Piura 2006

Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
Dr. Fernando Torres Vega
Departamento de Cabeza y Cuello
Cáncer bien diferenciado de tiroides

8526
Casos de Cáncer
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS
Cáncer de
Cabeza y Cuello
1108
13%
Departamento de Estadística
INEN - 2002

Cáncer de cabeza y cuello
Piel 30%
Tiroides 22%
Cavidad Oral 11%
Fosa Nasal y SPN 6%
Laringe 6%
Linfoma Cervical 5%
Tumores Oftálmicos 4%
Orofaringe 3%
Metástasis Cervical 3%
Glándulas Salivales 2%
Nasofaringe 2%
Hipofaringe 2%
Partes Blandas 2%
Hueso 1%
Dpto. Estadística - INEN

En 101 pacientes fallecidos
sin historia de enfermedad
tiroidea, una revisión
cuidadosa de glándulas
tiroides con cortes seriados
de 2 a 3 mm reveló una
incidencia de cáncer oculto
de 34.5%
Mujeres Hombres
43.5% 27.1%
Rojeski MT Gharib H
N Engl. J. Med 1985;313:428-436
.
Cáncer oculto

Modelo de Progresión Genética
Cáncer de Cabeza y Cuello
CromosomasGenes
Secuencia de
ADN
Califano J, Van der Rick P, Westra W
Cancer Res 1996; 56: 2488-2492

Factor de Riesgo
Código Genético
Detonante
Efecto Domino
Modelo de Progresión Genética
Cáncer de Cabeza y Cuello

Tratamiento del cáncer de tiroides
¿controversia resuelta?
Aproximadamente se publican 2,500
nuevos artículos por años sobre
enfermedad tiroidea, de los cuales
500 se relacionan a cáncer de
tiroides.
Uno puede realizar cualquier
operación en un paciente con cáncer
bien diferenciado de tiroides y
encontrar artículos que apoyen esta
decisión.
The Laryngoscope
Febrero 2000

Controversias
Clasificación e Histología.
Evaluación Diagnóstica.
Estadíos clínicos y Factores de riesgo.
Extensión de la Cirugía.
Tratamiento de los ganglios del cuello.
Tratamiento Hormonal supresivo.
El uso del yodo radioactivo.

Realizar un trabajo randomizado y
prospectivo para comparar
complicaciones, recurrencia y causa
específica de mortalidad requeriría 12 mil
pacientes con seguimiento de 20 años.
Tiroidectomía total
versus
Tiroidectomía menos que total

Ca.
Papilar
Ca.
Folicular
Ca. Medular
Células C
Ca.
Anaplásico
Indiferenciado
Bien
diferenciado
Tipos histológicos
Cresta Neural

Papilar
54.8%
Folicular
30.5%
Medular
2.9%
Indiferenciado
0.7%
Linfoma
Papilar
61%
Folicular
29%
Medular
4%
Indiferenciado
3.8%
American College of Surgeons
1992
INEN
1990 - 2000
Dpto. Estadística - INEN
Tipos histológicos

Variantes de Carcinoma Papilar
Células Altas.
Células columnares.
Esclerosante.
Células Claras.
Células Oxifílicas.
Cribiforme.
Patología

Elliot W. Strong, Thyroid Disease
Second Edition ,Chap 29, 565-599
Algunos tumores tienen
componentes papilares y
foliculares.
La variante folicular del carcinoma
papilar debe ser identificada y
separada de los carcinomas
foliculares, su comportamiento
clínico es el de un carcinoma
papilar.
Clasificación patológica
del cáncer bien diferenciado

Recientemente en un mega-análisis se
ha reportado que el cáncer folicular
tiene peor pronóstico que el papilar,
particularmente en los casos de
enfermedad avanzada.
National Thyroyd Cancer
Treatment Cooperative Group
Hundahi et al . 1998-2000
Mega-análisis de cáncer bien diferenciado

Carcinoma Folicular:
Gente adulta.
Solitario y encapsulado.
Metástasis linfática rara.
A menudo metástasis en
huesos y pulmones.
Cáncer Bien Diferenciado
Carcinoma Papilar:
Gente joven.
Multifocales no
encapsulados.
Metástasis linfática.
Infrecuente metástasis
a distancia.

