
DANIEL PINITO RAMIREZ SANTIAGO
R1 DE MEDICINA FAMILIAR
2. GLOBAL: 2.5 mil millones
de personas en riesgo
890,000 casos en América
latina, 26,000 por Dengue
Hemorrágico
Distribución de Aedes
aegypti
12,500 casos de
defunción por DH
3. Objetivos de la GPC
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Dengue NO GRAVE
• Detección temprana
• Diagnostico oportuno
• TX farmacológico y no farmacológico
Dengue GRAVE
• Detección temprana
• Tratamiento en 2º nivel
• Referencia a 2ª y 3er nivel
4. DENGUE
Enfermedad febril infecciosa, de etiología
viral sistémica, trasmitida por mosquitos del
género Aedes sp.
Presentación clínica variable, evolución poco
predecible, auto limitada y temporalmente
incapacitante.
6. INCUBACIÓN
• de 3 a 7 días
FEBRIL
• de 2 a 7 días
CRITICA
• (fuga capilar) entre el 3er y
7º día de inicio de la fiebre
RECUPERACION
• (reabsorción de líquidos)
entre el 7º y 10º día
RESP.INMUNOLOGICA+CO-MORBILIDAD+
FACTORESDERIESGO+VIRULENCIA
7. FACTORES DE RIESGO
Habitar/visitar una zona endémica
adicional: problemas de suministro de
agua potable
8. FACTORES DE RIESGO
DENGUE GRAVE
◦ Antecedente de infección previa de dengue.
◦ Presencia de algún padecimiento
(comorbilidad).
◦ Co-circulación de serotipos.
◦ Serotipo(s) con alto nivel de virulencia.
9. CLASIFICACIÓN
CASO PROPABLE DE DENGUE:
Enfermedad Febril Aguda + 2 o mas manifestaciones :
Cefalea
Dolor Retro Ocular
Mialgias
Artralgias
Exantema
Manifestaciones Hemorrágicas
Leucopenia
MAS
Serología “+”
Ocurrencia en localidad y tiempo donde se tengan
otros casos confirmados de fiebre por dengue.
10. CLASIFICACIÓN
CASO CONFIRMADO DE DENGUE
Por Laboratorio
Aislamiento de virus de Dengue en suero o
Autopsia.
Demostración ó Prueba de NS1+
Elevación de Títulos de 4 x o más de IgG o IgM
contra algún antígeno del virus del dengue en
pruebas pareadas de suero.
Presencia de Antígeno circulante en sangre del
virus del dengue, determinado mediante ELISA o
de antígeno en hígado por inmunoquímica.
Detección de secuencias Genómicas del Virus
del dengue por PCR.
11. CLASIFICACIÓNOMS
2010
1. DENGUE ASINTOMÁTICO
2. FIEBRE INDIFERENCIADA
3. DENGUE NO GRAVE
a) Sin Signos De Alarma
b) Con Signos De Alarma
4. DENGUE GRAVE
a) Manifestación de fuga plasmática
SX DE CHOQUE POR DENGUE
ACUMULACIÓN DE LÍQUIDOS (SIRA, Derrame Pleural,
Ascitis).
HEMOCONCENTRACIÓN (Hto Elevado o en Ascenso
b) Hemorragia grave
c) Afección orgánica grave
Hepática. (Falla Hepática Aguda, Encefalopatía,
Ictericia)
Neurológico (Letargia, Coma, Crisis Convulsivas,
12. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
fiebre de inicio agudo: más 3 días
cefalea
dolor abdominal
Exantema petequial/gingivorragia
Exantema generalizado
Hepatomegalia
Alteración del edo. de alerta
Crisis convulsivas
13. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Después del periodo de incubación, el
dengue inicia de manera súbita
cursando por 3 fases:
FEBRIL(2-7 días)
CRÍTICA(3-7 día después de
fiebre)
RECUPERACIÓN(7- 10 día)
14. FASE FEBRIL (2-7 días)
Rubor facial
Eritema de piel
Dolor generalizado
Mialgias
Artralgias
Cefalea
OCASIONALMENTE
Dolor/eritema faríngeo
Eritema conjuntival
Una prueba del torniquete positiva hace
más probable el DX.
15. FASE CRITICA(3-7 días)
Defervescencia: Temperatura Baja a
37.5º o menos y permanece por
debajo de estos niveles.
Mejoran después de la
defervescencia: DENGUE NO GRAVE
Aumento de permeabilidad capilar, con
aumento de HTO: DENGUE GRAVE
16. FASE CRITICA( 24-48 hrs)
Leucopenia
descenso rápido en
recuento plaquetario
Fuga plasmática
17. FASE CRITICA( 24-48 hrs)
FUGA PLASMATICA
Derrame pleural o ascitis
Shock hipovolemico
18. SHOCK HIPOVOLEMICO
PROLONGADO
FALLA ORGANICA PROGRESIVA
ACIDOSIS METABOLICA
COAGULOPATIA DE CONSUMO
FALLA ORGANICA GRAVE
(HEPATITIS, ENCEFALITIS,
MIOCARDITIS, HEMORRAGIA
GRAVE) PUEDE SUCEDER SIN
MANIFESTAACIONDE DE FUGA
PLASMATICA
19. FASE DE RECUPERACION(7-10
días)
48-72 hrs siguientes:
Estado hemodinámico estable
Diuresis normal
Bradicardia
Exantema de “islas blancas en mar rojo”
Se estabiliza hematocrito o disminuye
Los leucocitos aumentan (FASE TEMPRANA
DE RECUPERACION)
Aumento de plaquetas (FASE TARDIA DE
RECUPERACION)
Dificultad respiratoria ó edema pulmonar por
exceso de líquidos administrados
20.