Ecografía.
Gammagrafía.
Tomografía.
Resonancia Magnética
Diagnóstico por Imágenes

Ecografía Tiroidea
Brinda información acerca de las
condiciones del lóbulo
contralateral.
Permite poder decidir sobre la
extensión de la cirugía.
Información acerca del estado del
cuello en aquellos pacientes de
examen clínico difícil.

Método fácil y económico.
Identificación pre operatoria de los
nódulos tiroideos malignos.
Reducción del número de
tiroidectomías innecesarias.
Guía para el tipo de cirugía a realizar.
Se necesita experiencia
multidisciplinaria.
Biopsia Aspiración

Sensibilidad  95%
Especificidad  57%
Utilidad de la Biopsia por Aspiración en la Selección de Pacientes
con Nódulo Tiroideo para Tratamiento Quirúrgico
INEN 1999-2001
Biopsia Aspiración

AJCC staging system
for thyroid cancer
TUMOR:
T1: < 2cm limitado a la glándula
T2 2 a 4 cm. limitado a la glándula
T3 > 4 cm. o mínima extensión extratiroidea.
T4 a) Cualquier tamaño con invasión a partes blandas.
b) Invasión fascia prevertebral o art. carótida.
Ca anaplásico:
T4 a) Intratiroideo quirúrgicamente resecable
b) Extratiroideo quirúrgicamente irresecable
NÓDULOS
N0 Sin ganglios.
N1a Metástasis en grupos centrales.
N1b Metástasis cervical unilateral, bilateral ó contralateral.
METÁSTASIS
M0 Sin metástasis.
M1 Con metástasis.
Clasificación TNM

Estadíos < 45 años > 45 años
EC I Cualquier T, N, M0 T1, N0, M0
EC II Cualquier T, N, M1 T2, N0, M0
EC III
T3, N0, M0
T1-3, N1a, M0
EC IV a
T4a, N0-N1b, M0
T1-3, N1b, M0
EC IV b T4b, cualquir N, M0
EC IV c Cualquier T, N, M1
AJCC staging system for thyroid cancer
Estadíos Clínicos

MSKCCMSKCC Lahey ClinicLahey Clinic Mayo ClinicMayo Clinic
Factores de Riesgo
Instituciones

Hay y Col. Mayo Clinic 1140 1986 AGES
Cady y Rossi Lahey Clinic 821 1941-1980 AMES
Jatin Shah MSKCC 921 1930-1980
Institución N° Pac. Año
Sistema
Factores de riesgo

MemorialMemorial Mayo ClinicMayo Clinic Lahey ClinicLahey Clinic
Edad
Grado
Extensión
Tamaño
Metástasis
Edad
Grado
Extensión
Tamaño
Edad
Metástasis
Extensión
Tamaño
Factores pronósticos

Relacionados al paciente Relacionados al tumor
Factores de Riesgo

Hay ; Grant / Mayo Clinic
Surgery Dec./87 Vol. 102
P < 0.001
Años
70
60
50
40
30
20
10
0 5 10 15 20 25
70+
60 - 69
50 - 59
0 - 49
Edad
%
Mortalidad

0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0 5 10 15 20
p < 0.001
<= 4596 %
> 4575 %
Jatin Shah / MSKCC
Am. J. Surgery - Vol. 164 Dec./92
Edad
Años
%
Sobrevida

p < 0.001
< 45 años > 45 años
Factores de Riesgo
Edad
Bajo riesgo Alto riesgo

P < 0.0001
70
60
50
40
30
20
10
00
0 5 10 15 20 25
>= 7.0 cm
4.0 - 6.9 cm
2.0 - 3.9 cm
<= 1.9 cm
Tamaño del tumor primario
Años
%
Mortalidad

Años
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0 5 10 15 20
p < 0.001
Jatin Shah / MSKCC
<= 4 cm95 %
> 4 cm
70 %
Tamaño del tumor primario
%
Sobrevida

p < 0.005
< 4 cm > 4 cm
Factores de Riesgo
Tamaño tumoral

P < 0.0001
60
40
20
80
100
0 5 10 15 20 25
Años
Extratiroideo
Intratiroideo
Extensión extratiroidea
%
Mortalidad

0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0 5 10 15 20
p < 0.001
Jatin Shah / MSKCC
con extensión
45 %
91 % sin extensión
Extensión extratiroidea
Años
%
Sobrevida

P < 0.001
Enfermedad
Intracapsular
Compromiso
Extratiroideo
Factores de Riesgo
Extensión extracapsular

P < 0.0001
60
40
20
80
100
0 5 10 15 20 25
Años
Enfermedad a distancia
Metástasis a distancia
%
Mortalidad

0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0 5 10 15 20
p < 0.001
Jatin Shah / MSKCC
90 % M0
46 % M+
Años
%
Sobrevida

Sin Metástasis
P < 0.001
Con Metástasis
Factores de Riesgo

Paciente de bajo riesgo.
Tumor de bajo riesgo.
Paciente de alto riesgo.
Tumor de alto riesgo.
BAJO
RIESGO
ALTO
RIESGO
Grupos de Riesgo

Pacientes de bajo riesgo.
Tumor de alto riesgo.
Pacientes de alto riesgo.
Tumor de bajo riesgo.
Grupos de Riesgo
Riesgo intermedio

FACTORES
PRONÓSTICO
Edad < 45 > 45 < 45 > 45
Sexo Mujer Hombre
Tamaño < 4 cm. > 4 cm.
Extensión Intraglandular Extraglandular
Grado Bajo Alto
Metástasis Ausente Presente
BAJO IINTERMEDIO ALTO
Grupos de Riesgo

Identificar el tratamiento
racional.
Reducir las
complicaciones del
tratamiento quirúrgico.
Evitar tratamientos
innecesarios.
Factores de Riesgo
Objetivos

AGES 98% --- 54%
Mayo Clinic
AMES 98% --- 54%
Lahey Clinic
MSKCC 99% 85% 57%
Bajo Intermedio Alto
Grupos de Riesgo
Sobrevida a 20 años

Bajo Riesgo
< 2 %
Alto Riesgo
25 %
Brake and Rossi / Lahey Clinic
Cáncer 43: 810 - 820 - 1979
Factores de Riesgo
Mortalidad

Lobectomía + Istmectomía.
Tiroidectomía Sub Total.
Tiroidectomía Total.
Tiroidectomía Total Ampliada.
Tipos de Cirugía

Tratamiento quirúrgico del cáncer de tiroides
Tiroidectomía total Hemitiroidectomía

Antecedentes de radiación cervical.
Paciente y tumor de alto riesgo.
Enfermedad en ambos lóbulos.
Enfermedad metastásica cervical.
Enfermedad metastásica a distancia.
Tiroidectomía Total
Indicaciones absolutas

Consideraciones para el tratamiento
quirúrgico
Cáncer temprano Cáncer avanzado

Controversia
¿ Hemitiroidectomía ?
¿ Tiroidectomía Total ?