21. En caso probable de
DENGUE
HISTORIA CLÍNICA
Inicio de fiebre
Ingesta alimentos/
líquidos
Síntomas de alarma
Diarrea
Cambios en el edo. de
alerta
Micciones
Diagnostico de dengue
en familiares o vecinos
Viajes a zonas
endémicas
Riesgo social
EXPLORACIÓN FÍSICA
Estado mental
Hidratación
Estado hemodinámico
Aparato respiratorio
Abdomen
Exantemas/
hemorragias
Prueba del torniquete
29. Grupo A:
Dengue no grave sin signos de alarma
Educar al paciente para no
automedicarse
Hidratación oral con VSO y control
térmico con medios físicos.
En caso necesario: PARACETAMOL, no
emplear aspirina, metamizol, ni AINEs.
Evitar la administración IM de
medicamentos; esteroides,
inmunoglobulinas y antivirales, que
pueden complicar el cuadro clínico.
30.
31.
32. CRITERIOS DE REFERENCIA A
2º ó 3ER NIVEL
Signos de alarma+ riesgo social
+
Signos y síntomas relacionados con
hipotensión ó shock
+
Hemorragia espontanea
+
signos, síntomas y datos de lab. Daño
orgánico
35. GRUPO B
VALORAR LA CONDICIÓN
HEMODINÁMICA
TENER DOS VÍAS DE ACCESO:
reposición de líquidos + líquidos de
soporte
Cloruro de sodio /Ringer lactato para
REEMPLAZO DE LIQUIDOS
PERDIDOS
10-20ml/kg de 30- 60 min
Pacientes pediátricos
36. GRUPO B
MANEJO DE LIQUIDOS PARA SHOCK
Si el HTO aumenta mas de 20 %
Cloruro de sodio /Ringer lactato
(ADULTOS)
10-20ml/kg de 30- 60 min
SI NO HA MEJORIA CONSIDERAR 2ª Ó
3ª CARGA
VALORAR USO DE HEMODERIVADOS
37.
38. UCI
Manejo temprano del
Shock
Shock inestable con
acidosis metabólica
Manejo temprano de
disfunción orgánica
Evidencia de insuficiencia
orgánica
Soporte integral orgánico
funcional
Ventilación mecánica
UCIN
Insuficiencia
respiratoria inminente
Shock persistente que
no mejora a volumen 60
ml/kg peso
Protección cerebral
Necesidad de
monitoreo estrecho
GRUPO C
CRITERIOS DE INGRESO
39. SHOCK REFRACTARIO
Iniciar cristaloide ó coloide (si hay)
20ml /kg en 15 minutos
SI HAY MEJORIA
10 ml /Kg/Hora
Posteriormente solo cristaloide
5-7 ml /Kg/Hora- 1-2 hrs
3-5 ml /Kg/Hora- 2-4 hrs
2-3 ml /Kg/Hora- mantener 24-48 hrs
40. Paciente con shock séptico
PVC 8-12 mm Hg( 12-15 mm Hg si
hay ventilación mecánica)
TAM 65 mm Hg
Gasto urinario > 0.5 ml/kg/hora
SA02venosa: > 70%
41. TRANSFUSIÓN DE
HEMODERIVADOS
PAQUETE GLOBULAR
Hemorragia evidente o severa
HTO
Hipotensión arterial con HTO normal o
bajo antes de reanimación con líquidos
PG ó concentrado eritrocitario: 5-10 ml /kg
En el tiempo que lo indique la condición
del paciente
42. PLAQUETAS
recuento menor de 5,000
5,000-30,000 si hay riesgos de
hemorragia
Hemorragia activa no controlada
Necesidad de realizar procedimiento
obstétrico
PFC: solo administrar en caso de
coagulación intravascular diseminada
10 ml/kg
TRANSFUSIÓN DE
HEMODERIVADOS
44. CRITERIOS DE EGRESO
UCI
Recuperado del shock después de 2
días
Ausencia de fiebre después de 24 hrs
Plaquetas 50,000
HTO estable
Gasto urinario > 0.5 ml/kg/hora
Disminución de los signos clínicos de
fuga
Tolerancia a la vía oral
45. CRITERIOS DE EGRESO
HOSPITALARIO
Recuperado del shock después de 3
días
Ausencia de fiebre después de 24 hrs
Plaquetas 50,000
HTO estable(sin soluciones IV)
Gasto urinario > 1 ml/kg/hora
Ausencia de derrame seroso
Tolerancia a la vía oral
Sin datos de disnea
Sin datos de hemorragia
Sin signos de alama