Menor índice de complicaciones.
Multicentricidad no tiene significado
clínico.
La recurrencia en remanente tiroideo
< 4%.
Recurrencia se comporta como tumor
de novo.
Tollefsen ; Huvos / MSKCC
Am. J. Surgery 1972 - 124.
Hemitiroidectomía
Ventajas

Multicentricidad hasta del 85%.
50% de los pacientes que mueren por
cáncer de tiroides, tienen enfermedad local.
Detecta enfermedad hematógena más
temprano
Uso de yodo radioactivo para detectar y
tratar enfermedad residual local o a
distancia.
Manejo de la tiroglobulina sérica como
marcador tumoral.
Tiroidectomía Total
Ventajas

Complicaciones de la tiroidectomía total
y experiencia del cirujano
Sosa JA et al.
Ann Surg. 228:320–328
Un estudio de 5860 pacientes
tratados en el estado de Maryland
encontró que los cirujanos que
realizaban mas de 100 tiroidectomías
al año tenían los índices de
complicación mas bajos (4.3%).
Las complicaciones fueron 4 veces
mas altas para aquellos que
realizaban menos de 10 casos
anualmente.
Nervio
recurrente
Paratiroides

Basándonos en los
factores de riesgo
¿Cómo decidimos la extensión de la cirugía?

PacientePaciente TumorTumor OperaciónOperación
Extensión de la Cirugía
 Riesgo  Riesgo Tiroidect. Total
 Riesgo  Riesgo Hemitiroidectomía
 Riesgo  Riesgo Hemitiroidectomía
 Riesgo  Riesgo
Individualizar
el tratamiento

Ganglios linfáticos disecados
Niveles VI y VII:
Délfico.
Peritiroideos.
Del surco traqueoesofágico.
Del mediastino anterosuperior

Disección cervical
Ganglios linfáticos disecados
Nivel I.
Nivel II.
Nivel III. Disección lateral
Nivel IV.
Nivel V.
Otras estructuras resecadas
Glándula salival submandibular
Otras.
Estructuras conservadas.
Vena yugular interna.
Músculo esternocleidomastoideo.
Nervio accesorio espinal.

Controversias
Clasificación e histología.
Evaluación diagnóstica.
Estadíos clínicos y factores de riesgo.
Extensión de la Cirugía.
Tratamiento de los ganglios del cuello.
Tratamiento hormonal supresivo.
El uso del yodo radioactivo.

Tratamiento hormonal supresivo

Hipotálamo
Hipófisis
TRH
TiroidesTSH
CélulasT3 – T4
Positivo
Retroalimentación
Singer et al, 1996
Negativo

Hipotálamo
Hipófisis
Células
TRH
TSH
Hormonoterapia conHormonoterapia con
Levotiroxina ( T4 )Levotiroxina ( T4 )
Tratamiento hormonal supresivo en hemitiroidectomía
MulticentricidadMulticentricidad
Retroalimentación
Negativo

Hipotálamo
Hipófisis
Células
TRH
TSH
Hormonoterapia conHormonoterapia con
Levotiroxina (T4)Levotiroxina (T4)
Tratamiento hormonal supresivo en tiroidectomía total
Retroalimentación
Negativa
Probable enfermedad
metastásica

RiesgosRiesgos
Incremento de la resorción ósea.Incremento de la resorción ósea.
Problemas Cardiovasculares.Problemas Cardiovasculares.
Sintomatología de Hipertiroidismo.Sintomatología de Hipertiroidismo.
6.56.5
0.30.3
Adecuada SupresiónAdecuada Supresión
Ideal 0.2Ideal 0.2
Rango de TSH normal
Singer et al, 1996
Endocrine-Related Cancer
(2004) 11, 97-116

Hipotálamo
Hipófisis
Células
TRH
TSH
Tiroprivo duranteTiroprivo durante
6 semanas6 semanas
Tratamiento con yodo radioactivo
Retroalimentación
Positiva
Enfermedad residual y/o
Enfermedad residual y/o
Post operado dePost operado de
tiroidectomía totaltiroidectomía total

Tratamiento con yodo radioactivo
Indicaciones
Pacientes de alto riesgo.
Enfermedad residual mínima.
Metástasis a distancia.

Muchas gracias por su atención…

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